關(guān)鍵詞：  病歷終末質(zhì)量；信息分析；監(jiān)控

　    病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過(guò)程，它直接反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平，同時(shí)也直接體現(xiàn)了醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作責(zé)任心和自我保護(hù)的法律意識(shí)。抽查我院2005年1～9月入庫(kù)病歷7015份，其中非手術(shù)科室病歷2966份，占42.28%，手術(shù)科室病歷4049份，占57.72%。按照《湖北省衛(wèi)生廳住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，缺陷病歷552份，占7.87%；甲級(jí)病歷6463份，甲級(jí)病歷率為92.13%。

　　1  存在的主要病歷缺陷

?。?）首頁(yè)、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。（2）既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫不全。（3）知情同意方面：缺有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術(shù)、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無(wú)病人的授權(quán)委托書。（4）病程記錄中記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單；缺搶救記錄、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、治療性操作等重要記錄；缺輸血前五項(xiàng)檢查或記錄；運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容）。（5）重要輔助檢查報(bào)告單結(jié)果未記入病程中或會(huì)診單、檢查報(bào)告單未歸入病歷中。

　　2  對(duì)病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素

　　2.1  對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱  病歷既是對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。552份的缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作用［1］。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用；另外，部分醫(yī)生在病歷首頁(yè)、眉欄等填寫或多或少存在缺項(xiàng)。

　　2.2  相關(guān)記錄不夠全面  從對(duì)死亡病例討論、三級(jí)查房、搶救記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)6項(xiàng)記錄抽查情況看，只有死亡病例討論一項(xiàng)全部病例均有；搶救記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。

　　2.3  責(zé)任心不強(qiáng)  個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。在抽查的死亡病歷中有3例只下病重醫(yī)囑，表明病情輕重程度判斷不夠準(zhǔn)確和觀察病情不夠仔細(xì)。

　　2.4  醫(yī)生知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)不足  個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過(guò)于?？苹?，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療［2］。

　　2.5  病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練  病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)《湖北省病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較大，書寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。
2.6  個(gè)別科室二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)未完全發(fā)揮質(zhì)控職能  在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。

　　3  對(duì)策

　　3.1  指導(dǎo)思想  繼續(xù)引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的觀念，運(yùn)用循環(huán)管理（PDCA）理論，實(shí)施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理［3］。

　　3.2  控制核心  （1）以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時(shí)性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會(huì)診、查房等記錄中易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)［4，5］。（2）強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。（3）強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷。（4）加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時(shí)，更要注重病歷形成過(guò)程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化［6］。（5）病歷終末質(zhì)量監(jiān)控組認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)把入庫(kù)關(guān)。對(duì)病歷中存在的缺陷，及時(shí)給科室反饋信息，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善［7］。

　　3.3  控制措施  （1）要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（簡(jiǎn)稱《書寫規(guī)范》）、《湖北省衛(wèi)生廳住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照《書寫規(guī)范》書寫病歷。（2）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理?？剖覍?shí)行的二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)應(yīng)做到人員、制度、措施三“落實(shí)”，認(rèn)真履行工作職責(zé)，科主任和質(zhì)控組長(zhǎng)每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評(píng)并記錄,對(duì)于病歷存在不足之處督促書寫人及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷。（3）加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對(duì)低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫(yī)生進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，擴(kuò)大知識(shí)面［8］。（4）通過(guò)對(duì)運(yùn)行和入庫(kù)病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時(shí)反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值［9］。通過(guò)對(duì)醫(yī)療全過(guò)程嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補(bǔ)記錄的情況。（5）院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的質(zhì)控人員應(yīng)經(jīng)常到科室聽(tīng)取意見(jiàn)或參與查房，不僅可以及時(shí)了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識(shí)面，提高了與各科臨床醫(yī)生專業(yè)上的溝通能力和對(duì)科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進(jìn)院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。（6）制定有效可行的獎(jiǎng)懲制度,實(shí)行責(zé)任追究制,做到獎(jiǎng)罰分明，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，提高各級(jí)醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進(jìn)行［10］。（7）針對(duì)非手術(shù)、手術(shù)科室存在的共性問(wèn)題在日常工作中加強(qiáng)督導(dǎo)；對(duì)非手術(shù)、手術(shù)科室存在的不同問(wèn)題，制定每個(gè)階段的重點(diǎn)督導(dǎo)和考核內(nèi)容，逐步改進(jìn)，不斷提高病歷的入庫(kù)質(zhì)量。