醫(yī)院質(zhì)量管理已日漸成為構(gòu)建和諧醫(yī)院、實現(xiàn)“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的重要舉措。目前，全國許多醫(yī)院都引進和實旌不同的質(zhì)量改進方法，比較多的是全面質(zhì)量管理(Total Quality Management，TQM)，六西格瑪(Six Sigma，6 σ)和ISO 9000(International Organization for Standardization)。本文就以上三種質(zhì)量管理方法進行比較，論述醫(yī)院的現(xiàn)代全方位質(zhì)量管理。

TQM、六西格瑪和ISO 9000的靈魂都是質(zhì)量改進；而且在原則、表現(xiàn)特征、實旌工具等方面具有共同之處：

在上述質(zhì)量改進手段中，“以病人為中心”不再是一個口號，而是成為一個發(fā)自員工內(nèi)心需求并推動醫(yī)院實施全方位質(zhì)量管理的制度。從這個意義上，病人所表達的不滿意和在醫(yī)療過程中的需求就成為了全方位質(zhì)量管理的驅(qū)動力[1]。

TQM、六西格瑪和ISO 9000的實施與傳統(tǒng)的醫(yī)院管理有著很大的不同，即質(zhì)量改進不是行政性的命令，而是依靠由下而上的全體員工的共同參與，形成群眾性的研究改進活動。

TQM、六西格瑪和ISO 9000均是對現(xiàn)有工作質(zhì)量和流程中的弊端進行革命性的改造，必然涉及到相鄰和相關(guān)環(huán)節(jié)，必須成立跨越部門的質(zhì)量促進小組。

在上述幾種質(zhì)量管理方法中，均使用了相同或相似的質(zhì)量分析和改進工具，如“頭腦風暴法”，“團隊記分法”、“親和圖法／KJ法”，“關(guān)聯(lián)圖”，“樹形圖”，“帕累托圖”，“散點圖”，“魚骨圖”，“流程圖”和“過程決策程序圖(PDPC)”等[2]。

與傳統(tǒng)管理方法不同的是，這些現(xiàn)代質(zhì)量管理手段采用數(shù)據(jù)事實作為質(zhì)量改進的監(jiān)控方式。其中常用的統(tǒng)計顯著性檢驗、相關(guān)和回歸等。如TQM反映了“數(shù)理統(tǒng)計方法與行為科學相結(jié)合，進行持續(xù)的全面、全方位的質(zhì)量改進”的特征，把統(tǒng)計思想作為實施良好管理的基礎(chǔ)，運用統(tǒng)計思想作為流程管理(包括流程定義、測量標準、控制和改進)的工具。六西格瑪更是以6σ 這一統(tǒng)計詞語作為質(zhì)量管理方法名稱，從關(guān)鍵指標的量測開始獲得數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，研究變量與變量之間的制約關(guān)系[3]。

無論是ISO 9000體系的建立、戴明的PDCA循環(huán)，朱蘭的質(zhì)量管理三部曲，還是六西格瑪?shù)腄MAIC方法；無論是局部的質(zhì)量水平提高，還是跨部門的流程再造，在各種現(xiàn)代質(zhì)量管理手段中，都是具有“分析病人需求和現(xiàn)狀”一“查詢質(zhì)量缺陷原因”一“制定改進目標和方案”一“實施改進計劃”一“總結(jié)推廣”的基本模式。當然，各種手段在某些局部的細節(jié)有所不同，但是其質(zhì)量改進的基本操作程序是相似的。

TQM、IS09000和六西格瑪在實施原則和關(guān)鍵點上具有異同之處[1-4] (詳見表1)，都在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、不斷實現(xiàn)以病人為中心醫(yī)療服務(wù)目標方面發(fā)揮著各自作用。

表1  TQM、ISO 9000和六西格瑪比較

在對以上三種質(zhì)量管理方法進行透徹分析的基礎(chǔ)上，我們可以看出它們的實施目標、具體方法是基本一致的，都可以作為良好的質(zhì)量管理工具提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從近年來我國各地醫(yī)院開始引入和實施質(zhì)量管理方法的實際效果來看[5]，三種質(zhì)量管理方法均有成功和失敗的例子。因此，實際效果并非是方法本身所決定，而是與質(zhì)量管理方法的具體實施程度和關(guān)鍵點的貫徹有著密切關(guān)系。

作為集臨床診療、護理、醫(yī)技檢查、后勤保障、設(shè)備管理、行政職能、科學研究、人才培養(yǎng)(教學)、信息技術(shù)、財務(wù)運營等多行業(yè)、多功能于一體的醫(yī)院，對具有鮮明制造業(yè)特點的TQM、ISO 9000和六西格瑪可以采取汲取精華、兼容并蓄的方法加以應(yīng)用。不應(yīng)刻意拋棄或刻板使用某種方法，而是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)業(yè)和相關(guān)支持的特點，有選擇地予以實施質(zhì)量改進。所以，目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的理念應(yīng)是“全方位質(zhì)量管理”。

醫(yī)院全方位質(zhì)量管理不僅涉及到醫(yī)療技術(shù)本身，而且是實現(xiàn)以滿足內(nèi)部顧客(員工)和外部顧客(病人和相關(guān)方)需求、以降低成本、提高效率、實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進為目的全方位質(zhì)量改善，應(yīng)涉及到臨床診療、護理、醫(yī)技檢查、后勤保障、設(shè)備管理、行政職能、科學研究、人才培養(yǎng)(教學)、信息技術(shù)、財務(wù)運營等醫(yī)院運行的每個體系和部門。

ISO 9000注重對醫(yī)療過程能力的控制和監(jiān)控，注重對診療過程中的行為規(guī)范性的制定和控制：醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)和專項技術(shù)資質(zhì)：醫(yī)務(wù)人員是否熟悉各種操作規(guī)范；在診療過程中規(guī)章制度(如三級查房制、首診負責制、新技術(shù)新項目準入制、各種病例討論制等)是否得到有效規(guī)范實施；醫(yī)療設(shè)備是否處于完好的功能狀態(tài)；病情和醫(yī)療行為是否及時予以告知；質(zhì)量的院科兩級監(jiān)控是否及時建立等[6] 。

通過這種過程能力的控制實現(xiàn)了真正意義上的預(yù)防為主。因此，ISO 9000對實施醫(yī)療質(zhì)量的改進大有裨益。而在相關(guān)服務(wù)方面，如優(yōu)化門診就醫(yī)流程、縮短出入院手續(xù)辦理和等候時間、醫(yī)技檢查實現(xiàn)零預(yù)約、縮短平均住院日、合理分配臨床護理人力資源、加強病案科學管理、大型設(shè)備的流通量管理等，TQM和六西格瑪方法更具有優(yōu)勢，而且更適合于采用量化方式進行評價。

能達到上述目的方法和措施都是全方位質(zhì)量管理范疇。因此，全方位質(zhì)量管理既可以是局部環(huán)節(jié)中的改良，也可以是跨部門的流程改進，甚至是整體的組織再造；不必刻意強化某種手段(如流程改進)而忽視內(nèi)部的質(zhì)量促進或革新。由于醫(yī)院運行中涉及服務(wù)過程的多樣性，并非一定對每個環(huán)節(jié)均采用量化的方式進行考評(如診療規(guī)范性)，要避免數(shù)據(jù)第一的誤區(qū)。

ISO 9000使所有的作業(yè)流程公開明確、規(guī)范化，減少隨意性，有助于真實記錄員工的工作表現(xiàn)，強調(diào)行為的規(guī)范性，具有對相關(guān)因素和流程進行規(guī)范性控制的特點；而TQM和六西格瑪則更加適合于提高質(zhì)量水平。因此，質(zhì)量管理方法可以相輔相成。ISO 9000提供了一套啟動質(zhì)量體系的基本可行性規(guī)則，為缺乏正規(guī)質(zhì)量保證的機構(gòu)提供了質(zhì)量建設(shè)的切入點。在具有良好的員工質(zhì)量改進意識和行為規(guī)范的基礎(chǔ)上實施TQM和六西格瑪則具有事半功倍的效果。同樣，從質(zhì)量管理方法特點上，以TQM和六西格瑪進行質(zhì)量改進，以ISO 9000進行質(zhì)量控制，即用TQM和六西格瑪方法進行分析、測試和實施改進措施，用ISO 9000建立質(zhì)量改進中相關(guān)因素的控制體系，則可以將使整個質(zhì)量管理活動達到更好的效果。