三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：制度建設(shè)50分
提供者：氣象局
發(fā)布時(shí)間：2009/10/11 12:00
（二）制度建設(shè)50分
項(xiàng)  目
評(píng)   審  標(biāo)  準(zhǔn)
分值
評(píng)  審  辦  法
評(píng)  分  細(xì)  則
依法執(zhí)業(yè)
認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng):
評(píng)審期內(nèi)未發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任的案件；
未曾向社會(huì)發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告；
無(wú)超診療范圍執(zhí)業(yè)的事項(xiàng),醫(yī)院、科室命名規(guī)范，現(xiàn)有的“中心”命名均經(jīng)過(guò)合法審批；
沒有科室出租、承包現(xiàn)象；
5
1.根據(jù)司法部門和衛(wèi)生行政部門資料及醫(yī)院有關(guān)記錄，了解醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)是否發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任的案件；
2.查當(dāng)?shù)孛襟w（報(bào)紙、電視、廣播、戶外廣告），看有無(wú)違規(guī)廣告；
3.根據(jù)醫(yī)院提供的疾病分類報(bào)表和住院病歷，對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可范圍，檢查是否按照許可范圍執(zhí)業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院科室標(biāo)牌和各種醫(yī)療文書冠名，看醫(yī)院、科室命名是否規(guī)范；看現(xiàn)有的“中心”命名是否經(jīng)過(guò)合法審批；
4.檢查財(cái)務(wù)賬目,看醫(yī)院有無(wú)出租、向外承包科室的現(xiàn)象；
所列現(xiàn)象，發(fā)生一起扣3分；
 
制度
建設(shè)
民主決策
辦院方向端正，有明確的發(fā)展目標(biāo)，制訂有包括醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并經(jīng)職代會(huì)通過(guò)；
 
2
1.查閱資料，看醫(yī)院是否制訂中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；
2.看規(guī)劃和計(jì)劃是否包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)等內(nèi)容；
3.查職代會(huì)會(huì)議記錄，看規(guī)劃、計(jì)劃是否履行職代會(huì)討論、通過(guò)程序；
1.缺1份規(guī)劃或計(jì)劃扣1分；
2.規(guī)劃與計(jì)劃缺醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)其中任何1項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分；
3.規(guī)劃和計(jì)劃未履行職代會(huì)討論、通過(guò)程序扣1分；
會(huì)議制度
醫(yī)院會(huì)議制度健全，并堅(jiān)持依照制度召開會(huì)議（每周一次院長(zhǎng)辦公例會(huì)；不定期的行政辦公會(huì)（職能科室會(huì)議）；每周一次科主任（護(hù)士長(zhǎng)）例會(huì)；每年不少于1次的職工代表大會(huì)；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否制訂會(huì)議制度；
2.抽查院長(zhǎng)辦公會(huì)、院辦公會(huì)、科主任會(huì)、職代會(huì)的會(huì)議記錄，看會(huì)議制度是否得到落實(shí)；
1.缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分；
2.每種例會(huì)開會(huì)次數(shù)少于應(yīng)開會(huì)次數(shù)的80%扣0.5分,少于50%扣1分；1年未召開職代會(huì)扣1分；
 
總值班制度
建立總值班制度，值班人員能正確、規(guī)范處理問(wèn)題；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否建立總值班制度；
2.看總值班記錄是否完善；
3.現(xiàn)場(chǎng)模擬檢查總值班處理問(wèn)題能力；
1.缺總值班制度扣1分；
2.缺1次記錄扣0.5分；
3.處理問(wèn)題欠規(guī)范扣0.5分；
行政查房
制度
建立院長(zhǎng)行政查房制度，行政查房每月不少于1次,應(yīng)涵蓋醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤保障等內(nèi)容；
2
1.查資料，看院長(zhǎng)行政查房制度是否建立；
2.查院長(zhǎng)行政查房記錄，看查房制度落實(shí)情況；
1.缺院長(zhǎng)行政查房制度0.5分；
2.無(wú)查房記錄扣2分,院長(zhǎng)行政查房全年少于8次扣1分,內(nèi)容缺1個(gè)方面扣0.5分；
 
請(qǐng)示報(bào)告
制度
建立院內(nèi)事件請(qǐng)示報(bào)告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案；制度和預(yù)案切合醫(yī)院實(shí)際，能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否建立制度、預(yù)案；
2.看制度、預(yù)案內(nèi)容是否切合實(shí)際；
3.查醫(yī)院相關(guān)記錄和總值班記錄等資料，看是否有科室或醫(yī)院不及時(shí)報(bào)告的事項(xiàng)發(fā)生；
 
1.缺制度、預(yù)案各扣1分；
2.制度、預(yù)案不切合實(shí)際各扣0.5分；
3.制度、預(yù)案不落實(shí)各扣1分；
 
信訪接待
制訂信訪工作制度，責(zé)任明確；投訴、信訪件件有著落，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見，一般信訪一周內(nèi)處理，特殊情況處理不超過(guò)半個(gè)月；建立院長(zhǎng)信訪接待日，院領(lǐng)導(dǎo)每周至少兩個(gè)半天接待信訪；公布投訴電話、信箱；
2
1.查資料，看是否建立制度；
2.查信訪登記本看信訪處理結(jié)果是否及時(shí)；
3.查信訪接待記錄，看院領(lǐng)導(dǎo)是否每周至少有兩個(gè)半天接待信訪；
4.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看是否在醒目的地方設(shè)立投訴箱、公布投訴電話；
1.缺制度扣1分；
2.處理不及時(shí)，每起扣0.5分；
3.未設(shè)立院長(zhǎng)接待日扣1分，院領(lǐng)導(dǎo)親自接待次數(shù)少于規(guī)定次數(shù)的80%扣0.5分，無(wú)接待記錄扣0.5分；
4.投訴箱或投訴電話每缺一項(xiàng)扣0.5分；
隨訪制度
建立隨訪制度，開展包括病情追蹤，治療、康復(fù)指導(dǎo)，服務(wù)意見征詢等內(nèi)容的隨訪工作；
2
1.查資料，看是否建立了制度；
2.檢查隨訪登記本，并抽查10位出院病人，看隨訪制度是否得到落實(shí)；
1.無(wú)制度扣1分；
2.無(wú)登記本扣0.5分,1位病人未隨訪扣0.5分；
人力
管理
配置標(biāo)準(zhǔn)
有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。技術(shù)職稱實(shí)行評(píng)聘分開,按崗聘用；
2
1.查人事科資料，看醫(yī)院是否制訂衛(wèi)生技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序的文件；
2.查資料和10名技術(shù)人員資格證書，看是否實(shí)行評(píng)聘分開,按崗聘用；
1.未制定標(biāo)準(zhǔn)、辦法與程序各扣0.5分；
2.未實(shí)行評(píng)聘分開、按崗聘用各扣0.5分；
 
崗位職責(zé)
建立健全各類工作人員崗位職責(zé)，
2
1.查醫(yī)院崗位職責(zé)文件,看崗位職責(zé)是否覆蓋全院每個(gè)崗位；
2.抽職能科室、臨床、醫(yī)技、財(cái)務(wù)、后勤各1人提問(wèn)各自崗位職責(zé)，看掌握情況；
1.缺1個(gè)崗位職責(zé)扣0.5分；
2.1人回答不準(zhǔn)確扣0.5分；
績(jī)效考核
開展績(jī)效考核并建立個(gè)人績(jī)效檔案,每年進(jìn)行一次考核；
1
1.查人事科績(jī)效檔案，看建檔工作是否開展；
2.抽職能科室、臨床、醫(yī)技、財(cái)務(wù)、后勤各1人的績(jī)效檔案；
1.未建檔扣1分；
 
2.1人缺一次考核扣0.5分；
醫(yī)師考核
按《醫(yī)師定期考核管理辦法》的要求每?jī)赡赀M(jìn)行一次全面考核；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否制訂考核辦法和建立考核檔案；
2.抽內(nèi)科、外科、醫(yī)技科醫(yī)師各1人的考核檔案；
1.未建立醫(yī)師考核檔案扣2分;
 
2.1名醫(yī)師未考核扣0.5分；
 
院務(wù)
公開
向社會(huì)公開
主動(dòng)全面地向社會(huì)介紹醫(yī)院以下信息：
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)，主要衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況，門診、急診、住院的就診程序，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的主要規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話；工作人員上崗應(yīng)佩戴標(biāo)牌，醫(yī)院提供查詢服務(wù)；
2
現(xiàn)場(chǎng)查看；
缺1項(xiàng)扣0.5分；
向患者公開
為患者提供以下信息服務(wù)：住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清單”制度；為門診患者提供藥品價(jià)格清單；
2
現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)患者；
缺1項(xiàng)扣1分；
向職工公開
及時(shí)向醫(yī)院職工發(fā)布以下信息：醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用情況；年度財(cái)務(wù)預(yù)、決算主要情況；藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況；
1
現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)職工；
缺1項(xiàng)扣0.5分；
醫(yī)療
制度
病歷質(zhì)量
建立住院病歷書寫質(zhì)量控制制度，醫(yī)院每季對(duì)各科病歷書寫進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，各臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)；
4
1.查文件
2.查質(zhì)控科資料，看醫(yī)院是否每季對(duì)各科病歷檢查、評(píng)價(jià)和反饋；
3.抽內(nèi)、外、婦、兒科各1個(gè)臨床科室的病歷檢查記錄、評(píng)價(jià)；
1.未建立制度或制度不健全扣1分；
2.院級(jí)檢查、評(píng)價(jià)、反饋缺1次扣1分；
 
3.每1個(gè)科室缺1次檢查、評(píng)價(jià)扣0.5分；
會(huì)診管理
建立有嚴(yán)格的院內(nèi)會(huì)診制度和本醫(yī)院的《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》；
4
1.查10份院內(nèi)會(huì)診單，看會(huì)診程序、時(shí)限、雙方執(zhí)行情況是否規(guī)范；
2.查10份外出會(huì)診登記，看醫(yī)師外出會(huì)診程序是否規(guī)范、手續(xù)是否齊全；看邀請(qǐng)單等資料是否按要求保存；
1.1份院內(nèi)會(huì)診單程序不規(guī)范、不及時(shí)、會(huì)診意見錯(cuò)誤、填寫不完整扣0.5分；
2.發(fā)現(xiàn)1份外出會(huì)診程序或手續(xù)不符合規(guī)定扣1分；
技術(shù)準(zhǔn)入
醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度；
4
1.查醫(yī)院是否制訂新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度；
2.看已實(shí)施的新技術(shù)新項(xiàng)目是否履行評(píng)價(jià)、準(zhǔn)入、登記等手續(xù)；
3.看是否為新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案；
4.檢查病歷資料，看醫(yī)院是否開展人工輔助生殖技術(shù)、人體器官移植、心血管介入技術(shù)、PCR、艾滋病實(shí)驗(yàn)室檢查等強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)目，已開展的有無(wú)批準(zhǔn)文件；
1.未建立制度扣2分；
 
2.1項(xiàng)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未履行評(píng)價(jià)、準(zhǔn)入、登記程序扣1分；
3.1件新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目沒有建立檔案扣1分；
4.已開展的強(qiáng)制管理技術(shù)1項(xiàng)無(wú)批準(zhǔn)文件扣4分；
醫(yī)患溝通
建立醫(yī)患溝通制度，開展醫(yī)患溝通培訓(xùn)，要求職工進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言以提高醫(yī)患溝通效應(yīng)，醫(yī)患共建和諧醫(yī)療環(huán)境；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否建立醫(yī)患溝通制度；
2.查培訓(xùn)記錄并詢問(wèn)5名醫(yī)務(wù)人員，看醫(yī)院是否開展醫(yī)患溝通培訓(xùn)；
3.詢問(wèn)5位病人，看醫(yī)患溝通的效果；
1.無(wú)制度扣1分；
2.未開展培訓(xùn)扣0.5分；
3.綜合評(píng)價(jià)溝通效果，1例效果欠佳扣0.5分；
信息報(bào)告
積極落實(shí)衛(wèi)生部死亡病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理規(guī)定；
實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；
履行婦幼衛(wèi)生信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，做好活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查情況等信息的報(bào)告工作；
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1.上互聯(lián)網(wǎng)查醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的開展情況，并與死亡人數(shù)相核對(duì)，看是否開展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；是否有漏報(bào)；
2.查傳染病直報(bào)系統(tǒng)；
3.查婦科、產(chǎn)科登記本和醫(yī)務(wù)科有關(guān)報(bào)表存根并聽取婦幼管理部門的評(píng)價(jià)，看活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查等信息是否及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告；
1.未開展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣1分；漏報(bào)1例扣0.5分；
 
2.未實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣2分；
3.漏報(bào)1項(xiàng)扣1分；