瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核細(xì)則
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
編號
項(xiàng)目
分值
內(nèi)容和要求
單項(xiàng)分值
評估方式和評分標(biāo)準(zhǔn)
適用科室
工作頻次
制定日期
1
建立科室醫(yī)院感染控制管理組織和規(guī)章制度
5
1. 病區(qū)醫(yī)院感染管理小組由醫(yī)療科主任、護(hù)士長、兼職醫(yī)生和兼職護(hù)士組成，其他科室需指定一名醫(yī)院感染管理人員。
2. 管理小組成員明確自身職責(zé)；
3. 醫(yī)院感染管理小組成員相對穩(wěn)定，>2年更換；如更換提前至少一周與院感科聯(lián)系，登記在案；
2
1. 未建立扣1分，不健全扣0.5分；
2. 人員調(diào)整未在院感科登記（未說明原因的），扣1分/次
所有科室
隨機(jī)
2008.01
 
 
 
1. 準(zhǔn)時出席各類院感培訓(xùn)、會議（以病區(qū)為單位，每病區(qū)至少一名醫(yī)生、一名護(hù)士，進(jìn)修人員除外，除外特別限定對象情況）
2. 有醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄；
3
1. 未按要求出席院感培訓(xùn)、會議，扣0.5分/次；
2. 無當(dāng)年醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄扣1分/次。
所有科室
隨機(jī)
2008.01
2
手衛(wèi)生
10
1. 符合《瑞金醫(yī)院手衛(wèi)生指南》（《醫(yī)院感染分冊》p25）
6
扣1分/例，扣完為止
所有科室
季度
2008.01
 
 
 
2. 手衛(wèi)生用品使用量符合要求
4
統(tǒng)計(jì)每季度的皂液和快速手消毒劑消耗量（以領(lǐng)用量代替），5ml<每日每床病區(qū)<10ml，或ICU<20ml，扣1分；每日每床病區(qū)<5ml，或ICU<10ml，扣2分。
臨床科室
季度
2008.08
3
消毒隔離
40
1. 遵守《瑞金醫(yī)院消毒隔離制度》；
2. 遵守《瑞金醫(yī)院耐藥菌管理辦法》；
3. 遵守各級管理部門、質(zhì)控中心要求；
40
按相關(guān)要求扣分
所有科室
季度
2008.08
4
醫(yī)療廢棄物管理
10
1. 遵守《瑞金醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》；
2. 遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理監(jiān)督量化評估表》內(nèi)容
10
按相關(guān)要求扣分
所有科室
季度
2008.08
5
微生物送檢
15
血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法：當(dāng)日兩個部位（兩套）（兒科患者除外）
5
僅送一套者，扣0.5分/例，扣完為止
臨床科室
每月
2008.01
 
 
 
治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應(yīng)先進(jìn)行病原學(xué)檢查；（用藥前或開始用藥后48小時內(nèi)）
5
抽查5份符合條件病例，不合格者，扣1分/例
 
季度
2008.01
 
 
 
住院病人出現(xiàn)發(fā)熱>38℃，考慮感染所致，同時伴有以下一種情況，應(yīng)抽血培養(yǎng)：(1)對于留置深靜脈導(dǎo)管超過5天的患者；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎患者。
5
抽查5份符合條件病例，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。
 
季度
2008.08
6
圍術(shù)期抗菌藥物管理
10
圍術(shù)期如使用抗菌藥物，應(yīng)帶入手術(shù)室使用
3
未帶入手術(shù)室使用，扣0.5分/例
外科科室
季度
2008.01
 
 
 
I類手術(shù)圍術(shù)期平均用藥天數(shù)<3天
7
>3天，扣0.5分/例，扣完為止
 
季度
2008.01
7
其他單項(xiàng)
10
重癥或其他原因不能下床活動的病人，如無反指征，盡量采取半臥位（床頭抬高30～45度）
5
抽查5份符合條件病例，沒有禁忌癥的病人中采取平臥位，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止
臨床科室
季度
2008.08
 
 
 
留置深靜脈導(dǎo)管超過72小時的病人，對于沒有反指征（如人工氣道機(jī)械通氣或肺功能很差而擔(dān)心氣胸），應(yīng)采取鎖骨下靜脈穿刺
5
抽查5份符合條件病例，沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或股靜脈者，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分，扣完為止
 
季度
2008.08
 

備注：

1. 有護(hù)理單元的，護(hù)理質(zhì)控中扣分的不再于科主任考核中扣分；涉及非護(hù)理人員的，納入科主任考核；

2. 以人事附屬關(guān)系追蹤至科主任考核；

3. 以上內(nèi)容根據(jù)國家、各質(zhì)控要求的調(diào)整而調(diào)整，保證檢查項(xiàng)目有出處。

4. 考核科室：①臨床科室：門診相關(guān)科室、急診、病房、麻醉科；②醫(yī)技科室：檢驗(yàn)科、微生物科、輸血科、放射科（包括門診DSA）、超聲診斷科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、心導(dǎo)管室（歸入心臟科）……；③其他：康復(fù)醫(yī)學(xué)科、生殖中心、體檢中心……

2008年8月27日醫(yī)院感染專家委員會通過