根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的文件精神，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性、福利性特點(diǎn)，借鑒國(guó)外和我國(guó)近幾年來(lái)在建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提出如下我國(guó)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的備選模式。
１ 建立政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金——政府既出錢，又給政策的模式
由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶有一定的公益性和福利性色彩，以政府投入為主，醫(yī)療收費(fèi)也受國(guó)家價(jià)格調(diào)控，不能完全進(jìn)入市場(chǎng)按企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式運(yùn)作，而國(guó)家法律也不能因此而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額。為保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)建立一種類似社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金。調(diào)查顯示，７７％的醫(yī)院認(rèn)為，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)以政府、醫(yī)院、個(gè)人三方共同出資建立的社會(huì)保險(xiǎn)基金為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔。由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員三方共同出資建立社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金，可以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，增加保費(fèi)的賠償金額，轉(zhuǎn)移醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償負(fù)擔(dān)，保障患者權(quán)益，有利于加強(qiáng)政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的監(jiān)管和支持。
建立社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金，需有如下措施保障：（１）國(guó)家立法，政府建立社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)，設(shè)在衛(wèi)生行政部門。該機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)基金的運(yùn)作，可以接受社會(huì)的捐贈(zèng)。（２）強(qiáng)制參保。已取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員，包括國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，和注冊(cè)的各級(jí)各類、各種性質(zhì)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，否則不發(fā)給或吊銷執(zhí)業(yè)許可證。（３）省、直轄市內(nèi)醫(yī)療行業(yè)實(shí)施集中、統(tǒng)一的投保方式，便于管理，為今后積累數(shù)據(jù)、資金和提高實(shí)務(wù)效率創(chuàng)造條件。（４）借鑒深圳“基金式”管理模式，國(guó)家給予免稅政策。（５）政府舉辦的公立醫(yī)院院長(zhǎng)無(wú)權(quán)私自對(duì)患者進(jìn)行賠償。（６）分級(jí)組建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理中心，構(gòu)建全國(guó)信息聯(lián)系網(wǎng)。地方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理中心，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療糾紛事件的應(yīng)對(duì)處理事宜。定期向衛(wèi)生行政和保險(xiǎn)監(jiān)管部門通報(bào)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開展情況，提出政策建議。
２ 在現(xiàn)有商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基礎(chǔ)上加強(qiáng)政府管理職能——政府不出錢，只給政策的模式
目前開展的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，基本上都是商業(yè)化運(yùn)作，已有一定的經(jīng)驗(yàn)?？紤]到社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的銜接和目前的可操作性，在現(xiàn)階段也可仍然用商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。但商業(yè)保險(xiǎn)公司由于其體制所致，既要交稅還要追求利潤(rùn)，必然導(dǎo)致賠償限額低。且保險(xiǎn)理賠程序復(fù)雜，使患者不能得到及時(shí)的賠償和救濟(jì)，如不改變將會(huì)與投保率低形成惡性循環(huán)（逆向選擇），沒有生命力，政府如果強(qiáng)制推行，將會(huì)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿和抵觸。因此若要保留現(xiàn)有商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，必須對(duì)其做出改進(jìn)，加強(qiáng)政府的監(jiān)管職能。
（１）政府要參與和指導(dǎo)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，并由政府強(qiáng)制推行。政府給予免稅支持，同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)、疾病控制機(jī)構(gòu)等給予財(cái)政撥款，建立財(cái)務(wù)科目可以列支，建立保障基金，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的及時(shí)求助。
（２）保險(xiǎn)公司按不盈不虧原則，區(qū)分各類不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行不同的保費(fèi)。在強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)外，建立醫(yī)務(wù)人員自行投保的條款。
（３）各保險(xiǎn)公司實(shí)行統(tǒng)一條款和基礎(chǔ)費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)率，并且費(fèi)率與醫(yī)療過(guò)失掛鉤。引入保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自選保險(xiǎn)公司。
（４）保險(xiǎn)公司成立調(diào)解機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療糾紛在醫(yī)院外，及時(shí)、公正地予以解決。
（５）建立衛(wèi)生行政部門、保監(jiān)會(huì)及保險(xiǎn)公司的聯(lián)合委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按月匯總醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理及事故確認(rèn)和理賠情況上報(bào)聯(lián)合委員會(huì)。
（６）國(guó)家應(yīng)專門就強(qiáng)制性商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行立法。
３ 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金模式
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金是以行政區(qū)域?yàn)閱挝?，由醫(yī)院出資建立的一種相互保險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)保障模式可以作為上述兩種模式的替代。即如果上述兩種模式不能得到有力的實(shí)施，則可以采取相互保險(xiǎn)模式。這種模式相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，具有以下優(yōu)勢(shì)：
第一，提供彈性的保險(xiǎn)計(jì)劃。由于保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司很難對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，也難以對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，以精算保險(xiǎn)費(fèi)率。在相互保險(xiǎn)情況下，投保的醫(yī)療服務(wù)提供者可以依據(jù)其可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)其參與經(jīng)營(yíng)的權(quán)力要求決策機(jī)關(guān)設(shè)計(jì)彈性的保險(xiǎn)計(jì)劃。
第二，可進(jìn)行有力的風(fēng)險(xiǎn)控制。相互保險(xiǎn)公司多注重發(fā)揮自身的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類、編輯，收集各種醫(yī)療過(guò)失防范的教材，開展風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)，推行積極的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。
第三，提供多功能的法律服務(wù)。相互保險(xiǎn)公司多與醫(yī)事律師、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，為醫(yī)界提供全面的法律倫理咨詢，代表醫(yī)方與患者及患者家屬就醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)商、和解，乃至訴訟，直到糾紛的解決。相互保險(xiǎn)公司的介入促進(jìn)醫(yī)療糾紛更合理、更公正、更迅速地解決。
第四，低成本運(yùn)作。在相互保險(xiǎn)公司中，投保人和被保險(xiǎn)人合二為一，可省去保險(xiǎn)中介的代理傭金。此外，其經(jīng)營(yíng)的目的不是為了獲利而是給投保人提供低成本的保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)人只需考慮賠付成本和行政管理費(fèi)用，而不必附加利潤(rùn)因素，故其運(yùn)營(yíng)成本遠(yuǎn)低于商業(yè)保險(xiǎn)公司。
建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金保障制度需要解決三大問題：
（１）需要解決如何經(jīng)營(yíng)管理的問題。美國(guó)的醫(yī)生相互保險(xiǎn)公司是由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)主辦的。因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)需要借助行業(yè)協(xié)會(huì)的組織能力，而美國(guó)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)豐富的人力資源迎合了這一需要。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)組成人員較為單一，而且缺乏人手。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)除應(yīng)發(fā)掘內(nèi)部的人力外，還應(yīng)當(dāng)與法律和保險(xiǎn)學(xué)會(huì)保持聯(lián)系，引進(jìn)專職或兼職的保險(xiǎn)、法律專業(yè)人士，試辦相互保險(xiǎn)，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供法律援助和風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，為將來(lái)籌建相互保險(xiǎn)公司做準(zhǔn)備。
（２）需要完善立法，改善運(yùn)營(yíng)環(huán)境。我國(guó)目前相關(guān)法律只承認(rèn)商業(yè)保險(xiǎn)，不承認(rèn)相互保險(xiǎn)。２００２年在第一次《保險(xiǎn)法》修改過(guò)程中，相互保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)組織形式曾被寫進(jìn)修改草案，但因受限于《公司法》而最終刪去。因?yàn)槲覈?guó)《公司法》第２條規(guī)定“本法所稱公司是指依照本法在我國(guó)境內(nèi)設(shè)立的有限責(zé)任公司和股份有限公司”，相互保險(xiǎn)公司應(yīng)該是合作性公司，既不是有限責(zé)任公司，也不是股份有限公司，所以相互保險(xiǎn)公司在現(xiàn)行《公司法》中得不到合法地位。另外，相互保險(xiǎn)的又一法律基礎(chǔ)是非營(yíng)利性合作社法，而我國(guó)還沒有合作社法。此外，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的稅負(fù)偏高，營(yíng)業(yè)稅率為５％，高于交通、建筑、通訊等行業(yè)。上述法律和政策如果不改變，將會(huì)阻礙我國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)乃至整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
（３）需要構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息平臺(tái)，積累歷史數(shù)據(jù)。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開辦時(shí)間不長(zhǎng)，沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)積累，風(fēng)險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)共享機(jī)制的缺失導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)難以積累翔實(shí)的數(shù)據(jù)資料，保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定缺乏科學(xué)性。應(yīng)由行業(yè)協(xié)會(huì)建立獨(dú)立的“醫(yī)療糾紛報(bào)告系統(tǒng)”，推動(dòng)評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所需數(shù)據(jù)的積累。
４ 發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為上述模式的補(bǔ)充
上述三種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)模式，都不能完全解決醫(yī)療損害賠償問題，因此有必要發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自愿投保。
可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司建立超額或大額醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之外自愿購(gòu)買，商業(yè)保險(xiǎn)公司在強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額外再行賠付。
商業(yè)保險(xiǎn)公司還可以在強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)外設(shè)立醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)，承保大量的不是由于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失所引起的醫(yī)療損害后果，如醫(yī)療意外、患者特殊體質(zhì)、疾病特殊、不可抗力等。
醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)可以由醫(yī)院和患者共同投保，具體做法是，醫(yī)院作為投保人和被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，患者在手術(shù)前或特殊檢查治療前購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)，只要患者購(gòu)買保險(xiǎn)，醫(yī)院即在患者購(gòu)買的份額保費(fèi)中承擔(dān)一定比例費(fèi)用。一旦發(fā)生意外和非醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)引起的后果，患者可以得到保險(xiǎn)公司的適當(dāng)補(bǔ)償。
商業(yè)保險(xiǎn)公司還可以設(shè)立醫(yī)院綜合責(zé)任保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)的承保范圍是公共意外責(zé)任，包括：醫(yī)院的建筑物、電梯、通道、儀器或其它設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之意外事故；醫(yī)院的非醫(yī)護(hù)人員的受雇人在執(zhí)行職務(wù)時(shí)之疏忽或過(guò)失，或醫(yī)院供應(yīng)之食物飲料缺陷而發(fā)生之意外事故。
