2.1.1.   設(shè)計(jì)原理

環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控是指基于電子病歷系統(tǒng)和專用監(jiān)控軟件，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行自動(dòng)檢查、分析、反饋，提升電子病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療工作質(zhì)量的過程和方法。其作用原理主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是前反饋系統(tǒng)，二是后反饋系統(tǒng)。前反饋系統(tǒng)是指主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，預(yù)先采取防范措施，防止偏差的產(chǎn)生的過程，包括后續(xù)活動(dòng)提醒、前置活動(dòng)檢查等方式，是醫(yī)療活動(dòng)管理的高級(jí)方式。后反饋系統(tǒng)是指自動(dòng)判定、記錄、匯總醫(yī)療活動(dòng)各環(huán)節(jié)中的缺陷和病例缺陷等級(jí)，形成質(zhì)量考核通報(bào)，并與責(zé)任科室、責(zé)任醫(yī)生綜合績(jī)效考評(píng)與獎(jiǎng)懲掛鉤的事后管理流程。

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制流程

（1）后續(xù)活動(dòng)提醒。是指醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)質(zhì)控規(guī)則，對(duì)未來可能的工作任務(wù)進(jìn)行提醒。例如，當(dāng)登記病人入科記錄后，系統(tǒng)立即提示：“8小時(shí)內(nèi)必須完成首次病程記錄”、“24小時(shí)內(nèi)必須完成住院志”、“48小時(shí)內(nèi)必須完成首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄”；當(dāng)下達(dá)“病重”醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示：“48小時(shí)內(nèi)必須完成病重記錄”、“72小時(shí)內(nèi)必須完成病重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄”； 當(dāng)下達(dá)搶救醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示：“搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)必須完成搶救記錄”、“搶救結(jié)束24小時(shí)內(nèi)必須完成上級(jí)醫(yī)師審簽”。

（2）前置活動(dòng)檢查。前置活動(dòng)檢查是指在下達(dá)手術(shù)、輸血等重要醫(yī)囑時(shí)，對(duì)必須的、重要的關(guān)鍵活動(dòng)進(jìn)行回顧性檢查。比如，醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑時(shí)，控制系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)信息：“①組織術(shù)前討論了嗎？②書寫術(shù)前小結(jié)了嗎？③手術(shù)同意書簽字了嗎？④備血及輸血同意書簽字了嗎？⑤手術(shù)需要審批嗎？⑥麻醉同意書簽字了 嗎？⑦冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎？⑧是否還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做？”。當(dāng)下達(dá)特殊診療操作醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示一組特殊診療操作準(zhǔn)備相關(guān)信息：”①特殊診療操作同意書簽字了嗎？②特殊診療操作需要審批嗎？③與相關(guān)醫(yī)技科室預(yù)約了嗎？④是否還有特殊準(zhǔn)備需要做？”等。

環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》預(yù)設(shè)病歷質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中數(shù)據(jù)變化，自動(dòng)識(shí)別、判定下步醫(yī)療活動(dòng)和必要醫(yī)療活動(dòng)，以及病歷書寫缺陷的過程和方法。軟件功能主要包括：

（1）質(zhì)控模型維護(hù)。檢查模型維護(hù)是醫(yī)療活動(dòng)監(jiān)控的基礎(chǔ)。一般包括文書/數(shù)據(jù)類型維護(hù)、回顧檢查模型維護(hù)、后續(xù)活動(dòng)模型維護(hù)、缺漏項(xiàng)模型維護(hù)等。根據(jù)檢查方式不同，每類模型維護(hù)的內(nèi)容也不同。以后續(xù)活動(dòng)檢查模型為例，一般包括檢查類型、檢查項(xiàng)目、檢查標(biāo)準(zhǔn)描述、間隔區(qū)間維護(hù)等。

后續(xù)工作提醒模型

系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)控制模式進(jìn)行提示，操作者必須進(jìn)行確認(rèn)。

（2）運(yùn)行病歷檢查。醫(yī)務(wù)人員添加、修改電子病歷，并通過電子病歷系統(tǒng)生成變動(dòng)記錄后，本系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)時(shí)采集，并進(jìn)行相關(guān)后續(xù)活動(dòng)檢查、前置活動(dòng)檢查、缺漏項(xiàng)檢查、執(zhí)業(yè)資格檢查，并記錄相關(guān)檢查結(jié)果。

質(zhì)控部門及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，可通過本系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)查自動(dòng)檢查及提醒記錄，有針對(duì)性地進(jìn)行補(bǔ)錄、更正和改進(jìn)。

系統(tǒng)可設(shè)定警報(bào)線，當(dāng)規(guī)定的時(shí)限還剩余8小時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)閃爍報(bào)警，使醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限還沒到達(dá)前，即偏離未產(chǎn)生前，能夠按照輕重緩急和相關(guān)要求完成任務(wù)。

除提示相關(guān)信息外，還可同步提示醫(yī)療工作要點(diǎn)。如術(shù)前提示醫(yī)師：“病情特重患者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)等應(yīng)術(shù)前討論”；“凡首次開展的較復(fù)雜 的新方法、新技術(shù)，以及高干病人行手術(shù)、特殊檢查治療等，必須報(bào)醫(yī)務(wù)部（處、科）或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)?！?/span>等。對(duì)于不可更改的內(nèi)容，如撰寫人、審核人等，如需修改，系統(tǒng)可自動(dòng)記錄為缺陷。

2.1.2.   軟件功能

（1）質(zhì)控部門抽查。根據(jù)《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》，一些評(píng)價(jià)項(xiàng)目計(jì)算機(jī)難以識(shí)別，尚需要質(zhì)控部門進(jìn)行人工判定。如“主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合”、“診斷不確切、依據(jù)不充分”、“其它主要疾病誤診、漏診”等實(shí)體性內(nèi)容。質(zhì)控部門可通過本系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行缺陷登記，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)判定與人工判定相結(jié)合。

（2）缺陷等級(jí)判定。住院病歷評(píng)查完畢、歸檔后，系統(tǒng)自動(dòng)按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)辦法，判定每份病歷缺陷等級(jí)和病歷質(zhì)量等級(jí)。按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》，住院病歷質(zhì)量判定分輕度缺陷、中度缺陷、不合格三個(gè)等級(jí)。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為不合格病歷。其中，有18項(xiàng)評(píng)查內(nèi)容為“重度缺陷”，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。

（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量通報(bào)。系統(tǒng)自動(dòng)按醫(yī)院、科室、主治醫(yī)生生成月度、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，包括出院數(shù)量、等次分布等，并記入科室、個(gè)人業(yè)績(jī)檔案。月度、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，系統(tǒng)自動(dòng)每日更新，也可實(shí)時(shí)更新。醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行登記、補(bǔ)錄、更正后，系統(tǒng)重新對(duì)進(jìn)行檢查分析，并生成相關(guān)提醒和缺陷列表。

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