隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)療機構(gòu)（營利性和非營利性醫(yī)院）分類管理的實施，醫(yī)藥分家和新的醫(yī)保制度的建立，醫(yī)院管理越來越多地運用企業(yè)化管理的方式，引入市場競爭機制，加強經(jīng)營管理、成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎(chǔ)工作，核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院成本管理的績效。筆者通過對我國醫(yī)院成本核算存在的問題進行分析，探討完善醫(yī)院成本核算的對策。
１醫(yī)院成本核算存在的問題
醫(yī)院成本是醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中所發(fā)生的物化勞動和活動耗費的總和，醫(yī)院成本核算主要見醫(yī)療服務項目的成本核算。目前大部分醫(yī)院醫(yī)療成本是通過科室的成本核算，并在績效考核中加以實施，以促進醫(yī)務人員工作的積極性，改善服務態(tài)度。成本核算還沒有全方位、多層次地展開，但隨著醫(yī)療市場形勢的變化及衛(wèi)生改革的深化，醫(yī)院成本核算存在的問題也日益突出。
１． １成本核算局限于績效考核
醫(yī)院成本核算是市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，然而目前醫(yī)院的成本核算主要目的是為醫(yī)院內(nèi)部分配服務，大多數(shù)分配的模式就是：科室收入＝（收入－成本）×提成率。導致有些科室片面追求經(jīng)濟效益，院科兩級核算多是“一切向錢看”，有時還出現(xiàn)了科室之間為爭病人而大動干戈，從而忽視了“醫(yī)、教、研、精神文明”等方面的發(fā)展，將成本核算引入歧途，導致短期效應，削弱了醫(yī)療技術(shù)力量與專業(yè)知識的儲備，限制醫(yī)院長遠發(fā)展。
１． ２事后成本控制
大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導層與科室都意識到成本控制和成本管理的重要性，但由于管理的基礎(chǔ)水平不高，大部分醫(yī)院的成本控制僅停留在事業(yè)成本控制階段。實際上，醫(yī)院成本控制方法與其他企業(yè)成本控制方法應該是一致的，應做到對成本進行事前、事中及事后的連續(xù)跟蹤與全程控制。事前進行成本計劃和制定成本控制標準，使醫(yī)院管理者能夠選擇最佳方案，做出正確科學決策，減少盲目性；事中進行成本差異提示和控制；事后達到成本最低，利潤最大的目標。
１． ３核算標準難于界定
在科室成本核算過程中，難免要制定各科室的成本核算標準來作為科室績效考核的依據(jù)，但是對一個科室，特別是不同性質(zhì)的科室，考核的方法和標準難以準確確定，考核的標準和成果是否合理、真實也難以界定，以上成本核算存在的問題雖在短期內(nèi)增加了收入，但給醫(yī)院成本管理帶來一定的負面效應。導致這種狀況的原因主要有三：一是醫(yī)院管理層對成本管理的作用認識不夠，成本意識不強，也從一個介面反映了醫(yī)院整體管理水平不高；二是單純講求經(jīng)濟效益，將成本核算引入歧途；三是我國尚未建立更高層次的醫(yī)院成本會計制度和醫(yī)療服務成本核算體系。
２完善醫(yī)院醫(yī)療成本核算
為了給醫(yī)院長遠發(fā)展打下良好的經(jīng)濟效益基礎(chǔ)，筆者在此引入了全面成本核算這一概念。醫(yī)院成本核算實際上是一個全員參與，個體控制的過程。全面成本核算是指一個單位的成本核算過程不是簡單靜態(tài)的成本核算，而且從不同角度，對各種成本進行全方面考察，實行全過程控制。全面成本核算從成本的發(fā)生過程分析研究，控制成本，區(qū)分可控成本與不可控成本，把單位成本以“誰受誰承擔成本”的方式，按責任成本分攤到其所對應的成本對象上。在醫(yī)院推行全面成本核算進行過程中，應注意以下幾個問題：
2.1觀念更新和全員參與
醫(yī)院成本核算涉及醫(yī)院工作的方方面面，不僅僅是臨床、醫(yī)技科室，更需要有各種技術(shù)扶持和后勤保障單位的參與和配合。因此，實現(xiàn)全員成本核算首先要有醫(yī)院各級領(lǐng)導的觀念更新和充分重視，需要有各部門的協(xié)調(diào)配合和全體員工的積極參與，院領(lǐng)導親自掛帥，只有各級領(lǐng)導明確了成本管理的目的、意義、概念、內(nèi)容等，才能在全院員工中增強經(jīng)濟意識，從而在工作中自覺減少浪費，控制成本。從長遠發(fā)展看，醫(yī)院的經(jīng)濟管理組織機構(gòu)應當是高度集中和相對分散相結(jié)合，即高度集中的管理決策層和相對分散的管理執(zhí)行層，醫(yī)院經(jīng)濟管理體制以經(jīng)濟管理辦公室或經(jīng)濟管理委員會的組織形式直接隸屬于院長，使各種經(jīng)濟信息和決策高度集中；財務科和經(jīng)濟管理科以經(jīng)濟參謀或助理的形式，分散至各經(jīng)濟責任中心，負責執(zhí)行相應的經(jīng)濟管理工作，這種高度集中和相對分散相結(jié)合的經(jīng)濟管理體制、組織結(jié)構(gòu)和管理方式將有利于醫(yī)院經(jīng)濟信息的溝通和共享，有利于經(jīng)濟決策的統(tǒng)一，有利于全院經(jīng)濟立行的協(xié)調(diào)一致和經(jīng)濟高效。
2.2合理確定成本核算指標
制定科學的符合醫(yī)院實際的成本核算指標是推行全面成本核算的基礎(chǔ)。要做到指標制定的科學合理，必須兼顧幾個關(guān)系：一是成本指標與創(chuàng)收指標的關(guān)系，主要是指額定消耗成本指標與可產(chǎn)生效益指標的比例關(guān)系；二是工資成本與崗位、職能的關(guān)系，主要是指工資支付與崗位職能是否相應，重點克服冗員和高薪低崗，造成的工資成本虛高的問題；三是一次性投入與消費需求的關(guān)系，主要是指上檔次的高消費設(shè)施投入應與區(qū)域消費市場需求同步；四是技術(shù)性成本提取與控制指標的關(guān)系，如形象工程、宣傳、社會活動費用與成本控制比例。
2.3調(diào)節(jié)與控制科室成本
醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中消耗的各項費用，可分為變動成本、固定成本和混合成本。變動成本是指成本總額的變動與服務量的變動之間成正比關(guān)系，如手術(shù)、試劑等。部分具有變動成本的總額取決于醫(yī)療服務量的大小。固定成本是指成本總額在一定時期和一定醫(yī)療服務量的范圍內(nèi)不隨服務量的增加而變動，如固定資產(chǎn)、房屋、醫(yī)療設(shè)備等，它具有在一定相對固定的范圍內(nèi)，隨著服務的增加而減少或隨服務量的減少而增加的特點，此部分成本的核算使科室自覺加強了設(shè)備的使用與管理。兼有固定成本和變動成本性質(zhì)的叫混合成本，通常分為半變動成本、半固定成本和延期變動成本。醫(yī)院必須通過預算制度限定各科的業(yè)務費用、辦公費用的增長，對科室的部分費用實行經(jīng)費包干，使科室的一些可控費用的消耗得到控制；通過定編定崗，嚴格控制計劃外用工，節(jié)省工資，福利費的支出，對科室實行增人不增工資；鼓勵后勤職工增收節(jié)支，降低成本。
2.4重視成本核算分析
通對醫(yī)院成本核算活動的分析，目的是了解醫(yī)院成本構(gòu)成狀況，發(fā)現(xiàn)問題、剖析原因，從而制定針對性較強的措施。搞好成本核算分析，首先要保證有關(guān)數(shù)據(jù)的真實性和覆蓋率，力求能夠反映成本活動的概況和特點。它作為判斷的依據(jù)，最好是原始記錄的整理，編制為醫(yī)院成本構(gòu)成日報表，并提供對照資料。其次是抓住影響成本主要因素的階段性特點，作為重點分析對象，不能面面俱到，應給予工作實施者發(fā)揮作用的空間。第三，分析活動要兼顧院內(nèi)院外環(huán)境、人、財、物因素綜合考慮，不能顧此失彼，或過分擴大某一方面的作用。第四，措施的制定應注重可操作性，盡可能具體些。第五，分析活動要注意時效性，一般情況以一日一次為宜，但遇重大物價、政策、市場供需等變化或者曲線顯示持續(xù)偏離正常范圍的情況要及時組織分析。原則是力求掌握成本控制主動權(quán)，盡量避免被動局面的發(fā)生。同時，成本核對結(jié)果也是成本活動分析的組成部分，因為考核結(jié)果是年度分析活動的基礎(chǔ)資料；同時又是落實兌現(xiàn)獎罰的重要依據(jù)，所以應給予足夠的重視，不能只限于走形式、分獎金。
隨著醫(yī)療機構(gòu)深入市場程度的深化，市場經(jīng)濟規(guī)律對醫(yī)院的影響越來越明顯，因此引進企業(yè)化管理，強調(diào)成本意識是順應改革趨勢，推動醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院對此應采取積極主動的態(tài)度，轉(zhuǎn)移或遏制計劃體制下醫(yī)院管理弊端的負面影響，接受市場的挑戰(zhàn)。
