麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/22 12:00
前 言
藥物濫用已經(jīng)成為對(duì)人類生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問題，引起各國(guó)政府的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無關(guān)，由用藥者采用自我給藥的方式，反復(fù)大量使用有依賴性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感，從而逐漸產(chǎn)生對(duì)藥物的渴望和依賴，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異常行為，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害。根據(jù)國(guó)際《麻醉藥品單一公約》，對(duì)于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值給予充分肯定；濫用這些藥物會(huì)產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題；必須采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開展國(guó)際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動(dòng)。公約要求各締約國(guó)限制這類藥品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對(duì)其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對(duì)其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評(píng)估和統(tǒng)計(jì)制度，限制這類藥品的貿(mào)易；各國(guó)向聯(lián)合國(guó)藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料；加強(qiáng)國(guó)家管理，采取有效措施減少藥物濫用。
為加強(qiáng)對(duì)我國(guó)麻醉藥品的管理，國(guó)務(wù)院于1987年頒布了《麻醉藥品管理辦法》，對(duì)這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月，國(guó)務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，于2005年11月1日起施行。根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。
受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家起草了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選取了2005年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的麻醉藥品，從適應(yīng)癥、應(yīng)用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)
概 述
《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》收錄的藥品系2005年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原則編寫。本指導(dǎo)原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。
一、疼痛治療的基本原則
規(guī)范的疼痛處理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（一）明確治療目的：
緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。
（二）疼痛的診斷與評(píng)估：
1．掌握正確的診斷與評(píng)估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對(duì)疾病的診斷與評(píng)價(jià)以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對(duì)患者的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理功能和對(duì)社會(huì)、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評(píng)估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進(jìn)行體格檢查。（5）疼痛性質(zhì)和程度的評(píng)估。
疼痛是一種主觀感受，因此對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。
2. 定期再評(píng)價(jià)：
關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃，有不同要求；對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。
凡接受強(qiáng)阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。
（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：
規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。
規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。
治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求。
對(duì)不良反應(yīng)的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時(shí)才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對(duì)心理、精神問題的識(shí)別和處理。
（四）采取有效的綜合治療：
采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于輕度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥；對(duì)中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑；對(duì)重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時(shí)可根據(jù)具體情況應(yīng)用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對(duì)癌性疼痛患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。
非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時(shí)間點(diǎn)予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。
（五）藥物治療的基本原則：
1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。?yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。
2. 選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。
3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。對(duì)慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時(shí)給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是非常重要的。
4. 調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。
5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。長(zhǎng)期使用阿片類藥物可因腸蠕動(dòng)受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對(duì)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行生命支持，同時(shí)使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。
6. 輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。如非甾體類消炎藥對(duì)骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對(duì)急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。
總之，疼痛治療時(shí)，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時(shí)用藥、個(gè)體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。
二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則
根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項(xiàng)基本原則:
(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等。可依患者不同病情和不同需求予以選擇。
(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。
輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;
中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類抗炎藥;
重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。
三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。
(三)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。使用止痛藥,必須先測(cè)定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥。患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí),可按需給予止痛藥控制。
(四)個(gè)體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。
(五)注意具體細(xì)節(jié):對(duì)使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。
三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任
（一）采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。
（二）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。
（三）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。
（四）強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周。
（五）對(duì)癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。
由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，因此，晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。
（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時(shí)使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級(jí)以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。
四、隨著社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，麻醉藥品在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、管理等各方面都發(fā)生了新的變化，促進(jìn)了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化，提高了疼痛治療的效果，使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨，提高了生活質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。具體表現(xiàn)為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥品用量急劇增加；因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得注意的是，近年來我國(guó)非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴(yán)重，吸毒人群不斷擴(kuò)大。2004年全國(guó)登記在冊(cè)的吸毒人員達(dá)114萬多人，涉毒縣市2148個(gè)，藥物濫用問題已成為嚴(yán)重危害社會(huì)安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面用好麻醉藥品，另一方面，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)管理好麻醉藥品，防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品使用單位之一，要全面認(rèn)真貫徹和落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)，加強(qiáng)管理，保證正確使用和安全有效，最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實(shí)現(xiàn)讓患者無痛，讓癌癥無痛的理想目標(biāo)。
可卡因
（Cocaine）
【概述】
別名古柯堿，人類發(fā)現(xiàn)的第一種具有局麻作用的天然生物堿(C17H21NO4)，為長(zhǎng)效酯類局麻藥，脂溶性高，穿透力強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)組織親和性良好，產(chǎn)生良好的表面麻醉作用。其收縮血管的作用，可能與阻滯神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取有關(guān)。毒性較大，小劑量時(shí)能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，隨著劑量增大，使呼吸、血管運(yùn)動(dòng)和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥；大劑量可引起大腦皮層下行異化作用的抑制，出現(xiàn)中樞性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭?？煽ㄒ驈乃鶓?yīng)用部位（粘膜和胃腸道）吸收，在肝和血漿經(jīng)酯酶水解代謝，代謝物經(jīng)腎臟排出，部分還可通過乳汁排泄。本品可通過血腦屏障，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積，急性中毒時(shí)腦中的藥物濃度高于血藥濃度，本品還可通過胎盤屏障。因其毒性大并易于成癮，近來已被其他局麻藥所取代。臨床上常用其鹽酸鹽制劑。
【適應(yīng)證】
各種手術(shù)的局部麻醉， 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、陰道等手術(shù)麻醉。
【應(yīng)用原則】
表面麻醉。
【使用方法】
配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、噴霧、填塞粘膜表面，極量30 mg/次。
【慎用及禁忌】
嚴(yán)重心血管疾病、高血壓、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。
【不良反應(yīng)】
小劑量應(yīng)用能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，具有很強(qiáng)的藥物濫用潛力和依賴性。
大劑量應(yīng)用可使呼吸、心血管和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥，最后由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)呼吸抑制，心衰，甚至死亡。
可引起典型的變態(tài)反應(yīng)。
對(duì)組織有一定刺激性，可致角膜渾濁或潰瘍，眼壓可增高。
【注意事項(xiàng)】
毒性大，不宜注入體內(nèi)；遇熱分解失效，不宜煮沸消毒；不宜與腎上腺素合用，有增加心律失常和高血壓危象的可能；對(duì)角膜有很強(qiáng)的損害作用，已不再作為眼科使用；有較強(qiáng)藥物濫用潛力，可產(chǎn)生依賴性；本品按麻醉藥品管理。
阿片
（Opium）
【概述】
系來自罌粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25種以上的生物堿，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為菲類和異喹啉兩大類，前者如嗎啡，可待因，具有鎮(zhèn)痛作用；后者如蒂巴因、罌粟堿等有松弛平滑肌擴(kuò)張血管的作用。阿片含嗎啡(按無水嗎啡計(jì)算)不少于9.5%。本品主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，從而解除疼痛及合并的情緒反應(yīng)；通過興奮迷走神經(jīng)和對(duì)平滑肌的直接作用改變腸蠕動(dòng)的生理功能而止瀉；通過直接抑制咳嗽反射中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳的藥理效應(yīng)。本品吸收后可迅速分布于機(jī)體各器官組織，口服10～30分鐘即可顯現(xiàn)藥理效應(yīng)，30～60分鐘鎮(zhèn)痛效果達(dá)到高峰，藥物半衰期2～3小時(shí)，可通過胎盤屏障，主要在肝臟代謝，由腎臟排出，少量由乳汁排泄。臨床制劑主要有阿片片（含無水嗎啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含無水嗎啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及復(fù)方制劑阿桔片、復(fù)方甘草片、復(fù)方樟腦酊等。
【適應(yīng)證】
主要用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉及治療心源性哮喘。
【應(yīng)用原則】
鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、止瀉。
【使用方法】
阿片片：口服0.03～0.1 g/次， 0.1～0.4 g/日，極量0.2 g/次， 0.6 g/日。
阿片酊：口服0.3～1 ml/次， 1～4 ml/日，極量2 ml/次， 6 ml/日。
【慎用及禁忌】
肺源性心臟病、支氣管哮喘、巨結(jié)腸急性炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，對(duì)阿片類藥物過敏、嬰兒及哺乳期婦女和產(chǎn)婦忌用本品，肝腎功能不全者慎用。
【不良反應(yīng)】
1．偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出汗、便秘、口干、排尿困難等。
2．罕見體位性低血壓及呼吸抑制等。
3．長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。
【注意事項(xiàng)】
本品有藥物依賴性，應(yīng)嚴(yán)格按麻醉藥品管理?xiàng)l例規(guī)定管理和使用。
嗎啡
（Morphine）
【概述】
常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動(dòng)劑。藥理作用：（1）通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動(dòng)中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。（3）可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，對(duì)呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（5）可興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導(dǎo)致便秘，可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。（7）有鎮(zhèn)吐、縮瞳等作用。
本藥口服后自胃腸道吸收，單次給藥鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可持續(xù)4～6小時(shí)。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，血漿蛋白結(jié)合率為26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、腎等組織，并可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本藥主要經(jīng)肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時(shí)，緩釋片和控釋片其達(dá)峰效應(yīng)的時(shí)間較長(zhǎng)， 2～3小時(shí)，峰濃度較低，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)血藥濃度波動(dòng)較小，清除半衰期為3.5～5小時(shí)。
【適應(yīng)證】
1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。
2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。
3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。
4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。
【應(yīng)用原則】
1．本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。
2．疼痛原因未明確前，不使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。
3．本藥連續(xù)使用3～5日即產(chǎn)生耐受性，1周以上可致依賴性，僅用于疼痛原因明確的急性劇烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮。
4.本藥緩釋片和控釋片只用于晚期癌癥病人的鎮(zhèn)痛。
5．本藥過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250 mg，嗎啡長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致耐受，對(duì)于重度癌痛病人長(zhǎng)期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步遞增超過上述劑量。
【使用方法】
1．成人口服給藥：（1）對(duì)于首次用藥和無耐受性病例，常用量為5～15 mg/次， 15～60 mg/日。極量為30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日。（3）緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，個(gè)體差異較大，首次用藥者一般10 mg或20 mg，每12小時(shí)1次，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量。
2．成人皮下注射：常用量為5～15 mg/次，15～40 mg/日。極量為20 mg/次，60 mg/日。
3．成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10 mg/次，對(duì)于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。
4．成人硬膜外注射：極量為5 mg/次，若在胸段硬膜外用藥減為2～3 mg/次。
5．成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：?jiǎn)未?.1～0.3 mg，不重復(fù)給藥。
6．老年人用量酌減。
7．兒童不宜使用本藥。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）老年人和兒童。（2）心律失?；颊?。（3）胃腸道術(shù)后腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者。（4）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（5）精神失常有自殺傾向者。（6）肝、腎功能不全者。
2．禁忌證：（1）對(duì)本藥或其他阿片類藥物過敏。（2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹瀉。（6）炎性腸梗阻。（7）通氣不足、呼吸抑制。（8）支氣管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心臟病失代償。（11）顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。（12）甲狀腺功能低下。（13）腎上腺皮質(zhì)功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困難。（15）嚴(yán)重肝功能不全。
【不良反應(yīng)】
1．心血管系統(tǒng)：可使外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生直立性低血壓。鞘內(nèi)和硬膜外給藥可致血壓下降。
2．呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。
3．腸道：惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。
4．泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。
5．精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺。
6．內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制。
7．眼：瞳孔縮小如針尖狀。
8．皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。
9．戒斷反應(yīng)：對(duì)本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)、精神興奮性增高，表現(xiàn)為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠。
【注意事項(xiàng)】
1．兒童、老人體內(nèi)清除緩慢、半衰期長(zhǎng)，易引起呼吸抑制。
2．本藥能透過胎盤屏障影響胎兒，并可造成胎兒藥物依賴，新生兒出生后立即出現(xiàn)戒斷癥狀。
3．用于內(nèi)臟絞痛如膽、腎絞痛時(shí)，應(yīng)與解痙藥阿托品聯(lián)合使用，療程宜短。
4．停用單胺氧化酶抑制劑2～3周后，才可應(yīng)用本藥。
5．緩釋片和控釋片服用時(shí)必須整片吞服，不可截開或嚼碎。
6．本藥注射液不得與氯丙嗪、異丙嗪、氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、哌替啶、磺胺嘧啶等藥物混合注射。
7．硬膜外和鞘內(nèi)注射本藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸和循環(huán)功能。
8．本藥與吩噻嗪類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組織胺藥、巴比妥類麻醉藥、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用時(shí)需減量。
9．本藥急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無力，最終可致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大及死亡。對(duì)本藥毒性作用的敏感性，個(gè)體差異較大。
羥考酮
(Oxycodone)
【概述】
羥考酮屬阿片受體激動(dòng)劑，用于緩解中度疼痛?？诜盟幍逆?zhèn)痛效力為注射給藥的50%，普通片劑藥效4～6小時(shí)，緩釋片在給藥10小時(shí)后仍可維持高血藥濃度。在肝臟代謝為去甲羥可酮，與原形藥物一起從腎臟排出。常與解熱止痛藥或解痙藥配伍用于止痛或解痙。
【適應(yīng)證】
用于中度疼痛的止痛或解痙，常與解熱止痛藥或解痙藥配伍使用。
【使用方法】
羥考酮普通片劑口服5～15 mg/次，3次/日或必要時(shí)服用；緩釋片每片5 mg，可設(shè)最低劑量，口服5mg羥考酮緩釋片1小時(shí)后顯效，根據(jù)患者情況調(diào)整用藥劑量，2次/日。緩釋片不可嚼碎服用。
【慎用及禁忌】
呼吸功能不全、顱腦損傷、哺乳期婦女、待產(chǎn)婦、嬰兒禁用；嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。
【不良反應(yīng)】
同嗎啡類似，包括眩暈、嘔吐、惡心、便秘等，但反應(yīng)較輕；過量使用可引起呼吸中樞抑制；長(zhǎng)期連續(xù)使用可產(chǎn)生藥物依賴。
【注意事項(xiàng)】
1．可通過胎盤屏障或經(jīng)乳汁排泄而抑制胎兒或新生兒呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。
2．與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥復(fù)合可加重中樞抑制作用。
3．禁忌與抗膽堿藥配伍。
鹽酸乙基嗎啡
(Ethylmorphine)
【概述】
乙基嗎啡，嗎啡化學(xué)結(jié)構(gòu)環(huán)I上的羥基氫被乙基取代。本品為阿片類藥物，作用性質(zhì)與可待因相似，一般不作鎮(zhèn)痛、止咳藥，其對(duì)粘膜有顯著刺激作用，使粘膜充血，有助于炎性滲出物、血液、變性異物及云翳的吸收，促進(jìn)瘢痕消失。
【適應(yīng)證】
可治療鞏膜炎、虹膜炎、視神經(jīng)炎、玻璃體混濁、視神經(jīng)萎縮及促進(jìn)角膜損傷后恢復(fù)透明度。
【使用方法】
制劑：滴眼液：0.5%～10%（6.18%為等滲溶液）；眼膏：1%～3%；注射液：2%。
用法：滴眼用0.5%～20%溶液，或1%～3%眼膏涂眼，2～3次/日；結(jié)膜下注射用1%～3%注射液0.2～5 ml，2次/周球后注射1%～3%注射液0.5 ml，用于治療視神經(jīng)病變。電離子透入給藥：1%～3%溶液，陽極為有效電極。
【慎用及禁忌】
結(jié)膜充血者禁用，青光眼者慎用。
【不良反應(yīng)】
局部刺激如灼痛、充血，其它不良反應(yīng)同嗎啡。
【注意事項(xiàng)】
不宜用作鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)咳藥使用。
二甲基嗎啡
（蒂巴因 Thebaine）
【概述】
蒂巴因是阿片類生物堿的成分之一，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡和可待因相似。蒂巴因是一種有毒的罌粟屬生物堿，見于阿片類物質(zhì)，含量較少，味干澀，可導(dǎo)致肌肉僵直。它是嗎啡生物合成過程中的第一個(gè)中間產(chǎn)物，含有嗎啡結(jié)構(gòu)中的戊環(huán)結(jié)構(gòu)。粉末狀，微溶于水，溶解度為2.2mg/ml，可溶于乙醇。
蒂巴因的左旋同分異構(gòu)體是阿片類物質(zhì)的天然組分之一，并且是生成嗎啡的前體物質(zhì)。離體實(shí)驗(yàn)表明蒂巴因可與μ型和δ型阿片受體結(jié)合，但其本身抗傷害感受作用較弱并有致驚厥作用，所以并不用于臨床治療，通常轉(zhuǎn)化為一系列化合物如可待因、氫可酮、氫嗎啡酮、氧可酮、二氫羥嗎啡酮、納布啡、納絡(luò)酮、納曲酮、丁丙諾啡和埃托啡等應(yīng)用。在美國(guó)屬于《管制物質(zhì)法》所規(guī)定的II類管制藥品；在英國(guó)，蒂巴因被列入1971年制定的《藥物濫用法》A類管制藥品。蒂巴因的另一類似物醋氫可酮也屬于管制藥品，許多國(guó)家將其列為違禁藥品。美國(guó)以蒂巴因?yàn)樵仙a(chǎn)其他藥品的用量在全世界居首位。
【適應(yīng)證】
蒂巴因基本上不用于臨床治療，通常作為嗎啡合成的中間產(chǎn)物用于各種試驗(yàn)研究，或者轉(zhuǎn)化為一系列化合物如可待因、氫可酮、氫嗎啡酮、氧可酮、二氫羥嗎啡酮、納布啡、納絡(luò)酮、納曲酮、丁丙諾啡和埃托啡等應(yīng)用。
鹽酸丁丙諾啡
(Buprenorphine Hydrochloride)
【概述】
鹽酸丁丙諾啡(簡(jiǎn)稱丁丙諾啡)為蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物，由德國(guó)Reckitt & Colmon公司開發(fā)研制，1984年首次在日本、澳大利亞上市；1994年在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)生產(chǎn)。
丁丙諾啡為部分μ受體激動(dòng)劑，廣泛應(yīng)用于治療疼痛，1978年用于海洛因成癮的脫毒治療取得滿意效果。我國(guó)于1991年和1998年分別批準(zhǔn)丁丙諾啡注射劑和舌下含片上市用于鎮(zhèn)痛，2000年批準(zhǔn)舌下含片用于阿片依賴脫毒治療。丁丙諾啡與中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ和κ阿片受體親和力較強(qiáng)，與阿片受體相互作用的動(dòng)力學(xué)過程比較緩慢，尤其是解離速度慢，一旦與受體結(jié)合就不容易解離而保持較長(zhǎng)時(shí)間的藥效作用。丁丙諾啡藥效具有“封頂效應(yīng)”作用，藥物劑量達(dá)到一定血藥濃度后，效應(yīng)不再隨劑量的增加而增加，而保持在一定水平，具有較高的安全性。丁丙諾啡口服首關(guān)作用明顯，因此口服效果差。丁丙諾啡注射給藥后30～60分鐘出現(xiàn)作用，舌下給藥15～40分鐘起效， 2小時(shí)后達(dá)峰值，鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)5～8小時(shí)。生物利用度約為55%，血漿蛋白結(jié)合率為96%，t1/2為2～3小時(shí)，主要以原形從糞便排泄,部分經(jīng)肝臟N-脫烷基后經(jīng)腎臟排泄，可通過胎盤屏障。
丁丙諾啡具有中長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)效。不同給藥方式的生物利用度以靜脈和肌肉注射最好，舌下含服次之。用于鎮(zhèn)痛：0.3 mg注射劑相當(dāng)于50～100 mg度冷?。?.2～0.4 mg舌下含片相當(dāng)于10mg硫酸嗎啡普通片，其等效鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的25～40倍。用于阿片類依賴的脫毒治療，可以有效控制阿片戒斷癥狀。我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定丁丙諾啡用于阿片類依賴的脫毒治療，且采用舌下含片劑型。
【適應(yīng)證】
1．用于各類手術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒傷性疼痛、心絞痛、內(nèi)臟疼痛和脈管炎引起的肢體痛等中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。
2．用于阿片類依賴脫毒治療(僅限于舌下含片)。
【應(yīng)用原則】
1．在醫(yī)生的監(jiān)控或指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。
2．用于脫毒治療的一個(gè)重要原則是根據(jù)治療對(duì)象藥物依賴嚴(yán)重程度和具體生理情況進(jìn)行個(gè)體化給藥。治療必須在正式的藥物依賴治療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)控下進(jìn)行。
【使用方法】
1．鎮(zhèn)痛治療：肌肉注射或緩慢靜脈注射，0.15～0.3 mg/次，舌下含服0.2～0.8 mg/次。每隔6～8小時(shí)給藥一次或按需給藥。
2．脫毒治療：對(duì)阿片類藥物依賴治療的一個(gè)重要原則是“個(gè)體化用藥”，即根據(jù)藥物依賴者的藥物(海洛因)使用時(shí)間、頻率、劑量、種類、復(fù)吸次數(shù)以及身高、體重、體質(zhì)情況等綜合因素判斷的基礎(chǔ)上，對(duì)不同個(gè)體制定不同的脫毒治療方案。根據(jù)一般的脫毒治療用藥原則宜先從小劑量開始，如不能控制戒斷癥狀可以在4～6小時(shí)后適當(dāng)追加劑量。盡管國(guó)際(美國(guó))的臨床試驗(yàn)報(bào)道丁丙諾啡用于海洛因依賴脫毒治療應(yīng)用劑量為4～16mg/日，但我國(guó)的臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于阿片依賴的脫毒治療給藥總量不超過8mg/日。應(yīng)用方法：輕度依賴1～2 mg/日、中度依賴2.5～4 mg/日、重度依賴4.5～8 mg/日，均分3次給藥。以此劑量給藥至第4天開始減量，減量的方式一般從給藥3次/日改為2次/日，每次劑量不變；第6日起給藥2次/日，劑量減至原藥量的2/3或1/2；第8日至第10日改為用藥1次/日，第11～12日停藥。
對(duì)于完全停藥后或在減量期間出現(xiàn)比較嚴(yán)重戒斷癥狀的患者，可以酌情應(yīng)用中藥戒毒藥和其他必要的對(duì)癥治療，一般不再繼續(xù)或增加用量。
【慎用及禁忌】
顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、呼吸功能不全患者及6歲以下兒童、妊娠期、哺乳期婦女禁用；老年患者慎用；正在接受其他中樞神經(jīng)抑制劑治療的患者慎用。
【不良反應(yīng)】
本藥的不良反應(yīng)特點(diǎn)與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相同，與嗎啡比較，呼吸抑制作用較輕。常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、出汗等，嗜睡發(fā)生率略高于其他阿片類藥物。大劑量可引起呼吸抑制，發(fā)生率低于10%。擬精神病作用發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為一過性精神錯(cuò)亂和煩躁。
其他少見不良反應(yīng)有欣快感和幻覺，提示本藥有濫用的可能，尤其是與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物復(fù)合時(shí)。
【注意事項(xiàng)】
1．本品具有一定的強(qiáng)化效應(yīng)和潛在藥物依賴性，應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家對(duì)精神藥品管理規(guī)定管理和應(yīng)用藥物，預(yù)防非醫(yī)療目的的濫用或非法流失。
2．本品可降低注意力、集中力和反射活動(dòng)能力，因此用藥期間不宜駕駛車輛和操作機(jī)器，用藥期間慎用鎮(zhèn)靜催眠藥，禁忌酗酒。
3．老年患者、兒童及妊娠婦女和有嚴(yán)重肝、腎功能不全、膽道功能不全、呼吸功能不全、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、中樞抑制或昏迷、中毒性精神病、前列腺肥大或尿路狹窄、急性酒精中毒、精神錯(cuò)亂者等慎用。
4．長(zhǎng)期使用突然停藥后可引起輕至中度戒斷反應(yīng)，因此長(zhǎng)期使用患者應(yīng)遞減停藥。
本品特點(diǎn)為起效較慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
嗎啉乙基嗎啡
(福爾可定 Pholcodine)
【概述】
為鎮(zhèn)咳藥。別名?？啥??；瘜W(xué)名稱為17-甲基-3-〔2-（4-嗎啉基）乙氧基〕-4，5α-環(huán)氧-7，8-二脫氫嗎啡喃-6α-醇一水合物。分子式：C23H30N2O4·H2O，分子量：416.52 。本品是中樞性鎮(zhèn)咳藥，與右美沙酚相似，具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，也有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，但藥物依賴性較磷酸可待因弱。
【適應(yīng)證】
緩解劇烈干咳和中度疼痛。
【使用方法】
口服，水合物片劑：成人5～15 mg/次，3～4次/日。兒童(2歲以上)，5 mg， 4次/日；酒石酸鹽，10～30 mg/次，3～4次/日。
【慎用及禁忌】
痰多者禁用。
【不良反應(yīng)】
有惡心、嗜睡等，大劑量可引起煩躁不安及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。
【注意事項(xiàng)】
有成癮性。兒童中毒劑量約為200mg。新生兒和兒童對(duì)此藥易產(chǎn)生耐受性。
鹽酸美沙酮
(Methadone Hydrochloridum)
【概述】
鹽酸美沙酮(簡(jiǎn)稱美沙酮)為μ阿片受體激動(dòng)劑，藥效與嗎啡類似，具有鎮(zhèn)痛作用，并可產(chǎn)生呼吸抑制、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。與嗎啡比較，具有作用時(shí)間較長(zhǎng)、不易產(chǎn)生耐受性、藥物依賴性低的特點(diǎn)，是二戰(zhàn)期間德國(guó)合成的替代嗎啡的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。20世紀(jì)60年代初期發(fā)現(xiàn)此藥具有治療海洛因依賴脫毒和替代維持治療的藥效作用。
美沙酮口服吸收良好，服藥后30分鐘起效，4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)時(shí)間24～36小時(shí)，t1/2為15～18小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率為85%～90%；主要在肝臟代謝，由腎臟及膽汁排泄，反復(fù)給藥有組織蓄積作用。
【適應(yīng)證】
1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。
2．用于阿片類依賴的脫毒治療。
3．用于阿片類依賴的替代維持治療。
【應(yīng)用原則】
1．美沙酮不宜靜脈注射方式給藥，尤其是脫毒治療時(shí)禁止注射方式給藥；用于疼痛治療時(shí)，可采用口服、肌肉注射或皮下注射給藥。
2．由于交叉耐受的作用，對(duì)阿片類(如海洛因)依賴者進(jìn)行脫毒治療和替代維持治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)該患者對(duì)阿片依賴的嚴(yán)重程度進(jìn)行美沙酮個(gè)體化給藥，初始用藥量宜小以免發(fā)生呼吸抑制。在停用毒品(海洛因)后4～6小時(shí)應(yīng)用美沙酮，一般地，初次給藥從15 mg開始，不宜超過30mg/次，如不能緩解戒斷癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，則可在6～8小時(shí)后視具體情況追加美沙酮用量，追加用量為5～10mg/次。以停藥后72小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)為原則進(jìn)行劑量調(diào)整，減藥速率可根據(jù)患者情況而定，一般第4～6天可減量5～10 mg/日，以后減3～5 mg/日，2至3周完成遞減。
3．在用美沙酮脫毒遞減治療時(shí)，減量速率不宜過快，否則會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；從減量開始至完全停藥的時(shí)間應(yīng)因人而異，一般為2～3周；在減量過程中，出現(xiàn)輕度戒斷反應(yīng)屬正?，F(xiàn)象，這時(shí)可應(yīng)用一些中藥戒毒藥或?qū)ΠY治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，一般不需要重新增加美沙酮?jiǎng)┝俊?
4．替代維持治療是以足夠適當(dāng)?shù)膭┝繛榛A(chǔ)，因此應(yīng)注意根據(jù)患者藥物依賴程度調(diào)整好藥物劑量，做到個(gè)體化用藥。
【使用方法】
1. 用于鎮(zhèn)痛：口服：成人5～10 mg/次，2～3次/日，或必要時(shí)肌肉或皮下注射5～10 mg/次。三角肌注射血漿峰值高，作用出現(xiàn)較快，因此可采用三角肌注射。極量10mg/次，20 mg/日。
2. 用于阿片類依賴脫毒治療：
阿片類依賴撤藥后發(fā)生的急性戒斷癥狀是一種“自限性障礙”，如無嚴(yán)重身體并發(fā)癥，大部分急性戒斷癥狀經(jīng)14～21天的時(shí)間可達(dá)到不同程度的緩解。采用美沙酮替代遞減可使患者痛苦較小和比較安全地度過急性戒斷期。阿片類依賴撤藥后4～6小時(shí)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀（取決于所依賴藥物的半衰期長(zhǎng)短，海洛因一般為4～6小時(shí)），48～72小時(shí)戒斷癥狀反應(yīng)最為嚴(yán)重，此后，戒斷癥狀逐漸減輕，經(jīng)14～21天大部分急性戒斷癥狀得到緩解或基本解除。
根據(jù)上述阿片類依賴戒斷癥狀特點(diǎn)，可采用2～3周美沙酮遞減治療方案，具體見上述應(yīng)用原則 。
3. 用于阿片類依賴替代維持治療方案：
階段目的給藥劑量范圍
初始階段初步緩解戒斷癥狀15～30 mg
早期引入確定個(gè)體耐受水平增加或減少5～10 mg（6～24小時(shí)以內(nèi)）
晚期引入調(diào)整確定合適劑量(期望結(jié)果)增加或減少5～10 mg（5～10天內(nèi)完成）
維持階段（穩(wěn)定階段）維持期望效果40～100 mg
阿片類依賴替代維持治療是為降低因?yàn)E用毒品(海洛因)及其導(dǎo)致的社會(huì)危害而采取的一種醫(yī)學(xué)治療措施。美沙酮維持治療（MMT）的藥理學(xué)目的是：（1）避免出現(xiàn)戒斷癥狀；（2）減輕對(duì)毒品的渴求；（3）預(yù)防重新濫用毒品。為達(dá)到MMT的藥理學(xué)目的，足夠、合適的劑量是治療成敗的關(guān)鍵因素，這就需要因人而異確定美沙酮的劑量。可參考上述方案確定劑量。
【慎用與禁忌】
呼吸功能不全者、嬰幼兒、臨產(chǎn)婦（分娩）禁用；妊娠婦女、老年人、肝腎功能不全慎用。
【不良反應(yīng)】
與嗎啡類似，但相對(duì)較輕，主要有頭痛、眩暈、惡心、出汗、嗜睡、欣快（過量時(shí)）、便秘、體位性低血壓；具有成癮性，長(zhǎng)期使用應(yīng)注意組織蓄積產(chǎn)生的過量中毒以及導(dǎo)致的藥物依賴（主要為身體依賴），美沙酮導(dǎo)致的藥物依賴屬中度至重度，表現(xiàn)為突然停藥后出現(xiàn)阿片戒斷癥狀；長(zhǎng)期使用美沙酮的妊娠婦女，娩出的新生兒可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為震顫、肌肉強(qiáng)直、煩躁不安（啼哭）、呵欠、噴嚏、嘔吐、腹瀉等，可采取鎮(zhèn)靜和對(duì)癥治療。美沙酮過量可導(dǎo)致呼吸抑制，呼吸抑制主要表現(xiàn)為昏迷、呼吸變淺變慢，瞳孔縮小呈針尖狀（嚴(yán)重呼吸抑制可因腦缺氧而散大），血壓下降，甚至休克，嚴(yán)重者可因呼吸抑制而死亡。
【注意事項(xiàng)】
1．本品可導(dǎo)致呼吸抑制，過量中毒的主要原因是肺水腫，故呼吸功能不全者禁用；忌作麻醉前和麻醉中用藥；美沙酮過量中毒時(shí)可應(yīng)用納絡(luò)酮注射劑搶救。
2．對(duì)于阿片依賴脫毒治療和替代維持治療者，應(yīng)遵循不同的治療原則，此外，根據(jù)患者藥物依賴嚴(yán)重程度和其生理狀況進(jìn)行個(gè)體化用藥。
3．由于反復(fù)慢性用藥導(dǎo)致蓄積及個(gè)體差異，故應(yīng)在連續(xù)用藥過程中經(jīng)常根據(jù)治療效果和病人反應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥劑量。
4．本品與西咪替丁復(fù)合可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，與利福平、苯妥英鈉復(fù)合可加快其代謝而誘發(fā)戒斷反應(yīng)；服藥期間慎用鎮(zhèn)靜、催眠藥，禁忌飲酒。
5．異煙肼、吩噻嗪類、尿液堿化劑可減少本品排泄，復(fù)合時(shí)需酌情減量。
6．與抗高血壓藥合用可致血壓下降過快，嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥。
二氫埃托啡
（Dihydroetorphine）
【概述】
二氫埃托啡是70年代末合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，1991年批準(zhǔn)上市，列入麻醉藥品管制。本品為白色片狀結(jié)晶，無臭，味甜。鹽酸鹽：C25H33NO4·HCl，分子量450.0。
本品為阿片受體的純激動(dòng)劑，與μ、δ、κ受體的親和力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗎啡，特別對(duì)μ受體的親和力大于δ和κ受體的上千倍。其鎮(zhèn)痛作用的量效關(guān)系與嗎啡一樣呈直線型，等效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)1000倍以上，藥效維持時(shí)間比嗎啡短，對(duì)呼吸抑制作用比嗎啡輕。本品還有鎮(zhèn)靜和解痙作用，可用于平滑肌痙攣引起的絞痛，反復(fù)用藥可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，主要表現(xiàn)為精神依賴性。曾用于各種急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛，因依賴性強(qiáng)，目前臨床上已基本不使用。
【適應(yīng)證】
適用于各種急性重度疼痛的鎮(zhèn)痛，如重度創(chuàng)傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛。
【使用方法】
舌下含化，常用劑量： 20～40 μg/次，根據(jù)需要可于3～4小時(shí)后重復(fù)給藥；極量為60 μg/次，180 μg/日。
肌注： 10～20 μg/次，根據(jù)需要可2～4小時(shí)1次；極量30 μg/次，90 μg/日。
靜注：主要做麻醉輔助藥， 0.1～0.2 μg /kg/次，極量0.3 μg /kg。
內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前肌注10 μg/次，極量15 μg/次。術(shù)后讓患者坐或臥30分鐘。
【慎用及禁忌】
1. 對(duì)本品過敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。
2. 參見嗎啡。
3. 腦外傷神志不清者或肺功能不全者禁用。
4. 肝、腎功能不全者慎用。
5. 非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風(fēng)濕痛、痔瘡?fù)椿蚓植拷M織小創(chuàng)傷痛等）不宜使用。
【不良反應(yīng)】
可導(dǎo)致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語言錯(cuò)亂和蕁麻疹等。
【注意事項(xiàng)】
本品依賴性大，使用時(shí)只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過量致中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，必要時(shí)可肌注或靜注鹽酸納絡(luò)酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規(guī)定本品不得用作海洛因成癮時(shí)脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存。
可待因
（Codeine）
【概述】
可待因（C18H21NO3, H2O =317.4）是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物堿，之后不久證明其具有鎮(zhèn)痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經(jīng)甲基化制成，為白色細(xì)小結(jié)晶，可溶于沸水或乙醚，易溶于乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密閉保存。
可待因的鹽類包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類的物理性狀如下：鹽酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。細(xì)微的結(jié)晶或白色結(jié)晶性粉末。可溶于水，微溶于無水乙醇，不溶于環(huán)乙烷中。避光保存。
磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=406.4。臨床常用的磷酸可待因復(fù)方制劑通常由磷酸可待因與對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林復(fù)合制成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結(jié)晶性粉末或細(xì)微的無色結(jié)晶，在干燥的空氣內(nèi)可逐漸風(fēng)化；溶于水，微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH為4.0～5.0。避光保存。當(dāng)磷酸可待因與阿司匹林制成固體復(fù)方制劑時(shí)，即使在較低的濕度下，磷酸可待因也會(huì)在阿司匹林作用下發(fā)生乙?；?。
硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色針狀結(jié)晶或白色結(jié)晶粉末。溶于水，微溶于乙醇，不溶于氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩(wěn)定性強(qiáng)。
臨床上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖漿(Codeine phosphate syrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml 磷酸可待因)；復(fù)方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。
藥代動(dòng)力學(xué)特性：可待因在阿片中的含量約為0.5％～1％，口服后吸收快而完全，生物利用度為40%～70%，易于通過血腦屏障，又能通過胎盤屏障，血漿蛋白結(jié)合率一般在 25% 左右?？诜蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，t1/2約為3～4小時(shí)，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%去甲基后代謝為嗎啡而發(fā)揮作用，主要以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)腎排出。肌注和皮下注射鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為 10～30 分鐘，鎮(zhèn)痛最強(qiáng)作用時(shí)間，肌注為 30～60分鐘。作用持續(xù)時(shí)間：鎮(zhèn)痛為 4 小時(shí)，鎮(zhèn)咳為 4～6 小時(shí)。
可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4；鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似；鎮(zhèn)靜作用不明顯；藥物成癮性弱于嗎啡。
可待因是強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用起效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用，抑制支氣管腺體分泌，可使痰液粘稠，難以咳出，故不宜用于多痰的患者，多用于無痰干咳及劇烈、頻繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜與祛痰藥合用。鎮(zhèn)咳劑量時(shí)，對(duì)呼吸中樞抑制輕微，且無明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等副作用，耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。
可待因?yàn)槿跣О⑵愃幬?，能與腦中的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽，并產(chǎn)生激動(dòng)作用。激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。多用于中度疼痛的治療，與解熱鎮(zhèn)痛藥并用有協(xié)同作用。其鎮(zhèn)痛效果部分源于代謝產(chǎn)物嗎啡，與嗎啡有交叉耐受性。
【適應(yīng)證】
1．用于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤適用于伴有胸痛的劇烈干咳。對(duì)有少量痰液的劇烈咳嗽，應(yīng)復(fù)合祛痰藥。
2．用于中等程度疼痛，如偏頭痛、牙痛、痛經(jīng)和肌肉痛的短期鎮(zhèn)痛，還可用于減輕發(fā)熱和感冒伴有的嚴(yán)重頭痛、肌肉酸痛等；可待因及其復(fù)方制劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。
3．在兒科手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面是有效的鎮(zhèn)痛藥。可待因所致的與阿片類受體有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此在年幼的患者包括新生兒中較為普遍地使用，尤其是在氣道管理和神經(jīng)學(xué)評(píng)估存在困難的情況下。
【應(yīng)用原則】
可待因或其鹽類，尤其是磷酸可待因，通常作為口服止咳藥；片劑用于緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或?qū)σ阴０被拥戎瞥蓮?fù)方制劑使用。
兒童靜脈注射可待因可誘發(fā)組胺釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、嚴(yán)重低血壓和呼吸暫停，因此兒童均不宜采用靜脈給藥。
含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童，禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒。
【使用方法】
用于治療干咳時(shí)，成人及12歲以上青少年常用量：口服或皮下注射， 15～30 mg/次， 3～4次/日或30～90 mg/日；極量：100 mg/次， 250 mg/日；5～12歲的兒童7.5～15 mg/次， 3～4次/日；1～5歲的兒童3mg/次，3～4次/日。
用于緩解疼痛的劑量為30～60 mg/次， 1次/4小時(shí)，最大劑量不超過240 mg/日；1～12歲的兒童500 μg/kg/次，4～6次/日。
兒童可經(jīng)口服、直腸或肌注給藥。鎮(zhèn)痛，口服，0.5～1.0 mg/kg/次，3次/日或按體重3 mg/kg/日。鎮(zhèn)咳為鎮(zhèn)痛劑量的1/3～1/2。
磷酸可待因緩釋片必須整片吞服，不可截開或嚼碎。
【慎用及禁忌】
1．本品可通過胎盤屏障，使用后致胎兒產(chǎn)生藥物依賴，引起新生兒的戒斷癥狀如過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉、嘔吐等，故妊娠期間禁用。分娩期應(yīng)用本品可引起新生兒呼吸抑制。
2．對(duì)本品過敏的患者禁用。
3．痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。
4．本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用。
5．12歲以下兒童不宜使用。
6．老年患者慎用。
7．下列情況應(yīng)慎用：（1）支氣管哮喘；（2）急腹癥，在診斷未明確時(shí)可能因疼痛緩解而掩蓋疾病本質(zhì)造成誤診；（3）膽結(jié)石，可引起膽管痙攣；（4）原因不明的腹瀉，可使腸道蠕動(dòng)減弱、減輕腹瀉癥狀而誤診；（5）腦外傷或顱內(nèi)病變，本品可引起瞳孔變小，混淆臨床體征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加重病情；（7）肝、腎功能不全。
【不良反應(yīng)】
治療劑量的可待因產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性比嗎啡小，長(zhǎng)期或大量服用可能產(chǎn)生下述不良反應(yīng)：
1．常見不良反應(yīng)：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常。
2．少見不良反應(yīng)：驚厥、耳鳴、精神抑郁、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強(qiáng)直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關(guān)性的組胺釋放作用，極少數(shù)情況下靜脈用藥后可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見惡心、嘔吐、便秘和眩暈。
3．長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，停藥時(shí)可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的癥狀為：雞皮疙瘩、食欲減退、腹瀉、牙痛、惡心嘔吐、流涕、寒戰(zhàn)、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng)或原因不明的發(fā)熱。
4．大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時(shí)，某些病人可出現(xiàn)煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。
5．逾量服用本品時(shí)，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯(cuò)亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟(jì)失調(diào)、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、發(fā)紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷和肌無力。還可導(dǎo)致肺水腫，嚴(yán)重缺氧、休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。
6．小兒用藥過量可致驚厥，致死劑量500～1000 mg。
7．中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物，給予拮抗劑N-乙酰半胱氨酸或靜注納絡(luò)酮。不宜使用活性炭，以免影響拮抗劑的吸收，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可行人工呼吸。
【注意事項(xiàng)】
1．與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相似，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。
2．與中樞抑制藥并用時(shí)，可致相加作用。
3．用藥期間應(yīng)避免駕駛車輛、操作機(jī)器、高空作業(yè)及飲用酒精類或含咖啡因的飲料。
4．藥物相互作用：（1）與美沙酮或其他嗎啡類藥合用時(shí)，可加重中樞性呼吸抑制作用；（2）丙烯嗎啡能拮抗可待因的鎮(zhèn)痛作用和中樞性呼吸抑制作用；（3）與全麻藥或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用時(shí)，可加重中樞性呼吸抑制及產(chǎn)生低血壓；（4）與肌松藥合用時(shí)，呼吸抑制更為顯著；（5）長(zhǎng)期飲酒或正在應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑時(shí)，尤其是巴比妥類或其它抗痙攣藥的患者，連續(xù)服用，有發(fā)生肝臟毒性的危險(xiǎn)；（6）不宜與優(yōu)降寧等單胺氧化酶抑制劑合用，以免影響血壓；（7）與抗膽堿藥合用時(shí)，可加重便秘或尿潴留；（8）與抗凝血藥合用，可增加抗凝血作用，故要調(diào)整抗凝血藥的用量；（9）與抗病毒藥齊多夫定合用會(huì)增加毒性，應(yīng)避免同時(shí)服用；（10）與氯霉素同用時(shí)可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的鎮(zhèn)痛功效。
5．長(zhǎng)期服用本品應(yīng)定期進(jìn)行造血功能和肝、腎功能檢查。
6．勿超劑量使用。
7．應(yīng)置于小兒接觸不到的地方。
雙氫可待因
(Dihydrocodeine)
【概述】
為鎮(zhèn)痛藥。雙氫可待因口服吸收良好，經(jīng)肝臟代謝。藥物峰效應(yīng)時(shí)間約為1小時(shí)，半衰期約為3～4小時(shí)。
【適應(yīng)證】
多種疼痛，也可用于劇烈咳嗽及感冒引起的頭痛。
【使用方法】
口服，成人及12歲以上的兒童30-60mg/4-6h。雙氫可待因復(fù)方片（對(duì)乙酰氨基酚0.5g+雙氫可待因10mg）1～2片/4～6小時(shí)，極量1日8片。
【慎用及禁忌】
12歲以下的兒童慎用，對(duì)本品過敏者及發(fā)生呼吸抑制和有呼吸道梗阻性疾病的患者禁用。
【不良反應(yīng)】
可出現(xiàn)惡心、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)便秘。
芬太尼
（Fentanyl）
【概述】
為μ阿片受體激動(dòng)劑，作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍。脂溶性強(qiáng)，易于通過血腦屏障，易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織（比如肌肉和脂肪組織）。起效快，靜脈注射100 μg后1分鐘起效，4分鐘達(dá)峰，維持時(shí)間為17分鐘～2小時(shí)，肌肉注射100 μg作用維持1～2小時(shí)。消除半衰期較長(zhǎng)，t1/2為3～4小時(shí)。
芬太尼主要在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，通過脫去甲基、羥基化和酰胺基水解，形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。不到8％以原形從腎臟排出。
【適應(yīng)證】
用于手術(shù)前、中、后及其他情況的鎮(zhèn)痛，與麻醉藥合用作為輔助用藥。
【應(yīng)用原則】
一般不單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和全麻復(fù)合。
【使用方法】
全麻輔助用藥或麻醉誘導(dǎo)、維持：肌肉注射或靜脈注射1～2 μg/kg，每隔30～60分鐘追加50 μg，應(yīng)輔助呼吸。兒童（2～12歲）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射50～100 μg，而后補(bǔ)充用量1μg/kg。與氟哌利多合用組成神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)，小量分次靜脈注射，其總量：芬太尼200～400 μg，氟哌利多10～20mg。
【慎用及禁忌】
本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。
【不良反應(yīng)】
偶見眩暈、惡心、嘔吐。靜脈注射劑量過快或過大時(shí)，可致胸壁肌肉強(qiáng)直和延遲性呼吸抑制。
【注意事項(xiàng)】
本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測(cè)及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。
務(wù)必在單胺氧化酶抑制藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可給藥，而且應(yīng)先試用小劑量（1/4常用量），否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為多汗、肌肉僵直、血壓先升高后劇降、呼吸抑制、發(fā)紺、昏迷、高熱、驚厥，終致循環(huán)虛脫而死亡。
快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉強(qiáng)直而影響通氣，可用肌肉松弛藥處理。
由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上應(yīng)引起警惕。
雖然大量快速靜脈注射能使神智消失，但病人的應(yīng)激反應(yīng)依然存在，常伴有術(shù)中知曉。
舒芬太尼
(Sufentanil)
【概述】
本品為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽。主要作用于μ阿片受體。其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價(jià)約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。
【適應(yīng)證】
可以作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)。適用于心血管手術(shù)麻醉。
【應(yīng)用原則】
作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)用藥，總量每小時(shí)不超過1 μg/kg。
【使用方法】
氣管插管前給予總量的75%，術(shù)中按需追加10～50 μg。
【慎用及禁忌】
已知對(duì)舒芬太尼或其他阿片類藥物過敏者。
不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力病人。
因?yàn)槭娣姨峥梢砸鹦律鷥汉粑种?，所以分娩期間或剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前，不能靜脈內(nèi)用藥。不宜用于新生兒、妊娠期或哺乳期的婦女。如果哺乳期婦女必須使用舒芬太尼，則應(yīng)在用藥后24小時(shí)方能再次哺乳嬰兒。
【不良反應(yīng)】
對(duì)呼吸有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)?？梢饜盒?、嘔吐和胸壁肌肉僵直等作用與芬太尼相似。
【注意事項(xiàng)】
本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測(cè)及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。
在有如下疾病的病人中，如：非代償性甲狀腺功能減退、肺部疾患（尤其是呼吸貯備功能降低的疾?。⒏魏?或腎功能不全、肥胖和酒精中毒等，其用藥量應(yīng)酌情減少。對(duì)這些患者，建議做較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后觀察。體弱患者、老年病人以及已經(jīng)使用過抑制呼吸的藥物的病人，應(yīng)減少用量。而對(duì)那些接受過阿片類藥物治療的或有過阿片類濫用史的患者，則需要使用較大的劑量。
瑞芬太尼
(Remifentanil)
【概述】
本藥為芬太尼家族中的最新成員，是μ阿片受體激動(dòng)藥。臨床上效價(jià)與芬太尼相似，注射后起效迅速，1分鐘可達(dá)有效濃度，維持時(shí)間短，僅5～10 分鐘。長(zhǎng)時(shí)間輸注或反復(fù)注射用藥其代謝速率無變化，體內(nèi)無蓄積。瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，其代謝產(chǎn)物的效價(jià)僅為瑞芬太尼的0.1%～0.3%，經(jīng)腎臟排出。其清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能，即使在嚴(yán)重肝硬化病人，其藥代動(dòng)力學(xué)與健康人相比無顯著差別。
瑞芬太尼可增強(qiáng)異氟烷的麻醉效能，降低其最低肺泡有效濃度（Minimum Alveolar Concentration MAC），其程度與年齡相關(guān)，對(duì)40歲年齡者，血藥濃度1.2 μg/L時(shí)，異氟烷MAC降低50％，32 μg/L時(shí)則產(chǎn)生封頂效應(yīng)。
【適應(yīng)證】
用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛。
【應(yīng)用原則】
只能用于靜脈給藥，特別適用于靜脈持續(xù)滴注給藥。
【使用方法】
麻醉誘導(dǎo)：與催眠藥(如丙泊酚等)共同給藥用于麻醉誘導(dǎo)。
氣管插管病人的麻醉維持：在氣管插管后，應(yīng)根據(jù)其他麻醉用藥的情況，減少本藥輸注速率。由于起效快，作用時(shí)間短，麻醉中的給藥速率可以每2～5分鐘增加25%～100%或減小25%～50%，以獲得滿意的μ阿片激動(dòng)受體的藥理作用。麻醉過淺時(shí)，每隔2～5分鐘給予0.5～1 μg/kg劑量靜脈推注給藥，以加深麻醉深度。
【慎用及禁忌】
本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。禁與血制品經(jīng)同一路徑給藥。
【不良反應(yīng)】
不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、低血壓和肌肉強(qiáng)直，停藥或降低輸注速率后幾分鐘內(nèi)即可消失。國(guó)內(nèi)外的臨床研究還發(fā)現(xiàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、眩暈、視覺障礙、頭痛、呼吸暫停、心動(dòng)過速、高血壓、激動(dòng)、低血氧癥、癲癇、皮膚瘙癢、潮紅和過敏。
【注意事項(xiàng)】
本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測(cè)及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。
務(wù)必在單胺氧化酶抑制藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上，方可給藥，而且應(yīng)先試用小劑量，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。
在推薦劑量下，能引起肌肉強(qiáng)直。肌肉強(qiáng)直的發(fā)生與給藥劑量和給藥速率有關(guān)，因此，單劑量注射時(shí)應(yīng)緩慢給藥，給藥時(shí)間應(yīng)不低于60秒；提前使用肌肉松弛藥可防止肌肉強(qiáng)直的發(fā)生。出現(xiàn)危及生命的肌肉強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)給予迅速起效的神經(jīng)肌肉阻斷劑或立即中斷輸注。
用藥過程中出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)妥善處理，包括減小輸注速率或暫時(shí)中斷輸注。雖然延長(zhǎng)給藥未發(fā)現(xiàn)引起再發(fā)性呼吸抑制，但由于合用麻醉藥物的殘留作用，在某些病人身上停止輸注后30分鐘仍會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，因此，保證病人離開恢復(fù)室前完全清醒和足夠的自主呼吸非常重要。
停止給藥后5～10分鐘，鎮(zhèn)痛作用消失。對(duì)預(yù)知需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人，因此在終止給藥前需給予適宜的替代鎮(zhèn)痛藥。
肝腎功能受損的病人不需調(diào)整劑量。肝腎功能嚴(yán)重受損的病人對(duì)瑞芬太尼呼吸抑制的敏感性增強(qiáng)，使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。
阿芬太尼
(Alfentanil)
【概述】
為芬太尼的衍生物，藥用其鹽酸鹽。主要作用于μ阿片受體，為短效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的1/4，作用持續(xù)時(shí)間為其1/3。起效快，靜脈注射1.5～2分鐘達(dá)峰，維持約10分鐘，消除半衰期為64～129分鐘，長(zhǎng)時(shí)間輸注后，其作用維持時(shí)間可以迅速延長(zhǎng)。阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白結(jié)合率卻較高，分布容積小，符合三室模型，經(jīng)肝臟代謝失活后經(jīng)尿排出。
【適應(yīng)證】
適用于短時(shí)手術(shù)的麻醉和全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。
【應(yīng)用原則】
在臨床麻醉中主要用作復(fù)合全麻的組成部分。
【使用方法】
有自主呼吸者，起始靜脈注射500 μg或8～20 μg/kg，以后追加250μg或3～5 μg/kg；有輔助呼吸者，給30～50 μg/kg，可追加15 μg/kg。
【慎用及禁忌】
本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。
【不良反應(yīng)】
對(duì)呼吸有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時(shí)間較短。引起惡心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等作用也與芬太尼相似。
【注意事項(xiàng)】 參見芬太尼。
哌替啶
（Pethidine）
【概述】
常用其鹽酸鹽，為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，其藥理作用與嗎啡相似，亦為阿片受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8，維持時(shí)間較短，約2～4小時(shí)。本藥有呼吸抑制作用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳作用較弱，能增強(qiáng)巴比妥類藥物的催眠作用。增加膽道、支氣管平滑肌張力的作用較嗎啡弱。有輕微的阿托品樣作用，可使心率加快。
本藥口服或注射均可吸收。肌肉注射后10分鐘即出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)2～4小時(shí)?？诜湛欤惺走^效應(yīng)，血藥濃度較低，達(dá)峰時(shí)間為1～2小時(shí)，可出現(xiàn)兩個(gè)峰值，表觀分布容積為2.8～4.2 L/kg，蛋白結(jié)合率為40%～60%，可透過胎盤屏障。主要經(jīng)肝臟代謝，半衰期為3～4小時(shí)，肝功能不全時(shí)可增至7小時(shí)以上。代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)乳汁排出，血漿清除率為10～17 ml/(kg·min)。
【適應(yīng)證】
1.各種急性重度疼痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后疼痛及分娩止痛等。
2.心源性哮喘。
3.麻醉前給藥。
4.內(nèi)臟劇烈絞痛，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。
5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用用于人工冬眠。
【應(yīng)用原則】
1.本藥為國(guó)家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。
2.疼痛原因未明確前，不宜使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。
3.本藥的耐受性和致藥物依賴程度雖比嗎啡輕，但連續(xù)使用亦能形成藥物依賴。
4.慢性重度疼痛的晚期癌癥病人不宜長(zhǎng)期使用。
【使用方法】
口服給藥：鎮(zhèn)痛的常用量50～100 mg/次，200～400 mg/日；極量150mg/次，600 mg/日。對(duì)于有耐受性病例，根據(jù)病人情況首次劑量可大于常規(guī)劑量。
皮下注射：鎮(zhèn)痛的常用量25～100 mg/次，100～400 mg/日；極量150 mg/次，600 mg/日，兩次用藥間隔不宜少于4小時(shí)。
肌肉注射：（1）鎮(zhèn)痛的劑量和用法同皮下注射。（2）分娩鎮(zhèn)痛25～50 mg/次，每4～6小時(shí)可根據(jù)需要重復(fù)給藥；極量為50～75 mg/次。（3）麻醉前給藥為術(shù)前30～60分鐘1～2 mg/kg。
靜脈注射：鎮(zhèn)痛不超過0.3 mg/kg/次。
靜脈滴注：用于麻醉維持中總量為1.2～2 mg/kg，配成稀釋液，以1mg/分鐘的速度給藥。
硬腦膜外注射：用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或緩解晚期癌癥的重度疼痛，24小時(shí)總量不超過2.1～2.5 mg/kg。晚期癌癥病人個(gè)體化給藥，劑量可較常規(guī)大，并可逐漸增加至止痛療效滿意。
兒童口服給藥：不超過1.1～1.76 mg/kg/次。
兒童靜脈注射：用作基礎(chǔ)麻醉，硫噴妥鈉給藥10～15分鐘后本藥1mg/kg與異丙嗪0.5 mg/kg，稀釋至10ml緩慢注射。
兒童靜脈滴注：用于麻醉維持，劑量同成人，滴速相應(yīng)減慢。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（2）精神失常有自殺傾向者。（3）肝、腎功能不全者。（4）甲狀腺功能不全者。（5）老年人、孕婦、產(chǎn)婦、哺乳期婦女、兒童和嬰幼兒，1歲以內(nèi)小兒一般不應(yīng)作靜脈注射或行人工冬眠。（6）惡液質(zhì)患者。
2．禁忌證：（1）對(duì)本藥過敏者。（2）中毒性腹瀉患者。（3）急性呼吸抑制、通氣不足者。（4）慢性阻塞性肺疾病患者。（5）支氣管哮喘患者。（6）嚴(yán)重肺功能不全者。（7）肺源性心臟病者。（8）室上性心動(dòng)過速者。（9）顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)高壓者。（10）正使用單胺氧化酶抑制或停用單氨氧化酶抑制劑2～3周內(nèi)。(11) 排尿困難者。
【不良反應(yīng)】
1.現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、直立性低血壓。
2.現(xiàn)腦脊液壓升高、膽管內(nèi)壓力升高。皮下注射局部有刺激性；靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其與氯丙嗪和中樞抑制藥合用時(shí)。
3.時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、興奮、疲倦、排尿困難、尿痛、震顫、發(fā)熱、咽痛。
【注意事項(xiàng)】
1.芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，兩藥可有交叉過敏。
2.中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)須注意本藥對(duì)新生兒的呼吸抑制作用。
3.單氨氧化酶抑制劑2～3周后才可應(yīng)用本藥，而且應(yīng)先從小劑量開始。
4.不得與氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、碘化鈉、磺胺嘧啶等藥物混合注射。
5.與巴比妥類藥、吩噻類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、硝酸酯類抗心絞痛等藥合用時(shí)需減量。
6.把藥液注射到外周神經(jīng)干附近。
7.與全麻藥、局麻藥、吩噻嗪類中樞抑制藥及三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)加重呼吸抑制。易發(fā)生低血壓、便秘和產(chǎn)生藥物的依賴性。
8.血壓藥、利尿藥與本藥合用，有發(fā)生直立性低血壓的危險(xiǎn)。
9.可增強(qiáng)硫酸鎂靜脈給藥的中樞抑制作用。
10．本藥過量中毒時(shí)可出現(xiàn)皮膚濕冷、紫紺、脈緩、血壓下降、肌無力，呼吸減慢、嗜睡，進(jìn)而昏迷。偶可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀，如瞳孔散大、心動(dòng)過速、興奮、譫妄、甚至驚厥。
地芬諾酯
（Diphenoxylate）
【概述】
本品又名苯乙哌啶，氰苯哌酯，止瀉寧。本品為哌替啶的衍生物，可替代阿片使用，臨床常用其鹽酸鹽。其鹽酸鹽為白色結(jié)晶性粉末，無臭。微溶于水，略溶于乙醇，易溶于氯仿，不溶于乙醚，熔點(diǎn)220～226℃。本品可直接作用于腸平滑肌，通過抑制腸黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕動(dòng)反射而減弱腸蠕動(dòng)，同時(shí)可增加腸的節(jié)段性收縮，使腸內(nèi)容物通過延遲，有利于腸內(nèi)水分的吸收，顯示較強(qiáng)的止瀉作用。大劑量有鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)生欣快感。
【適應(yīng)證】
用于各種原因引起的急、慢性功能性腹瀉及慢性腸炎等。
【使用方法】
口服：2.5～5 mg/次， 2～4次/日，至腹瀉被控制時(shí)，應(yīng)減少劑量。
【慎用及禁忌】
1.肝功能不全或正在服用可致依賴性藥物的患者慎用，肝硬化者可誘發(fā)肝昏迷，應(yīng)慎用。
2．腹瀉早期及腹脹者應(yīng)慎用。
3．2歲以下小兒禁用。
【不良反應(yīng)】
偶有惡心、嗜睡、頭暈、頭痛、失眠、抑郁、皮疹、腹脹、大腸擴(kuò)張及腸梗阻。減量或停藥即可消失。大劑量（40～60 mg）可引起欣快感，長(zhǎng)期服用可至依賴性。
【注意事項(xiàng)】
可增強(qiáng)巴比妥酸鹽類、阿片類及其他中樞抑制藥的作用，不宜合用。長(zhǎng)期服用時(shí)合用阿托品可減少藥物依賴性發(fā)生。密封儲(chǔ)存。具有藥物濫用潛力，應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理和使用，防止非醫(yī)療用途的流失。
復(fù)方右丙氧芬片
【概述】
本品為萘磺酸右丙氧芬和對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方片。每片含無水萘磺酸右丙氧芬50mg以及對(duì)乙酰氨基酚500mg。本品具有中等程度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)行為和自發(fā)活動(dòng)無明顯影響。本品屬低毒藥品。本品經(jīng)胃腸很快吸收，有首過效應(yīng)，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1～2小時(shí)，本品在肝臟內(nèi)代謝生成去甲基丙氧芬，經(jīng)腎臟排出。因此，有肝、腎毒性，但具有可逆性。半衰期6小時(shí)左右。對(duì)大鼠、小鼠和猴進(jìn)行身體依賴性研究表明，本品有一定的身體依賴性潛力，但明顯低于可待因。
【適應(yīng)證】
術(shù)后疼痛、骨關(guān)節(jié)痛、牙痛、神經(jīng)性疼痛、血管性頭痛等；也可緩解中、輕度腫瘤性疼痛，但不宜長(zhǎng)期持續(xù)服用。
【使用方法】
口服：成人1次1～2片，1日3～4次，餐后服，兒童酌減或遵醫(yī)囑。7歲以下兒童不宜使用。
【慎用及禁忌】
1．對(duì)呼吸有抑制作用，頭顱損傷、急性乙醇中毒、急性哮喘發(fā)作者禁用。
2．肝、腎、腎上腺功能不全和妊娠、甲狀腺功能減退者慎用。
【不良反應(yīng)】
1．消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹部不適。
2．偶有頭暈、嗜睡、便秘、納差、口干和無力。
【注意事項(xiàng)】
其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物可加強(qiáng)本品的中樞抑制作用，而發(fā)生嗜睡、呼吸困難等。
氯胺酮
(Ketamine)
【概述】
氯胺酮是一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥?？蛇x擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢(mèng)境、出現(xiàn)幻覺。
氯胺酮起效快，靜脈注射后1分鐘、肌肉注射后5分鐘，血漿內(nèi)藥物濃度達(dá)峰值。蘇醒迅速，對(duì)心血管有興奮交感神經(jīng)作用，對(duì)呼吸的影響較輕。氯胺酮進(jìn)入血循環(huán)后大部分進(jìn)入腦組織，然后再分布于全身組織中，主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化成去甲氯胺酮，其作用強(qiáng)度約為氯胺酮的1/5至1/3，使得神志恢復(fù)后仍有較長(zhǎng)時(shí)間的嗜睡狀態(tài)，再逐步代謝成無活性的化合物經(jīng)腎排出，僅有2.5％的氯胺酮原形經(jīng)尿排出。重復(fù)給藥時(shí)，自我誘發(fā)的酶性誘導(dǎo)能使此藥產(chǎn)生耐藥性。
氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮(zhèn)痛效果良好，尤其是體表鎮(zhèn)痛，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有交感興奮作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響輕微，在這個(gè)意義上講，氯胺酮明顯優(yōu)于硫噴妥鈉、異丙酚等藥；但缺點(diǎn)是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻等不良反應(yīng)。
【適應(yīng)證】
本藥應(yīng)用廣泛，如各種淺表、短小手術(shù)和診斷性檢查的麻醉；基礎(chǔ)麻醉如對(duì)小兒、廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方法的輔助麻醉。有支氣管擴(kuò)張作用，故適用于哮喘病人。
【應(yīng)用原則】
氯胺酮的劑量臨床上變異較大，單次靜脈注射一般按1～2 mg/kg計(jì)算，肌注4～5 mg/kg，必要時(shí)追加首次劑量的1/2～2/3。
【使用方法】
基礎(chǔ)麻醉時(shí)可用氯胺酮4～6 mg/kg肌肉注射或者1～2 mg/kg靜脈注射，維持15～30分鐘。也可用于神經(jīng)阻滯麻醉及椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，0.5～1 mg/kg經(jīng)靜脈或肌肉注射。
【慎用及禁忌】
嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、顱壓或眼壓過高者禁用。有癲癇、精神病史、甲亢、及腎上腺嗜咯細(xì)胞瘤患者慎用。
【不良反應(yīng)】
氯胺酮的主要不良反應(yīng)是在麻醉恢復(fù)期有幻覺、躁動(dòng)不安、惡夢(mèng)及譫語等精神癥狀，其次是在術(shù)中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高；偶有一過性呼吸抑制或暫停，喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時(shí)發(fā)生。
【注意事項(xiàng)】
術(shù)前用安定類藥物可減少術(shù)中和蘇醒過程中的不良反應(yīng)。
誘導(dǎo)時(shí)常見肌震顫與肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，偶有肢體無目的運(yùn)動(dòng)與肌陣攣，此種情況易誤認(rèn)為麻醉過淺而給藥過量。蘇醒期肌張力首先恢復(fù)正常，此后有一階段病人不關(guān)心其周圍環(huán)境，與周圍的人與物完全恢復(fù)聯(lián)系可能很突然，這可能出現(xiàn)在病人有蘇醒體征后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。蘇醒期有時(shí)有復(fù)視或其他視覺障礙，偶有失明或說話困難，多為短暫性，且恢復(fù)很快。
注射氯胺酮后，眼淚、唾液分泌增多，出現(xiàn)植物神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，偶有喉痙攣及氣管痙攣發(fā)生，術(shù)前用抗膽堿藥則可避免或減少發(fā)生。
雖然氯胺酮呼吸抑制作用輕微，但如靜脈給藥劑量過大或注藥速度過快，或復(fù)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，則可引起呼吸明顯抑制，甚至呼吸停止。另外，對(duì)嬰兒或老年人的呼吸抑制作用較為明顯。氯胺酮擴(kuò)張支氣管，并能對(duì)抗組胺、乙酰膽堿及5—羥色胺對(duì)氣管和支氣管的收縮作用?，F(xiàn)已確認(rèn)此藥是治療哮喘最滿意的藥物之一，有臨床實(shí)用價(jià)值。
氯胺酮能增強(qiáng)心肌收縮力，從而致心肌耗氧量增多，故嚴(yán)重冠心病病人不宜應(yīng)用此藥。
氯胺酮增加妊娠子宮的肌張力、收縮強(qiáng)度及頻率，通常情況下無病理性作用。但是在子宮活動(dòng)異常增加時(shí)，例如強(qiáng)直性子宮收縮、胎盤早剝與臍帶脫垂等情況下，常規(guī)應(yīng)用臨床劑量的氯胺酮有害，劑量應(yīng)減少至25 mg以下。母體注入氯胺酮后，胎兒肌張力增加。
氯胺酮增加腦血流與腦耗氧量，腦脊液壓隨腦血流的增多而升高?？刂坪粑斐傻吞妓嵫Y能消除氯胺酮對(duì)腦血流、腦脊液壓及顱內(nèi)壓的升高反應(yīng)。
氯胺酮具有較強(qiáng)的藥物濫用潛力，應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理和使用。
布桂嗪
（Bucinnazine）
【概述】
布桂嗪為合成的中等強(qiáng)度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，常用其鹽酸鹽，為白色結(jié)晶性粉末，有異臭、味苦。在水或氯仿中易溶，在乙醇中可溶，在苯中不溶。
鹽酸布桂嗪為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)，為氨基比林的4～20倍。對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官的疼痛效果較差，無抑制腸蠕動(dòng)作用，對(duì)平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性。成人可口服或肌注。體內(nèi)過程：口服后10～30分鐘或皮下注射后10分鐘起效，20分鐘作用達(dá)高峰，持續(xù)3～6小時(shí)。主要以代謝物形式從尿與糞便中排出。呼吸抑制和胃腸道反應(yīng)輕微。久用可成癮。制劑和規(guī)格包括：片劑：30 mg/片，60 mg/片。注射液：50 mg/1ml，100 mg/2ml。
【適應(yīng)證】
布桂嗪為中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官（包括關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等）的疼痛有明顯抑制作用。臨床上用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎癥性及外傷性疼痛、關(guān)節(jié)痛、牙痛、痛經(jīng)、癌性疼痛（屬二階梯鎮(zhèn)痛藥）、手術(shù)后疼痛和排尿痛等。
【應(yīng)用原則】
本品為國(guó)家特殊管理的第一類精神藥品，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家對(duì)精神藥品的管理?xiàng)l例，按規(guī)定書寫精神藥品處方和供應(yīng)、管理本類藥品，防止濫用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該藥時(shí)，醫(yī)生處方量每次不應(yīng)超過3日常用量。處方留存兩年備查。
【使用方法】
口服：成人30～60 mg/次，3～4次/日或痛時(shí)服用。兒童1 mg/kg/次，成人50～100 mg/次，皮下或肌肉注射，1～2次/日。疼痛劇烈時(shí)用量可酌情增加。
對(duì)于慢性中重度癌痛病人，劑量可逐漸增加。根據(jù)實(shí)際情況，首次量及總量可以不受常規(guī)劑量的限制，酌情使用。
【慎用及禁忌】
孕婦及哺乳期婦女用藥后因其藥物代謝和不良反應(yīng)尚不明確，故應(yīng)慎用。
【不良反應(yīng)】
用藥后少數(shù)病人偶見惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、困倦、黃視、全身發(fā)麻等，停藥可消失。
【注意事項(xiàng)】
本品屬于一類精神藥品，藥物依賴性潛力比阿片類藥低，據(jù)臨床報(bào)道，連續(xù)使用本品可致藥物耐受和藥物依賴，曾發(fā)生過相當(dāng)嚴(yán)重的區(qū)域性藥物濫用情況，故應(yīng)嚴(yán)格管理，不可濫用。
編寫人員
李樹人 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
于布為 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院
王俊科 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
馮奉儀 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
葉鐵虎 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
劉志民 北京大學(xué)中國(guó)藥物依賴性研究所
張 宏 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院
藥物濫用已經(jīng)成為對(duì)人類生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問題，引起各國(guó)政府的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無關(guān)，由用藥者采用自我給藥的方式，反復(fù)大量使用有依賴性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感，從而逐漸產(chǎn)生對(duì)藥物的渴望和依賴，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異常行為，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害。根據(jù)國(guó)際《麻醉藥品單一公約》，對(duì)于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值給予充分肯定；濫用這些藥物會(huì)產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題；必須采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開展國(guó)際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動(dòng)。公約要求各締約國(guó)限制這類藥品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對(duì)其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對(duì)其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評(píng)估和統(tǒng)計(jì)制度，限制這類藥品的貿(mào)易；各國(guó)向聯(lián)合國(guó)藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料；加強(qiáng)國(guó)家管理，采取有效措施減少藥物濫用。
為加強(qiáng)對(duì)我國(guó)麻醉藥品的管理，國(guó)務(wù)院于1987年頒布了《麻醉藥品管理辦法》，對(duì)這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月，國(guó)務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，于2005年11月1日起施行。根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。
受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家起草了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選取了2005年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的麻醉藥品，從適應(yīng)癥、應(yīng)用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)
概 述
《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》收錄的藥品系2005年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原則編寫。本指導(dǎo)原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。
一、疼痛治療的基本原則
規(guī)范的疼痛處理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（一）明確治療目的：
緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。
（二）疼痛的診斷與評(píng)估：
1．掌握正確的診斷與評(píng)估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對(duì)疾病的診斷與評(píng)價(jià)以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對(duì)患者的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理功能和對(duì)社會(huì)、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評(píng)估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進(jìn)行體格檢查。（5）疼痛性質(zhì)和程度的評(píng)估。
疼痛是一種主觀感受，因此對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。
2. 定期再評(píng)價(jià)：
關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃，有不同要求；對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。
凡接受強(qiáng)阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。
（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：
規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。
規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。
治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求。
對(duì)不良反應(yīng)的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時(shí)才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對(duì)心理、精神問題的識(shí)別和處理。
（四）采取有效的綜合治療：
采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于輕度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥；對(duì)中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑；對(duì)重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時(shí)可根據(jù)具體情況應(yīng)用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對(duì)癌性疼痛患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。
非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時(shí)間點(diǎn)予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。
（五）藥物治療的基本原則：
1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。?yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。
2. 選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。
3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。對(duì)慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時(shí)給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是非常重要的。
4. 調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。
5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。長(zhǎng)期使用阿片類藥物可因腸蠕動(dòng)受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對(duì)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行生命支持，同時(shí)使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。
6. 輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。如非甾體類消炎藥對(duì)骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對(duì)急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。
總之，疼痛治療時(shí)，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時(shí)用藥、個(gè)體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。
二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則
根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項(xiàng)基本原則:
(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等。可依患者不同病情和不同需求予以選擇。
(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。
輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;
中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類抗炎藥;
重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。
三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。
(三)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。使用止痛藥,必須先測(cè)定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥。患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí),可按需給予止痛藥控制。
(四)個(gè)體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。
(五)注意具體細(xì)節(jié):對(duì)使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。
三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任
（一）采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。
（二）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。
（三）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。
（四）強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周。
（五）對(duì)癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。
由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，因此，晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。
（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時(shí)使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級(jí)以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。
四、隨著社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，麻醉藥品在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、管理等各方面都發(fā)生了新的變化，促進(jìn)了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化，提高了疼痛治療的效果，使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨，提高了生活質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。具體表現(xiàn)為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥品用量急劇增加；因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得注意的是，近年來我國(guó)非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴(yán)重，吸毒人群不斷擴(kuò)大。2004年全國(guó)登記在冊(cè)的吸毒人員達(dá)114萬多人，涉毒縣市2148個(gè)，藥物濫用問題已成為嚴(yán)重危害社會(huì)安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面用好麻醉藥品，另一方面，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)管理好麻醉藥品，防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品使用單位之一，要全面認(rèn)真貫徹和落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)，加強(qiáng)管理，保證正確使用和安全有效，最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實(shí)現(xiàn)讓患者無痛，讓癌癥無痛的理想目標(biāo)。
可卡因
（Cocaine）
【概述】
別名古柯堿，人類發(fā)現(xiàn)的第一種具有局麻作用的天然生物堿(C17H21NO4)，為長(zhǎng)效酯類局麻藥，脂溶性高，穿透力強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)組織親和性良好，產(chǎn)生良好的表面麻醉作用。其收縮血管的作用，可能與阻滯神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取有關(guān)。毒性較大，小劑量時(shí)能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，隨著劑量增大，使呼吸、血管運(yùn)動(dòng)和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥；大劑量可引起大腦皮層下行異化作用的抑制，出現(xiàn)中樞性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭?？煽ㄒ驈乃鶓?yīng)用部位（粘膜和胃腸道）吸收，在肝和血漿經(jīng)酯酶水解代謝，代謝物經(jīng)腎臟排出，部分還可通過乳汁排泄。本品可通過血腦屏障，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積，急性中毒時(shí)腦中的藥物濃度高于血藥濃度，本品還可通過胎盤屏障。因其毒性大并易于成癮，近來已被其他局麻藥所取代。臨床上常用其鹽酸鹽制劑。
【適應(yīng)證】
各種手術(shù)的局部麻醉， 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、陰道等手術(shù)麻醉。
【應(yīng)用原則】
表面麻醉。
【使用方法】
配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、噴霧、填塞粘膜表面，極量30 mg/次。
【慎用及禁忌】
嚴(yán)重心血管疾病、高血壓、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。
【不良反應(yīng)】
小劑量應(yīng)用能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，具有很強(qiáng)的藥物濫用潛力和依賴性。
大劑量應(yīng)用可使呼吸、心血管和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥，最后由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)呼吸抑制，心衰，甚至死亡。
可引起典型的變態(tài)反應(yīng)。
對(duì)組織有一定刺激性，可致角膜渾濁或潰瘍，眼壓可增高。
【注意事項(xiàng)】
毒性大，不宜注入體內(nèi)；遇熱分解失效，不宜煮沸消毒；不宜與腎上腺素合用，有增加心律失常和高血壓危象的可能；對(duì)角膜有很強(qiáng)的損害作用，已不再作為眼科使用；有較強(qiáng)藥物濫用潛力，可產(chǎn)生依賴性；本品按麻醉藥品管理。
阿片
（Opium）
【概述】
系來自罌粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25種以上的生物堿，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為菲類和異喹啉兩大類，前者如嗎啡，可待因，具有鎮(zhèn)痛作用；后者如蒂巴因、罌粟堿等有松弛平滑肌擴(kuò)張血管的作用。阿片含嗎啡(按無水嗎啡計(jì)算)不少于9.5%。本品主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，從而解除疼痛及合并的情緒反應(yīng)；通過興奮迷走神經(jīng)和對(duì)平滑肌的直接作用改變腸蠕動(dòng)的生理功能而止瀉；通過直接抑制咳嗽反射中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳的藥理效應(yīng)。本品吸收后可迅速分布于機(jī)體各器官組織，口服10～30分鐘即可顯現(xiàn)藥理效應(yīng)，30～60分鐘鎮(zhèn)痛效果達(dá)到高峰，藥物半衰期2～3小時(shí)，可通過胎盤屏障，主要在肝臟代謝，由腎臟排出，少量由乳汁排泄。臨床制劑主要有阿片片（含無水嗎啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含無水嗎啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及復(fù)方制劑阿桔片、復(fù)方甘草片、復(fù)方樟腦酊等。
【適應(yīng)證】
主要用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉及治療心源性哮喘。
【應(yīng)用原則】
鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、止瀉。
【使用方法】
阿片片：口服0.03～0.1 g/次， 0.1～0.4 g/日，極量0.2 g/次， 0.6 g/日。
阿片酊：口服0.3～1 ml/次， 1～4 ml/日，極量2 ml/次， 6 ml/日。
【慎用及禁忌】
肺源性心臟病、支氣管哮喘、巨結(jié)腸急性炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，對(duì)阿片類藥物過敏、嬰兒及哺乳期婦女和產(chǎn)婦忌用本品，肝腎功能不全者慎用。
【不良反應(yīng)】
1．偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出汗、便秘、口干、排尿困難等。
2．罕見體位性低血壓及呼吸抑制等。
3．長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。
【注意事項(xiàng)】
本品有藥物依賴性，應(yīng)嚴(yán)格按麻醉藥品管理?xiàng)l例規(guī)定管理和使用。
嗎啡
（Morphine）
【概述】
常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動(dòng)劑。藥理作用：（1）通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動(dòng)中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。（3）可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，對(duì)呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（5）可興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導(dǎo)致便秘，可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。（7）有鎮(zhèn)吐、縮瞳等作用。
本藥口服后自胃腸道吸收，單次給藥鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可持續(xù)4～6小時(shí)。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，血漿蛋白結(jié)合率為26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、腎等組織，并可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本藥主要經(jīng)肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時(shí)，緩釋片和控釋片其達(dá)峰效應(yīng)的時(shí)間較長(zhǎng)， 2～3小時(shí)，峰濃度較低，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)血藥濃度波動(dòng)較小，清除半衰期為3.5～5小時(shí)。
【適應(yīng)證】
1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。
2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。
3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。
4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。
【應(yīng)用原則】
1．本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。
2．疼痛原因未明確前，不使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。
3．本藥連續(xù)使用3～5日即產(chǎn)生耐受性，1周以上可致依賴性，僅用于疼痛原因明確的急性劇烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮。
4.本藥緩釋片和控釋片只用于晚期癌癥病人的鎮(zhèn)痛。
5．本藥過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250 mg，嗎啡長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致耐受，對(duì)于重度癌痛病人長(zhǎng)期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步遞增超過上述劑量。
【使用方法】
1．成人口服給藥：（1）對(duì)于首次用藥和無耐受性病例，常用量為5～15 mg/次， 15～60 mg/日。極量為30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日。（3）緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，個(gè)體差異較大，首次用藥者一般10 mg或20 mg，每12小時(shí)1次，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量。
2．成人皮下注射：常用量為5～15 mg/次，15～40 mg/日。極量為20 mg/次，60 mg/日。
3．成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10 mg/次，對(duì)于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。
4．成人硬膜外注射：極量為5 mg/次，若在胸段硬膜外用藥減為2～3 mg/次。
5．成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：?jiǎn)未?.1～0.3 mg，不重復(fù)給藥。
6．老年人用量酌減。
7．兒童不宜使用本藥。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）老年人和兒童。（2）心律失?；颊?。（3）胃腸道術(shù)后腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者。（4）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（5）精神失常有自殺傾向者。（6）肝、腎功能不全者。
2．禁忌證：（1）對(duì)本藥或其他阿片類藥物過敏。（2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹瀉。（6）炎性腸梗阻。（7）通氣不足、呼吸抑制。（8）支氣管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心臟病失代償。（11）顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。（12）甲狀腺功能低下。（13）腎上腺皮質(zhì)功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困難。（15）嚴(yán)重肝功能不全。
【不良反應(yīng)】
1．心血管系統(tǒng)：可使外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生直立性低血壓。鞘內(nèi)和硬膜外給藥可致血壓下降。
2．呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。
3．腸道：惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。
4．泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。
5．精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺。
6．內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制。
7．眼：瞳孔縮小如針尖狀。
8．皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。
9．戒斷反應(yīng)：對(duì)本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)、精神興奮性增高，表現(xiàn)為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠。
【注意事項(xiàng)】
1．兒童、老人體內(nèi)清除緩慢、半衰期長(zhǎng)，易引起呼吸抑制。
2．本藥能透過胎盤屏障影響胎兒，并可造成胎兒藥物依賴，新生兒出生后立即出現(xiàn)戒斷癥狀。
3．用于內(nèi)臟絞痛如膽、腎絞痛時(shí)，應(yīng)與解痙藥阿托品聯(lián)合使用，療程宜短。
4．停用單胺氧化酶抑制劑2～3周后，才可應(yīng)用本藥。
5．緩釋片和控釋片服用時(shí)必須整片吞服，不可截開或嚼碎。
6．本藥注射液不得與氯丙嗪、異丙嗪、氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、哌替啶、磺胺嘧啶等藥物混合注射。
7．硬膜外和鞘內(nèi)注射本藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸和循環(huán)功能。
8．本藥與吩噻嗪類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組織胺藥、巴比妥類麻醉藥、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用時(shí)需減量。
9．本藥急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無力，最終可致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大及死亡。對(duì)本藥毒性作用的敏感性，個(gè)體差異較大。
羥考酮
(Oxycodone)
【概述】
羥考酮屬阿片受體激動(dòng)劑，用于緩解中度疼痛?？诜盟幍逆?zhèn)痛效力為注射給藥的50%，普通片劑藥效4～6小時(shí)，緩釋片在給藥10小時(shí)后仍可維持高血藥濃度。在肝臟代謝為去甲羥可酮，與原形藥物一起從腎臟排出。常與解熱止痛藥或解痙藥配伍用于止痛或解痙。
【適應(yīng)證】
用于中度疼痛的止痛或解痙，常與解熱止痛藥或解痙藥配伍使用。
【使用方法】
羥考酮普通片劑口服5～15 mg/次，3次/日或必要時(shí)服用；緩釋片每片5 mg，可設(shè)最低劑量，口服5mg羥考酮緩釋片1小時(shí)后顯效，根據(jù)患者情況調(diào)整用藥劑量，2次/日。緩釋片不可嚼碎服用。
【慎用及禁忌】
呼吸功能不全、顱腦損傷、哺乳期婦女、待產(chǎn)婦、嬰兒禁用；嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。
【不良反應(yīng)】
同嗎啡類似，包括眩暈、嘔吐、惡心、便秘等，但反應(yīng)較輕；過量使用可引起呼吸中樞抑制；長(zhǎng)期連續(xù)使用可產(chǎn)生藥物依賴。
【注意事項(xiàng)】
1．可通過胎盤屏障或經(jīng)乳汁排泄而抑制胎兒或新生兒呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。
2．與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥復(fù)合可加重中樞抑制作用。
3．禁忌與抗膽堿藥配伍。
鹽酸乙基嗎啡
(Ethylmorphine)
【概述】
乙基嗎啡，嗎啡化學(xué)結(jié)構(gòu)環(huán)I上的羥基氫被乙基取代。本品為阿片類藥物，作用性質(zhì)與可待因相似，一般不作鎮(zhèn)痛、止咳藥，其對(duì)粘膜有顯著刺激作用，使粘膜充血，有助于炎性滲出物、血液、變性異物及云翳的吸收，促進(jìn)瘢痕消失。
【適應(yīng)證】
可治療鞏膜炎、虹膜炎、視神經(jīng)炎、玻璃體混濁、視神經(jīng)萎縮及促進(jìn)角膜損傷后恢復(fù)透明度。
【使用方法】
制劑：滴眼液：0.5%～10%（6.18%為等滲溶液）；眼膏：1%～3%；注射液：2%。
用法：滴眼用0.5%～20%溶液，或1%～3%眼膏涂眼，2～3次/日；結(jié)膜下注射用1%～3%注射液0.2～5 ml，2次/周球后注射1%～3%注射液0.5 ml，用于治療視神經(jīng)病變。電離子透入給藥：1%～3%溶液，陽極為有效電極。
【慎用及禁忌】
結(jié)膜充血者禁用，青光眼者慎用。
【不良反應(yīng)】
局部刺激如灼痛、充血，其它不良反應(yīng)同嗎啡。
【注意事項(xiàng)】
不宜用作鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)咳藥使用。
二甲基嗎啡
（蒂巴因 Thebaine）
【概述】
蒂巴因是阿片類生物堿的成分之一，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡和可待因相似。蒂巴因是一種有毒的罌粟屬生物堿，見于阿片類物質(zhì)，含量較少，味干澀，可導(dǎo)致肌肉僵直。它是嗎啡生物合成過程中的第一個(gè)中間產(chǎn)物，含有嗎啡結(jié)構(gòu)中的戊環(huán)結(jié)構(gòu)。粉末狀，微溶于水，溶解度為2.2mg/ml，可溶于乙醇。
蒂巴因的左旋同分異構(gòu)體是阿片類物質(zhì)的天然組分之一，并且是生成嗎啡的前體物質(zhì)。離體實(shí)驗(yàn)表明蒂巴因可與μ型和δ型阿片受體結(jié)合，但其本身抗傷害感受作用較弱并有致驚厥作用，所以并不用于臨床治療，通常轉(zhuǎn)化為一系列化合物如可待因、氫可酮、氫嗎啡酮、氧可酮、二氫羥嗎啡酮、納布啡、納絡(luò)酮、納曲酮、丁丙諾啡和埃托啡等應(yīng)用。在美國(guó)屬于《管制物質(zhì)法》所規(guī)定的II類管制藥品；在英國(guó)，蒂巴因被列入1971年制定的《藥物濫用法》A類管制藥品。蒂巴因的另一類似物醋氫可酮也屬于管制藥品，許多國(guó)家將其列為違禁藥品。美國(guó)以蒂巴因?yàn)樵仙a(chǎn)其他藥品的用量在全世界居首位。
【適應(yīng)證】
蒂巴因基本上不用于臨床治療，通常作為嗎啡合成的中間產(chǎn)物用于各種試驗(yàn)研究，或者轉(zhuǎn)化為一系列化合物如可待因、氫可酮、氫嗎啡酮、氧可酮、二氫羥嗎啡酮、納布啡、納絡(luò)酮、納曲酮、丁丙諾啡和埃托啡等應(yīng)用。
鹽酸丁丙諾啡
(Buprenorphine Hydrochloride)
【概述】
鹽酸丁丙諾啡(簡(jiǎn)稱丁丙諾啡)為蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物，由德國(guó)Reckitt & Colmon公司開發(fā)研制，1984年首次在日本、澳大利亞上市；1994年在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)生產(chǎn)。
丁丙諾啡為部分μ受體激動(dòng)劑，廣泛應(yīng)用于治療疼痛，1978年用于海洛因成癮的脫毒治療取得滿意效果。我國(guó)于1991年和1998年分別批準(zhǔn)丁丙諾啡注射劑和舌下含片上市用于鎮(zhèn)痛，2000年批準(zhǔn)舌下含片用于阿片依賴脫毒治療。丁丙諾啡與中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ和κ阿片受體親和力較強(qiáng)，與阿片受體相互作用的動(dòng)力學(xué)過程比較緩慢，尤其是解離速度慢，一旦與受體結(jié)合就不容易解離而保持較長(zhǎng)時(shí)間的藥效作用。丁丙諾啡藥效具有“封頂效應(yīng)”作用，藥物劑量達(dá)到一定血藥濃度后，效應(yīng)不再隨劑量的增加而增加，而保持在一定水平，具有較高的安全性。丁丙諾啡口服首關(guān)作用明顯，因此口服效果差。丁丙諾啡注射給藥后30～60分鐘出現(xiàn)作用，舌下給藥15～40分鐘起效， 2小時(shí)后達(dá)峰值，鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)5～8小時(shí)。生物利用度約為55%，血漿蛋白結(jié)合率為96%，t1/2為2～3小時(shí)，主要以原形從糞便排泄,部分經(jīng)肝臟N-脫烷基后經(jīng)腎臟排泄，可通過胎盤屏障。
丁丙諾啡具有中長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)效。不同給藥方式的生物利用度以靜脈和肌肉注射最好，舌下含服次之。用于鎮(zhèn)痛：0.3 mg注射劑相當(dāng)于50～100 mg度冷?。?.2～0.4 mg舌下含片相當(dāng)于10mg硫酸嗎啡普通片，其等效鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的25～40倍。用于阿片類依賴的脫毒治療，可以有效控制阿片戒斷癥狀。我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定丁丙諾啡用于阿片類依賴的脫毒治療，且采用舌下含片劑型。
【適應(yīng)證】
1．用于各類手術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒傷性疼痛、心絞痛、內(nèi)臟疼痛和脈管炎引起的肢體痛等中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。
2．用于阿片類依賴脫毒治療(僅限于舌下含片)。
【應(yīng)用原則】
1．在醫(yī)生的監(jiān)控或指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。
2．用于脫毒治療的一個(gè)重要原則是根據(jù)治療對(duì)象藥物依賴嚴(yán)重程度和具體生理情況進(jìn)行個(gè)體化給藥。治療必須在正式的藥物依賴治療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)控下進(jìn)行。
【使用方法】
1．鎮(zhèn)痛治療：肌肉注射或緩慢靜脈注射，0.15～0.3 mg/次，舌下含服0.2～0.8 mg/次。每隔6～8小時(shí)給藥一次或按需給藥。
2．脫毒治療：對(duì)阿片類藥物依賴治療的一個(gè)重要原則是“個(gè)體化用藥”，即根據(jù)藥物依賴者的藥物(海洛因)使用時(shí)間、頻率、劑量、種類、復(fù)吸次數(shù)以及身高、體重、體質(zhì)情況等綜合因素判斷的基礎(chǔ)上，對(duì)不同個(gè)體制定不同的脫毒治療方案。根據(jù)一般的脫毒治療用藥原則宜先從小劑量開始，如不能控制戒斷癥狀可以在4～6小時(shí)后適當(dāng)追加劑量。盡管國(guó)際(美國(guó))的臨床試驗(yàn)報(bào)道丁丙諾啡用于海洛因依賴脫毒治療應(yīng)用劑量為4～16mg/日，但我國(guó)的臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于阿片依賴的脫毒治療給藥總量不超過8mg/日。應(yīng)用方法：輕度依賴1～2 mg/日、中度依賴2.5～4 mg/日、重度依賴4.5～8 mg/日，均分3次給藥。以此劑量給藥至第4天開始減量，減量的方式一般從給藥3次/日改為2次/日，每次劑量不變；第6日起給藥2次/日，劑量減至原藥量的2/3或1/2；第8日至第10日改為用藥1次/日，第11～12日停藥。
對(duì)于完全停藥后或在減量期間出現(xiàn)比較嚴(yán)重戒斷癥狀的患者，可以酌情應(yīng)用中藥戒毒藥和其他必要的對(duì)癥治療，一般不再繼續(xù)或增加用量。
【慎用及禁忌】
顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、呼吸功能不全患者及6歲以下兒童、妊娠期、哺乳期婦女禁用；老年患者慎用；正在接受其他中樞神經(jīng)抑制劑治療的患者慎用。
【不良反應(yīng)】
本藥的不良反應(yīng)特點(diǎn)與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相同，與嗎啡比較，呼吸抑制作用較輕。常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、出汗等，嗜睡發(fā)生率略高于其他阿片類藥物。大劑量可引起呼吸抑制，發(fā)生率低于10%。擬精神病作用發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為一過性精神錯(cuò)亂和煩躁。
其他少見不良反應(yīng)有欣快感和幻覺，提示本藥有濫用的可能，尤其是與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物復(fù)合時(shí)。
【注意事項(xiàng)】
1．本品具有一定的強(qiáng)化效應(yīng)和潛在藥物依賴性，應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家對(duì)精神藥品管理規(guī)定管理和應(yīng)用藥物，預(yù)防非醫(yī)療目的的濫用或非法流失。
2．本品可降低注意力、集中力和反射活動(dòng)能力，因此用藥期間不宜駕駛車輛和操作機(jī)器，用藥期間慎用鎮(zhèn)靜催眠藥，禁忌酗酒。
3．老年患者、兒童及妊娠婦女和有嚴(yán)重肝、腎功能不全、膽道功能不全、呼吸功能不全、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、中樞抑制或昏迷、中毒性精神病、前列腺肥大或尿路狹窄、急性酒精中毒、精神錯(cuò)亂者等慎用。
4．長(zhǎng)期使用突然停藥后可引起輕至中度戒斷反應(yīng)，因此長(zhǎng)期使用患者應(yīng)遞減停藥。
本品特點(diǎn)為起效較慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
嗎啉乙基嗎啡
(福爾可定 Pholcodine)
【概述】
為鎮(zhèn)咳藥。別名?？啥??；瘜W(xué)名稱為17-甲基-3-〔2-（4-嗎啉基）乙氧基〕-4，5α-環(huán)氧-7，8-二脫氫嗎啡喃-6α-醇一水合物。分子式：C23H30N2O4·H2O，分子量：416.52 。本品是中樞性鎮(zhèn)咳藥，與右美沙酚相似，具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，也有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，但藥物依賴性較磷酸可待因弱。
【適應(yīng)證】
緩解劇烈干咳和中度疼痛。
【使用方法】
口服，水合物片劑：成人5～15 mg/次，3～4次/日。兒童(2歲以上)，5 mg， 4次/日；酒石酸鹽，10～30 mg/次，3～4次/日。
【慎用及禁忌】
痰多者禁用。
【不良反應(yīng)】
有惡心、嗜睡等，大劑量可引起煩躁不安及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。
【注意事項(xiàng)】
有成癮性。兒童中毒劑量約為200mg。新生兒和兒童對(duì)此藥易產(chǎn)生耐受性。
鹽酸美沙酮
(Methadone Hydrochloridum)
【概述】
鹽酸美沙酮(簡(jiǎn)稱美沙酮)為μ阿片受體激動(dòng)劑，藥效與嗎啡類似，具有鎮(zhèn)痛作用，并可產(chǎn)生呼吸抑制、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。與嗎啡比較，具有作用時(shí)間較長(zhǎng)、不易產(chǎn)生耐受性、藥物依賴性低的特點(diǎn)，是二戰(zhàn)期間德國(guó)合成的替代嗎啡的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。20世紀(jì)60年代初期發(fā)現(xiàn)此藥具有治療海洛因依賴脫毒和替代維持治療的藥效作用。
美沙酮口服吸收良好，服藥后30分鐘起效，4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)時(shí)間24～36小時(shí)，t1/2為15～18小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率為85%～90%；主要在肝臟代謝，由腎臟及膽汁排泄，反復(fù)給藥有組織蓄積作用。
【適應(yīng)證】
1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。
2．用于阿片類依賴的脫毒治療。
3．用于阿片類依賴的替代維持治療。
【應(yīng)用原則】
1．美沙酮不宜靜脈注射方式給藥，尤其是脫毒治療時(shí)禁止注射方式給藥；用于疼痛治療時(shí)，可采用口服、肌肉注射或皮下注射給藥。
2．由于交叉耐受的作用，對(duì)阿片類(如海洛因)依賴者進(jìn)行脫毒治療和替代維持治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)該患者對(duì)阿片依賴的嚴(yán)重程度進(jìn)行美沙酮個(gè)體化給藥，初始用藥量宜小以免發(fā)生呼吸抑制。在停用毒品(海洛因)后4～6小時(shí)應(yīng)用美沙酮，一般地，初次給藥從15 mg開始，不宜超過30mg/次，如不能緩解戒斷癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，則可在6～8小時(shí)后視具體情況追加美沙酮用量，追加用量為5～10mg/次。以停藥后72小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)為原則進(jìn)行劑量調(diào)整，減藥速率可根據(jù)患者情況而定，一般第4～6天可減量5～10 mg/日，以后減3～5 mg/日，2至3周完成遞減。
3．在用美沙酮脫毒遞減治療時(shí)，減量速率不宜過快，否則會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；從減量開始至完全停藥的時(shí)間應(yīng)因人而異，一般為2～3周；在減量過程中，出現(xiàn)輕度戒斷反應(yīng)屬正?，F(xiàn)象，這時(shí)可應(yīng)用一些中藥戒毒藥或?qū)ΠY治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，一般不需要重新增加美沙酮?jiǎng)┝俊?
4．替代維持治療是以足夠適當(dāng)?shù)膭┝繛榛A(chǔ)，因此應(yīng)注意根據(jù)患者藥物依賴程度調(diào)整好藥物劑量，做到個(gè)體化用藥。
【使用方法】
1. 用于鎮(zhèn)痛：口服：成人5～10 mg/次，2～3次/日，或必要時(shí)肌肉或皮下注射5～10 mg/次。三角肌注射血漿峰值高，作用出現(xiàn)較快，因此可采用三角肌注射。極量10mg/次，20 mg/日。
2. 用于阿片類依賴脫毒治療：
阿片類依賴撤藥后發(fā)生的急性戒斷癥狀是一種“自限性障礙”，如無嚴(yán)重身體并發(fā)癥，大部分急性戒斷癥狀經(jīng)14～21天的時(shí)間可達(dá)到不同程度的緩解。采用美沙酮替代遞減可使患者痛苦較小和比較安全地度過急性戒斷期。阿片類依賴撤藥后4～6小時(shí)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀（取決于所依賴藥物的半衰期長(zhǎng)短，海洛因一般為4～6小時(shí)），48～72小時(shí)戒斷癥狀反應(yīng)最為嚴(yán)重，此后，戒斷癥狀逐漸減輕，經(jīng)14～21天大部分急性戒斷癥狀得到緩解或基本解除。
根據(jù)上述阿片類依賴戒斷癥狀特點(diǎn)，可采用2～3周美沙酮遞減治療方案，具體見上述應(yīng)用原則 。
3. 用于阿片類依賴替代維持治療方案：
階段目的給藥劑量范圍
初始階段初步緩解戒斷癥狀15～30 mg
早期引入確定個(gè)體耐受水平增加或減少5～10 mg（6～24小時(shí)以內(nèi)）
晚期引入調(diào)整確定合適劑量(期望結(jié)果)增加或減少5～10 mg（5～10天內(nèi)完成）
維持階段（穩(wěn)定階段）維持期望效果40～100 mg
阿片類依賴替代維持治療是為降低因?yàn)E用毒品(海洛因)及其導(dǎo)致的社會(huì)危害而采取的一種醫(yī)學(xué)治療措施。美沙酮維持治療（MMT）的藥理學(xué)目的是：（1）避免出現(xiàn)戒斷癥狀；（2）減輕對(duì)毒品的渴求；（3）預(yù)防重新濫用毒品。為達(dá)到MMT的藥理學(xué)目的，足夠、合適的劑量是治療成敗的關(guān)鍵因素，這就需要因人而異確定美沙酮的劑量。可參考上述方案確定劑量。
【慎用與禁忌】
呼吸功能不全者、嬰幼兒、臨產(chǎn)婦（分娩）禁用；妊娠婦女、老年人、肝腎功能不全慎用。
【不良反應(yīng)】
與嗎啡類似，但相對(duì)較輕，主要有頭痛、眩暈、惡心、出汗、嗜睡、欣快（過量時(shí)）、便秘、體位性低血壓；具有成癮性，長(zhǎng)期使用應(yīng)注意組織蓄積產(chǎn)生的過量中毒以及導(dǎo)致的藥物依賴（主要為身體依賴），美沙酮導(dǎo)致的藥物依賴屬中度至重度，表現(xiàn)為突然停藥后出現(xiàn)阿片戒斷癥狀；長(zhǎng)期使用美沙酮的妊娠婦女，娩出的新生兒可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為震顫、肌肉強(qiáng)直、煩躁不安（啼哭）、呵欠、噴嚏、嘔吐、腹瀉等，可采取鎮(zhèn)靜和對(duì)癥治療。美沙酮過量可導(dǎo)致呼吸抑制，呼吸抑制主要表現(xiàn)為昏迷、呼吸變淺變慢，瞳孔縮小呈針尖狀（嚴(yán)重呼吸抑制可因腦缺氧而散大），血壓下降，甚至休克，嚴(yán)重者可因呼吸抑制而死亡。
【注意事項(xiàng)】
1．本品可導(dǎo)致呼吸抑制，過量中毒的主要原因是肺水腫，故呼吸功能不全者禁用；忌作麻醉前和麻醉中用藥；美沙酮過量中毒時(shí)可應(yīng)用納絡(luò)酮注射劑搶救。
2．對(duì)于阿片依賴脫毒治療和替代維持治療者，應(yīng)遵循不同的治療原則，此外，根據(jù)患者藥物依賴嚴(yán)重程度和其生理狀況進(jìn)行個(gè)體化用藥。
3．由于反復(fù)慢性用藥導(dǎo)致蓄積及個(gè)體差異，故應(yīng)在連續(xù)用藥過程中經(jīng)常根據(jù)治療效果和病人反應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥劑量。
4．本品與西咪替丁復(fù)合可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，與利福平、苯妥英鈉復(fù)合可加快其代謝而誘發(fā)戒斷反應(yīng)；服藥期間慎用鎮(zhèn)靜、催眠藥，禁忌飲酒。
5．異煙肼、吩噻嗪類、尿液堿化劑可減少本品排泄，復(fù)合時(shí)需酌情減量。
6．與抗高血壓藥合用可致血壓下降過快，嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥。
二氫埃托啡
（Dihydroetorphine）
【概述】
二氫埃托啡是70年代末合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，1991年批準(zhǔn)上市，列入麻醉藥品管制。本品為白色片狀結(jié)晶，無臭，味甜。鹽酸鹽：C25H33NO4·HCl，分子量450.0。
本品為阿片受體的純激動(dòng)劑，與μ、δ、κ受體的親和力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗎啡，特別對(duì)μ受體的親和力大于δ和κ受體的上千倍。其鎮(zhèn)痛作用的量效關(guān)系與嗎啡一樣呈直線型，等效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)1000倍以上，藥效維持時(shí)間比嗎啡短，對(duì)呼吸抑制作用比嗎啡輕。本品還有鎮(zhèn)靜和解痙作用，可用于平滑肌痙攣引起的絞痛，反復(fù)用藥可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，主要表現(xiàn)為精神依賴性。曾用于各種急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛，因依賴性強(qiáng)，目前臨床上已基本不使用。
【適應(yīng)證】
適用于各種急性重度疼痛的鎮(zhèn)痛，如重度創(chuàng)傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛。
【使用方法】
舌下含化，常用劑量： 20～40 μg/次，根據(jù)需要可于3～4小時(shí)后重復(fù)給藥；極量為60 μg/次，180 μg/日。
肌注： 10～20 μg/次，根據(jù)需要可2～4小時(shí)1次；極量30 μg/次，90 μg/日。
靜注：主要做麻醉輔助藥， 0.1～0.2 μg /kg/次，極量0.3 μg /kg。
內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前肌注10 μg/次，極量15 μg/次。術(shù)后讓患者坐或臥30分鐘。
【慎用及禁忌】
1. 對(duì)本品過敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。
2. 參見嗎啡。
3. 腦外傷神志不清者或肺功能不全者禁用。
4. 肝、腎功能不全者慎用。
5. 非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風(fēng)濕痛、痔瘡?fù)椿蚓植拷M織小創(chuàng)傷痛等）不宜使用。
【不良反應(yīng)】
可導(dǎo)致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語言錯(cuò)亂和蕁麻疹等。
【注意事項(xiàng)】
本品依賴性大，使用時(shí)只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過量致中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，必要時(shí)可肌注或靜注鹽酸納絡(luò)酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規(guī)定本品不得用作海洛因成癮時(shí)脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存。
可待因
（Codeine）
【概述】
可待因（C18H21NO3, H2O =317.4）是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物堿，之后不久證明其具有鎮(zhèn)痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經(jīng)甲基化制成，為白色細(xì)小結(jié)晶，可溶于沸水或乙醚，易溶于乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密閉保存。
可待因的鹽類包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類的物理性狀如下：鹽酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。細(xì)微的結(jié)晶或白色結(jié)晶性粉末。可溶于水，微溶于無水乙醇，不溶于環(huán)乙烷中。避光保存。
磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=406.4。臨床常用的磷酸可待因復(fù)方制劑通常由磷酸可待因與對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林復(fù)合制成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結(jié)晶性粉末或細(xì)微的無色結(jié)晶，在干燥的空氣內(nèi)可逐漸風(fēng)化；溶于水，微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH為4.0～5.0。避光保存。當(dāng)磷酸可待因與阿司匹林制成固體復(fù)方制劑時(shí)，即使在較低的濕度下，磷酸可待因也會(huì)在阿司匹林作用下發(fā)生乙?；?。
硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色針狀結(jié)晶或白色結(jié)晶粉末。溶于水，微溶于乙醇，不溶于氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩(wěn)定性強(qiáng)。
臨床上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖漿(Codeine phosphate syrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml 磷酸可待因)；復(fù)方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。
藥代動(dòng)力學(xué)特性：可待因在阿片中的含量約為0.5％～1％，口服后吸收快而完全，生物利用度為40%～70%，易于通過血腦屏障，又能通過胎盤屏障，血漿蛋白結(jié)合率一般在 25% 左右?？诜蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，t1/2約為3～4小時(shí)，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%去甲基后代謝為嗎啡而發(fā)揮作用，主要以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)腎排出。肌注和皮下注射鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為 10～30 分鐘，鎮(zhèn)痛最強(qiáng)作用時(shí)間，肌注為 30～60分鐘。作用持續(xù)時(shí)間：鎮(zhèn)痛為 4 小時(shí)，鎮(zhèn)咳為 4～6 小時(shí)。
可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4；鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似；鎮(zhèn)靜作用不明顯；藥物成癮性弱于嗎啡。
可待因是強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用起效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用，抑制支氣管腺體分泌，可使痰液粘稠，難以咳出，故不宜用于多痰的患者，多用于無痰干咳及劇烈、頻繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜與祛痰藥合用。鎮(zhèn)咳劑量時(shí)，對(duì)呼吸中樞抑制輕微，且無明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等副作用，耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。
可待因?yàn)槿跣О⑵愃幬?，能與腦中的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽，并產(chǎn)生激動(dòng)作用。激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。多用于中度疼痛的治療，與解熱鎮(zhèn)痛藥并用有協(xié)同作用。其鎮(zhèn)痛效果部分源于代謝產(chǎn)物嗎啡，與嗎啡有交叉耐受性。
【適應(yīng)證】
1．用于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤適用于伴有胸痛的劇烈干咳。對(duì)有少量痰液的劇烈咳嗽，應(yīng)復(fù)合祛痰藥。
2．用于中等程度疼痛，如偏頭痛、牙痛、痛經(jīng)和肌肉痛的短期鎮(zhèn)痛，還可用于減輕發(fā)熱和感冒伴有的嚴(yán)重頭痛、肌肉酸痛等；可待因及其復(fù)方制劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。
3．在兒科手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面是有效的鎮(zhèn)痛藥。可待因所致的與阿片類受體有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此在年幼的患者包括新生兒中較為普遍地使用，尤其是在氣道管理和神經(jīng)學(xué)評(píng)估存在困難的情況下。
【應(yīng)用原則】
可待因或其鹽類，尤其是磷酸可待因，通常作為口服止咳藥；片劑用于緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或?qū)σ阴０被拥戎瞥蓮?fù)方制劑使用。
兒童靜脈注射可待因可誘發(fā)組胺釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、嚴(yán)重低血壓和呼吸暫停，因此兒童均不宜采用靜脈給藥。
含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童，禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒。
【使用方法】
用于治療干咳時(shí)，成人及12歲以上青少年常用量：口服或皮下注射， 15～30 mg/次， 3～4次/日或30～90 mg/日；極量：100 mg/次， 250 mg/日；5～12歲的兒童7.5～15 mg/次， 3～4次/日；1～5歲的兒童3mg/次，3～4次/日。
用于緩解疼痛的劑量為30～60 mg/次， 1次/4小時(shí)，最大劑量不超過240 mg/日；1～12歲的兒童500 μg/kg/次，4～6次/日。
兒童可經(jīng)口服、直腸或肌注給藥。鎮(zhèn)痛，口服，0.5～1.0 mg/kg/次，3次/日或按體重3 mg/kg/日。鎮(zhèn)咳為鎮(zhèn)痛劑量的1/3～1/2。
磷酸可待因緩釋片必須整片吞服，不可截開或嚼碎。
【慎用及禁忌】
1．本品可通過胎盤屏障，使用后致胎兒產(chǎn)生藥物依賴，引起新生兒的戒斷癥狀如過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉、嘔吐等，故妊娠期間禁用。分娩期應(yīng)用本品可引起新生兒呼吸抑制。
2．對(duì)本品過敏的患者禁用。
3．痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。
4．本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用。
5．12歲以下兒童不宜使用。
6．老年患者慎用。
7．下列情況應(yīng)慎用：（1）支氣管哮喘；（2）急腹癥，在診斷未明確時(shí)可能因疼痛緩解而掩蓋疾病本質(zhì)造成誤診；（3）膽結(jié)石，可引起膽管痙攣；（4）原因不明的腹瀉，可使腸道蠕動(dòng)減弱、減輕腹瀉癥狀而誤診；（5）腦外傷或顱內(nèi)病變，本品可引起瞳孔變小，混淆臨床體征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加重病情；（7）肝、腎功能不全。
【不良反應(yīng)】
治療劑量的可待因產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性比嗎啡小，長(zhǎng)期或大量服用可能產(chǎn)生下述不良反應(yīng)：
1．常見不良反應(yīng)：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常。
2．少見不良反應(yīng)：驚厥、耳鳴、精神抑郁、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強(qiáng)直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關(guān)性的組胺釋放作用，極少數(shù)情況下靜脈用藥后可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見惡心、嘔吐、便秘和眩暈。
3．長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，停藥時(shí)可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的癥狀為：雞皮疙瘩、食欲減退、腹瀉、牙痛、惡心嘔吐、流涕、寒戰(zhàn)、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng)或原因不明的發(fā)熱。
4．大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時(shí)，某些病人可出現(xiàn)煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。
5．逾量服用本品時(shí)，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯(cuò)亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟(jì)失調(diào)、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、發(fā)紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷和肌無力。還可導(dǎo)致肺水腫，嚴(yán)重缺氧、休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。
6．小兒用藥過量可致驚厥，致死劑量500～1000 mg。
7．中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物，給予拮抗劑N-乙酰半胱氨酸或靜注納絡(luò)酮。不宜使用活性炭，以免影響拮抗劑的吸收，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可行人工呼吸。
【注意事項(xiàng)】
1．與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相似，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。
2．與中樞抑制藥并用時(shí)，可致相加作用。
3．用藥期間應(yīng)避免駕駛車輛、操作機(jī)器、高空作業(yè)及飲用酒精類或含咖啡因的飲料。
4．藥物相互作用：（1）與美沙酮或其他嗎啡類藥合用時(shí)，可加重中樞性呼吸抑制作用；（2）丙烯嗎啡能拮抗可待因的鎮(zhèn)痛作用和中樞性呼吸抑制作用；（3）與全麻藥或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用時(shí)，可加重中樞性呼吸抑制及產(chǎn)生低血壓；（4）與肌松藥合用時(shí)，呼吸抑制更為顯著；（5）長(zhǎng)期飲酒或正在應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑時(shí)，尤其是巴比妥類或其它抗痙攣藥的患者，連續(xù)服用，有發(fā)生肝臟毒性的危險(xiǎn)；（6）不宜與優(yōu)降寧等單胺氧化酶抑制劑合用，以免影響血壓；（7）與抗膽堿藥合用時(shí)，可加重便秘或尿潴留；（8）與抗凝血藥合用，可增加抗凝血作用，故要調(diào)整抗凝血藥的用量；（9）與抗病毒藥齊多夫定合用會(huì)增加毒性，應(yīng)避免同時(shí)服用；（10）與氯霉素同用時(shí)可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的鎮(zhèn)痛功效。
5．長(zhǎng)期服用本品應(yīng)定期進(jìn)行造血功能和肝、腎功能檢查。
6．勿超劑量使用。
7．應(yīng)置于小兒接觸不到的地方。
雙氫可待因
(Dihydrocodeine)
【概述】
為鎮(zhèn)痛藥。雙氫可待因口服吸收良好，經(jīng)肝臟代謝。藥物峰效應(yīng)時(shí)間約為1小時(shí)，半衰期約為3～4小時(shí)。
【適應(yīng)證】
多種疼痛，也可用于劇烈咳嗽及感冒引起的頭痛。
【使用方法】
口服，成人及12歲以上的兒童30-60mg/4-6h。雙氫可待因復(fù)方片（對(duì)乙酰氨基酚0.5g+雙氫可待因10mg）1～2片/4～6小時(shí)，極量1日8片。
【慎用及禁忌】
12歲以下的兒童慎用，對(duì)本品過敏者及發(fā)生呼吸抑制和有呼吸道梗阻性疾病的患者禁用。
【不良反應(yīng)】
可出現(xiàn)惡心、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)便秘。
芬太尼
（Fentanyl）
【概述】
為μ阿片受體激動(dòng)劑，作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍。脂溶性強(qiáng)，易于通過血腦屏障，易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織（比如肌肉和脂肪組織）。起效快，靜脈注射100 μg后1分鐘起效，4分鐘達(dá)峰，維持時(shí)間為17分鐘～2小時(shí)，肌肉注射100 μg作用維持1～2小時(shí)。消除半衰期較長(zhǎng)，t1/2為3～4小時(shí)。
芬太尼主要在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，通過脫去甲基、羥基化和酰胺基水解，形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。不到8％以原形從腎臟排出。
【適應(yīng)證】
用于手術(shù)前、中、后及其他情況的鎮(zhèn)痛，與麻醉藥合用作為輔助用藥。
【應(yīng)用原則】
一般不單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和全麻復(fù)合。
【使用方法】
全麻輔助用藥或麻醉誘導(dǎo)、維持：肌肉注射或靜脈注射1～2 μg/kg，每隔30～60分鐘追加50 μg，應(yīng)輔助呼吸。兒童（2～12歲）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射50～100 μg，而后補(bǔ)充用量1μg/kg。與氟哌利多合用組成神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)，小量分次靜脈注射，其總量：芬太尼200～400 μg，氟哌利多10～20mg。
【慎用及禁忌】
本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。
【不良反應(yīng)】
偶見眩暈、惡心、嘔吐。靜脈注射劑量過快或過大時(shí)，可致胸壁肌肉強(qiáng)直和延遲性呼吸抑制。
【注意事項(xiàng)】
本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測(cè)及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。
務(wù)必在單胺氧化酶抑制藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可給藥，而且應(yīng)先試用小劑量（1/4常用量），否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為多汗、肌肉僵直、血壓先升高后劇降、呼吸抑制、發(fā)紺、昏迷、高熱、驚厥，終致循環(huán)虛脫而死亡。
快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉強(qiáng)直而影響通氣，可用肌肉松弛藥處理。
由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上應(yīng)引起警惕。
雖然大量快速靜脈注射能使神智消失，但病人的應(yīng)激反應(yīng)依然存在，常伴有術(shù)中知曉。
舒芬太尼
(Sufentanil)
【概述】
本品為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽。主要作用于μ阿片受體。其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價(jià)約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。
【適應(yīng)證】
可以作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)。適用于心血管手術(shù)麻醉。
【應(yīng)用原則】
作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)用藥，總量每小時(shí)不超過1 μg/kg。
【使用方法】
氣管插管前給予總量的75%，術(shù)中按需追加10～50 μg。
【慎用及禁忌】
已知對(duì)舒芬太尼或其他阿片類藥物過敏者。
不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力病人。
因?yàn)槭娣姨峥梢砸鹦律鷥汉粑种?，所以分娩期間或剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前，不能靜脈內(nèi)用藥。不宜用于新生兒、妊娠期或哺乳期的婦女。如果哺乳期婦女必須使用舒芬太尼，則應(yīng)在用藥后24小時(shí)方能再次哺乳嬰兒。
【不良反應(yīng)】
對(duì)呼吸有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)?？梢饜盒?、嘔吐和胸壁肌肉僵直等作用與芬太尼相似。
【注意事項(xiàng)】
本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測(cè)及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。
在有如下疾病的病人中，如：非代償性甲狀腺功能減退、肺部疾患（尤其是呼吸貯備功能降低的疾?。⒏魏?或腎功能不全、肥胖和酒精中毒等，其用藥量應(yīng)酌情減少。對(duì)這些患者，建議做較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后觀察。體弱患者、老年病人以及已經(jīng)使用過抑制呼吸的藥物的病人，應(yīng)減少用量。而對(duì)那些接受過阿片類藥物治療的或有過阿片類濫用史的患者，則需要使用較大的劑量。
瑞芬太尼
(Remifentanil)
【概述】
本藥為芬太尼家族中的最新成員，是μ阿片受體激動(dòng)藥。臨床上效價(jià)與芬太尼相似，注射后起效迅速，1分鐘可達(dá)有效濃度，維持時(shí)間短，僅5～10 分鐘。長(zhǎng)時(shí)間輸注或反復(fù)注射用藥其代謝速率無變化，體內(nèi)無蓄積。瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，其代謝產(chǎn)物的效價(jià)僅為瑞芬太尼的0.1%～0.3%，經(jīng)腎臟排出。其清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能，即使在嚴(yán)重肝硬化病人，其藥代動(dòng)力學(xué)與健康人相比無顯著差別。
瑞芬太尼可增強(qiáng)異氟烷的麻醉效能，降低其最低肺泡有效濃度（Minimum Alveolar Concentration MAC），其程度與年齡相關(guān)，對(duì)40歲年齡者，血藥濃度1.2 μg/L時(shí)，異氟烷MAC降低50％，32 μg/L時(shí)則產(chǎn)生封頂效應(yīng)。
【適應(yīng)證】
用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛。
【應(yīng)用原則】
只能用于靜脈給藥，特別適用于靜脈持續(xù)滴注給藥。
【使用方法】
麻醉誘導(dǎo)：與催眠藥(如丙泊酚等)共同給藥用于麻醉誘導(dǎo)。
氣管插管病人的麻醉維持：在氣管插管后，應(yīng)根據(jù)其他麻醉用藥的情況，減少本藥輸注速率。由于起效快，作用時(shí)間短，麻醉中的給藥速率可以每2～5分鐘增加25%～100%或減小25%～50%，以獲得滿意的μ阿片激動(dòng)受體的藥理作用。麻醉過淺時(shí)，每隔2～5分鐘給予0.5～1 μg/kg劑量靜脈推注給藥，以加深麻醉深度。
【慎用及禁忌】
本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。禁與血制品經(jīng)同一路徑給藥。
【不良反應(yīng)】
不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、低血壓和肌肉強(qiáng)直，停藥或降低輸注速率后幾分鐘內(nèi)即可消失。國(guó)內(nèi)外的臨床研究還發(fā)現(xiàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、眩暈、視覺障礙、頭痛、呼吸暫停、心動(dòng)過速、高血壓、激動(dòng)、低血氧癥、癲癇、皮膚瘙癢、潮紅和過敏。
【注意事項(xiàng)】
本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測(cè)及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。
務(wù)必在單胺氧化酶抑制藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上，方可給藥，而且應(yīng)先試用小劑量，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。
在推薦劑量下，能引起肌肉強(qiáng)直。肌肉強(qiáng)直的發(fā)生與給藥劑量和給藥速率有關(guān)，因此，單劑量注射時(shí)應(yīng)緩慢給藥，給藥時(shí)間應(yīng)不低于60秒；提前使用肌肉松弛藥可防止肌肉強(qiáng)直的發(fā)生。出現(xiàn)危及生命的肌肉強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)給予迅速起效的神經(jīng)肌肉阻斷劑或立即中斷輸注。
用藥過程中出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)妥善處理，包括減小輸注速率或暫時(shí)中斷輸注。雖然延長(zhǎng)給藥未發(fā)現(xiàn)引起再發(fā)性呼吸抑制，但由于合用麻醉藥物的殘留作用，在某些病人身上停止輸注后30分鐘仍會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，因此，保證病人離開恢復(fù)室前完全清醒和足夠的自主呼吸非常重要。
停止給藥后5～10分鐘，鎮(zhèn)痛作用消失。對(duì)預(yù)知需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人，因此在終止給藥前需給予適宜的替代鎮(zhèn)痛藥。
肝腎功能受損的病人不需調(diào)整劑量。肝腎功能嚴(yán)重受損的病人對(duì)瑞芬太尼呼吸抑制的敏感性增強(qiáng)，使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。
阿芬太尼
(Alfentanil)
【概述】
為芬太尼的衍生物，藥用其鹽酸鹽。主要作用于μ阿片受體，為短效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的1/4，作用持續(xù)時(shí)間為其1/3。起效快，靜脈注射1.5～2分鐘達(dá)峰，維持約10分鐘，消除半衰期為64～129分鐘，長(zhǎng)時(shí)間輸注后，其作用維持時(shí)間可以迅速延長(zhǎng)。阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白結(jié)合率卻較高，分布容積小，符合三室模型，經(jīng)肝臟代謝失活后經(jīng)尿排出。
【適應(yīng)證】
適用于短時(shí)手術(shù)的麻醉和全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。
【應(yīng)用原則】
在臨床麻醉中主要用作復(fù)合全麻的組成部分。
【使用方法】
有自主呼吸者，起始靜脈注射500 μg或8～20 μg/kg，以后追加250μg或3～5 μg/kg；有輔助呼吸者，給30～50 μg/kg，可追加15 μg/kg。
【慎用及禁忌】
本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。
【不良反應(yīng)】
對(duì)呼吸有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時(shí)間較短。引起惡心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等作用也與芬太尼相似。
【注意事項(xiàng)】 參見芬太尼。
哌替啶
（Pethidine）
【概述】
常用其鹽酸鹽，為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，其藥理作用與嗎啡相似，亦為阿片受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8，維持時(shí)間較短，約2～4小時(shí)。本藥有呼吸抑制作用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳作用較弱，能增強(qiáng)巴比妥類藥物的催眠作用。增加膽道、支氣管平滑肌張力的作用較嗎啡弱。有輕微的阿托品樣作用，可使心率加快。
本藥口服或注射均可吸收。肌肉注射后10分鐘即出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)2～4小時(shí)?？诜湛欤惺走^效應(yīng)，血藥濃度較低，達(dá)峰時(shí)間為1～2小時(shí)，可出現(xiàn)兩個(gè)峰值，表觀分布容積為2.8～4.2 L/kg，蛋白結(jié)合率為40%～60%，可透過胎盤屏障。主要經(jīng)肝臟代謝，半衰期為3～4小時(shí)，肝功能不全時(shí)可增至7小時(shí)以上。代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)乳汁排出，血漿清除率為10～17 ml/(kg·min)。
【適應(yīng)證】
1.各種急性重度疼痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后疼痛及分娩止痛等。
2.心源性哮喘。
3.麻醉前給藥。
4.內(nèi)臟劇烈絞痛，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。
5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用用于人工冬眠。
【應(yīng)用原則】
1.本藥為國(guó)家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。
2.疼痛原因未明確前，不宜使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。
3.本藥的耐受性和致藥物依賴程度雖比嗎啡輕，但連續(xù)使用亦能形成藥物依賴。
4.慢性重度疼痛的晚期癌癥病人不宜長(zhǎng)期使用。
【使用方法】
口服給藥：鎮(zhèn)痛的常用量50～100 mg/次，200～400 mg/日；極量150mg/次，600 mg/日。對(duì)于有耐受性病例，根據(jù)病人情況首次劑量可大于常規(guī)劑量。
皮下注射：鎮(zhèn)痛的常用量25～100 mg/次，100～400 mg/日；極量150 mg/次，600 mg/日，兩次用藥間隔不宜少于4小時(shí)。
肌肉注射：（1）鎮(zhèn)痛的劑量和用法同皮下注射。（2）分娩鎮(zhèn)痛25～50 mg/次，每4～6小時(shí)可根據(jù)需要重復(fù)給藥；極量為50～75 mg/次。（3）麻醉前給藥為術(shù)前30～60分鐘1～2 mg/kg。
靜脈注射：鎮(zhèn)痛不超過0.3 mg/kg/次。
靜脈滴注：用于麻醉維持中總量為1.2～2 mg/kg，配成稀釋液，以1mg/分鐘的速度給藥。
硬腦膜外注射：用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或緩解晚期癌癥的重度疼痛，24小時(shí)總量不超過2.1～2.5 mg/kg。晚期癌癥病人個(gè)體化給藥，劑量可較常規(guī)大，并可逐漸增加至止痛療效滿意。
兒童口服給藥：不超過1.1～1.76 mg/kg/次。
兒童靜脈注射：用作基礎(chǔ)麻醉，硫噴妥鈉給藥10～15分鐘后本藥1mg/kg與異丙嗪0.5 mg/kg，稀釋至10ml緩慢注射。
兒童靜脈滴注：用于麻醉維持，劑量同成人，滴速相應(yīng)減慢。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（2）精神失常有自殺傾向者。（3）肝、腎功能不全者。（4）甲狀腺功能不全者。（5）老年人、孕婦、產(chǎn)婦、哺乳期婦女、兒童和嬰幼兒，1歲以內(nèi)小兒一般不應(yīng)作靜脈注射或行人工冬眠。（6）惡液質(zhì)患者。
2．禁忌證：（1）對(duì)本藥過敏者。（2）中毒性腹瀉患者。（3）急性呼吸抑制、通氣不足者。（4）慢性阻塞性肺疾病患者。（5）支氣管哮喘患者。（6）嚴(yán)重肺功能不全者。（7）肺源性心臟病者。（8）室上性心動(dòng)過速者。（9）顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)高壓者。（10）正使用單胺氧化酶抑制或停用單氨氧化酶抑制劑2～3周內(nèi)。(11) 排尿困難者。
【不良反應(yīng)】
1.現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、直立性低血壓。
2.現(xiàn)腦脊液壓升高、膽管內(nèi)壓力升高。皮下注射局部有刺激性；靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其與氯丙嗪和中樞抑制藥合用時(shí)。
3.時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、興奮、疲倦、排尿困難、尿痛、震顫、發(fā)熱、咽痛。
【注意事項(xiàng)】
1.芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，兩藥可有交叉過敏。
2.中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)須注意本藥對(duì)新生兒的呼吸抑制作用。
3.單氨氧化酶抑制劑2～3周后才可應(yīng)用本藥，而且應(yīng)先從小劑量開始。
4.不得與氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、碘化鈉、磺胺嘧啶等藥物混合注射。
5.與巴比妥類藥、吩噻類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、硝酸酯類抗心絞痛等藥合用時(shí)需減量。
6.把藥液注射到外周神經(jīng)干附近。
7.與全麻藥、局麻藥、吩噻嗪類中樞抑制藥及三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)加重呼吸抑制。易發(fā)生低血壓、便秘和產(chǎn)生藥物的依賴性。
8.血壓藥、利尿藥與本藥合用，有發(fā)生直立性低血壓的危險(xiǎn)。
9.可增強(qiáng)硫酸鎂靜脈給藥的中樞抑制作用。
10．本藥過量中毒時(shí)可出現(xiàn)皮膚濕冷、紫紺、脈緩、血壓下降、肌無力，呼吸減慢、嗜睡，進(jìn)而昏迷。偶可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀，如瞳孔散大、心動(dòng)過速、興奮、譫妄、甚至驚厥。
地芬諾酯
（Diphenoxylate）
【概述】
本品又名苯乙哌啶，氰苯哌酯，止瀉寧。本品為哌替啶的衍生物，可替代阿片使用，臨床常用其鹽酸鹽。其鹽酸鹽為白色結(jié)晶性粉末，無臭。微溶于水，略溶于乙醇，易溶于氯仿，不溶于乙醚，熔點(diǎn)220～226℃。本品可直接作用于腸平滑肌，通過抑制腸黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕動(dòng)反射而減弱腸蠕動(dòng)，同時(shí)可增加腸的節(jié)段性收縮，使腸內(nèi)容物通過延遲，有利于腸內(nèi)水分的吸收，顯示較強(qiáng)的止瀉作用。大劑量有鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)生欣快感。
【適應(yīng)證】
用于各種原因引起的急、慢性功能性腹瀉及慢性腸炎等。
【使用方法】
口服：2.5～5 mg/次， 2～4次/日，至腹瀉被控制時(shí)，應(yīng)減少劑量。
【慎用及禁忌】
1.肝功能不全或正在服用可致依賴性藥物的患者慎用，肝硬化者可誘發(fā)肝昏迷，應(yīng)慎用。
2．腹瀉早期及腹脹者應(yīng)慎用。
3．2歲以下小兒禁用。
【不良反應(yīng)】
偶有惡心、嗜睡、頭暈、頭痛、失眠、抑郁、皮疹、腹脹、大腸擴(kuò)張及腸梗阻。減量或停藥即可消失。大劑量（40～60 mg）可引起欣快感，長(zhǎng)期服用可至依賴性。
【注意事項(xiàng)】
可增強(qiáng)巴比妥酸鹽類、阿片類及其他中樞抑制藥的作用，不宜合用。長(zhǎng)期服用時(shí)合用阿托品可減少藥物依賴性發(fā)生。密封儲(chǔ)存。具有藥物濫用潛力，應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理和使用，防止非醫(yī)療用途的流失。
復(fù)方右丙氧芬片
【概述】
本品為萘磺酸右丙氧芬和對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方片。每片含無水萘磺酸右丙氧芬50mg以及對(duì)乙酰氨基酚500mg。本品具有中等程度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)行為和自發(fā)活動(dòng)無明顯影響。本品屬低毒藥品。本品經(jīng)胃腸很快吸收，有首過效應(yīng)，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1～2小時(shí)，本品在肝臟內(nèi)代謝生成去甲基丙氧芬，經(jīng)腎臟排出。因此，有肝、腎毒性，但具有可逆性。半衰期6小時(shí)左右。對(duì)大鼠、小鼠和猴進(jìn)行身體依賴性研究表明，本品有一定的身體依賴性潛力，但明顯低于可待因。
【適應(yīng)證】
術(shù)后疼痛、骨關(guān)節(jié)痛、牙痛、神經(jīng)性疼痛、血管性頭痛等；也可緩解中、輕度腫瘤性疼痛，但不宜長(zhǎng)期持續(xù)服用。
【使用方法】
口服：成人1次1～2片，1日3～4次，餐后服，兒童酌減或遵醫(yī)囑。7歲以下兒童不宜使用。
【慎用及禁忌】
1．對(duì)呼吸有抑制作用，頭顱損傷、急性乙醇中毒、急性哮喘發(fā)作者禁用。
2．肝、腎、腎上腺功能不全和妊娠、甲狀腺功能減退者慎用。
【不良反應(yīng)】
1．消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹部不適。
2．偶有頭暈、嗜睡、便秘、納差、口干和無力。
【注意事項(xiàng)】
其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物可加強(qiáng)本品的中樞抑制作用，而發(fā)生嗜睡、呼吸困難等。
氯胺酮
(Ketamine)
【概述】
氯胺酮是一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥?？蛇x擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢(mèng)境、出現(xiàn)幻覺。
氯胺酮起效快，靜脈注射后1分鐘、肌肉注射后5分鐘，血漿內(nèi)藥物濃度達(dá)峰值。蘇醒迅速，對(duì)心血管有興奮交感神經(jīng)作用，對(duì)呼吸的影響較輕。氯胺酮進(jìn)入血循環(huán)后大部分進(jìn)入腦組織，然后再分布于全身組織中，主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化成去甲氯胺酮，其作用強(qiáng)度約為氯胺酮的1/5至1/3，使得神志恢復(fù)后仍有較長(zhǎng)時(shí)間的嗜睡狀態(tài)，再逐步代謝成無活性的化合物經(jīng)腎排出，僅有2.5％的氯胺酮原形經(jīng)尿排出。重復(fù)給藥時(shí)，自我誘發(fā)的酶性誘導(dǎo)能使此藥產(chǎn)生耐藥性。
氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮(zhèn)痛效果良好，尤其是體表鎮(zhèn)痛，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有交感興奮作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響輕微，在這個(gè)意義上講，氯胺酮明顯優(yōu)于硫噴妥鈉、異丙酚等藥；但缺點(diǎn)是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻等不良反應(yīng)。
【適應(yīng)證】
本藥應(yīng)用廣泛，如各種淺表、短小手術(shù)和診斷性檢查的麻醉；基礎(chǔ)麻醉如對(duì)小兒、廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方法的輔助麻醉。有支氣管擴(kuò)張作用，故適用于哮喘病人。
【應(yīng)用原則】
氯胺酮的劑量臨床上變異較大，單次靜脈注射一般按1～2 mg/kg計(jì)算，肌注4～5 mg/kg，必要時(shí)追加首次劑量的1/2～2/3。
【使用方法】
基礎(chǔ)麻醉時(shí)可用氯胺酮4～6 mg/kg肌肉注射或者1～2 mg/kg靜脈注射，維持15～30分鐘。也可用于神經(jīng)阻滯麻醉及椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，0.5～1 mg/kg經(jīng)靜脈或肌肉注射。
【慎用及禁忌】
嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、顱壓或眼壓過高者禁用。有癲癇、精神病史、甲亢、及腎上腺嗜咯細(xì)胞瘤患者慎用。
【不良反應(yīng)】
氯胺酮的主要不良反應(yīng)是在麻醉恢復(fù)期有幻覺、躁動(dòng)不安、惡夢(mèng)及譫語等精神癥狀，其次是在術(shù)中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高；偶有一過性呼吸抑制或暫停，喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時(shí)發(fā)生。
【注意事項(xiàng)】
術(shù)前用安定類藥物可減少術(shù)中和蘇醒過程中的不良反應(yīng)。
誘導(dǎo)時(shí)常見肌震顫與肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，偶有肢體無目的運(yùn)動(dòng)與肌陣攣，此種情況易誤認(rèn)為麻醉過淺而給藥過量。蘇醒期肌張力首先恢復(fù)正常，此后有一階段病人不關(guān)心其周圍環(huán)境，與周圍的人與物完全恢復(fù)聯(lián)系可能很突然，這可能出現(xiàn)在病人有蘇醒體征后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。蘇醒期有時(shí)有復(fù)視或其他視覺障礙，偶有失明或說話困難，多為短暫性，且恢復(fù)很快。
注射氯胺酮后，眼淚、唾液分泌增多，出現(xiàn)植物神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，偶有喉痙攣及氣管痙攣發(fā)生，術(shù)前用抗膽堿藥則可避免或減少發(fā)生。
雖然氯胺酮呼吸抑制作用輕微，但如靜脈給藥劑量過大或注藥速度過快，或復(fù)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，則可引起呼吸明顯抑制，甚至呼吸停止。另外，對(duì)嬰兒或老年人的呼吸抑制作用較為明顯。氯胺酮擴(kuò)張支氣管，并能對(duì)抗組胺、乙酰膽堿及5—羥色胺對(duì)氣管和支氣管的收縮作用?，F(xiàn)已確認(rèn)此藥是治療哮喘最滿意的藥物之一，有臨床實(shí)用價(jià)值。
氯胺酮能增強(qiáng)心肌收縮力，從而致心肌耗氧量增多，故嚴(yán)重冠心病病人不宜應(yīng)用此藥。
氯胺酮增加妊娠子宮的肌張力、收縮強(qiáng)度及頻率，通常情況下無病理性作用。但是在子宮活動(dòng)異常增加時(shí)，例如強(qiáng)直性子宮收縮、胎盤早剝與臍帶脫垂等情況下，常規(guī)應(yīng)用臨床劑量的氯胺酮有害，劑量應(yīng)減少至25 mg以下。母體注入氯胺酮后，胎兒肌張力增加。
氯胺酮增加腦血流與腦耗氧量，腦脊液壓隨腦血流的增多而升高?？刂坪粑斐傻吞妓嵫Y能消除氯胺酮對(duì)腦血流、腦脊液壓及顱內(nèi)壓的升高反應(yīng)。
氯胺酮具有較強(qiáng)的藥物濫用潛力，應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理和使用。
布桂嗪
（Bucinnazine）
【概述】
布桂嗪為合成的中等強(qiáng)度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，常用其鹽酸鹽，為白色結(jié)晶性粉末，有異臭、味苦。在水或氯仿中易溶，在乙醇中可溶，在苯中不溶。
鹽酸布桂嗪為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)，為氨基比林的4～20倍。對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官的疼痛效果較差，無抑制腸蠕動(dòng)作用，對(duì)平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性。成人可口服或肌注。體內(nèi)過程：口服后10～30分鐘或皮下注射后10分鐘起效，20分鐘作用達(dá)高峰，持續(xù)3～6小時(shí)。主要以代謝物形式從尿與糞便中排出。呼吸抑制和胃腸道反應(yīng)輕微。久用可成癮。制劑和規(guī)格包括：片劑：30 mg/片，60 mg/片。注射液：50 mg/1ml，100 mg/2ml。
【適應(yīng)證】
布桂嗪為中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官（包括關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等）的疼痛有明顯抑制作用。臨床上用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎癥性及外傷性疼痛、關(guān)節(jié)痛、牙痛、痛經(jīng)、癌性疼痛（屬二階梯鎮(zhèn)痛藥）、手術(shù)后疼痛和排尿痛等。
【應(yīng)用原則】
本品為國(guó)家特殊管理的第一類精神藥品，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家對(duì)精神藥品的管理?xiàng)l例，按規(guī)定書寫精神藥品處方和供應(yīng)、管理本類藥品，防止濫用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該藥時(shí)，醫(yī)生處方量每次不應(yīng)超過3日常用量。處方留存兩年備查。
【使用方法】
口服：成人30～60 mg/次，3～4次/日或痛時(shí)服用。兒童1 mg/kg/次，成人50～100 mg/次，皮下或肌肉注射，1～2次/日。疼痛劇烈時(shí)用量可酌情增加。
對(duì)于慢性中重度癌痛病人，劑量可逐漸增加。根據(jù)實(shí)際情況，首次量及總量可以不受常規(guī)劑量的限制，酌情使用。
【慎用及禁忌】
孕婦及哺乳期婦女用藥后因其藥物代謝和不良反應(yīng)尚不明確，故應(yīng)慎用。
【不良反應(yīng)】
用藥后少數(shù)病人偶見惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、困倦、黃視、全身發(fā)麻等，停藥可消失。
【注意事項(xiàng)】
本品屬于一類精神藥品，藥物依賴性潛力比阿片類藥低，據(jù)臨床報(bào)道，連續(xù)使用本品可致藥物耐受和藥物依賴，曾發(fā)生過相當(dāng)嚴(yán)重的區(qū)域性藥物濫用情況，故應(yīng)嚴(yán)格管理，不可濫用。
編寫人員
李樹人 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
于布為 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院
王俊科 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
馮奉儀 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
葉鐵虎 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
劉志民 北京大學(xué)中國(guó)藥物依賴性研究所
張 宏 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院
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