2.1.1. 設(shè)計(jì)原理
環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控是指基于電子病歷系統(tǒng)和專用監(jiān)控軟件,對醫(yī)療活動各個環(huán)節(jié)進(jìn)行自動檢查、分析、反饋,提升電子病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療工作質(zhì)量的過程和方法。其作用原理主要體現(xiàn)在兩個方面,一是前反饋系統(tǒng),二是后反饋系統(tǒng)。前反饋系統(tǒng)是指主動發(fā)現(xiàn)問題,找出原因,預(yù)先采取防范措施,防止偏差的產(chǎn)生的過程,包括后續(xù)活動提醒、前置活動檢查等方式,是醫(yī)療活動管理的高級方式。后反饋系統(tǒng)是指自動判定、記錄、匯總醫(yī)療活動各環(huán)節(jié)中的缺陷和病例缺陷等級,形成質(zhì)量考核通報(bào),并與責(zé)任科室、責(zé)任醫(yī)生綜合績效考評與獎懲掛鉤的事后管理流程。
環(huán)節(jié)質(zhì)量控制流程
(1)后續(xù)活動提醒。是指醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷時,系統(tǒng)自動根據(jù)質(zhì)控規(guī)則,對未來可能的工作任務(wù)進(jìn)行提醒。例如,當(dāng)登記病人入科記錄后,系統(tǒng)立即提示:“8小時內(nèi)必須完成首次病程記錄”、“24小時內(nèi)必須完成住院志”、“48小時內(nèi)必須完成首次上級醫(yī)師查房記錄”;當(dāng)下達(dá)“病重”醫(yī)囑,控制系統(tǒng)立即提示:“48小時內(nèi)必須完成病重記錄”、“72小時內(nèi)必須完成病重病人上級醫(yī)師查房記錄”; 當(dāng)下達(dá)搶救醫(yī)囑,控制系統(tǒng)立即提示:“搶救結(jié)束后6小時內(nèi)必須完成搶救記錄”、“搶救結(jié)束24小時內(nèi)必須完成上級醫(yī)師審簽”。
(2)前置活動檢查。前置活動檢查是指在下達(dá)手術(shù)、輸血等重要醫(yī)囑時,對必須的、重要的關(guān)鍵活動進(jìn)行回顧性檢查。比如,醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑時,控制系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)信息:“①組織術(shù)前討論了嗎?②書寫術(shù)前小結(jié)了嗎?③手術(shù)同意書簽字了嗎?④備血及輸血同意書簽字了嗎?⑤手術(shù)需要審批嗎?⑥麻醉同意書簽字了 嗎?⑦冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎?⑧是否還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做?”。當(dāng)下達(dá)特殊診療操作醫(yī)囑,控制系統(tǒng)立即提示一組特殊診療操作準(zhǔn)備相關(guān)信息:”①特殊診療操作同意書簽字了嗎?②特殊診療操作需要審批嗎?③與相關(guān)醫(yī)技科室預(yù)約了嗎?④是否還有特殊準(zhǔn)備需要做?”等。
環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》預(yù)設(shè)病歷質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn),根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中數(shù)據(jù)變化,自動識別、判定下步醫(yī)療活動和必要醫(yī)療活動,以及病歷書寫缺陷的過程和方法。軟件功能主要包括:
(1)質(zhì)控模型維護(hù)。檢查模型維護(hù)是醫(yī)療活動監(jiān)控的基礎(chǔ)。一般包括文書/數(shù)據(jù)類型維護(hù)、回顧檢查模型維護(hù)、后續(xù)活動模型維護(hù)、缺漏項(xiàng)模型維護(hù)等。根據(jù)檢查方式不同,每類模型維護(hù)的內(nèi)容也不同。以后續(xù)活動檢查模型為例,一般包括檢查類型、檢查項(xiàng)目、檢查標(biāo)準(zhǔn)描述、間隔區(qū)間維護(hù)等。
后續(xù)工作提醒模型
系統(tǒng)自動根據(jù)控制模式進(jìn)行提示,操作者必須進(jìn)行確認(rèn)。
(2)運(yùn)行病歷檢查。醫(yī)務(wù)人員添加、修改電子病歷,并通過電子病歷系統(tǒng)生成變動記錄后,本系統(tǒng)自動實(shí)時采集,并進(jìn)行相關(guān)后續(xù)活動檢查、前置活動檢查、缺漏項(xiàng)檢查、執(zhí)業(yè)資格檢查,并記錄相關(guān)檢查結(jié)果。
質(zhì)控部門及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,可通過本系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)查自動檢查及提醒記錄,有針對性地進(jìn)行補(bǔ)錄、更正和改進(jìn)。
系統(tǒng)可設(shè)定警報(bào)線,當(dāng)規(guī)定的時限還剩余8小時,系統(tǒng)自動閃爍報(bào)警,使醫(yī)師在規(guī)定時限還沒到達(dá)前,即偏離未產(chǎn)生前,能夠按照輕重緩急和相關(guān)要求完成任務(wù)。
除提示相關(guān)信息外,還可同步提示醫(yī)療工作要點(diǎn)。如術(shù)前提示醫(yī)師:“病情特重患者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)等應(yīng)術(shù)前討論”;“凡首次開展的較復(fù)雜 的新方法、新技術(shù),以及高干病人行手術(shù)、特殊檢查治療等,必須報(bào)醫(yī)務(wù)部(處、科)或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。”等。對于不可更改的內(nèi)容,如撰寫人、審核人等,如需修改,系統(tǒng)可自動記錄為缺陷。
2.1.2. 軟件功能
(1)質(zhì)控部門抽查。根據(jù)《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》,一些評價項(xiàng)目計(jì)算機(jī)難以識別,尚需要質(zhì)控部門進(jìn)行人工判定。如“主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合”、“診斷不確切、依據(jù)不充分”、“其它主要疾病誤診、漏診”等實(shí)體性內(nèi)容。質(zhì)控部門可通過本系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行缺陷登記,實(shí)現(xiàn)自動判定與人工判定相結(jié)合。
(2)缺陷等級判定。住院病歷評查完畢、歸檔后,系統(tǒng)自動按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)辦法,判定每份病歷缺陷等級和病歷質(zhì)量等級。按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》,住院病歷質(zhì)量判定分輕度缺陷、中度缺陷、不合格三個等級。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷,等同為甲級病歷;扣分達(dá)16~30分為中度缺陷,等同為乙級病歷;扣分≥31分為不合格病歷。其中,有18項(xiàng)評查內(nèi)容為“重度缺陷”,每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng),則該份病歷即為重度缺陷病歷,即不合格病歷。
(3)環(huán)節(jié)質(zhì)量通報(bào)。系統(tǒng)自動按醫(yī)院、科室、主治醫(yī)生生成月度、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表,包括出院數(shù)量、等次分布等,并記入科室、個人業(yè)績檔案。月度、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表,系統(tǒng)自動每日更新,也可實(shí)時更新。醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng),對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行登記、補(bǔ)錄、更正后,系統(tǒng)重新對進(jìn)行檢查分析,并生成相關(guān)提醒和缺陷列表。
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