CHA患者安全目標(biāo)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/22 12:00
項(xiàng)目
分值
內(nèi)容
實(shí) 施 細(xì) 則
考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
負(fù)責(zé)部門
①提高對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性
嚴(yán)格執(zhí)行三查七制度  
150
分
操作前識(shí)別
（40分）
各醫(yī)院應(yīng)建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中執(zhí)行。準(zhǔn)確識(shí)別患者。(20分)
1．檢查患者識(shí)別制度及各項(xiàng)查對(duì)制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分；2．抽查醫(yī)務(wù)人員是否在操作前按照規(guī)章制度進(jìn)行查對(duì)和識(shí)別患者，一項(xiàng)不合格扣5分。
護(hù)
理
部
抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別。(20分) 
    現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號(hào)和姓名查對(duì)和識(shí)別患者，缺一項(xiàng)扣5分。
護(hù)
理
部
介入等高危診療活動(dòng)前識(shí)別（40分）
各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)(介人手術(shù))術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)(介人手術(shù))術(shù)前患者確認(rèn)制度。(20分)
缺一項(xiàng)制度扣2分。
 
醫(yī)
務(wù)
科
手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者(家屬)進(jìn)行主動(dòng)溝通，作為準(zhǔn)確識(shí)別患者的最后一步。(20分)
檢查手術(shù)責(zé)任者是否在手術(shù)(介入)手術(shù)前，按照制度要求，查對(duì)，作為識(shí)別患者的最后一步，一人不合格扣5分。
醫(yī)
務(wù)
科
關(guān)鍵流程識(shí)別（30分）
各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病房；急診與手術(shù)室；急診與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。  (10分)
1．檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2．檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分；3．檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺—項(xiàng)扣2分。
護(hù)理部
醫(yī)務(wù)科
各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)(麻醉)與病房；手術(shù)(麻醉)與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。(10分)
1．檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2．檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分；3．檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺—項(xiàng)扣2分。
醫(yī)
務(wù)
科
   各醫(yī)院應(yīng)建立健全產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。(10分)
   1．檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2。檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分；3．檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣2分。
醫(yī)
務(wù)
科
腕帶標(biāo)識(shí)管理（40分）
各醫(yī)院應(yīng)建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序。(5分)
檢查醫(yī)院是否建立腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序，不合格一項(xiàng)扣1分
護(hù)理部
腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息的項(xiàng)目規(guī)范(病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等)。(5分)
檢查患者腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否清晰，項(xiàng)目是否規(guī)范。一項(xiàng)不合格扣1分。  
護(hù)
理
部
對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自。主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的—種方法。(10分)
   1．檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合格扣2分；2．檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行患者識(shí)別的       執(zhí)行情況，對(duì)于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。
護(hù)理部
醫(yī)務(wù)科
在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。(10分)
1．檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合格扣2分；2。檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行患者識(shí)別的執(zhí)行情況，對(duì)于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而執(zhí)行診療操作，查出一例扣5分。
護(hù)
理
部
患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。(10分)
1．檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否準(zhǔn)確，一人不合格扣10分；2．檢查患者腕部皮膚的保護(hù)情況，一處負(fù)損傷扣2分。
護(hù)
理
部
在檢驗(yàn)、放射、CT、MRI、超聲、放射治療、高壓氧、營養(yǎng)等直接與患者當(dāng)面接觸的科室或部門都應(yīng)有查對(duì)制度及患者識(shí)別的管理流程  
前述各科室或部門都應(yīng)有查對(duì)制度及患者識(shí)別的管理流程，相關(guān)員工均知曉，能執(zhí)行
醫(yī)
務(wù)
科
②提高病房與門診用藥的安全性
150
分
藥品管理
（40分）
醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度。(10分)  
  檢查各項(xiàng)藥品管理制度及管理規(guī)范是否健全，缺一項(xiàng)扣2分。
藥劑科
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
對(duì)病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)。（8分）
1、檢查病房藥品在存放、使用、限額、定期核查等方面，是否有嚴(yán)格的管理規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2、檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣2分。
藥劑科
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
依法進(jìn)行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。(8分)
    檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一處不合格扣1分。
藥劑科
    高濃度電解質(zhì)制劑(氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松馳劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。（8分）
1、檢查高危藥品是否單獨(dú)存放，一處不合格扣2分；2、檢查各類高危藥品是否有醍目標(biāo)識(shí)，一處不合格扣1分。
藥劑科
護(hù)理部
注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開放置，并有醒目標(biāo)識(shí)（6分）
1、檢查注射藥、內(nèi)服藥與外用藥是否分開放置，一處不合格扣2分。2、檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)，一處不合格扣1分。
藥劑科
護(hù)理部
準(zhǔn)確核對(duì)用藥醫(yī)囑（20分）
各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)囑查對(duì)制度。（5分）
制度不健全扣5分。
護(hù)理部
在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)。（15分）
檢查門診藥房處方給藥及住院護(hù)士用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中的核對(duì)情況，轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤，一次扣5分；執(zhí)行錯(cuò)誤，一處扣10分。（用藥查對(duì)及執(zhí)行用藥以確認(rèn)簽名為依據(jù)）
護(hù)
理
部
安全配伍
（25分）
各醫(yī)院應(yīng)在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）
未放置用藥配伍禁忌表，扣5分。
護(hù)
理
部
開通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點(diǎn)為三級(jí)醫(yī)院），在HIS系統(tǒng)中應(yīng)嵌入合理用藥管理的系統(tǒng)。
醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設(shè)有合理用藥管理的系統(tǒng)，扣5分。臨床醫(yī)師、護(hù)士在工作中未得到使用，扣5分。
藥劑科
計(jì)算機(jī)室
醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全。
檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣5分。
醫(yī)務(wù)科
護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥物安全注射。
檢查護(hù)士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣10分
護(hù)理部
重點(diǎn)藥品管理
（25分）
各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病房需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉。（10分）（重點(diǎn)是心血管系統(tǒng)藥物，細(xì)胞毒化藥物等）
1、檢查各醫(yī)院是否對(duì)需要重點(diǎn)觀察的藥物，進(jìn)行明確規(guī)定，無規(guī)定扣5分；2、抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)觀察藥物的種類及名稱的掌握情況，一人不掌握扣2分。
醫(yī)務(wù)科
藥劑科
護(hù)理部
各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的觀察制度和觀察程序。（5分）
1、沒有重點(diǎn)藥物觀察制度扣2分；2、沒有重點(diǎn)藥物觀察程序扣2分。
藥劑科
醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行。（10分）
抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人不合格扣2分。
醫(yī)務(wù)科
藥劑科
護(hù)理部
用藥觀察指導(dǎo)
（20分）
臨床藥師有工作制度與崗位職責(zé)，工作日志
藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo)，并向患者詳細(xì)說明藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀察方法。（10分）
1、抽查門診藥房是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務(wù)，有工作日志，一項(xiàng)不合格扣2分；2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的觀察方法，一人不知曉扣1分。
藥劑科
配液科
臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不良反應(yīng)。（10分）
查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會(huì)診和搶救，病例討論，并能及時(shí)提出藥物治療的指導(dǎo)性意見，不按要求執(zhí)行扣2分。
●有藥師工作日志或藥歷不按要求執(zhí)行扣5分。（重點(diǎn)是三級(jí)、二甲醫(yī)院）
藥
劑
科
輸注藥物管理
（20分）
    各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度（5分）
一項(xiàng)制度不健全扣2分。
    ●輸注藥物配制環(huán)境符合要求。三級(jí)甲等醫(yī)院輸注藥物配制由藥劑科集中配制。
藥劑科
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
 
 
護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度。（5分）
檢查護(hù)理人員對(duì)上述制度的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣2分。
護(hù)理部
③在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通
 
 
正確執(zhí)行醫(yī)囑
100
分
    護(hù)理人員在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度，積極預(yù)防輸液反應(yīng)。（10分）
●有預(yù)防輸液反應(yīng)及處理的制度與規(guī)范
●有靜脈輸液并發(fā)癥判定與處理的規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)抽查輸液患者的輸液速度是否科學(xué)、合理。未按要求執(zhí)行，一例扣2分。
護(hù)
理
部
執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的溝通管理
（60分）
醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)師、護(hù)師、技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制度。(10分)
一項(xiàng)制度不健全扣2分。
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。(10分)
1．檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)急、危、重患者搶救時(shí)口頭
醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，一人不知曉扣2分。
    2．深入病房，檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣2分。
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
護(hù)士在搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行(10分)
檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)生復(fù)述核對(duì)，后執(zhí)行的原則，一次不合格扣2分。
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
搶救車(箱)內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。(20分)
檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處不合格扣1分。
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
在執(zhí)行有雙重檢查要求(尤其是超常規(guī)用藥)醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù)述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。（10分）
檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時(shí)，是否以主、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查。一次不合格扣2分。
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
口頭接收?qǐng)?bào)告時(shí)的溝通管理
（40分）
建立接獲口頭和電話通知的“危急值”報(bào)告記錄本，項(xiàng)目齊全。(25分)
1．未建報(bào)告記錄，扣5分。
    2．一般指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣1分。
    3．對(duì)診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣5分。
醫(yī)務(wù)科
接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無誤后，方可提供給醫(yī)師使用。(15分)
檢查醫(yī)務(wù)人員接收“危急值”報(bào)告的記錄和核對(duì)情況，一處不合格扣1分。*護(hù)士：記錄中有告知醫(yī)師的時(shí)間(時(shí)與分)與方式的記錄
    ●醫(yī)師：病程記錄中有描述、有分析、有處理，有時(shí)間標(biāo)示(時(shí)與分)
    ●若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容
    ●上級(jí)醫(yī)師：在查房記錄中有分析及處理意見
醫(yī)
務(wù)
科
④建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制
100分
報(bào)告制度
（15分）
  醫(yī)院建立有“臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度”，應(yīng)適合本單位的臨床工作的需求。（15分）
   沒有制度扣5分。
●對(duì)相關(guān)員工有培訓(xùn)與教育
●有具體實(shí)施措施   
●醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門有監(jiān)管及改進(jìn)記錄
醫(yī)
務(wù)
科
流程管理
（15分）
    “危急值”報(bào)告流程科學(xué)、合理，報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。(15分)
    檢查“危急值”報(bào)告流程是否方便、合理、科學(xué)，報(bào)告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，一處不合格扣2分。
醫(yī)
務(wù)
科
報(bào)告咨詢
（10分）
    檢驗(yàn)人員能夠?yàn)榧痹\科，手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門急危重癥患者的報(bào)告數(shù)據(jù)提供全面，細(xì)致的咨詢服務(wù)。(10分)
    檢查檢驗(yàn)人員是否為急危重癥患者提供報(bào)告數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)，一處不合格扣1分。
醫(yī)
務(wù)
科
檢驗(yàn)項(xiàng)目
（30分）
    各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，開設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等檢查項(xiàng)目，并明確規(guī)定各項(xiàng)化驗(yàn)的“危急值”，為臨床診斷提供預(yù)警提示(30分)
檢查臨床檢查室相關(guān)人員是否熟練掌握各類化驗(yàn)項(xiàng)目的“危急值”，是否及時(shí)向臨床醫(yī)生提供化驗(yàn)預(yù)警提示。一項(xiàng)不合格扣2分。
●醫(yī)師：病程記錄中有描述、有分析、有處理，有時(shí)間標(biāo)示（時(shí)與分）。
醫(yī)
務(wù)
科
“危急值”項(xiàng)目的質(zhì)量控制
（30分）
    危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)制定科學(xué)、合理的標(biāo)本和報(bào)告交接流程。（15分）
    檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標(biāo)本和報(bào)告的交接情況，沒有交接流程扣5分，不按照流程進(jìn)行交接一次扣2分。
醫(yī)
務(wù)
科
    對(duì)報(bào)告分析前應(yīng)有嚴(yán)格的標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等，并認(rèn)真落實(shí)。（15分）
檢查“危急值”標(biāo)本的質(zhì)量控制情況，沒有標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣5分，不按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)本管理，一項(xiàng)扣2分。
醫(yī)務(wù)科
 “危急值”報(bào)告項(xiàng)目有室內(nèi)質(zhì)量控制。床邊“危急值”檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目有定期室內(nèi)質(zhì)量控制。
 
醫(yī)
務(wù)
科
⑤防止手術(shù)患者部位及術(shù)式錯(cuò)誤
150分
制度保障
（20分）
建立健全患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，使用腕帶作為患者識(shí)別標(biāo)志(20分)
    無術(shù)前確認(rèn)制度扣5分，無術(shù)前確認(rèn)程序扣3分。
●未使用腕帶作為患者識(shí)別標(biāo)志一例，扣10分
護(hù)
理
部
交接記錄
（30分）
建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品(如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等)，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士做好交接。(30分)
    檢查手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士的交接情況，無交接核查表扣2分；手術(shù)所需的文件資料及物品無登記扣2分；不按照制度進(jìn)行交接，一次扣5分。
護(hù)
理
部
手術(shù)部位術(shù)
標(biāo)識(shí)（40分）
制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范。(40分)
    無手術(shù)部位標(biāo)示制度扣5分；無手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范扣10分。       手術(shù)醫(yī)師知曉率100％
醫(yī)
務(wù)
科
手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)
（60分）
手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)。(20分)
    檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識(shí)情況，無標(biāo)識(shí)扣5分，沒有與患者共同確認(rèn)及核對(duì)，一例扣20分。
    手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行率100％
醫(yī)
務(wù)
科
手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病房護(hù)士及患者，三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。(20分)
    未按要求執(zhí)行，(以記錄為依據(jù))一例扣20分。
患者表示已執(zhí)行100％   手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行率100％
病房護(hù)士執(zhí)行率100％
護(hù)
理
部
手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。(20分)
    未按要求執(zhí)行，(以記錄為依據(jù))一例扣10分。
患者表示已執(zhí)行100％     巡回護(hù)士執(zhí)行率100％
麻醉師執(zhí)行率100％       手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行率100％
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
⑥手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理
50
分
手部
衛(wèi)生管理
（30分）
制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行。（10分）
    1．手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項(xiàng)扣5分。
    2．檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生管理的依從性，知曉率未達(dá)100％，扣10分。
感
染
科
手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)。(10分)
    檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否齊備，一項(xiàng)不合格扣2分。(洗手、干手、手套)
感
染
科
醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行手衛(wèi)生控制。 （10分）
    檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確運(yùn)用洗手流程，進(jìn)行手衛(wèi)生管理。一人次不合格扣5分。
感
染
科
手術(shù)后廢棄物的管理（20分）
手術(shù)中使用的無菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行使用和處理。(10分)
    檢查手術(shù)中無菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣5分。  
感染科
手術(shù)后廢棄物應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求及廢棄物管理辦法進(jìn)行管理。(10分)
    檢查手術(shù)后廢棄物的分類、運(yùn)送、暫放和處理，一處不合格扣5分。
感染科
⑦防范與減少患者跌倒與壓瘡事件
50
分
制度保障
（20分）
醫(yī)院建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度，并認(rèn)真執(zhí)行。(20分)
    1．檢查上述管理制度是否健全，缺—項(xiàng)扣2分。
    2．檢查上述管理制度的落實(shí)情況，發(fā)生一例扣5分。
護(hù)理部
加強(qiáng)護(hù)理
（20分）
設(shè)立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè)施，如床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設(shè)施。(10分)
    檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的防范設(shè)備是否齊備，沒有防范設(shè)施扣2分。
    有向患者及家屬宣傳教育的具體措施(可用面授、宣傳圖、或影視等方式)。
護(hù)理部
總務(wù)科
加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。(10分)
檢查護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量，一處不合格扣1分。   
 護(hù)理及相關(guān)人員知曉率未達(dá)100％，扣10分。
醫(yī)務(wù)科
護(hù)理部
人員保障
（10分）
按照開放床位與病房在崗護(hù)士1：0.4配比，配備病房護(hù)士。(10分)
   檢查病房護(hù)士配備是否符合標(biāo)準(zhǔn)(查排班本與開放床位數(shù))。缺編一人扣2分。
人事科
護(hù)理部
⑧主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件
50
分
優(yōu)化管理
機(jī)制
（30分）
醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的運(yùn)行制度與機(jī)制。(10分)
    運(yùn)行機(jī)制(鼓勵(lì)自愿報(bào)告者獎(jiǎng)勵(lì)、不報(bào)告者處罰)不健全，扣10分。
醫(yī)務(wù)科
醫(yī)院建立非處罰性不良事件報(bào)告記錄。(5分)
    無記錄扣1分。
醫(yī)務(wù)科
醫(yī)院成立院長負(fù)責(zé)，各部門參與的不良事件整改小組，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性地持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二次系統(tǒng)改進(jìn)措施和記錄。（15分）
    1.組織不健全，扣5分。
2．無整改措施，扣5分。
3．無持續(xù)改進(jìn)記錄，扣5分
辦公室
醫(yī)務(wù)科
“醫(yī)療安全文化”新理念的教育與宣傳
（20分）
建立“醫(yī)療安全文化”新理念
加強(qiáng)職業(yè)教育，倡導(dǎo)早預(yù)防、早報(bào)告、早處理、低損失的不良事件處理原則，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅患者安全的因素并積極整改。（10分）
1.沒有教育培訓(xùn)方案，扣2分。
2.對(duì)于不良事件瞞、隱、漏報(bào)者，扣5分。
醫(yī)務(wù)科
加強(qiáng)宣傳，倡導(dǎo)非處罰性，不針對(duì)個(gè)人的醫(yī)院管理環(huán)境。（5分）
    形成人人講安全，人人要安全的醫(yī)療安全文化氛圍。沒有安全宣傳措施，扣1分。
醫(yī)務(wù)科
鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《自愿、非處罰性不良事件報(bào)告系統(tǒng)》。（5分）
    醫(yī)務(wù)人員無人參加報(bào)告系統(tǒng)，扣5分。
醫(yī)務(wù)科
 
 
 
 
“貫徹落實(shí)CHA患者安全目標(biāo)（200分）”考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目
分值
內(nèi)  容
實(shí)施細(xì)則
考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
負(fù)責(zé)部門
①廣泛宣傳與監(jiān)督
80分
各醫(yī)院要廣泛向患者和社會(huì)宣傳中國醫(yī)院協(xié)會(huì)“CHA患者安全目標(biāo)”，請(qǐng)社會(huì)各界和患者做好貫徹落實(shí)的監(jiān)督工作。
    在門診大廳懸掛“全國百姓放心示范醫(yī)院率先貫徹落實(shí)CHA患者安全目標(biāo)”的大幅噴繪圖，(式樣由活動(dòng)辦公室統(tǒng)一提供) 
1．  實(shí)地考核；
2．  5月中旬將實(shí)地懸掛照片寄至活動(dòng)辦公室    此項(xiàng)15分
活動(dòng)辦公室
    在院內(nèi)和病區(qū)廣泛張貼中國醫(yī)院協(xié)會(huì)活動(dòng)辦公室統(tǒng)一印制的“患者安全目標(biāo)”的有關(guān)宣傳品和有關(guān)標(biāo)語。
按要求張貼懸掛
此項(xiàng)15分
文明辦
邀請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、患者代表召開有關(guān)座談會(huì)，請(qǐng)他們進(jìn)行監(jiān)督。    
查看會(huì)議記錄
此項(xiàng)20分
紀(jì)委
邀請(qǐng)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w結(jié)合醫(yī)院落實(shí)開展情況進(jìn)行有關(guān)報(bào)道，一年不少于十篇。(包括網(wǎng)絡(luò)媒體報(bào)道)
查看報(bào)道（每篇3分）
此項(xiàng)30分
宣傳部
②動(dòng)員與總結(jié)
50分
認(rèn)真做好貫徹落實(shí)“CHA患者安全目標(biāo)”的動(dòng)員與總結(jié)
    各醫(yī)院5月底以前召開一次全院動(dòng)員大會(huì)，主管醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)親自抓，創(chuàng)建辦牽頭，全院人人皆知。
查看記錄
此項(xiàng)10分
文明辦
   根據(jù)本地和本院特點(diǎn)制定貫徹實(shí)施細(xì)則，分解好任務(wù)，目標(biāo)落實(shí)到人，組織好落實(shí)。
查看記錄
此項(xiàng)25分
文明辦
    認(rèn)真做好落實(shí)中的總結(jié)工作，各醫(yī)院2007年年底需將貫徹落實(shí)的總結(jié)報(bào)活動(dòng)辦公室。
此項(xiàng)15分
文明辦
③培訓(xùn)與調(diào)研
50分
    積極參加中國醫(yī)院協(xié)會(huì)組織的“CHA患者安全目標(biāo)”培訓(xùn)活動(dòng)，和做好醫(yī)院內(nèi)各部門的培訓(xùn)
    活動(dòng)辦公室將于2007年年內(nèi)邀請(qǐng)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)與評(píng)估部專家在不同地區(qū)開展示范醫(yī)院貫徹“患者安全目標(biāo)”的培訓(xùn)工作，各醫(yī)院應(yīng)積極參加。
查看培訓(xùn)報(bào)到記錄
 此項(xiàng)20分
活動(dòng)辦公室
    各醫(yī)院要根據(jù)“患者安全目標(biāo)”精神要點(diǎn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相應(yīng)的培訓(xùn)工作。
查看記錄
此項(xiàng)15分
醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科
   積極配合活動(dòng)辦公室和評(píng)價(jià)與評(píng)估部將邀請(qǐng)有關(guān)專家，選擇部分醫(yī)院對(duì)“患者安全目標(biāo)”落實(shí)情況進(jìn)行調(diào)研。
此項(xiàng)15分
活動(dòng)辦公室
④設(shè)立警示標(biāo)識(shí)
20分
    醫(yī)院關(guān)鍵部位設(shè)警示標(biāo)識(shí)
    醫(yī)院各科室應(yīng)根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，對(duì)于存在安全隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，提示醫(yī)務(wù)人員，杜絕麻痹大意的思想，防止不良事件發(fā)生。
無警示標(biāo)識(shí)，一處扣2分。
此項(xiàng)10分
文明辦
    在患者容易發(fā)生危險(xiǎn)的場(chǎng)所設(shè)立友情提示板(警示標(biāo)識(shí))，幫助患者及家屬提高安全防范意識(shí)。
無友情提示，（警示標(biāo)識(shí)）一處扣2分。
此項(xiàng)10分
文明辦