7、病程記錄每周須記錄主治醫(yī)師查房分析意見至少2次，首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容同上述。一次病程記錄不得書寫多位上級(jí)醫(yī)師查房，例如“今日上午9時(shí)10分，張××主任、李××副主任醫(yī)師、王××主治醫(yī)師查房”等，若有多位上級(jí)醫(yī)師查房意見，應(yīng)書寫為“臨床病例討論記錄”。

    8、病程記錄要明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀以及客觀證據(jù)變化情況的記錄。

    9、病程記錄要反映診療措施、用藥療效分析、會(huì)診意見落實(shí)等。(另查藥物是否合理應(yīng)用)。

    10、病程記錄要反映治療變更原因，尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動(dòng)力學(xué)做指向的層次。

    11、病程記錄必須有對(duì)各種（類）檢測(cè)單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。

    12、按時(shí)程要求記錄：①病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄（施行搶救的寫搶救記錄），每天至少一次；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程。②經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)有交接班記錄，交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。③對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)的每月應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師完成階段小結(jié)，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。④急會(huì)診記錄必須在接到會(huì)診申請(qǐng)（接到會(huì)診單或請(qǐng)會(huì)診電話）后及時(shí)完成，一般會(huì)診記錄應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成。此項(xiàng)考核受邀請(qǐng)會(huì)診的科室（扣醫(yī)療質(zhì)量分）。⑤手術(shù)病人應(yīng)有科術(shù)前小結(jié)（病情較重或手術(shù)難度大的應(yīng)有術(shù)前討論記錄）、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄，并在患者術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或一助）完成手術(shù)記錄。

    13、診斷術(shù)語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。

    14、出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。出院記錄（死亡記錄）應(yīng)當(dāng)在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例的“搶救記錄”由當(dāng)時(shí)在班醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成，并注明“某時(shí)某分據(jù)實(shí)補(bǔ)記”字樣。死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，由經(jīng)治醫(yī)師完成記錄，死亡病例必須有患方簽字認(rèn)可的“死亡確認(rèn)書”、“尸解建議書”。

    15、有與病人及家屬溝通的記錄。

    ①病危患者必須有患方簽字認(rèn)可的“病危確認(rèn)書”，并有相應(yīng)的護(hù)理及處治措施。

    ②對(duì)于入院后診斷與首程初步診斷有較大變更時(shí)，病程中應(yīng)有患方簽字的病情知情記錄；

    ③有創(chuàng)操作告知：體現(xiàn)在有創(chuàng)操作同意書，告知簽字時(shí)間必須在有創(chuàng)操作實(shí)施之前。

    ④特殊、高危檢查告知：主要是指技術(shù)本身有高風(fēng)險(xiǎn)，檢查手段的采取本身可能危及病人生命；在檢查或運(yùn)送過程中可能發(fā)生生命危險(xiǎn)；檢查收費(fèi)較為昂貴；特殊、高危檢查前應(yīng)有告知，告知應(yīng)記錄在《特殊檢查同意書》。   

    ⑤貴重藥品告知：告知簽字時(shí)間必須在藥品使用之前。需進(jìn)行告知的貴重藥品暫定為：a單劑量超過100元的營(yíng)養(yǎng)類、維生素類和免疫增強(qiáng)類藥物；b每天超過200元的單個(gè)抗生素類藥品；c日均費(fèi)用超過500元的專科用藥。告知時(shí)間及內(nèi)容記載在病程記錄中。

    以上告知除需寫明告知時(shí)間外，還必需記錄告知內(nèi)容和對(duì)象，并由患方權(quán)利人以書面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿，同時(shí)在病程記錄或相應(yīng)醫(yī)療文書上簽名確認(rèn)。

    16、患方拒絕接受診療的記錄（有兩種情況）：

    ①一是患方拒絕診療，并簽字。記錄中需寫明拒絕接受診療的項(xiàng)目、原因分析、談話醫(yī)護(hù)人員姓名(最好2-3人)、技術(shù)職稱、崗位職務(wù)、參與談話的患方權(quán)利人姓名、與患者關(guān)系、談話時(shí)間、地點(diǎn)，進(jìn)行該項(xiàng)診療的好處，不接受治療的后果分析，患方權(quán)利人的意思表示，要由患方權(quán)利人寫明“不接受治療”并簽字。簽字時(shí)應(yīng)注意患方簽字人身份的合法性和意見的確切性。

    ②二是患方拒絕診療，同時(shí)拒絕簽字。這種情況下，在進(jìn)行以上談話的同時(shí)注意拒不簽字的證據(jù)收集，最好請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的其他患者簽字作證。

    17、實(shí)施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。出院時(shí)必須讓病人明白出院醫(yī)囑，并有病人的認(rèn)可簽字。

    18、診斷疾病分清主次順序排列，主要疾病排列于最前，并發(fā)癥排列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”。不能明確的可寫“初步診斷”；入院后經(jīng)過多方檢查，診斷有誤者在住院病歷“入院診斷”的下方用紅筆添加“修正診斷'。它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同〔醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。不能單獨(dú)用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄(含搶救記錄)等〕。