三甲醫(yī)院評審標準： 病理 25分
提供者：氣象局
發(fā)布時間：2009/10/11 12:00
（五） 病理   25分
項  目
評   審  標  準
分值
評  審  辦  法
評  分  細  則
功能建設
配備相應數(shù)量的病理工作人員，病理工作人員與床位之比達到1:100；科內(nèi)有正高職稱醫(yī)師，并履行相應職責；建立病理檢查服務項目目錄；能開展常規(guī)病理切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、免疫組化和分子學病理檢查等項目，并能開展5種以上特殊染色方法；
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1.查閱人事科分科花名冊和科室排班表等資料，看人員與床位之比能否達到標準比率；
2.檢查科室工作人員職稱證書，看科室是否配備正高職稱醫(yī)師；
3.查看資料，看是否建立病理檢查服務項目目錄；
4.現(xiàn)場檢查，看有無開展所列項目的儀器、設備；
5.檢查工作記錄和病理片，看所列項目是否開展；
1.人員與床位比未達要求扣1分；
 
 
2.無正高職稱醫(yī)師扣1分；
 
3.未建立項目目錄扣1分；
 
4.缺一個項目的必需儀器、設備扣1分；
5.所列項目缺少1個扣0.5分；
制度建設
建立標本簽收、核對制度、病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度；有各級醫(yī)師和技師崗位職責；
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1.查資料，看是否建立簽收、核對制度；
切片、蠟塊、檔案管理制度；審批、登記、計算機管理等制度；
2.查閱資料，看各級醫(yī)師、技師職責是否健全；
1.缺一項制度扣1分；
 
 
2.1種崗位未建立職責扣1分；
質(zhì)量管理
建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設備維護措施在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴格遵照執(zhí)行；標本簽收、核對嚴格執(zhí)行規(guī)范要求，標本按規(guī)定固定；制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級醫(yī)師復片及疑難病例討論制度；每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評價總結(jié)；
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1.檢查資料，看質(zhì)量管理組織與制度是否健全；
2.檢查設備的完好比率以及檢查、維護、保養(yǎng)記錄是否完整；
 
3.現(xiàn)場檢查，看標本簽收核對是否規(guī)范、標本是否用規(guī)定方法固定；
 
4.抽查5份病理報告單及討論記錄看制度落實是否規(guī)范；
 
5.查看抽檢記錄和室內(nèi)質(zhì)控總結(jié)；
1.無管理組織和制度扣1分；
 
2.未建立儀器設備維護措施扣1分；檢查、維護、保養(yǎng)記錄不完整扣1分；
1件設備不能使用扣1分；
3.發(fā)現(xiàn)1例標本簽收核對不規(guī)范扣0.5分；發(fā)現(xiàn)1例標本不是用規(guī)定方法固定扣1分；
4.缺少1項制度扣0.5分；發(fā)現(xiàn)沒有開展科內(nèi)讀片、上級醫(yī)師復片和和疑難病例討論分別扣1分；
5.缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣1分；
制片質(zhì)量
切片制作符合標準要求，常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率＞90%，乙等＞85%；冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達到95%以上；乙等90%以上細胞學檢查符合診斷；
 
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1.現(xiàn)場抽查50張病理切片，根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評分表》，看切片制作是否符合標準，并統(tǒng)計優(yōu)良率；
2.從實行了術中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規(guī)切片報告進行比較，看符合率是否能達到90%；
3.抽查陽性細胞學資料5例（包括現(xiàn)場考核）看診斷是否規(guī)范標準；
1.一項不符合要求扣0.5分；優(yōu)良率達不到標準扣1分；
 
2.符合率每低于5%扣1分；
 
 
3.診斷不規(guī)范扣0.5分；
報告規(guī)范
一般病理檢查（HE）在5天內(nèi)、冰凍≤30分鐘；活檢≤72小時；大體標本（免疫組化）≤7天（均需書面報告）出具診斷報告；報告書寫規(guī)范，內(nèi)容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字；
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1.查看20份病理報告的時間是否符合要求；
2.現(xiàn)場查看20份病理報告單，看報告書寫是否規(guī)范；
1.1項病理檢查不能按時完成扣1分；
 
2.1份病理報告內(nèi)容不符合要求扣1分；
環(huán)境衛(wèi)生
室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學要求；制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有專人保管；
 
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1.查看通風、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防護等現(xiàn)場；看室內(nèi)環(huán)境是否符合衛(wèi)生學要求；
2.查資料及危險物品保管現(xiàn)場，看有無專人保管
1.室內(nèi)環(huán)境不符合衛(wèi)生學要求扣1分；
 
2.未建立危險物品管理制度扣1分；
 危險物品無專人保管扣0.5分；