病情告知、談話、簽字制度
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/22 12:00
根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)，為充分尊重病人的知情權(quán)，特制定本制度。
一、下列情況醫(yī)師需履行告知義務(wù)：
1、入院時(shí)患者知情告知書及授權(quán)書簽屬。
2、非手術(shù)病人入院后72小時(shí)內(nèi)談話。
3、手術(shù)前的術(shù)前談話及麻醉談話。
4、術(shù)后或術(shù)中發(fā)生與術(shù)前談話內(nèi)容有明顯差異或病情有特殊變化者。
5、在診療過程中病情突然變化、病情加重者、檢查有重大發(fā)現(xiàn)或治療有明顯變更時(shí)。
6、有創(chuàng)檢查、特殊診療活動(dòng)或試驗(yàn)性治療、使用有較大毒副作用藥物等。
7、輸血前告知。
8、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診及重大會(huì)診。
9、門診實(shí)施手術(shù)或使用有明顯毒副作用藥物及毀損性手術(shù)等。
二、告知內(nèi)容：
1、非手術(shù)病人應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)將患者的主要病情、重要體檢、檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、擬進(jìn)行的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、患者及家屬應(yīng)注意的事宜、并發(fā)癥及預(yù)后等及時(shí)告知、記錄，并囑患者或委托人簽字。
2、手術(shù)患者、有創(chuàng)檢查或風(fēng)險(xiǎn)較大的診療活動(dòng)、輸血、特殊檢查或使用有較大毒副反應(yīng)的藥物等，除進(jìn)行上述告知外，尚須增加有創(chuàng)、特殊檢查談話同意書，麻醉、手術(shù)知情同意書、輸血同意書等，并對(duì)可能出現(xiàn)的可預(yù)料或意外情況和已采取或擬采取的防范措施，進(jìn)行說明和記錄，并請(qǐng)患者或委托人簽字。
3、手術(shù)后對(duì)術(shù)中所見、術(shù)后處理、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)中使用置入材料的廠家、類別、類型、數(shù)目、產(chǎn)品合格證及編碼識(shí)別應(yīng)詳盡說明、記錄，并請(qǐng)患者或委托人簽字。
4、病情突然變化、病情加重、治療有明顯變更應(yīng)及時(shí)談話、及時(shí)記錄，告知患方病情發(fā)展情況、治療措施及理由、風(fēng)險(xiǎn)、效果、并發(fā)癥、預(yù)后等情況，并請(qǐng)患者或委托人簽字。
5、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等途中可能出現(xiàn)的情況或必要的措施等均需談話與簽字。
三、其它
1、談話記錄應(yīng)注明記錄時(shí)間（記錄到××年××月××日××?xí)r××分）。
2、患方簽字人為患者或由患者確認(rèn)的委托書上的被委托人或無完全民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人。
3、醫(yī)院方記錄簽字人為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員。