病案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療過程。一份真實(shí)而完整的病案不僅能反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、各項(xiàng)核心制度（如三級醫(yī)師查房制、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、疑難病歷討論制度、查對制度、危重病人搶救制度）的執(zhí)行落實(shí)情況；同時也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠的法律依據(jù)。為此，各級醫(yī)院從等級醫(yī)院評審后都將病案質(zhì)量監(jiān)控作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。但長期以來絕大部分醫(yī)院在實(shí)施病案質(zhì)量監(jiān)控過程中，都是以終末質(zhì)量監(jiān)控為主，考核各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療文書書寫質(zhì)量的高低［1］。而病案質(zhì)控人員也是在病案室或質(zhì)控科，耗盡精力去認(rèn)真審查每份病歷的規(guī)范性、及時性和其內(nèi)涵質(zhì)量，并將核查結(jié)果標(biāo)明錯誤，及時填寫漏、錯項(xiàng)，及時反饋科室，要求按時修正。但對病案終末質(zhì)控存在的嚴(yán)重問題，可能大多數(shù)的醫(yī)院管理者和病案質(zhì)量監(jiān)控人員對此欠缺認(rèn)真分析。本文結(jié)合自己在病案終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的一些嚴(yán)重問題，與大家進(jìn)行探討、共商對策。

　　1  病案終末質(zhì)控對病歷中存在的問題缺乏考證依據(jù)

　　病案終末質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中的錯誤或漏寫的重要內(nèi)容及醫(yī)、護(hù)記錄書寫內(nèi)容出現(xiàn)矛盾的缺乏考證依據(jù)。病案終末質(zhì)控一般是病人出院后24h，病歷才回收到病案室，經(jīng)裝訂整理后，質(zhì)量監(jiān)控人員才按衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范或各省、市衛(wèi)生廳制定的醫(yī)療文書書寫規(guī)范細(xì)則，對每份病歷或部分病歷進(jìn)行審核，然后標(biāo)明錯誤，下發(fā)催補(bǔ)單，反饋科室，限期修正。在這期間病人從入院到出院少則3～5天，多則數(shù)十天或一年余，而此時病人已出院回家。當(dāng)病案質(zhì)量監(jiān)控人員發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)嚴(yán)重錯誤或漏寫重要內(nèi)容及醫(yī)、護(hù)人員書寫的記錄出現(xiàn)相互矛盾時，質(zhì)控人員往往缺乏考證依據(jù)。現(xiàn)舉例如下：

　　有份病案，病人第一次住院25天血型化驗(yàn)報(bào)告單報(bào)告是“A”型、Rh陽性。時隔78天病人同年第二次入院，血型化驗(yàn)報(bào)告單報(bào)告血型是“O”型、Rh陽性。當(dāng)病人出院后病歷回收到病案室進(jìn)行終末質(zhì)控時，發(fā)現(xiàn)首頁填寫的血型前后兩次住院出現(xiàn)明顯錯誤，核對報(bào)告單是檢驗(yàn)室發(fā)的報(bào)告單前后兩次血型報(bào)告不相同。當(dāng)病案質(zhì)控人員詢問經(jīng)管醫(yī)生，醫(yī)生說：當(dāng)時病人沒有輸血，故未去查閱第一次住院的血型。詢問檢驗(yàn)人員，檢驗(yàn)員解釋說：檢驗(yàn)雜志上有過報(bào)道，極少數(shù)人員血型可產(chǎn)生變異的現(xiàn)象（特別是化療后的病人）。后經(jīng)報(bào)告給院領(lǐng)導(dǎo)，院領(lǐng)導(dǎo)說：唯一考證的辦法是聯(lián)系病人返院重查血型，但病人是遠(yuǎn)在幾百里路的農(nóng)村，無法聯(lián)系上，結(jié)果無法考證。

　　1例肝癌住院病人入院記錄查體時腹部叩診移動性濁音陰性，但時隔5天病程記錄中查體記錄有大量腹水，而B超在入院當(dāng)天報(bào)告有中量腹水。在病人出院后，病案質(zhì)控人員審核病歷時，認(rèn)為經(jīng)管醫(yī)生在入院查體時病歷記錄缺乏客觀性、真實(shí)性；而上級醫(yī)生的查房記錄也沒有對住院醫(yī)生的查體作任何補(bǔ)充記錄，缺乏責(zé)任心。當(dāng)質(zhì)控醫(yī)生找到該科的副主任醫(yī)師和經(jīng)管醫(yī)生核查此記錄時，他們解釋說：病人入院查體時少量腹水叩診很難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人出現(xiàn)低蛋白血癥，腹水很快大量增多也有可能，但當(dāng)時沒有見到病人，對此記錄的真實(shí)性、客觀性也無法查證。

　　有份胃潰瘍的病歷，醫(yī)生書寫的現(xiàn)病史記錄上腹部隱痛7天，進(jìn)食后加劇2天，大便2天未解，無黑便史；護(hù)理記錄中記錄解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天實(shí)驗(yàn)室檢查大便，報(bào)告潛血試驗(yàn)（±），當(dāng)病案質(zhì)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病歷記錄中醫(yī)、護(hù)人員記錄內(nèi)容各不相同，找經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士詢問記錄為什么產(chǎn)生矛盾時，各說各的理由，但病人已出院無法核對。經(jīng)找科主任和護(hù)士長協(xié)商此記錄應(yīng)以誰的記錄為準(zhǔn)進(jìn)行修正，最后護(hù)士長表態(tài)，有可能是年輕護(hù)士問癥缺乏經(jīng)驗(yàn)而出現(xiàn)失誤，故產(chǎn)生錯誤記錄并責(zé)令其修正。

　　2  病人出院后修正病歷易引發(fā)醫(yī)療糾紛

　　終末質(zhì)控是病人已出院病歷經(jīng)收回整理后，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)錯誤才通知醫(yī)務(wù)人員修改、更正病歷。有時會產(chǎn)生病人復(fù)印到手的入院記錄、出院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、影像記錄單等與在院的病案不相符。為此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)院賠償，也是屢見不鮮。例如：我院有位年輕的住院醫(yī)師，在填寫病歷首頁和出院記錄時，出現(xiàn)筆誤，將鼻咽腺癌寫成鼻咽鱗癌。結(jié)果，病人帶著病理檢查結(jié)果和出院記錄來找醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科，問為什么病理報(bào)告和出院診斷不相符，同時對醫(yī)院的診斷和治療產(chǎn)生質(zhì)疑，為此引發(fā)醫(yī)療糾紛。結(jié)果，醫(yī)院承認(rèn)是醫(yī)生書寫時出現(xiàn)筆誤，給予病人賠償四千元作為精神安慰而了結(jié)此事。

　　3  各級醫(yī)院借終末質(zhì)控之名，應(yīng)付上級檢查修改病歷

　　醫(yī)院在進(jìn)行評審和檢查的時候，各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都會借復(fù)核病歷終末質(zhì)量監(jiān)控為名，督促醫(yī)務(wù)人員對照上級下發(fā)的檢查綱要大量修改病歷，應(yīng)付檢查。例如：2004年，我省在實(shí)施“創(chuàng)群眾滿意醫(yī)院”評審中，就出現(xiàn)了此現(xiàn)象。當(dāng)有群眾反映或評審組成員發(fā)現(xiàn)，指出這種應(yīng)付檢查修改病歷的行為是錯誤的、違規(guī)的。有的領(lǐng)導(dǎo)還冠冕堂皇地說：“這不是修改病歷應(yīng)付檢查，而是醫(yī)院對照檢查，復(fù)核病歷終末質(zhì)量監(jiān)控中存在的缺陷，便于以后改進(jìn)工作，進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量”。

　　4  病歷終末質(zhì)控實(shí)質(zhì)上是一種違法違范行為

　　病歷終末質(zhì)量監(jiān)控是病人出院后，病歷整理裝訂準(zhǔn)備歸檔前進(jìn)行病歷審核，標(biāo)出錯誤，進(jìn)行修改，甚至重新抄寫。這種做法違反了衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》［2］規(guī)定的基本原則：即客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確和完整、及時的要求［2］和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。因?yàn)椴v涂改部分在醫(yī)療事故爭議處理或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn)，判定其真實(shí)性對于判定責(zé)任至關(guān)重要［3］。例如：1例診斷為原發(fā)性肝癌的病人，醫(yī)生和家屬簽訂了手術(shù)操作協(xié)議知情同意書，手術(shù)名稱項(xiàng)目欄中填寫的是肝癌切除術(shù)，后因肝癌范圍大，并與周圍其他臟器粘連，不能切除，僅行膽囊切除+肝動脈栓塞。當(dāng)病人出院后，病歷回收到病案室，發(fā)現(xiàn)手術(shù)名稱不符，質(zhì)控人員指出這是違反了病人的知情權(quán)，應(yīng)給予修正。結(jié)果醫(yī)生就在手術(shù)名稱這一項(xiàng)中，修改填寫成肝癌切除或肝動脈栓塞+膽囊切除。像這樣的修改，實(shí)際上是在病歷書寫完成后，為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)進(jìn)行的修改，其目的是為了逃避責(zé)任。所以說病歷終末質(zhì)量監(jiān)控，無形中成了質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)生教唆臨床醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為。

　　5  對策

　　鑒于病歷終末質(zhì)量監(jiān)控存在上述種種嚴(yán)重問題，建議醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會應(yīng)明文規(guī)定病案質(zhì)量監(jiān)控人員迅速轉(zhuǎn)變觀念，變病歷終末質(zhì)量監(jiān)控為對運(yùn)行病歷的適時追蹤監(jiān)控。各級醫(yī)院成立醫(yī)療或病歷質(zhì)控科，配合醫(yī)務(wù)科到病房督促、協(xié)助主治醫(yī)師或科主任做好在院運(yùn)行病歷的科學(xué)、真實(shí)、客觀、及時的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控，確保醫(yī)療管理年各項(xiàng)制度的落實(shí)，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。而病歷終末質(zhì)量監(jiān)控僅能修正病歷中一些簡單的漏寫項(xiàng)目。

　　參考文獻(xiàn)

　　1  石磊，葛惠賢，孟麗華，等.通過病案分析提高醫(yī)療管理質(zhì)量.中國病案，2005；6（9）：17.

　　2  衛(wèi)生部國家中藥管理局.病歷書寫基本規(guī)范（試行）,2002-8-1.

　　3  《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.北京：中國法制出版社，2002：30-31.

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