三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)： 臨床用血 15分
提供者：氣象局
發(fā)布時(shí)間：2009/10/11 12:00
（四） 臨床用血   15分 
項(xiàng)  目
評(píng)   審  標(biāo)  準(zhǔn)
分值
評(píng)  審  辦  法
評(píng)  分  細(xì)  則
組織管理
臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開(kāi)兩次輸血管理工作會(huì)議；至少一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)；輸血科獨(dú)立設(shè)置，面積不少于130平方米，布局、流程合理；并配備1名副主任技師；定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)；
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1.查文件，看是否獨(dú)立設(shè)置輸血科；
2.查會(huì)議記錄，看輸血管理委員會(huì)每年召開(kāi)幾次輸血管理工作會(huì)議；
3.看是否組織輸血培訓(xùn)；
4.現(xiàn)場(chǎng)查看資料及資格證書(shū)，看面積、布局、流程、人員資質(zhì)是否合理；
5.查看資料，看考核和反饋或通報(bào)是否按要求開(kāi)展；
1.無(wú)獨(dú)立設(shè)置的輸血科扣2分；
2.會(huì)議缺一次扣1分；
 
3.培訓(xùn)缺1次扣0.5分；
4.面積、布局、流程、人員1項(xiàng)不符合要求扣0.5分；
5.未開(kāi)展考核或未向臨床反饋或無(wú)書(shū)面通報(bào)扣2分；
制度管理
建立并落實(shí)相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實(shí)行24小時(shí)供血服務(wù)；
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1.查看文件資料，看是否建立相關(guān)制度、規(guī)范、職責(zé)；
2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場(chǎng)觀摩操作，看輸血技術(shù)操作是否規(guī)范；
3.查值班、交接班記錄本，看是否能提供24小時(shí)全天候服務(wù)；
1.每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)規(guī)范或1項(xiàng)職責(zé)扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；
 
3.不能提供24小時(shí)供血服務(wù)扣1分；
合理用血
建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血知情同意制度；全血和成份輸注適應(yīng)癥-≥90%、成份輸血率≥90%；保證庫(kù)存血量（周用血量50%），滿足臨床需要；開(kāi)展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條件和措施；
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1.查資料，看是否建立制度；
2.抽查20份輸血病歷，看輸血申請(qǐng)、審核、會(huì)診以及受血知情同意的執(zhí)行是否符合指征和制度要求；
3.從抽查的病歷中，計(jì)算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率，看是否達(dá)到要求；
4.現(xiàn)場(chǎng)查看庫(kù)存量，看是否滿足臨床要求；
5.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看安全保障條件和措施是否規(guī)范；
1.未建立制度扣1分；
2.輸血病歷中有申請(qǐng)、審核、會(huì)診以及受血知情同意、輸血指征有不符合規(guī)定之處1處扣1 分；
3.成份輸血率每低1%扣0.5分；
 
4.庫(kù)存量達(dá)不到要求扣1分；
 
5.發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；
質(zhì)量控制
建立質(zhì)量管理小組并開(kāi)展監(jiān)控活動(dòng)；開(kāi)展常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢規(guī)范；出入庫(kù)的核對(duì)記錄、有儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過(guò)程中，嚴(yán)格履行交接手續(xù)，輸注時(shí)執(zhí)行雙核對(duì)、雙簽字；
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1.現(xiàn)場(chǎng)查閱質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄；查看質(zhì)控文書(shū)，看是否開(kāi)展質(zhì)評(píng)；
 
2.查看出入庫(kù)記錄、儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄并現(xiàn)場(chǎng)檢查，看出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢是否規(guī)范；
3.查證輸血時(shí)雙人、雙核對(duì)執(zhí)行情況；
1.無(wú)質(zhì)控小組扣1分；不正常看展質(zhì)評(píng)活動(dòng)扣0.5分；無(wú)室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評(píng)各扣1分；
2.缺一項(xiàng)記錄扣1分；1項(xiàng)不規(guī)范扣1分；
 
3.未執(zhí)行雙人、雙核扣1分；
預(yù)防感染
制定并實(shí)施預(yù)防輸血感染方案；規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括RH（D）、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，必要時(shí)檢查不規(guī)則抗體；開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理
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1.查看資料看是否制訂預(yù)防方案；
2.現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)防方案是否得到落實(shí)；
3.現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的能力；
4.抽查10份輸血病歷，看要求檢驗(yàn)的項(xiàng)目是否得到實(shí)施；
5.查看輸血不良反應(yīng)登記本，看不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理是否規(guī)范；
1.無(wú)方案扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)1處落實(shí)不到位扣0.5分；
3.要求開(kāi)展的項(xiàng)目缺1項(xiàng)不能開(kāi)展扣1分；
4.發(fā)現(xiàn)1例患者未按要求進(jìn)行檢驗(yàn)檢查扣1分；
5.未開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)扣1分；發(fā)現(xiàn)1例未報(bào)告或調(diào)查處理扣0.5分；