三甲醫(yī)院評審標準：醫(yī)療安全30分
提供者：氣象局
發(fā)布時間：2009/10/11 12:00
(三)、醫(yī)療安全30分
項  目
評   審  標  準
分值
評  審  辦  法
評  分  細  則
 
責任管理
醫(yī)院院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人；能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的決策職能；
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1.查醫(yī)院質(zhì)量管理文件和相關制度以及有關會議記錄；抽查2起經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的事件，看院長在辦公會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會上對事件進行調(diào)研、分析、落實責任、今后防范上提出干預措施；
2.看院長是否參與每季度醫(yī)療質(zhì)量評價會，并就醫(yī)院存在的突出的、重大的、普遍性的質(zhì)量問題進行干預；
1. 1起醫(yī)療事故，院長未干預扣1分；
 
2.在每季度的醫(yī)療質(zhì)量評價會上，院長沒有總結指出本季度的突出的、普遍性的質(zhì)量問題，或不能作出干預措施，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分；
建立院、科二級質(zhì)量管理體系，健全二級管理組織，科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
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1.查科室工作計劃及總結，看科室主任是否全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；
2.隨機抽查內(nèi)、外科各2個科室、1個醫(yī)技科室的質(zhì)控記錄本，看是否每月對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查和評價；
1.發(fā)現(xiàn)1個科室工作計劃或總結中無質(zhì)量控制計劃或總結各扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)1個科室1個月無科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查或醫(yī)療安全評價活動扣0.5分；
 
持續(xù)改進
以核心制度為重點，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施；對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進行分析，并加強重點部門、關健環(huán)節(jié)和崗位的管理；
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1.查資料和質(zhì)控部門檢查記錄，看是否建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，醫(yī)院每季度是否對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查；
2.查相關資料，看是否對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進行分析，并提出改進措施；         
1.缺方案扣4分，未按方案組織實施扣2分；
 
2.1起未分析、無改進措施各扣1分；
安全教育
加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進的意識和參與能力，每年組織全院性醫(yī)療服務安全教育培訓不少于2次；
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1.檢查培訓記錄、講義以及其他印證材料，看是否開展安全教育；
2.抽查臨床6人、醫(yī)技2人、職能后勤部門2人了解安全教育培訓課程內(nèi)容的狀況，看培訓率和培訓效果；
1.培訓次數(shù)少于2次扣1分；
 
2.抽查的10人中有2人以上未培訓扣1分；
 
防范處理
建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案；建立并實行醫(yī)療過失（含事故和差錯）報告制度；制定醫(yī)療事故責任追究制度，對已定性的醫(yī)療事故，按規(guī)定對責任人進行處理；
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1.查資料，看是否建立防范預案和過失報告制度、責任追究制度；
2.查醫(yī)院會議記錄、醫(yī)學會或法院處理文件以及財務賬簿，看對已定性的醫(yī)療事故是否按規(guī)定對責任人進行處理；
1.缺預案、制度各扣1分；1例未報扣0.5分；
2.一起事故的責任人未得到處理扣2分；
責任保險
實行科學管理，多種渠道、多種手段規(guī)避醫(yī)療風險，參加了醫(yī)療責任保險；
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查保險合同，看醫(yī)院機構與保險機構是否簽訂了責任保險合同；
未與保險機構簽定醫(yī)療責任保險合同扣2分；
安全評價
積極貫徹安全第一的原則，評審期內(nèi)未發(fā)生規(guī)定等級醫(yī)療事故和規(guī)定數(shù)額的醫(yī)療賠償（或補償）；
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1.查看省、市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會及醫(yī)務科登記和財務賬，看有否負有不同責任的醫(yī)療事故發(fā)生；
2.看醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的補（賠）償金額，并依據(jù)附件2評價扣分；
1.發(fā)現(xiàn)有事故但未予報告扣8分；
2.經(jīng)鑒定的事故及查帳發(fā)現(xiàn)的補（賠）償款按附件2扣分，[補（賠）償款不包括經(jīng)鑒定醫(yī)療事故的補（賠）償款]；