一、行政后勤管理質(zhì)量評價標準： 200 分                     (P5-P19) （一）依法執(zhí)業(yè)                 （九）環(huán)境衛(wèi)生 （二）組織機構(gòu)                 （十）營養(yǎng)質(zhì)控 （三）人力資源配置             （十一）安全管理 （四）醫(yī)療技術(shù)管理             （十二）服務行為 （五）信息管理                 （十三）價格管理 （六）財務管理                 （十四）社會義務 （七）設備管理                 （十五）統(tǒng)計指標 （八）后勤保障 二、醫(yī)療質(zhì)量評價標準：          150 分                     (P20-P25) （一）質(zhì)量管理                （三）醫(yī)療服務 （二）重點專科                （四）統(tǒng)計指標 三、護理質(zhì)量評價標準：          120 分                     (P26-P30) （一）組織機構(gòu)                （四）質(zhì)量管理           （二）人力資源管理            （五）病房醫(yī)院感染管理 （三）規(guī)章制度與工作規(guī)程      （六）治療室、換藥室、注射室管理 四、門診質(zhì)量評價標準：           65 分                     (P31-P33) （一）服務規(guī)程                （三）感染性疾病科門診 （二）質(zhì)量管理 五、急診質(zhì)量評價標準：           50 分                     (P34-P37) （一）質(zhì)量管理                 （四）設施管理 （二）人力資源配備             （五）應急制度與技能 （三）布局與功能 六、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準：   50 分                     (P38-P40) （一）醫(yī)院感染管理             （二）醫(yī)院感染知識培訓 七、藥事質(zhì)量評價標準：           90 分                     (P41-P44) （一）藥事法規(guī)                 （四）規(guī)章制度與管理 （二）組織機構(gòu)與人力資源       （五）抗菌藥物合理應用 （三）部門設置                 （六）統(tǒng)計指標 八、影像質(zhì)量評價標準：           40 分                     (P45-P47) （一）機構(gòu)與功能設置           （四）介入診療部門 （二）質(zhì)量控制                 （五）B超室 （三）規(guī)章制度與管理 九、檢驗質(zhì)量評價標準：           55 分                     (P48-P51) （一）科室管理                 （四）儀器設備（試劑）管理 （二）業(yè)務范圍                 （五）生物安全管理 （三）質(zhì)量管理                 （六）醫(yī)院感染管理 十、輸血科質(zhì)量評價標準：         15 分                     (P52-P53) （一）科室管理                 （二）質(zhì)量管理 十一、病理質(zhì)量評價標準：         20 分                     (P54) 十二、重點部門評價標準：        145 分                    （P55-P65） （一）手術(shù)室、麻醉科質(zhì)量管理   （六）人流室質(zhì)量管理 （二）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理     （七）針灸、理療科質(zhì)量管理 （三）中心供應室質(zhì)量管理       （八）口腔科質(zhì)量管理 （四）血液凈化中心（室）質(zhì)量管理（九）內(nèi)鏡室質(zhì)量管理 （五）產(chǎn)房質(zhì)量管理 十三、附表                                                （P66-P74） （一）單病種質(zhì)量控制檢查表     （四）醫(yī)生護士滿意度調(diào)查表 （二）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進   （五）門診、住院患者滿意度調(diào)查表 （三）職工滿意度調(diào)查表         （六）醫(yī)院管理評價主要指標表1、2、3                                     共計：1000分                               河南省醫(yī)院管理評價標準（行政后勤管理）
評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
一、行政后勤管理質(zhì)量評價標準	200
（一）依法執(zhí)業(yè)	10
1、嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章   2、建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度、工作制度、各級各類人員崗位職責和診療護理常規(guī)、規(guī)范及技術(shù)操作規(guī)程并組織實施   3、按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，不得超出登記的診療科目范圍執(zhí)業(yè)，建立專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)檔案，嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作   4、嚴禁將醫(yī)療場所出租、承包、租賃給他人經(jīng)營   5、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，對傳染病實行歸口管理	2         3       2         2   1	1、隨機抽調(diào)5名醫(yī)務人員書面回答有關(guān)法規(guī)內(nèi)容 2、查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》       1、有健全的醫(yī)院規(guī)章制度、工作制度、崗位職責，匯編成冊 2、隨機抽查各級各類人員掌握規(guī)章制度、落實崗位職責情況     1、查核準科目與實際診療科目是否相符 2、隨機抽查專業(yè)技術(shù)人員檔案       現(xiàn)場查看   核查落實情況	一人不合格扣0.5分，發(fā)現(xiàn)違規(guī)事件不得分       不健全扣1分，無實施扣2分，1人不熟悉扣1分，工作中1人未執(zhí)行不得分   發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)扣1分，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作不得分     發(fā)現(xiàn)違規(guī)不得分   未實行歸口管理不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（二）組織機構(gòu)	13
1、管理體系健全、科學，組織機構(gòu)設置合理、高效         2、建立院、科兩級管理責任制       3、強化科學管理和依法管理意識   院級領導、各管理部門、職能部門負責人接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等培訓     4、醫(yī)院有年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃	2         2           2       2	1、領導班子結(jié)構(gòu)合理，職責明確 2、業(yè)務科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應 3、職能科室設置符合精簡、高效原則 4、有相應職務的管理人員   1、查醫(yī)院及科室責任書適宜性 2、查獎懲制度落實情況         隨機抽查院領導、職能部門負責人任期內(nèi)的培訓記錄       查文件和相關(guān)記錄，目標明確，措施得力，切實可行，定期考核與評價	設置不合理扣1分，主要工作無人負責或兼職過多各扣1分     責任書缺一份扣1分，責任不適宜或責任未落實不得分       一人無培訓記錄扣0.5分       無規(guī)劃扣1分，無進度、無措施、無總結(jié)扣1分，內(nèi)容不真實不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
5、建立院務公開制度并組織實施           6、職工對醫(yī)院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%	3           2	1、按照豫衛(wèi)糾字【2005】2號《關(guān)于在全省醫(yī)療單位實行院務公開的通知》精神進行檢查，查醫(yī)院大事記，記錄及時完整 2、深入科室（含行政查房）和社區(qū)有記錄，發(fā)現(xiàn)問題有改進措施 3、核查發(fā)揮職代會職能及提案落實情況 4、院務公開內(nèi)容全面、及時   發(fā)放調(diào)查表，征詢意見	少一項扣1分           不達標不得分
（三）人力資源配置	14
１、建立醫(yī)、藥、護、技等專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施   2、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥75%   3、聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理     4、實際從事臨床護理工作的護理人員數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，保證護理質(zhì)量的需要，護理人力資源配置合理	1     1   2     5	查制度落實、各專業(yè)梯隊建設情況及繼續(xù)教育落實情況     查人事部門原始報表和有關(guān)資料   隨機抽查和計算     查人事部門和護理部相關(guān)資料 1、病房護士與病房床位之比≥０.４：１ 2、重癥監(jiān)護室護士與重癥監(jiān)護病床之比達到２.５～３：１ 3、醫(yī)院護士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例≥５０％	無制度不得分，一人不落實扣1分   不符合要求不得分   不合理扣1分     一項達不到扣2分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
5、有緊急狀態(tài)下人力資源的調(diào)配方案   6、醫(yī)、藥、護、技人員的學歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理   7、營養(yǎng)師以上人員≥1人，營養(yǎng)人員（具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職稱）與床位之比為1：200   8、財會、計算機、醫(yī)學工程等專業(yè)人員滿足工作需要	1   1   2     1	查人事部門和相關(guān)科室資料   查人事部門和相關(guān)科室資料   查人事部門和相關(guān)科室資料     查人事部門和相關(guān)科室資料	不符合要求不得分   一組不符合要求扣0.5分   達不到要求不得分     一類人員不符合要求扣0.5分
（四）醫(yī)療技術(shù)管理	6
1、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定     ２、具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?/FONT>     ３、新開展的醫(yī)療技術(shù)應設立檔案，其安全、質(zhì)量、療效、費用等有全程追蹤管理和評價   4、進行醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批	2     2       1     1	1、建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度 2、建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施   查專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)能力、設備與設施設置及確保患者安全方案的 可行性     查相關(guān)資料     1、查報批文件 2、查患者知情同意的相關(guān)記錄	一項做不到扣1分     做不到不得分       做不到不得分     一項做不到扣0.5分

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（五）信息管理	6
1、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要       2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（豫衛(wèi)醫(yī)【2002】52號）的規(guī)定 ３、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、圖書情報、財務、人事、藥品等信息實行計算機管理。劃價、收費、入院、出院等部門聯(lián)網(wǎng)	2       2     2	1、應用微機進行醫(yī)療質(zhì)量分析和病種質(zhì)量控制 2、統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時、完整、準確，原始資料真實可靠 3、報表和分析結(jié)果及時反饋有關(guān)部門 4、信息資料有應用、評價和改進措施 1、設有微機室，有制度并配有專業(yè)人員 2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全 3、信息資料管理規(guī)范 現(xiàn)場查看	要點1、2、3缺一項扣0.5分，要點4做不到扣1分     一項做不到扣1分   一項未實行扣0.5分
（六）財務管理	12
１、嚴格執(zhí)行《會計法》、《會計基礎工作規(guī)范》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》等國家有關(guān)財務管理法規(guī)、制度 （1）財務機構(gòu)健全，崗位設置科學合理 （2）所有的經(jīng)濟活動納入財務部門統(tǒng)一管理 （3）全面如實反映醫(yī)院的財務狀況，保證會計報表的真實性	4	現(xiàn)場查閱相關(guān)資料、文件、制度、帳表等	一項不符合要求扣1分，發(fā)現(xiàn)違規(guī)不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（4）財務活動及報告有會計事務所或上級審計部門審計監(jiān)督的證明文件 （5）會計賬薄、資料、檔案管理規(guī)范 （6）嚴禁設立賬外賬、“小金庫” （7）無違反國家財經(jīng)紀律行為   2、按照《預算法》和財政部門有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制預算     3、建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計管理和內(nèi)部稽核、控制制度、成本核算制度       4、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制     5、完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度，嚴禁將醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包	1       2         2       3	1、查醫(yī)院年度預算、決算資料 2、嚴格執(zhí)行預算，不得無故變更和隨意調(diào)整     查制度落實及實施情況         1、查主要財務開支的審批流程管理情況 2、查重大項目、大額資金使用的決策和審批程序的執(zhí)行到位情況（決策的科學性和民主性）   1、查綜合目標考核制度及執(zhí)行情況 2、查年度內(nèi)分配核算資料 3、查收入掛鉤、科室承包情況	一項做不到扣0.5分       缺一項扣0.5分，缺文件扣1分，成本核算未實施扣1分、內(nèi)容不全扣0.5分     一項不符合規(guī)定扣1分       缺文件或制度扣1分，違規(guī)不得分

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（七）設備管理	5
1、對設備實行科學管理 （1）大型設備按衛(wèi)生部《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》申請配置許可 （2）購置設備按規(guī)定審批并進行論證   2、建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新及一次性使用無菌醫(yī)療用品采購制度，設備處于完好狀態(tài)         3、加強對大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析	2         2             1	隨機抽查大型設備（10萬元以上）檔案         1、有制度，有記錄 2、隨機抽查常規(guī)設備10件，完好率＞95% 3、萬元以上設備檔案資料齊全（說明書、產(chǎn)品合格證、開箱驗收記錄、目錄、維修記錄、使用登記和啟用時間） 4、實地考核設備專職管理人員對設備性能、規(guī)范操作等掌握情況 5、必須統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入   1、每半年對設備使用率、成本效益進行分析 2、有改進意見并有效落實	無可行性論證報告扣1分，未按規(guī)定申請配置許可不得分     一項做不到扣0.5分             缺一項扣0.5分，內(nèi)容不詳實扣0.5分
（八）后勤保障	11
1、醫(yī)院建筑規(guī)劃符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》要求	2	1、查醫(yī)院建筑發(fā)展總體規(guī)劃 2、平均每床占病房使用面積≥6㎡	無規(guī)劃扣1分，面積不達標扣2分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
2、一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢制度           3、后勤服務做到“三下”（下送、下收、下修）、保證“三通”（水、電、氣通）、及時處理“三漏”（水、電、氣漏）   4、洗衣房管理 (1)布局合理，符合功能流程         （2）洗衣房管理制度、工作制度、保潔制度健全	2             3         2         2	1、查閱物資管理制度及執(zhí)行情況 2、物資定量、定位保管，帳、卡、物相符 3、隨機抽查票據(jù)及報表，采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢有記錄 4、為臨床提供物流配送服務 5、實行材料、后勤物資等招標     1、查閱制度和崗位職責，征詢臨床科室意見 2、對制度執(zhí)行實行量化管理，有監(jiān)督、有檢查、有評價、有改進措施     1、設分類、消毒、洗滌、壓燙、折疊、清潔衣物存放區(qū)，人流、物流無交叉逆行 2、在指定地點收集污染被服。下收下送車潔、污分開，車輛使用后及時清洗→消毒   1、現(xiàn)場查看制度及執(zhí)行情況 2、敷料、工作人員工作服、普通患者、感染患者的床單位用物應分類、分機清洗、甩干、存放 3、設有污染被服浸泡消毒池，被血液、體液等污染的衣物應先消毒后清洗 4、工作人員個人防護到位	一項做不到扣0.5分             一項做不到扣1分         一處不合理扣1分         無制度不得分 做不到不得分   做不到不得分   做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（九）環(huán)境衛(wèi)生	24
1、總體環(huán)境	15
（1）醫(yī)院環(huán)境總體布置符合功能分區(qū)，路面平整、綠化合理，保證醫(yī)院安靜、整潔，預防和控制醫(yī)源性感染                                     ①醫(yī)療區(qū)、后勤區(qū)、綠化地帶合理分布，與職工生活區(qū)分開                                             ②保證足夠的綠化面積，綠化、美化和道路硬化符合衛(wèi)生學要求                     ③有滿足患者需要的活動、休息場所   （2）醫(yī)院環(huán)境的基本衛(wèi)生符合要求                                                 ①為患者提供寬敞、舒適、安靜、優(yōu)美、安全的診治和休養(yǎng)環(huán)境                                          ②采光、照明、通風、防寒、空調(diào)、給排水、溫濕 度、空氣清潔度等方面符合衛(wèi)生要求                ③院內(nèi)基建工地、施工規(guī)程嚴格執(zhí)行國家要求標準， 盡可能為患者提供無噪音環(huán)境                         （3）健全衛(wèi)生保潔管理、監(jiān)督制度，保持醫(yī)院環(huán)境整潔，防止“臟、亂、差”          ①保潔工作由專人負責，每日定時清掃、隨時巡視                                            ②保潔設施齊全                                                                            ③衛(wèi)生間建設符合標準，干凈、衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，有專供殘疾人使用的設施，有專人管理。 ④公共場所禁止吸煙	2   2   1     1   2   1           2 1 2   1	現(xiàn)場查看       現(xiàn)場查看      現(xiàn)場查看         現(xiàn)場查看       現(xiàn)場查看      現(xiàn)場查看           現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看	一項不符合要求扣1分   一項不符合要求扣1分   一項不符合要求不得分     一項不符合要求不得分   一項不符合要求扣1分   一項不符合要求不得分           一項不符合要求扣1分 一項不符合要求不得分 一項不符合要求不得分   一項不符合要求不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
2、醫(yī)療廢物管理 （1）有醫(yī)療廢物管理制度及應急預案 （2）醫(yī)療廢物分類、運送、暫存、處理符合國務院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)、規(guī)章	6	查管理制度及應急預案 1、各科室醫(yī)療廢物分類放置于符合要求的容器、包裝物內(nèi)，不得混放 2、醫(yī)療廢物應由專人及時收集，專車密閉運送至醫(yī)療廢物暫存處，不得露天存放 （1）遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所，方便醫(yī)療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入 （2）有嚴密的封閉措施，設專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物 （3）有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施 （4）防止?jié)B漏和雨水沖刷 （5）易于清潔和消毒 （6）避免陽光直射 （7）設有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識 3、收集、暫存、轉(zhuǎn)運應建立登記制度，內(nèi)容記錄完整，查閱文字資料 4、工作人員防護到位 5、醫(yī)療廢物暫存處標識清楚，設施、設備及管理符合要求 6、禁止醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物	無制度、無登記、存放不符合要求均不得分，記錄不完整扣1分，違反第6條規(guī)定并經(jīng)核實者，倒扣10分
3、醫(yī)院污水處理符合環(huán)保規(guī)定	3	1、制度健全 2、現(xiàn)場查看污水處理設施運轉(zhuǎn)情況及監(jiān)測記錄，排污達標 3、污水處理由專（兼）職人員管理，職責履行到位，記錄完整	無制度扣1分，無人管理扣1分，污水排放不達標 不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（十）營養(yǎng)質(zhì)控	20
貫徹執(zhí)行《河南省醫(yī)療機構(gòu)臨床營養(yǎng)工作質(zhì)量控制標準》（豫衛(wèi)醫(yī)[ 2001]43號），應用科學的調(diào)配方法和烹調(diào)技術(shù)開展營養(yǎng)治療，保證膳食質(zhì)量，滿足臨床治療的需要   (1)按照衛(wèi)生部所規(guī)定的標準，依據(jù)床位數(shù)設立營養(yǎng)科（室）。營養(yǎng)科（室）主任由高、中級營養(yǎng)專業(yè)人員擔任；制備治療飲食的營養(yǎng)廚師必須具備相應資質(zhì)     （2）營養(yǎng)食堂建筑布局、人物流向、工作流程合理，制備、送達普食和治療膳食的設備等符合要求     （3）普食要求：患者普食供膳單位應具備相應資質(zhì)，所提供的普食應達到醫(yī)療護理常規(guī)中營養(yǎng)膳食常規(guī)的質(zhì)量要求 住院患者普食就餐率：三級醫(yī)院＞80%二級醫(yī)院＞70%   （4）治療膳食要求：確保住院患者治療飲食的提供，其質(zhì)量、種類須滿足患者治療需要。治療飲食需按飲食醫(yī)囑及營養(yǎng)師開具的配方配制 住院患者治療就餐率 100% 治療飲食種類：二級醫(yī)院＞5種、三級醫(yī)院＞8種	5           2       5         8	依據(jù)《河南省醫(yī)療機構(gòu)臨床營養(yǎng)工作質(zhì)量控制標準》，核查營養(yǎng)科（室）設置、人員資質(zhì)等資料         按照《河南省醫(yī)療機構(gòu)臨床營養(yǎng)工作質(zhì)量控制標準》，核查衛(wèi)生許可證、健康證等有效證件，環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生符合要求     核查住院患者普食膳食就餐率等，并依據(jù)醫(yī)療護理常規(guī)中營養(yǎng)膳食常規(guī)的質(zhì)量要求檢查普食       隨機抽取現(xiàn)住院病歷，以飲食醫(yī)囑為依據(jù)，對照檢查膳食通知單、營養(yǎng)師開具的配方及治療飲食的質(zhì)量、種類能否滿足臨床治療需要（醫(yī)療組）	未設立科室或不健全本項不得分。營養(yǎng)科（室）主任資質(zhì)不合格扣5分，營養(yǎng)廚師資質(zhì)不合格扣2分     不符合要求不得分       不符合要求不得分         不符合要求不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（十一）安全管理	25
1、醫(yī)療服務安全	15
（１）加強醫(yī)療服務安全管理工作     （２）開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立安全意識   （3）制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故       （4）住院患者必須收治在正規(guī)病房內(nèi)（發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故除外）   （5）醫(yī)務人員職業(yè)暴露、防護措施到位	1     2   3         8     1	1、有院、科兩級安全管理方案，科室有保障醫(yī)療安全的具體措施 2、定期開展醫(yī)療服務安全分析評價，有改進措施   全年舉行全員性醫(yī)療安全教育≥2次   1、查防范預案 2、查醫(yī)療過失、醫(yī)療事故和醫(yī)學會鑒定報告 3、查報告和處理情況     查看各病區(qū)住院患者情況     查措施落實情況	無方案不得分、措施不具體扣1分   缺一次扣1分   要點1、2無各扣1分，發(fā)生重大事故不得分，發(fā)現(xiàn)一起未按規(guī)定報告處理扣2分，可以倒扣分   做不到不得分，發(fā)現(xiàn)1人次扣1分（扣完為止）   做不到不得分
2、設備、設施安全	5
（1）設備、設施安全運轉(zhuǎn)   （2）強化消防安全管理工作，有應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線	1   2	現(xiàn)場查看有無漏電、漏氣、漏水等情況   1、認真落實《消防法》 2、消防通道暢通，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng) 3、有應急預案	發(fā)現(xiàn)一處扣1分   不符合規(guī)定一處扣1分，無安全記錄扣1分，無應急預案扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（3）具有雙路供電系統(tǒng)或自備發(fā)電配送能力	2	現(xiàn)場查看手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、導管室、產(chǎn)房、急診科、中心供 應室、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門	達不到不得分
3、對易發(fā)生危險的部門有特殊的安全管理措施，醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度健全	2	1、查制度落實情況 2、有處理放射事故等意外事件的預案 3、現(xiàn)場查看放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、中心供氧、危險品倉庫、鍋爐房、配電室、壓力容器及電梯等重要部門	無預案扣1分，不符合規(guī)定一處扣1分，發(fā)生事故不得分
4、有發(fā)生意外事件的應急預案及處理程序	3	查工作人員掌握程度、反應能力（自殺、泛水、停水、停電、失竊、摔傷、墜床、消防疏散、遇暴徒等）	缺一項扣0.5分，一人不知曉扣1分
（十二）服務行為	19
1、以病人為中心，開展各項優(yōu)質(zhì)服務活動     2、有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實           3、建立和完善患者投訴處理制度	2     3           2	1、醫(yī)院將以病人為中心列入議事日程，每季度召開一次專題會議 2、有活動載體、有措施、有記錄   1、查制度、獎懲措施落實情況 2、醫(yī)德醫(yī)風工作制度化、經(jīng)?；?/FONT> 3、查有關(guān)記錄 4、工作人員佩戴胸卡上崗     1、醫(yī)院設舉報箱，科室設意見簿，公布投訴電話，24小時接受患者投訴 2、患者投訴有記錄，調(diào)查處理有結(jié)果，查處率達100%	無活動載體扣1分，未落實扣 1 分   無實施方案扣1分，無記錄扣1分，發(fā)現(xiàn)一人未佩帶胸卡扣0.5分       無舉報箱、無投訴電話、無記錄、無處理結(jié)果各扣1分，查處率不達標不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
4、定期收集患者及社會對醫(yī)院管理、醫(yī)療服務的意見和建議，并及時改進         5、規(guī)范醫(yī)療服務行為         6、標本送檢服務到位	4           6         2	1、有院長接待日，每周不少于一次，有記錄 2、定期召開工休座談會，院每季一次，科每月一次，有記錄，有處理結(jié)果 3、有來信、來訪、舉報登記和處理辦法 4、聘請院外監(jiān)督員，定期召開會議，廣泛征求意見和建議   1、嚴禁醫(yī)務人員收受、索要 “紅包”、饋贈品以及各種名義的回扣、提成等 2、嚴禁對藥品、儀器檢查及其他特殊檢查等實行“開單提成” 3、嚴禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告   所有病理標本及病房檢驗標本均由專人送檢，不得交由患者或家屬自行送檢	缺一項扣1分，無記錄、無改進措施各扣 1 分       發(fā)現(xiàn)違規(guī)者不得分         做不到不得分，每發(fā)現(xiàn)一人扣1分（可以倒扣分）
（十三）價格管理	7
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，實行醫(yī)療服務價格公示制度         2、實行醫(yī)院費用一日清單制，提高收費透明度	5           2	1、醫(yī)療服務價格實行明碼標價，價格查詢設施齊全，并及時解答患者的費用查詢 2、嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費等現(xiàn)象 3、設置舉報箱、舉報電話 4、投訴處理有記錄   1、查閱出院患者費用 2、詢問住院患者對服務價格、收費知曉情況	要點1、3、4做不到各扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理收費不得分       未執(zhí)行不得分

評價項目及標準	分值	評價要點及方法	評分方法	得分
（十四）社會義務	8
1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練   2、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務   3、認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)，組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，完成率達１００％   4、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識	2     2     2     2	查方案及演習記錄     查資料     查資料，咨詢衛(wèi)生行政部門     有資料，有記錄，有評價	做不到不得分     做不到不得分     無記錄不得分，達不到100%扣1分   缺資料扣1分，無評價扣1分
（十五）統(tǒng)計指標	20
1、平均住院日≤16天	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
2、病床使用率85%-93%	2	查年統(tǒng)計報表	不符合要求不得分
3、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三級醫(yī)院≥19次/年，二級醫(yī)院≥20次/年	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
4、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
5、每門診人均費用≤同期水平	1	查年財務報表	達不到不得分
6、出院者人均費用≤同期水平	2	查年財務報表	達不到不得分
7、藥品收入占總收入的比例≤45%	2	查年財務報表	每超 1%扣2分
8、患者和社會對醫(yī)療服務滿意率≥90%	2	發(fā)放調(diào)查表和隨機抽查相結(jié)合	達不到不得分
9、患者、醫(yī)務人員對后勤服務滿意率≥90%	2	發(fā)放調(diào)查表和隨機抽查相結(jié)合	達不到不得分
10、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%	3	查醫(yī)療糾紛、事故登記冊和醫(yī)學會鑒定報告書	一起未報告扣2分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
二、醫(yī)療質(zhì)量評價標準	150
（一）質(zhì)量管理	109
1、貫徹落實《河南省醫(yī)療質(zhì)量控制與管理辦法》（豫衛(wèi)發(fā)【2001】12號），建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織，完善質(zhì)量管理方案及醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度	4	1、查閱院、科兩級質(zhì)量管理組織及各委員會成員名單（含技術(shù)職稱、專業(yè)水平等）以及各質(zhì)控組織專（兼）職人員情況       2、查閱各必備委員會工作制度、職責、計劃。定期對科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行指導、檢查、考核、評價、監(jiān)督，并有記錄	院、科兩級質(zhì)控組織缺一扣1分，不健全扣1分，無質(zhì)控專（兼）職人員扣2分   工作制度、計劃不完善扣1分，無標準扣1分，不能定期檢查評價、記錄不完善扣1分，不真實扣2分
2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理	21
（1）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案     （2）建立、健全醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量核心制度 堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度	1     4	查方案及落實     查閱有關(guān)資料及各項制度落實情況	無不得分     缺一項制度扣0.5分，制度執(zhí)行不力扣2分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（3）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理規(guī)范   （4）定期進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范培訓   （5）嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，臨床醫(yī)師“三基”考核必須人人達標   （6）發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，應由主管醫(yī)師24小 時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科	4     1     10     1	重點評價危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等   查培訓記錄等資料     隨機抽查臨床醫(yī)師進行“三基、三嚴”考核，重點考核基本技能操作（無菌技術(shù)、胸穿、腰穿、腹穿、換藥等）   現(xiàn)場了解并查看感染病例上報情況	落實不力不得分     無記錄不得分     一人不達標不得分     做不到不得分
3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進	84
（1）科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進	25
①住院患者均有適宜的診療計劃     ②持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟   ③實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度   ④嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度	2     7     3   3	抽查現(xiàn)住院病歷診療計劃的適宜性     查現(xiàn)住院病歷     查制度及實施情況   重點是：術(shù)前診斷過程合理性、手術(shù)的適應性，術(shù)式與麻醉選擇的合理性，術(shù)前診斷與病理診斷相符性、抗菌藥物預防性使用的適宜性	無不得分；一份病歷診療計劃不確切扣1分   一份有缺陷扣1分     缺一項扣1分   缺一項扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
⑤圍手術(shù)期管理措施到位       ⑥加強運行病歷的監(jiān)控與管理	5       5	術(shù)前：手術(shù)適應癥，術(shù)式選擇、病人準備、手術(shù)麻醉同意書等 術(shù)中：手術(shù)查對及意外處理以及術(shù)中改變術(shù)式的告知等 術(shù)后：并發(fā)癥的預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理等   查現(xiàn)住院患者病歷記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理情況 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容（如病歷、病程、協(xié)議書等）	缺一項扣1分       缺一項扣1分
（2）單病種質(zhì)量控制與管理規(guī)范	20	依據(jù)衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標準》重點抽查單病種平均住院天 數(shù)、平均住院費用、治愈率等（表附后）	每一項未統(tǒng)計或不達標各扣2分
（3）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進	5
①貫徹落實衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立、完善臨床用血各種制度，掌握輸血適應證，科學合理用血   ②臨床用血申請單填寫規(guī)范、執(zhí)行輸血前檢驗和查對制度   ③落實臨床用血告知制度并簽訂告知同意書	2       2     1	查現(xiàn)住院病歷（全血和成分輸血適應證合格率≥90％）       隨機抽查臨床執(zhí)行情況、詢問患者     查現(xiàn)住院病歷	不符合要求扣1分       缺一項扣1分     做不到不得分
（4）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進	26
①貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，建立健全病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度，落實三級醫(yī)師查房制度	24	查現(xiàn)住院病歷（診斷、臨床檢驗應用、醫(yī)技檢查應用、診療計劃、用藥適宜性，病程記錄完整，各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，手術(shù)記錄、介入診療記錄、病案討論、知情同意等），病歷書寫清晰、客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范。病歷質(zhì)量檢查考核有重點、有分析，注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整記錄各級醫(yī)師查房搶救、討論等意見	無制度不得分，落實不到位、一項不符合要求各扣2分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
②建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價反饋制度 ③建立病案管理制度并組織落實	1 1	查醫(yī)政科相關(guān)資料 查醫(yī)政科或病案室相關(guān)資料及記錄	無相關(guān)制度不得分 無制度不得分、落實不 到位扣0.5分
（5）傳染病管理	8
①嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立、健全規(guī)章制度并組織實施   ②建立疫情報告制度，指定部門、專人負責疫情報告工作   ③定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓     ④醫(yī)院感染性疾病病房建筑規(guī)范、區(qū)域劃分、醫(yī)療設置和設施配置符合國家規(guī)定     ⑤嚴格執(zhí)行標準預防和各病種消毒隔離制度	1     2   1     2       2	現(xiàn)場查看制度及落實情況     現(xiàn)場查看制度及落實情況   現(xiàn)場提問相關(guān)知識 　   現(xiàn)場查看（重點查看傳染病醫(yī)院、縣級綜合醫(yī)院）       1、查看制度及執(zhí)行情況 2、為每位患者診療前、后須洗手或手消毒 3、非一次性醫(yī)療器械、用品等使用后均應按感染性疾病患者用物處理 4、醫(yī)療廢物分類放置、標識明顯、專人收集；生活垃圾應按感染性廢物處理	做不到不得分     做不到不得分   一人回答不正確扣0.5分 　   做不到不得分       一項做不到扣0.5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（二）重點?？?/B>	15
加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理；學科帶頭人的專業(yè)水平領先	2 2     2   2   2   5	1、查省、市、縣重點?？婆ㄐ枭霞壭姓鞴懿块T審批） 2、查學科帶頭人職稱、人員組成是否合理     3、查開展技術(shù)項目及專業(yè)發(fā)展規(guī)劃   4、查三年內(nèi)國家級論文、成果、科研課題   5、床位≥30張，必備的醫(yī)療設備與開展的醫(yī)療項目相匹配   6、查現(xiàn)住院病歷書寫質(zhì)量（10份）	無批件不得分 學科帶頭人職稱及人員一項不合理各扣1分   一項不達標扣1分   一項不達標扣1分   一項不達標扣1分   按病歷質(zhì)量要求扣分，扣完為止
（三）醫(yī)療服務	6
1、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)   2、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴   3、尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰	3   2     1	現(xiàn)場詢問及查看   查看制度執(zhí)行情況及處理投訴登記     現(xiàn)場詢問	一項做不到扣1分   無制度不得分，投訴處理不及時扣1分   做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（四）統(tǒng)計指標	20
1、法定傳染病報告率100%	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
2、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行患者告知率100%	2	隨機抽查	達不到不得分
3、入、出院診斷符合率 三級醫(yī)院≥95% 二級醫(yī)院≥95%	2	查年統(tǒng)計報表	每低于或超過1%扣1分
4、手術(shù)前后診斷符合率 三級醫(yī)院≥95% 二級醫(yī)院≥95%	2	查年統(tǒng)計報表	每低于或超過1%扣1分
5、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
6、急危重癥搶救成功率≥80%	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
7、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%	1	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
8、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
9、麻醉死亡率≤0.02%	2	查年統(tǒng)計報表	達不到不得分
10、住院病歷甲級病歷率≥90%（無丙級病歷）	3	查病歷與查年統(tǒng)計報表相結(jié)合	達不到或發(fā)現(xiàn)丙級病歷不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
三、護理質(zhì)量評價標準	120
（一）組織機構(gòu)	5
1、護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制，明確一名業(yè)務院長分管護理工作。業(yè)務院長定期聽取護理工作匯報，研究、解決護理工作中的問題，有記錄   2、三級醫(yī)院實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理；二級醫(yī)院實行三級或護理部主任、護士長二級管理   3、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確	1         2       2	查閱文件資料         核查護理管理構(gòu)架與護士長配置情況       查護理部和病區(qū)年度護理工作目標、計劃以及目標責任實施情況	一項做不到扣0.5分         一項做不到扣1分       一處、一項做不到扣0.5分
（二）人力資源管理	10
1、認真貫徹國家、衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳對護士管理的規(guī)定，醫(yī)院有切實可行的護理人力資源管理辦法或規(guī)定   2、建立新護士崗前培訓制度     3、有護士獨立從事臨床護理工作的管理規(guī)定	1       1     2	查閱資料及落實情況       查閱資料、落實情況及有關(guān)記錄     查閱資料及落實情況	無不得分，落實不到位扣0.5分     無不得分，落實不到位扣0.5分   無不得分，落實不到位扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
4、對各崗位各級護理人員的技術(shù)能力有明確的要求，并定期進行考核、評價，三基考核合格率100%   5、建立全院護理人員技術(shù)檔案   6、有各級各類護士的培訓計劃并組織實施     7、有護理人員畢業(yè)后規(guī)范化培訓方案，并實行學分 制管理	2     1   1     2	查閱資料及落實情況     查看建檔情況   查閱文字資料及培訓記錄     查閱文字資料及學分證書	一項不完善、未考核各扣1分   少1份扣0.2分   無不得分，記錄不完善扣0.5分   1人達不到要求扣0.5 分，未實施者不得分
（三）規(guī)章制度與工作規(guī)程	10
1、護理管理制度、工作制度健全 （1）護理質(zhì)量管理制度 （2）病房管理制度  （3）搶救工作制度     （4）分級護理制度   （5）護理交接班制度   （6）查對制度 （7）給藥制度         （8）護理查房制度 （9）健康教育制度     （10）護理會診制度  （11）消毒隔離制度    （12）護理安全管理制度 （13）護理差錯事故登記報告制度   （14）手術(shù)病人術(shù)前訪視制度   2、有各級各類護理人員、各護理崗位工作職責及日程   3、有疾病護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程并認真執(zhí)行       4、有護理應急預案及處理程序	2                   2   4       2	抽查護理人員對基本制度掌握、落實情況                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   隨機抽查護理人員掌握、職責落實情況   查看疾病護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。隨機抽查護理人員對常規(guī)、規(guī)程的掌握及執(zhí)行情況     查護士對預案的掌握程度、反應能力。重點抽查：                                                    猝死、休克、輸血輸液反應、各?？莆Ｖ夭∪藨鳖A案及處理程序	少一項制度扣0.5分 發(fā)現(xiàn)一處執(zhí)行不到位扣0.5分               發(fā)現(xiàn)1人落實不到位扣1分   常規(guī)、規(guī)程不完善扣1分，不熟悉或不能認真貫徹執(zhí)行1人次扣1分   少一項扣1分，一人一項 不熟悉扣0.5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（四）質(zhì)量管理	60
1、有完善的護理質(zhì)量標準、檢控和評價方法 2、基礎護理質(zhì)量合格率≥90%   3、危重病人護理合格率≥90% （1）病情觀察及時，護理措施到位 （2）護理記錄及時、規(guī)范、完整 （3）護理人員熟悉病人病情、用藥 （4）呼吸機、監(jiān)護儀等能夠有效使用 （5）無護理并發(fā)癥 4、急救物品完好率100%   5、護理文書書寫規(guī)范   6、制訂并執(zhí)行住院患者的給藥規(guī)范，有藥敏記錄   7、有特殊醫(yī)技檢查、治療前后護理常規(guī)或措施（CT、MRI、介入診療、內(nèi)鏡檢查、血管造影、超聲檢查等）   8、實行人性化服務，保護患者隱私，各項護理技術(shù)操作規(guī)范，有明確告知內(nèi)容   9、健康教育覆蓋率100%	5 10   10           5   8   2   2     15     3	隨機抽查護理部、科室文件資料 隨機抽查臥床病人，查看口腔、皮膚護理、床鋪、臥位、各種引流管、并發(fā)癥的護理 隨機抽查特護、一級護理病人           隨機抽查各科急救物品   隨機抽查護理記錄單、體溫單、手術(shù)護理記錄單   查文字資料及執(zhí)行情況   查資料及落實情況     隨機抽查護理人員基礎護理技術(shù)操作、?？谱o理技術(shù)操作及告知內(nèi)容的落實情況   查看健康教育計劃單并詢問患者	一項不完善扣1分 一人一處不符合要求扣0.5分，有并發(fā)癥扣1分 一人一處不符合要求扣0.5分，有并發(fā)癥扣1分         一件不符合要求扣1分   一處不符合要求扣0.5分   一處不符合要求扣1分   少一項扣1分，一人落實不到位扣0.5分   一項無文字資料扣0.5分，一人一項不符合要求扣0.5分   一人不落實扣0.5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（五）病房醫(yī)院感染管理	15
1、感染與非感染病人分開安置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標識（在病人一覽表中顯示）   2、禁止在病房清點使用后的被服   3、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求       4、非一次性無菌物品必須一人一用一滅菌   5、氧氣濕化瓶、引流瓶、呼吸機管路等消毒符合要求     6、病房床鋪應濕式清掃，一床一巾（套）     7、床旁桌擦拭應一桌一巾一用一消毒	3       1   3       2   4       1     1	現(xiàn)場查看       隨機查看   隨機抽查：包裝合格、標識齊全、有效期內(nèi)使用；嚴禁重復使用，使用后分類放置     隨機抽查   現(xiàn)場查看執(zhí)行情況（非一次性使用呼吸機管路、霧化吸入管路、面罩等由中心供應室統(tǒng)一處理）     現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看	一項不符合要求扣1分       做不到不得分   一項不符合要求扣0.5分，一處重復使用扣0.5分   做不到不得分   一項達不到扣1分       做不到不得分     做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（六）治療室、換藥室、注射室管理	20
1、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動水洗手設施   2、醫(yī)務人員進入室內(nèi)應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后規(guī)范洗手   3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用   4、啟封、抽吸的溶媒超過24小時不得使用，注明啟用時間   5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周滅菌2次，同時更換消毒劑   6、無菌物品、貯槽、敷料缸等一經(jīng)打開，必須注明開啟時間，24小時內(nèi)使用   7、一人一針一管一帶執(zhí)行率100%   8、廢棄的針頭、刀片等銳器須棄置于專用利器盒內(nèi)     9、各種治療、護理及換藥應按清潔、感染、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口（皮膚炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應在診室或病房換藥，嚴格隔離、嚴格消毒，不得進入換藥室   10、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃	2   2     1     2     2     3     1   3     2         2	隨機抽查   隨機現(xiàn)場抽查     隨機抽查     隨機抽查     隨機抽查     隨機抽查     隨機抽查   利器盒嚴禁重復使用     隨機抽查         隨機抽查	一項不符合要求扣0.5分   一項不符合要求扣0.5分     做不到不得分     一項不符合要求扣0.5分     一項不符合要求扣0.5分     一項不符合要求扣0.5分     一項不符合要求扣0.5分   未使用專用利器盒、發(fā)現(xiàn)重復使用利器盒各扣5分 一項不符合要求不得分         不符合要求不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
四、門診工作質(zhì)量評價標準	65
（一）服務規(guī)程	30
1、便民措施，細致周到，服務態(tài)度，親切溫馨 （1）門診設導醫(yī)人員，提供主動服務；在服務流程中有為殘疾人、行動不便患者提供如代掛號、陪診、陪檢查、代交費、代取藥等服務   （2）設有綜合服務臺、候診椅、飲水設施、電話、輪椅等   （3）服務用語規(guī)范，落實醫(yī)患溝通制度、患者投訴處理制度	3       3     2	現(xiàn)場查看       現(xiàn)場查看     現(xiàn)場詢問患者，查有關(guān)記錄	一項做不到扣0.5分       一項做不到扣0.5分     無記錄不得分
2、布局流程，合理便捷，候診就診，簡便有序 （1）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘   （2）有為縮短等候和各項預約、報告時間的具體措施   （3）為患者提供健康教育、衛(wèi)生宣教   （4）建立征求患者意見的有效途徑和方法，定期對獲得的信息進行分析與評價，并有改進措施	2     1   1   2	實地查看，就診高峰適時增加服務窗口     實地查看   實地查看   查看有關(guān)資料，核查措施落實情況	一項做不到扣1分     一項做不到扣1分   一項做不到扣1分   一項做不到扣1分
3、指示標識，規(guī)范清晰，服務須知，公示醒目 門診各區(qū)域內(nèi)工作場所的路標、指示牌（書寫規(guī)范、清晰、顏色協(xié)調(diào)，中英文對照）、就診流程示意圖、患者就診須知（指南）醒目	2	實地查看	少一項扣0.5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
4、患者隱私，尊重保護（提供私密性良好的診療環(huán)境，保護患者隱私，實行保護性醫(yī)療）	10	就診環(huán)境人性化，候診患者全部在診查室外等候，問診、檢查應避免其他患者或無關(guān)人員圍觀、旁聽，檢查、換藥治療應有遮擋設施	每發(fā)現(xiàn)一處做不到扣1分（可以倒扣分）
5、執(zhí)行醫(yī)療服務項目、藥品公示制度 門診大廳設置電子屏幕、電腦自動查詢系統(tǒng)、公示牌、宣傳欄、專家情況介紹、當日出門診醫(yī)師名單、一周出診動態(tài)等	4	實地查看	一項做不到扣1分
（二）質(zhì)量管理	27
1、設合理的專家門診、普通門診、簡易門診（普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％） 2、各科應建立門診日志，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者《傳染病防治法》規(guī)定時限上報   3、落實首診負責制，建立和完善門診會診制度     4、各診室要配置血壓計、壓舌板、體溫計等必備診療用品   5、各診室須有流動水洗手設施或備快速手消毒劑   6、醫(yī)療文書書寫規(guī)范   7、各專科治療室布局合理、管理規(guī)范	2     2     1     2     1   5   2	現(xiàn)場門診坐診專家排班表并核查有關(guān)診室出診醫(yī)師情況     重點抽查內(nèi)科、兒科、婦科、泌尿外科、性病科、皮膚科、感染性疾病科   查看制度及落實情況，抽查門診日志或門診病歷     現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看   隨機抽查門診病歷   現(xiàn)場查看	一項未做到扣1分     發(fā)現(xiàn)一處不合格扣0.5分   無制度不得分，落實不到位扣0.5分   做不到不得分     做不到不得分   一份不符合要求扣1分   不符合要求不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
8、門診手術(shù)室布局合理、管理規(guī)范，嚴格掌握手術(shù)適應癥   9、輸液中心設置合理，配置必要的搶救設備及藥品   10、急診科、兒科門診與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口   11、嚴格出具醫(yī)療診斷證明的管理   12、設置獨立的門診綜合治療室（或中心），穿刺、導尿、灌腸等應分室或分區(qū)進行（三級醫(yī)院應分設內(nèi)、 外科綜合治療室或門診綜合治療中心）	2     2   2     1   5	現(xiàn)場查看     分設成人、兒童輸液區(qū)，有獨立的治療室、處置室   現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看門診病歷和門診日志   現(xiàn)場查看	不符合要求不得分     一項不符合要求扣1分   一項不符合要求不得分     發(fā)現(xiàn)違規(guī)不得分   未設置不得分
（三）感染性疾病科門診	8
1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》、《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》及消毒隔離制度和防護措施   2、感染性疾病科門診布局、流程合理、區(qū)域劃分明確，配備必要的防護設備和設施，各診室通風良好，配置非手觸摸式流動水洗手、手干燥設施     3、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部第41號部長令）。未設立感染性疾病科的醫(yī)療機構(gòu)應當設立傳染病預檢分診點；預檢分診點標識明確，相對獨立、通風良好、流程合理，符合消毒隔離要求，配置必要的防護用品	2         4         2	現(xiàn)場查看制度及執(zhí)行情況，醫(yī)務人員知曉傳染病接診、預檢、分診流程       現(xiàn)場查看         現(xiàn)場查看	無制度不得分，不規(guī)范扣1分，未建立感染性疾病科不得分     做不到不得分         未設置不得分、一處不合理扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
五、急診質(zhì)量評價標準	50
（一）質(zhì)量管理	5
1、急救領導組織健全   2、有突發(fā)重大災害事故應急處理預案（含應急時人員、主要設備、設施調(diào)配方案）   3、有急診工作制度、急危重癥病人救治流程   4、有消毒隔離制度和職業(yè)暴露防護措施   5、有急診專業(yè)培訓與繼續(xù)教育計劃	0.5   2     1   1   0.5	查閱相關(guān)資料及實施記錄   查制度及流程；詢問急診科工作人員對重點制度和救治流程的知曉程度   查制度及落實情況   查制度及落實情況   查閱計劃及培訓記錄	無文件、無記錄不得分   缺一項扣0.5分     缺一項扣0.5分   缺一項扣0.2分   做不到不得分
（二）人力資源配置	5
急診專業(yè)人員配備與急診工作量、功能任務相匹配，所配備人員須經(jīng)過急診專業(yè)培訓 急診醫(yī)師梯隊構(gòu)成合理，在確保提供24小時急診服務的同時，必須能夠滿足三級查房的需求和學科持續(xù)發(fā)展的要求	1   2     2	1、查閱人員排班表及執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)崗位培訓證書   2、現(xiàn)場抽查：獨立值班的急救醫(yī)師具有三年以上、護士具有二年以上臨床實踐經(jīng)驗   3、人力資源配備：三級及急救網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生≥18人、二級醫(yī)院≥12人、護理人員三級醫(yī)院及急救網(wǎng)絡醫(yī)院≥30人、二級醫(yī)院≥20人	一人無證扣0.5分   不達標不得分     不符合要求不得分
（三）布局與功能	20

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
1、急診科位置明顯，標識醒目，方便車輛進出     2、至少設內(nèi)、外科診室及： （1）急診搶救室       （2）清創(chuàng)縫合室       （3）急診觀察室     （4）應設治療室、注射室、洗胃室（或設在搶救室相對獨立），護士辦公室、處置室、庫房等     3、設急診重癥監(jiān)護室（三級醫(yī)院必設，二級醫(yī)院 根據(jù)本院實際設置）	2     3         3       3     3       4	查看標識清楚、醒目，通道暢通     現(xiàn)場查看： 急診搶救室有足夠的搶救空間，不少于兩個搶救單元，采光充足，通風良好，每張搶救床使用面積≥9.5㎡。室內(nèi)搶救設備、物品齊全，處于功能狀態(tài)   清創(chuàng)縫合室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識明顯；配備無菌物品存放柜、無影燈、治療車或器械臺、診療床，清創(chuàng)縫合物品齊全。     觀察室靠近治療室，方便病情觀察，觀察床位設置符合要求     治療室、注射室、洗胃室布局合理，分區(qū)明確       急診重癥監(jiān)護室應獨立設置，布局、人、物流向合理，有獨立的治療 室、辦公室、更衣室等，人員相對固定	一項做不到扣1分       少一搶救單元扣2分，一項不符合要求扣1分   一項不符合要求扣1分     做不到不得分     一項不符合要求扣2分     一項不符合要求扣1 分，無不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度	2	1、各診室有流動水洗手設施，操作前后洗手或手消毒 2、急診搶救室及平車、輪椅、診查床等須每日定時消毒，被血液、體液污染時須及時消毒 3、急診搶救器械及各種診療用品須在消毒、滅菌有效期內(nèi)使用	一項不符合要求扣1分
（四）設施管理	10
1、救護車處于應急狀態(tài)，其車載主要搶救設備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等）   2、急救器材、藥品、物品專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，處于功能狀態(tài) （1）必備心電圖機、呼吸機、心臟除顫器、監(jiān)護儀、洗胃機、氣管插管全套物品、吸氧、負壓吸引器、空氣消毒裝置   （2）搶救藥品齊全     （3）常用搶救包齊全（必備氣管切開包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導尿包、洗胃包、靜脈置管包、開胸包、開腹包等），須在有效期內(nèi)使用	5         2       1     2	現(xiàn)場查看救護車性能及隨車必備搶救設施、物品情況         現(xiàn)場查驗搶救儀器性能、交接班記錄、維修保養(yǎng)登記       查看搶救藥品、有效期，并與查對登記相符     現(xiàn)場查看各無菌包及使用情況	一項不合格扣1分； 缺一項扣2分       一項不合格扣1分       做不到不得分     一項不合格扣0.5分
（五）應急制度與技能	10

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
1、醫(yī)院可提供便捷、安全、有效的急診醫(yī)療服務程序。急診檢驗、放射、血液制品、藥品、會診、手術(shù)等服務及時、便捷   2、實行24小時應診制和首診負責制     3、急診服務應急、應變能力強，危重病人處理符合規(guī)范：   ①院內(nèi)急會診≤15分鐘   ②接到急救指揮中心（或急救電話）電話后3分鐘內(nèi)出診   ③急診留觀時間符合規(guī)定（三級醫(yī)院≤48小時、二級醫(yī)院≤72小時），急診病歷等文件書寫符合規(guī)范   4、醫(yī)護人員能熟練操作與使用急診科的搶救設備，急危重癥搶救成功率≥80％	2       1         1   1     2       3	隨機抽取急診留觀病歷，了解急診診療質(zhì)量、工作程序及各科能否提供快捷與連貫的急診服務     現(xiàn)場檢查制度落實情況         查看急診會診記錄   查急救指揮中心記錄     現(xiàn)場查看急診留觀病歷（留院觀察病歷24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師查房意見，48小時應有病情小結(jié)，患者離開留觀室，應記錄去向）     現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員使用搶救儀器情況（包括車載設備、操作能力），實地考核醫(yī)護人員心肺復蘇技能水平	一項不符合要求扣0.5分     做不到不得分         做不到不得分   做不到不得分     做不到不得分，留觀病歷書寫不規(guī)范扣1份     一項不符合要求扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
六、醫(yī)院感染管理評價標準	50
（一）醫(yī)院感染管理	40
1、建立院、科兩級醫(yī)院感染管理組織	19
（1）有院領導負責的醫(yī)院感染管理委員會，成員符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》要求，職責明確   （2）院、科兩級醫(yī)院感染管理組織定期召開工作會議（至少每半年一次），有特殊情況及時召開，有記錄   （3）300張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應有獨立的、由主管院長直接領導的醫(yī)院感染管理科（辦），專職人員配置符合衛(wèi)生部規(guī)定     ①專職人員須經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染管理知識培訓方可上崗，每年參加本專業(yè)的繼續(xù)教育和學術(shù)交流培訓不少于15學時     ②醫(yī)院感染管理科工作有規(guī)劃、計劃、有落實、有總結(jié)	2       1       2         2         1	查看醫(yī)院正式文件       查看會議記錄       查落實情況、人員配備合理（1000張床以上≥5人，500張床以上≥3人，300～500張床≥2人，300張床以下≥1人       查驗培訓證書（專職人員有省級以上《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》）及學分證書       查看有關(guān)資料	一項不符合要求扣1分     未召開會議不得分，記錄不完善扣1分     無獨立科室不得分，人員配備不合理扣1分     一人無證書扣1分，一人學時不達標扣0.5分     做不到不得分，內(nèi)容不完善扣0.5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
③依據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等要求建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、醫(yī)院感染病例登記報告、醫(yī)院感染流行爆發(fā)報告與控制、消毒隔離、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、重點科室醫(yī)院感染管理制度等   ④開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、漏報率調(diào)查；省（市）級以上醫(yī)院開展目標性監(jiān)測 （發(fā)病率：100張床以下、100～500張床、500張床以上的醫(yī)院分別低于7％、8％、10％；漏報率＜20％）   ⑤根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，消毒、滅菌效果等監(jiān)測   ⑥有醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記及處理記錄   ⑦醫(yī)院感染管理科（辦）須對購入的消毒藥械、 一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行監(jiān)督管理   2、將感染管理納入全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，并有考核措施   3、醫(yī)院感染管理部門負責人能參與醫(yī)院管理質(zhì)控工作	2             2         4     1   2     3     2	查醫(yī)院感染管理科及臨床科室規(guī)章制度及執(zhí)行情況             查看監(jiān)測記錄,有月匯總、季反饋、年評估；目標性監(jiān)測有階段總結(jié)和終結(jié)報告       查各項監(jiān)測記錄（空氣、醫(yī)護人員手、物體表面、使用中的消毒劑、滅菌劑、無菌物品等）   查登記及處理記錄   查醫(yī)院管理科監(jiān)督管理情況     查全院考核方案及考核落實情況     查閱文字資料	無制度不得分，不完善扣1分           未開展工作不得分，缺一項扣1分       未監(jiān)測不得分，缺一項扣1分   缺一項扣0.5分   做不到不得分，管理 不到位扣1分   無方案不得分，不落實扣2分   未參與質(zhì)控管理不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
4、貫徹落實國家、衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳印發(fā)的有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、規(guī)范、辦法、指南等                     5、醫(yī)院各相關(guān)部門（醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥劑科、各臨床科室、總務科等）依據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》制定并履行職責   6、各科室醫(yī)院感染管理小組實施科主任負責制，人員組成合理，醫(yī)院感染管理制度健全，及時填報醫(yī)院感染病例   7、建立與完善醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng) （1）醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)能動態(tài)反映影響醫(yī)療質(zhì)量安全的各種因素，為臨床科室提供醫(yī)院感染管理信息咨詢服務 （2）未建立醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)者，應根據(jù)其功能與任務對醫(yī)院感染信息系統(tǒng)的需求進行分析   8、有醫(yī)院感染流行與暴發(fā)、醫(yī)務人員職業(yè)暴露處理流程	2     4       2       3             5	查醫(yī)院文件存檔及相關(guān)管理制度貫徹落實情況     查看職責、評價履行職責情況       查看小組名單、規(guī)章制度及執(zhí)行情況       現(xiàn)場查看             詢問醫(yī)務人員知曉情況，處理流程規(guī)范	文件不齊全扣1分，一項做不到扣1分   一個科室做不到扣1分     未建立小組、無制度各扣1分，一個科室做不到扣0.5分   做不到不得分，缺一項扣2分           缺一項預案扣2分，一人回答不完整、不規(guī)范各扣1分
（二）醫(yī)院感染知識培訓	10
1、有全院各級各類人員醫(yī)院感染知識與技能的年度培訓計劃，有實施、考核、有記錄，培訓率應＞90％、合格率＞80％ 2、其他管理人員、醫(yī)務人員每年參加醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教育和學術(shù)交流≥6學時		查看文字資料，現(xiàn)場提問醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識掌握情況     隨機抽查學分證書	做不到不得分，一項不達標扣1分   一人不達標扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
七、藥事質(zhì)量評價標準	90
（一）藥事法規(guī)	5
貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)(《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等) 1、有貫徹落實相關(guān)法律、法規(guī)的具體措施   2、主管院長、藥劑科主任、專業(yè)組長、藥學人員知曉該四項法律法規(guī)   3、藥學部門和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律、法規(guī)	2   2     1	有文件、學習記錄、考評辦法   現(xiàn)場口試     檢查有無違法違規(guī)行為	“三有”缺一項扣1分   一人答錯扣0.5分     做不到不得分
（二）組織機構(gòu)與人力資源	4
1、醫(yī)院藥事管理委員會人員組成合理，職責明確   2、定期召開藥事管理委員會工作會議并有記錄   3、有經(jīng)資質(zhì)認定的專職藥師從事臨床藥學工作   4、有臨床藥師培訓和教育計劃	1   1   1   1	查文件   查記錄   查人員及資質(zhì)   查文件	缺一項扣0.5分   做不到不得分   每一項不達標該項不得分   每一項不達標該項不得分
（三）部門設置	6
1、設立中西藥門診藥房、急診藥房、病房藥房、藥庫，其布局合理并滿足需求；藥品儲存、準備和配發(fā)環(huán)境應安全、整齊、清潔   2、門診設用藥咨詢室或咨詢臺，為患者提供咨詢服務，并有咨詢記錄	2       4	現(xiàn)場查看       現(xiàn)場查看，隨機測評專業(yè)人員業(yè)務水平	缺一項或一處布局不合理各 扣0.5分     未設不得分，回答問題不準確扣2分，記錄不完整扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
八、醫(yī)學影像工作評價標準	40
（一）機構(gòu)與功能設置	5
專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要,能提供24小時急診檢查服務 1、應配置與之相適應的設備和檢查項目 2、大型設備處于功能狀態(tài)，自工作人員接到申請單后到出具檢查結(jié)果時間≤48小時 3、普通X線、B超、CT應有24小時急診服務		現(xiàn)場查看	一項不達標扣1分
（二）質(zhì)量控制	10
影像學檢查合理，技術(shù)操作規(guī)范，實施科學的質(zhì)量控制標準 1、彩超、CT、MRI和ECT檢查陽性率均應≥70%，CR及DR陽性率≥50%   2、影像檢查選擇適應癥、種類構(gòu)成合理、檢查陽性結(jié)果構(gòu)成比合理   3、普通X線甲片率≥40%；廢片率≤3%，數(shù)字化照片質(zhì)量滿足診斷要求    4、在醫(yī)學影像引導下進行的各項侵入性診療操作，所在區(qū)域符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求	2     2     2     4	查X線、B超、CT、ECT、MRI檢查登記本、片子、光盤等     抽查相關(guān)資料     隨機抽查照片和相關(guān)資料     現(xiàn)場查看操作情況	不達標不得分              一項不合理扣2分，     一項不達標扣1分     做不到不得分
（三）規(guī)章制度與管理	10

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范、準確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度 1、放射科普通平片檢查：急診30分鐘內(nèi)出報告，平診2小時內(nèi)出報告   2、醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范，診斷結(jié)論科學、準確       3、建立健全集體讀片、病例隨訪、疑難病例討論、上級醫(yī)師復核制度	4     4         2	現(xiàn)場查看     現(xiàn)場核查各項檢查登記本、申請單、報告單項目完整性         查看有關(guān)制度、具體落實情況及記錄	一項做不到扣2分                                                                                                                                診斷報告有明顯錯誤且未能及時糾正者不得分，一項不完整扣1分   缺一項制度扣1分
（四）介入診療部門管理規(guī)范	10
1、質(zhì)量安全管理程序與流程合理 （1）有本專業(yè)《診療常規(guī)》及《操作規(guī)程》并貫徹執(zhí)行，定期召開質(zhì)量安全工作會議、有記錄   （2）有緊急意外情況處理預案，搶救藥品、物品齊全   （3）有符合放射線下操作的防護規(guī)范要求   （4）凡接受介入診療的患者，術(shù)前須行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測   （5）一次性使用導管嚴禁重復使用	1     1   1   1     1	查看相關(guān)資料和會議記錄     查閱文字資料、現(xiàn)場查看   查閱運行記錄   現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看	缺一項扣0.5分     做不到不得分   做不到不得分   做不到不得分，一人未檢測扣0.5分   重復使用扣5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
2、醫(yī)療文書書寫規(guī)范，放射介入診療的方案與病例討論記入病歷   3、導管室（含介入治療）布局合理，三區(qū)劃分明確，有實際隔斷，符合功能流程和醫(yī)院感染管理要求   4、嚴格執(zhí)行標準預防、消毒隔離制度	1     3       1	查閱病歷     現(xiàn)場查看       現(xiàn)場查看制度及執(zhí)行情況	一項不規(guī)范不得分     做不到不得分       做不到不得分
(五)B超室	5
1、保持診室環(huán)境整潔，診查床的床單等每日更換，為感染性疾病病人診查后或被污染時及時更換   2、凡進行穿刺、活檢診療等侵入性操作前應對診室進行空氣消毒，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程   3、凡侵入人體組織診療器械應做到一人一用一滅菌，一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復使用   4、貫徹執(zhí)行國家計劃生育委員會、衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局《關(guān)于禁止非醫(yī)學需要的胎兒新別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》（國家計劃生育委員會8號令），嚴禁利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工妊娠	1     1     1     2	現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看無菌操作和消毒記錄     隨機抽查記錄與現(xiàn)場查看相結(jié)合     現(xiàn)場查看	一項做不到扣1分     一項做不到扣1分     做不到不得分，重復使用扣5分   做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
九、檢驗質(zhì)量評價標準	55
（一）科室管理	15
1、科室管理制度健全，各項操作規(guī)程規(guī)范齊全       2、有年度工作計劃和年終工作總結(jié)   3、有各類人員培養(yǎng)計劃（含三基）和實施記錄   4、檢驗人員熟練掌握專業(yè)知識，年度業(yè)務考核有記錄   5、檢驗報告單規(guī)范（中文形式報告、字跡清晰、注明正常參考范圍、有檢驗者和復核者簽名）   6、各種登記妥善保管、存檔     7、HIV、PCR實驗室人員須經(jīng)省級以上專業(yè)崗位培訓   8、開展特殊檢查的實驗室有驗收、準入程序	2       1   2   2     2     2     1     1	查閱各級人員崗位責任制度，實驗室內(nèi)務管理、檢測操作管理健全、實驗室記錄保管完善，實驗室工作人員職責履行到位，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》和HIV檢測工作規(guī)范   查看工作計劃和工作總結(jié)   現(xiàn)場查看計劃和記錄   現(xiàn)場查看檢驗科人員年度考核記錄，隨機抽調(diào)工作人員考核     抽查生化、免疫各5張檢驗報告單     查看臨檢、生化、免疫、微生物登記本及保管情況     現(xiàn)場核對檢驗人員名單及專業(yè)崗位培訓證書     現(xiàn)場查看HIV、PCR實驗室資料	每缺一項扣0.3分       缺一項扣0.5分   無計劃、無記錄各扣1分   專業(yè)知識不熟練扣1分，無考核記錄不得分   每張不合格扣0.5分     缺一項登記本扣0.5分；登記本保管不善扣0.5分   發(fā)現(xiàn)一人未經(jīng)培訓扣0.5分   違規(guī)開展工作各倒扣5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
9、用于科研的檢驗項目不得收費，不得向臨床出具檢驗報告   10、開展項目和收費標準必須經(jīng)有關(guān)部門批準	1     1	隨機抽查     現(xiàn)場查看檢驗項目和收費標準	違反規(guī)定不得分     一項不符合扣1分
（二）業(yè)務范圍	10
1、開展檢驗項目與醫(yī)院規(guī)模和核準執(zhí)業(yè)科目相適應   2、開展臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗     3、血、尿常規(guī)檢驗有鏡檢記錄       4、開展耐藥菌株檢測，每季度公布耐藥菌株變遷報告     5、提供24小時急診檢驗服務；血、尿、糞常規(guī) 自收標本到出具化驗結(jié)果時間≤30分鐘	1     1     1       5       2	現(xiàn)場查看檢驗項目表（三級醫(yī)院≥300項、二級醫(yī)院≥200項）     現(xiàn)場查看臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學檢驗工作記錄     現(xiàn)場查看鏡檢記錄       現(xiàn)場查看藥敏檢測記錄和耐藥菌株變遷報告       現(xiàn)場查看急診化驗室工作人員情況及排班表；隨機詢問患者或家屬	缺一項扣0.1分     缺一類扣0.2分     血、尿檢驗無鏡檢記錄各扣0.5 分     做不到不得分，缺一項扣3分     達不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（三）質(zhì)量管理	5
1、質(zhì)量管理體系健全   2、按時參加?。ㄊ校┘壱陨鲜议g質(zhì)評活動，室間質(zhì)評成績合格   3、有全面的室內(nèi)質(zhì)控及質(zhì)量保證措施	2   2     1	查看質(zhì)量管理領導小組質(zhì)量管理負責人名單，室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控、失控分析管理制度 查看臨檢、生化、免疫、微生物室間質(zhì)評回執(zhí)     查看有關(guān)資料及記錄	缺一項扣0.5分   缺一項回執(zhí)扣1分     缺一項扣0.5分
（四）儀器設備（試劑）管理	5
1、各類儀器均有操作規(guī)程，指定專人負責管理，有運行記錄     2、各類儀器有保養(yǎng)、維護記錄及使用性能評價標識     3、恒溫儀器每日有溫度記錄   4、定量設備應定期進行校準，標準報告及記錄完整   5、檢測試劑有國家批準文號，有效期內(nèi)使用；特殊試劑應符合國家相關(guān)要求	1       1       1   1     1	重點查看血球計數(shù)儀、生化分析儀、酶標儀管理和運行記錄       重點查看血球計數(shù)儀、生化分析儀、酶標儀、血凝儀、尿機管理和運行記錄及性能評價標識     隨機抽查冰箱、恒溫水浴箱、孵育箱溫度記錄   隨機抽查微量加樣器校準證書和比對記錄     現(xiàn)場查看試劑	一臺儀器無操作規(guī)程、無專人管理、無運行記錄各扣0.3分   每臺儀器無保養(yǎng)、維護記錄，無性能評價標示各扣0.2分   一臺無記錄扣0.3分   每一無校準記錄或比對記錄各扣0.2分   發(fā)現(xiàn)過期試劑倒扣5分，一條不符合要求不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（五）生物安全管理	10
1、實驗室布局與流程合理   2、生物安全制度和安全操作規(guī)程完善，有專（兼）職人員進行督查并有記錄   3、配置二級生物安全柜   4、各實驗室應配置非觸摸式洗手和手干燥設施，實驗室應有溫控設備，溫濕度符合要求   5、配備個人防護用具（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）   6、配置消毒、滅菌設備及空氣消毒設備（紫外線燈或空氣消毒設備、壓力蒸氣滅菌器、化驗單消毒設備）并有使用記錄	2   1     1   2     1     3	實地查看   隨機抽查安全管理制度、安全操作規(guī)程和記錄     現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看臨檢、免疫、生化、微生物室等     隨機抽查防護用具     現(xiàn)場查看消毒設備和使用記錄	不符合要求不得分   不符合要求各扣0.5分     無不得分   缺一項扣0.5分     缺一項扣0.5分     缺一消毒設備扣1分
（六）醫(yī)院感染管理	10
1、有醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度   嚴  2、嚴格執(zhí)行標準預防，避免職業(yè)暴露 操作時戴帽子、口罩，操作前后應規(guī)范洗手或手消毒。可能接觸血液、體液時戴手套，可能發(fā)生噴濺時戴護目鏡。手套一人一用一更換 3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后應規(guī)范洗手。靜脈采血一人一針一管一巾一帶，微量采血一人一針一管一片 4、檢驗報告單須消毒后再登記、發(fā)放   5、壓力蒸氣滅菌器定期進行滅菌效果監(jiān)測，有記錄 6、廢物及廢棄標本管理符合要求	1   2       2     1   2   2	查看制度及執(zhí)行情況   現(xiàn)場查看工作人員操作情況并提問職業(yè)暴露后處理程序       現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看   醫(yī)療廢物分類放置，有符合要求的專用利器盒，專人收集；含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學消毒劑浸泡消毒后，仍按感染性廢物處理	無制度不得分，不規(guī)范扣0.5分 做不到不得分，回答不正確扣1分     一人一項不規(guī)范扣1分   做不到不得分   做不到不得分   做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
十、輸血科質(zhì)量評價標準	15
（一）科室管理	8
1、貫徹執(zhí)行《河南省醫(yī)療機構(gòu)血庫基本標準》，輸血科獨立設置，布局、流程合理     2、輸血檔案保存完善并實行微機管理     3、人力資源、設備配置符合要求     4、建立臨床用血報告單、記錄單和輸血前檢驗、核對制度   5、完善并落實輸血反應及輸血感染的登記、報告和調(diào)查處理制度     6、確保24小時值班在崗率100%	2       1     1     2     1       1	查閱文件并實地查看血庫業(yè)務用房（面積達標：三級醫(yī)院≥150㎡、二級醫(yī)院≥60㎡）及布局     現(xiàn)場查看     實地查看（人員配備：每100張床≥1人）     現(xiàn)場查看申請單、報告單和出入庫記錄     現(xiàn)場查看落實情況       實地核查工作人員值班在崗情況	輸血科未獨立設置扣10分；布局流程不合理扣1分   不符合要求各扣0.5分     不符合要求不得分     缺一項扣0.5分     缺一項扣0.5分       做不到倒扣5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（二）質(zhì)量管理	7
1、嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立和完善質(zhì)量考核和信息反饋制度     2、不同血型的全血、血液成份貯存符合要求，標識清楚     3、貯血冰箱每周消毒一次并有消毒記錄（有污染隨時消毒）     4、恒溫儀器溫度符合要求；記錄完善   5、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存符合要求（置于2—6℃冰箱內(nèi)保存≥7天）     6、成分輸血率符合要求（三級醫(yī)院≥85%；二級醫(yī)院≥75%）	1         1       1       1   1       2	實地查看制度及落實情況         現(xiàn)場查看       現(xiàn)場查看貯血冰箱消毒記錄       現(xiàn)場查看   查看資料       現(xiàn)場查看	無制度不得分，落實不力扣0.5分       貯存不符合要求、無明顯標識各扣1分     做不到不得分       不符合要求不得分   不符合要求不得分       不符合要求不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
十一、病理質(zhì)量評價標準	20
（一）病理工作滿足臨床需要	8	1、活體組織病理檢查與診斷 2、細胞學病理檢查與診斷 3、術(shù)中冰凍組織病理檢查與診斷，自病理科接到送檢標本到出具結(jié)果時間≤30分鐘 4、組織化學及免疫組織化學染色與診斷	缺一項扣2分   未開展快速冰凍但有其它快速診斷方法者得1分
（二）建立并執(zhí)行標本核對制度	2	病理檢查標本接收及核對制度和實施情況(包括：標本接收，標本檢材及記錄，切片與蠟塊核對，切片核對等)	無制度扣1分；一項做不到扣0.5分
（三）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度	5	1、病理檢查及病理診斷報告簽發(fā)和審核制度及實施情況(發(fā)報告時間：小標本2-3天，全切標本3-5天，疑難及需進一步檢查的病例除外)   2、病理診斷報告單準確，書寫符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》病理部分要求 3、疑難病理會診制度及實施情況	無制度扣1分；報告時間一項做不到扣1分 不準確扣2分   做不到扣1分
（四）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率	2	1、冰凍切片機使用與管理 2、手術(shù)中冰凍切片會診意見及其簽發(fā)制度 3、冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%	不規(guī)范扣1分 做不到扣1分 不達標扣1分
（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定	3	1、非文字資料（組織石蠟包埋塊、切片等），分類科學管理（時限按衛(wèi)生部<臨床技術(shù)操作規(guī)范，病理學分冊>） 2、建立健全檔案資料管理制度（包括資料的歸檔、借用和歸還手續(xù)等），資料裝訂成冊保存，由專人管理 3、組織切片借閱管理制度及實施情況	做不到扣1分   無制度扣1分，缺一項扣0.5分 無制度扣1分，落實不到位扣0.5分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
十二、重點部門評價標準	145
（一）手術(shù)室、麻醉科質(zhì)量管理	30
1、建筑布局合理，三區(qū)劃分明確，標志明確，符合功能流程。設無菌、一般、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床   2、手術(shù)室、麻醉科人員職責明確、制度健全，有意外事件應急預案，處理及時、準確   3、擇期手術(shù)患者術(shù)前須接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。急診手術(shù)按感染手術(shù)對待（執(zhí)行標準預防措施）   4、手術(shù)物品及器具的清洗、消毒、滅菌應符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求   5、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg陽性等感染性疾病患者使用后的物品處理符合要求   6、貫徹執(zhí)行《河南省醫(yī)療機構(gòu)麻醉質(zhì)量控制管理標準》人員配置合理	3       1     2       3     1     2	現(xiàn)場查看       查看制度及執(zhí)行情況     抽查現(xiàn)住院病歷       手術(shù)器具及物品須一人一用一滅菌。使用有效期內(nèi)、標識齊全的一次性或非一次性無菌包，現(xiàn)場抽查無菌包   現(xiàn)場查看     查人事檔案	做不到不得分       一項做不到扣0.5分     一項做不到扣1分       一項做不到扣1分     做不到不得分     做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
7、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過專業(yè)培訓的人員不得從事臨床麻醉工作   8、麻醉專業(yè)醫(yī)師必須掌握靜吸復合麻醉、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉技術(shù)（三級醫(yī)院應掌握有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，控制性降壓及支氣管麻醉技術(shù)）   9、容量治療合理   10、手術(shù)室內(nèi)必備除顫器，每一手術(shù)臺必備多功能 麻醉機和監(jiān)護儀各一臺   11、麻醉用具定期清潔、消毒，接觸病人的非一次性使用醫(yī)療用品應一人一用一消毒或滅菌   12、麻醉質(zhì)量控制（室內(nèi)質(zhì)控）基本指標符合要求 麻醉機性能完好率100％ 麻醉記錄單合格率＞98％ 麻醉同意書簽字率100％ 各種神經(jīng)阻滯成功率≥90％（三級醫(yī)院≥95％） 硬膜外阻滯成功率≥95％ 非危重病人麻醉死亡率≤0.02％ 嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04％ 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％	2     2       1   1     1     8	查人事檔案，現(xiàn)場提問相關(guān)專業(yè)知識、核查執(zhí)業(yè)情況     現(xiàn)場提問，查看記錄單       抽查麻醉記錄單   現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看     隨機抽查病歷及詢問患者	做不到不得分     一項做不到扣1分       做不到不得分   一項做不到扣1分     做不到不得分     一項做不到扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
13、手術(shù)室、麻醉科急救藥品、麻醉用藥齊全   14、術(shù)中取出的病理組織等應置于密閉容器內(nèi)或?qū)Ｓ冒b袋內(nèi)，標識明顯   15、醫(yī)療廢物分類放置、專人收集	1   1     1	現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看     現(xiàn)場抽查	一項做不到扣1分   做不到不得分     做不到不得分
（二）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進	20
1、規(guī)章制度健全，人員職責明確   2、重癥監(jiān)護病房建筑、設備符合設置規(guī)范 （1）建筑布局合理、區(qū)域劃分明確，符合功能流程。每床使用面積不少于9.5m2、新生兒監(jiān)護病床每床位使用面積≥6m2   （2）配置必備設施和搶救物品：監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、血氣分析儀、氣管插管全套物品、氣管切開包、靜脈包置管、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導尿包、換藥包等。另備搶救車（搶救物品、搶救藥品齊全）、治療車、換藥車（≥2輛）晨晚間護理車等） 3、人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要 （1）根據(jù)重癥監(jiān)護室工作情況配置主任及醫(yī)師 （2）有護士長或主管護師以上人員主持護理工作 （3）重癥監(jiān)護室護理人員需經(jīng)過專業(yè)崗位培訓	1     1       2             1 1 1	查閱資料及執(zhí)行情況     分治療室（區(qū)）和監(jiān)護室（區(qū)），治療室（區(qū)）內(nèi)有非手觸式流動水洗手設施     現(xiàn)場查看             現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 重癥監(jiān)護護士須經(jīng)省級以上專業(yè)崗位培訓，現(xiàn)場考核	做不到不得分     做不到不得分       少一件扣0.5分           一項做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
4、建立健全醫(yī)政科、護理部、感染管理科對重癥監(jiān)護病房的質(zhì)量監(jiān)控制度   5、有急危重癥緊急預案與處理程序   6、有氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應急預案與處理程序   7、重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員熟練掌握監(jiān)護技術(shù)，熟悉監(jiān)護程序、搶救藥品和監(jiān)護搶救儀器使用，心肺復蘇技能水平人人達標   8、有本院重癥監(jiān)護室病人入住、出科標準   9、有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及出科檢查重癥監(jiān)護室病人的安全措施 10、加強運行病歷的監(jiān)控與管理   11、對“有創(chuàng)操作” 有告之制度、有記錄   12、嚴格執(zhí)行標準預防及消毒隔離制度	1     1   1     4       1   1   1   1   2	查監(jiān)控制度落實情況及記錄     現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看并提問醫(yī)護人員     隨機抽查醫(yī)護人員技能操作，提問有關(guān)監(jiān)護程序及搶救藥品的使用     現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看   檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，如病歷、病程、協(xié)議書   現(xiàn)場查看   1、查看制度及落實情況：工作人員進入ICU須更換專用工作服、更鞋、戴帽子、口罩，規(guī)范洗手。接觸每一例病人或同一病人的不同部位應洗手或手消毒 2、入住ICU的患者均須進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。陽性者須安置在隔離監(jiān)護室內(nèi)，實施分組護理（抽查入住病人及病歷） 3、用后的監(jiān)護儀器、設備、衛(wèi)生材料等嚴格執(zhí)行消毒與管理規(guī)定	一項做不到不得分     做不到不得分   做不到不得分     不達標不得分       一項做不到不得分   一項做不到不得分   一項做不到不得分   一項做不到不得分   一項做不到扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（三）中心供應室	30
嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳《消毒供應室驗收標準》 1、建筑布局合理，配置必備設備，工作流程符合標準要求   2、有健全的工作制度、工作程序、操作規(guī)范并實施到位     3、供應各科室有效期內(nèi)、標識齊全的一次性與非一次性無菌診療物品   4、所有診療器械由消毒供應室統(tǒng)一回收處理，科室不得有自備包     5、做好各項質(zhì)量檢測，記錄齊全     6、滿足臨床工作需要，有服務措施	3     2       15     6       2     2	現(xiàn)場查看落實情況 現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看文字資料及實施情況       現(xiàn)場抽查各科無菌診療物品     現(xiàn)場查看       查看各種質(zhì)量檢測記錄     查文字資料及現(xiàn)場調(diào)查	一項不符合要求扣1分     缺一項扣1分，操作不規(guī)范每項扣1分     每發(fā)現(xiàn)一個不合格扣1分     做不到不得分，發(fā)現(xiàn)一個自備包扣1分（可以倒扣分）   每少記錄一項扣0.5分     一項做不到扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（四）血液凈化室	15
1、布局合理，區(qū)域劃分明確，設隔離病人凈化區(qū)   2、各類人員職責明確，工作制度健全   3、從業(yè)醫(yī)師、護士、技師須接受血液凈化專業(yè)知識培訓 4、每個透析單元設置符合要求，配套設施齊全   5、水處理室通風良好，符合制水機規(guī)范要求   6、建立、完善病歷管理制度，所有接受透析治療的患者均應登記在冊，資料保存完整 按照住院病歷的要求為每位長期透析的患者建立病歷，記載每次透析情況及有關(guān)數(shù)據(jù)   7、患者接受透析治療前須行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，有記錄   8、濃縮液和透析粉須有國家藥品監(jiān)督管理局頒布的“準”字號注冊證（若醫(yī)院自行配置的濃縮液必須具有國家或地方藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的“靜脈輸液制劑許可證”）	1   1   1   1   1   2         1     1	現(xiàn)場查看   查職責、制度及落實情況   查培訓證書   現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看（自來水供給量應是水處理機產(chǎn)水量的2.5倍以上）   查閱制度、登記資料及執(zhí)行情況及         查看病歷     現(xiàn)場查看	做不到不得分   一項做不到不得分   一人無證書扣0.5分   做不到不得分   做不到不得分   無制度不得分，一項不規(guī)范扣1分       無記錄不得分     做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
9、加強透析液制備、輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測（透析器入口液細菌總數(shù)≤200cfu/ml，出口液細菌總數(shù)≤2000cfu/ml，不得檢出致病性微生物   10、必備的搶救設備（心電監(jiān)護、除顫儀、呼吸機等）、搶救包及搶救車（必備搶救物品、藥品齊全）   11、血液透析機、濾罐、儲水罐、反滲水管路等定期清洗、消毒   12、醫(yī)政科、護理部、醫(yī)院感染管理科定期對血液凈化室工作質(zhì)量進行監(jiān)督和指導，有記錄   13、一次性透析器、透析管路等嚴禁重復使用   14、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及標準預防	1       1     1     1     1   1	查看監(jiān)測記錄       現(xiàn)場查看     現(xiàn)場查看記錄     查記錄     現(xiàn)場查看   查制度及執(zhí)行情況	未檢測不得分，監(jiān)測不合格扣1分     一項做不到扣1分     做不到不得分     做不到不得分     重復使用扣5分   無制度不得分，不規(guī)范扣0.5分
（五）產(chǎn)房	15
1、規(guī)章制度健全，人員職責明確   2、布局合理、區(qū)域劃分、人物流向符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，區(qū)域間有實際隔斷，標志明確，須分設隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室	1   2	查閱資料及執(zhí)行情況   現(xiàn)場查看	一項做不到不得分   一個區(qū)域不合理扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
3、配置必備設施及搶救物品 胎心監(jiān)護儀、紅外線輻射嬰兒搶救臺、新生兒喉鏡、氣管插管全套物品、新生兒復蘇囊、負壓吸引器、搶救車（搶救物品、搶救藥品齊全）等   4、人力資源配置： （1）產(chǎn)房負責人須正規(guī)醫(yī)學本科以上學歷，副主任醫(yī)師以上人員擔任 （2）助產(chǎn)人員具備執(zhí)業(yè)資格，取得醫(yī)士、助產(chǎn)士及以上技術(shù)職稱，并經(jīng)過專業(yè)培訓，持證（母嬰保健技術(shù)合格證）上崗率100%   5、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)與操作規(guī)范，嚴密觀察產(chǎn)程進展，各產(chǎn)程處理符合要求，有告知制度   6、有急危重癥應急預案（羊水栓塞、DIC、產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、休克、產(chǎn)時心衰、妊娠高血壓病、子宮破裂、急產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等）   7、醫(yī)、護人員對新生兒窒息復蘇技能水平人人達標 8、嚴格執(zhí)行標準預防及無菌技術(shù)操作   9、孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，急產(chǎn)孕婦按感染病人對待 10、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》 11、為孕、產(chǎn)婦提供心理護理、精神安慰及人性化服務   12、依據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復》（衛(wèi)政法發(fā)【2005】123號的要求），規(guī)范胎盤的管理	1         2             1     1       1 1   1   1 1   2	現(xiàn)場查看         現(xiàn)場查看             現(xiàn)場查看制度及執(zhí)行情況     現(xiàn)場查看       現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看病歷 現(xiàn)場查看   現(xiàn)場核查：1、任何單位和個人不得買賣胎盤           2、經(jīng)檢查，患有傳染性疾病或傳染性疾病病毒陽性產(chǎn)婦的胎盤，應及時告知產(chǎn)婦，并按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢物處理	做不到不得分         一項做不到扣1分             一項做不到扣0.5分     無預案或落實不到位不得分     做不到不得分 一項做不到不得分   一項做不到不得分   做不到不得分 做不到不得分   做不到不得分，一項不規(guī)范扣1分

評 價 項 目 及 標 準	分值		評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（六）人流室管理	6
貫徹執(zhí)行《河南省醫(yī)療機構(gòu)和采供血機構(gòu)預防和控制HIV醫(yī)源性感染管理規(guī)范》 1、嚴格執(zhí)行標準預防、無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度   2、布局合理，分設沖洗室、手術(shù)室、休息（觀察）室、處置室，人物流向符合要求   3、手術(shù)前應做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，有登記記錄	2     3     1	查制度及落實情況     現(xiàn)場查看     查看登記記錄		無制度不得分，不規(guī)范扣1分   不符合要求不得分     未開展檢測不得分，一人未檢測扣0.5分
（七）針灸、理療科管理	5
1、室內(nèi)設流動水洗手設施，為每一患者操作前、后須洗手或手消毒   2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，針灸針具必須做到一針一穴一用，用后須做雙滅菌處理 3、電極板襯墊一人一用一清洗一消毒；激光及紫外線治療儀的體腔導子一人一用一消毒   4、保持治療床整潔，床單等定期更換，為感染性疾病病人治療后或被污染時及時更換	1     2   1     1		現(xiàn)場查看洗手設施及操作     現(xiàn)場查看   現(xiàn)場查看，正負電極板襯墊分開煮沸消毒（時間≥20分鐘）     現(xiàn)場查看	無設施不得分，操作不規(guī)范扣0.5分   做不到不得分   一項做不到扣0.5分     做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
（八）口腔科	12
嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《河南省醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒管理考評標準》、《河南省醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)預防與控制HIV醫(yī)源性感染考評標準》	2   2   3     2     2   1	1、查看制度及執(zhí)行情況   2、做好個人防護。操作前、后須洗手；手套一人一用一更換   3、設有單獨的器械清洗、消毒室，布局合理；清洗、消毒、滅菌流程符合要求   4、接觸患者傷口和血液的器械一人一用一滅菌，接觸粘膜的器械一人一用一消毒   5、一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用   6、查看各項監(jiān)測記錄（滅菌器的工藝、化學、生物學監(jiān)測，消毒滅菌劑的化學、生物學監(jiān)測）	無制度不得分，不規(guī)范扣0.5分 一項做不到扣1分   做不到不得分     一項做不到扣1分     發(fā)現(xiàn)重復使用扣5分   無記錄不得分，缺一項扣0.5分
（九）內(nèi)鏡室	12
嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)范》、衛(wèi)生廳《河南省醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡感染管理制度》、《內(nèi)鏡清洗消毒流程》、《河南省醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)預防與控制HIV醫(yī)源性感染考評標準》和《河南省醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡清洗、消毒技術(shù)操作規(guī)范考評標準（試行）》	1   1 2   1	1、醫(yī)務人員應當具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，并接受了相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓 2、  作人員做好個人防護，手套一人一用一更換 3、內(nèi)鏡及附件配置與醫(yī)院規(guī)模和接診檢查患者數(shù)相匹配 現(xiàn)場查看（胃、腸鏡室；支氣管鏡室；耳鼻喉科氣管鏡、宮腔鏡及腹腔鏡等） 4、設單獨的內(nèi)鏡清洗消毒室，不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設備應當分開	做不到不得分   做不到不得分 做不到不得分   做不到不得分

評 價 項 目 及 標 準	分值	評  價  要  點  及  方  法	評 分 方 法	得分
	1   2       1     1       1     1	5、有專用流動水清洗槽(四槽或五槽)及配套設施   6、進入人體無菌組織或器官的內(nèi)鏡須達到滅菌要求，其診療應在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按手術(shù)區(qū)域的要求進行管理（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等）   7、進入消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡須達到高水平消毒（如喉鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等）   8、患者在接受診療前須進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，陽性患者及其他特殊感染者應使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后檢查     9、清洗消毒登記內(nèi)容齊全（患者姓名、內(nèi)鏡編號、清洗時間、消毒劑名稱、消毒時間及操作人姓名）   10、活檢鉗須滅菌。一次性活檢鉗嚴禁重復使用	做不到不得分   做不到不得分       做不到不得分     一人未檢測扣0.5分，不規(guī)范扣0.5分     無記錄不得分，不齊全扣0.5分   做不到不得分，發(fā)現(xiàn)一次性活檢鉗重復使 用扣5分

單病種治愈率 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的前三種	10	按部頒《病種質(zhì)量控制標準》為準，每一種病按10例，達不到30例不得分，每一項未統(tǒng)計或不達標均扣2分
		病名	例數(shù)	治愈率	平均住院天數(shù)	平均醫(yī)療費	掌握標準是否確切	是否達標	扣分

單病種治愈率 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的前三種	10	按部頒《病種質(zhì)量控制標準》為準，每一種病按10例，達不到30例不得分，每一項未統(tǒng)計或不達標均扣2分
		病名	例數(shù)	治愈率	平均住院天數(shù)	平均醫(yī)療費	掌握標準是否確切	是否達標	扣分

住院號

疾病名稱

診斷適應性

臨床檢驗應用適宜性

醫(yī)技檢查應用適宜性

病理及特檢應用宜性

診療計劃

用藥適應性

病程記錄

介入診療記錄

病案討論

知情同意

主治醫(yī)查房

主任查房

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

評價意見

住院號

手術(shù)名稱

首程中診斷依據(jù)

鑒別診斷

手術(shù)方案

主治醫(yī)查房

主任查房

術(shù)前住院天數(shù)

術(shù)前討論

手術(shù)批準

麻醉前隨訪

知情同意

手術(shù)記錄

術(shù)后記錄

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

有

差

無

優(yōu)

有

差

無

<  1 天

<  3 天

>  3 天

無

<  3天

>  3 天

>  1 周

無

<  3天

>  3 天

<  1 周

>  1 周

優(yōu)秀

有

無

主任

副主任

主治醫(yī)

住院醫(yī)

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

優(yōu)秀

一般

差

無

評價 意見