護(hù)理病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/22 12:00
科室______                 病人姓名______               住院號(hào)______
項(xiàng)目
標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容與要求
分值
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
扣分
實(shí)得分
備注
 
體
溫
單
30
分
在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),填寫入院時(shí)間,手術(shù),轉(zhuǎn)科,分娩,請(qǐng)假,出院,死亡時(shí)間。
5分
未按要求記錄一處扣2分
 
 
 
1..一般病人每日測(cè)1次T P R; 新入院及體溫在37.5℃以上者每日測(cè)4次；術(shù)前日,術(shù)后3日及體溫在39℃以上者每4小時(shí)1次,待體溫正常3天后恢復(fù)每日一次。2.體溫不升應(yīng)在35℃以下注明.
 
 
15分
 
 
未按要求記錄一次扣2分,未注明一次扣2分。
 
 
 
新入院病人當(dāng)日和每周測(cè)1次血壓和體溫并記錄。
5分
未及時(shí)記錄1次扣2分。
 
 
 
在35℃以下填寫攝入量,排出量,大便,不標(biāo)單位名稱。
5分
一處不符合要求扣2分。
 
 
 
入院評(píng)估10分
準(zhǔn)確、及時(shí)填寫各項(xiàng)信息
10分
一處不符合要求扣2分
 
 
 
健康教育10分
及時(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容
10分
一處不符合要求扣2分
 
 
 
 
 
 
一
般
危
重
護(hù)
理
記
錄
單
50
分
 
 
根據(jù)護(hù)理級(jí)別及醫(yī)囑要求準(zhǔn)確記錄病人的客觀病情變化,所采取的護(hù)理措施及效果.
 
 
10分
一處記錄不真實(shí)扣2分,不客觀扣2分.主要病情遺漏一處扣2分,一項(xiàng)護(hù)理措施未落實(shí)扣2分,無(wú)效果評(píng)價(jià)扣1分.
 
 
 
 
入院當(dāng)天按規(guī)范要求做首次記錄.
 
5分
記錄不及時(shí)扣2分,內(nèi)容不全扣2分,描述不確切、不規(guī)范扣1分
 
 
 
按規(guī)定記錄頻次記錄
5分
少記錄一次扣2分
 
 
 
特殊病情變化及治療,護(hù)理應(yīng),隨時(shí)記錄、措施具體可行有效果評(píng)價(jià)
10分
未及時(shí)記錄一次扣3分
 
 
 
 
按時(shí)間先后根據(jù)疾病護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄生命體征、入量、出量、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況。
 
 
10分
一處記錄不真實(shí)扣2分,不及時(shí)扣2分,有主要病情遺漏扣2分,一項(xiàng)護(hù)理措施未落實(shí)扣2分
 
 
 
 
液體出入量，12h小結(jié)一次，24h總結(jié)一次。
 
5分
未按規(guī)定書寫一處扣2分,不準(zhǔn)確一處扣2分
 
 
 
注明頁(yè)碼。
5分
漏添或填錯(cuò)一頁(yè)扣1分