二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

三、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

四、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時(shí)重新滅菌。

六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

七、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。

急診觀察室工作制度

一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復(fù)雜難以確診，需入 院診治而暫時(shí)無床又不能轉(zhuǎn)出者）。

二、值班醫(yī)師和護(hù)士，要嚴(yán)密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時(shí)填寫急診觀察病歷，隨時(shí)記錄病情和處理經(jīng)過，認(rèn)真做好交接班。

三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每日查床一次， 及時(shí)修訂診療計(jì)劃。

四、急診觀察室值班護(hù)士，要隨時(shí)主動(dòng)巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)記錄。

五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。

七、留觀察時(shí)間一般不超過3天，最多不超過1周。

門、急診首診負(fù)責(zé)制

一、門診首診負(fù)責(zé)制

對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。嚴(yán)禁相互推諉。

二、急診首診負(fù)責(zé)制：1.一般急診患者，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。2.重危患者如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

災(zāi)害急救醫(yī)療衛(wèi)生管理制度

一、災(zāi)害急救醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)：1.建立強(qiáng)有力的統(tǒng)一有效指揮的組織體系，保證災(zāi)害急救醫(yī)療工作全面、系統(tǒng)、協(xié)調(diào)、高效工作。2.從思想上、組織上、物資上、藥品上做好充分準(zhǔn)備，以確保災(zāi)害急救醫(yī)療的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。3.在災(zāi)區(qū)設(shè)立救災(zāi)醫(yī)療防疫指揮部，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、醫(yī)護(hù)人員調(diào)度、藥品器械供應(yīng)調(diào)度、現(xiàn)場(chǎng)消毒殺蟲等工作；4.指揮部辦公室實(shí)行24小時(shí)值班制，負(fù)責(zé)收集、整理、分析有關(guān)信息資料，掌握救災(zāi)動(dòng)態(tài)，及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，必要時(shí)發(fā)出求救要求，并檢查督促各地執(zhí)行情況。在辦公室具體領(lǐng)導(dǎo)下，及時(shí)部署，科學(xué)決策，組織醫(yī)療救護(hù)、衛(wèi)生防疫、后勤保障等若干個(gè)小組，以保證現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)和衛(wèi)生防疫等實(shí)施的需要。

二、保證通訊聯(lián)絡(luò)的暢通無阻：1.暢通的通訊聯(lián)絡(luò)是抗災(zāi)救災(zāi)十分重要的物質(zhì)條件，尤其在災(zāi)害規(guī)模比較大，地理交通條件較差較復(fù)雜、通訊設(shè)施已受到不同程度破壞的情況下，更要做好這項(xiàng)保證工作；2.充分利用無線通訊設(shè)備，明確各地各部門的抗災(zāi)救災(zāi)值班電話；3.必要時(shí)要確定聯(lián)絡(luò)信號(hào)（例如火堆或信號(hào)彈等）；4.在實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救指揮時(shí)特別需要通訊工具，要配備備必要的通訊指揮車（指揮艇或指揮直升飛機(jī)）。

三、醫(yī)療救護(hù)隊(duì)的組織工作：1.現(xiàn)場(chǎng)急救要依賴高效多能的醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，在領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮下組織醫(yī)院編派一定數(shù)量的醫(yī)療救護(hù)隊(duì)；2.救護(hù)隊(duì)每隊(duì)8～10人左右，隊(duì)長(zhǎng)宜由技術(shù)比較全面的外科主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，醫(yī)師4～6人（主要是外科醫(yī)師），隊(duì)內(nèi)要配備適量行政管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障，有條件的話在每個(gè)醫(yī)療救護(hù)隊(duì)中派一名防疫人員參加；3.當(dāng)重大災(zāi)害發(fā)生時(shí)，還要組織?？漆t(yī)療救護(hù)隊(duì)，例如骨科、腦外科等，十分嚴(yán)重時(shí)要果斷地在現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)造條件設(shè)立“臨時(shí)急救醫(yī)院”進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救手術(shù)等救護(hù)活動(dòng)；4.在一些災(zāi)害多發(fā)地區(qū)，要做好日常醫(yī)療的組織準(zhǔn)備工作，包括培訓(xùn)技術(shù)、準(zhǔn)備物資等，必要時(shí)進(jìn)行演習(xí)訓(xùn)練，做到常備不懈，隨時(shí)都能拉得出用得上。

四、衛(wèi)生防疫：1.重大災(zāi)害后（尤其是洪澇災(zāi)害）往往會(huì)有疾病的發(fā)生和流行，所以做好衛(wèi)生防疫 工作是抗災(zāi)救災(zāi)中十分重要的任務(wù)；2.在領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮下，組織醫(yī)務(wù)人員深入災(zāi)區(qū)第一線，進(jìn)行“拉網(wǎng)式”診查看病，“地毯式”消毒防疫，保證不漏掉每一件可疑的事和每一個(gè)可疑的病人，徹底清除一切可能導(dǎo)致疫情發(fā)生的隱患；3.組織衛(wèi)生防疫隊(duì)以開展水、糞、環(huán)境、傳染病媒體為重點(diǎn)的衛(wèi)生防疫工作，保證水源的衛(wèi)生，做好糞便、垃圾、尸體處理和指導(dǎo)，做好環(huán)境衛(wèi)生和殺蟲（蚊、蠅等）工作，做好衛(wèi)生宣傳工作和預(yù)防接種工作；4.明確衛(wèi)生防疫工作不僅是衛(wèi)生防疫隊(duì)，也是救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)的工作內(nèi)容，以確保大災(zāi)之后無大疫。

五、切實(shí)做好后勤物資保障：1.救災(zāi)醫(yī)療的后勤物資保障工作是保證醫(yī)療防疫工作正常開展以及確保救災(zāi)醫(yī)務(wù)人員生命健康和基本生活的重要基礎(chǔ)；2.藥品、器材、消毒殺蟲劑的供給；3.配備必要交通工具；4.臨時(shí)電源、水源和食品、生活用品的供給。

地震現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)管理制度

一、地震造成傷員的特點(diǎn)：病人數(shù)量多、傷勢(shì)重、傷情復(fù)雜、復(fù)合多科，傷員常為復(fù)合傷、擠壓傷、多發(fā)傷，常合并休克或心肺功能衰竭，骨折易造成截癱或開放性骨折，污染嚴(yán)重易繼發(fā)感染。

二、地震現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的首要問題：認(rèn)識(shí)地震傷的嚴(yán)重性、復(fù)雜性，要把集中點(diǎn)放在注意處理威脅生命或可能發(fā)生威脅生命的窒息、心跳驟停和大出血等情況，注意處理擠壓傷可能招致的擠壓綜合癥和嚴(yán)重感染等情況。

三、切實(shí)做好傷員分類工作，以利于對(duì)傷員的及時(shí)分類處理，盡量區(qū)分三類：1.危重傷員，必須火速搶救；2.重傷員，主要做好手術(shù)前準(zhǔn)備和防止休克的發(fā)生、預(yù)防感染等；3.輕傷員，多能行走；4.為了保證緊張有序地工作，要認(rèn)真做好轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)志的登記佩戴工作，注明編號(hào)、姓名、性別、單位、診斷、已處理情況，是否注射過破傷風(fēng)血清、抗毒素等。

四、有效地組織醫(yī)療救護(hù)，要根據(jù)具體情況組織好三線救護(hù)組織，明確不同分工，在此基礎(chǔ)上切實(shí)做好病人的運(yùn)送。

洪災(zāi)淹溺救護(hù)管理制度

一、洪澇災(zāi)害的發(fā)生可致使人們淹溺死亡，在平時(shí)落水或游泳跳水時(shí)撞傷，在水中昏迷死亡也會(huì)經(jīng)常發(fā)生。

二、由于淹溺死亡的原因可為呼吸道阻塞造成窒息，或血液電解質(zhì)變化引起心室纖維性顫動(dòng)，或急性肺水腫等，在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)首先強(qiáng)調(diào)互救，切不能等待醫(yī)務(wù)人員的來到或轉(zhuǎn)送，貽誤搶救時(shí)機(jī)。

三、醫(yī)務(wù)人員要掌握現(xiàn)場(chǎng)急救的要領(lǐng)，在作短暫時(shí)間空水（即倒水）后，要堅(jiān)持不懈地進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟擠壓，不能輕易放棄。

四、淹溺搶救使心跳恢復(fù)后仍發(fā)生死亡的比例比較高，因此必須進(jìn)行全面處理，包括糾正酸中毒，預(yù)防腦水腫、肺水腫，防止感染等綜合急救措施。

五、洪澇災(zāi)害帶來的嚴(yán)重問題是傳染病的流行，因此做好預(yù)防腸道傳染?。〖病?傷寒等）以及血吸蟲病、鉤端螺旋體病的傳播流行，認(rèn)真做好水源消毒工作，做好糞便處理，進(jìn)行預(yù)防性服藥，對(duì)發(fā)病病人進(jìn)行隔離治療等衛(wèi)生防疫、食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等管理工作。在此過程中，要大力宣傳提高群眾性的防病治療保健知識(shí)。

交通事故急救管理制度

一、重大交通事故造成傷亡已成為人類疾病的重要死因之一，急救管理原則是“先搶后救”、“先非醫(yī)療工程救險(xiǎn)后現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)”。

二、在發(fā)生車禍?zhǔn)鹿屎笫紫纫獙麊T從車內(nèi)救出，燃燒或毒氣等因素都會(huì)繼續(xù)進(jìn)一步威脅傷員，其原則是盡快將傷員從車內(nèi)救出，這是搶救的第一環(huán)節(jié)，否則無法進(jìn)行有效的醫(yī)療處理。

三、第二環(huán)節(jié)是現(xiàn)場(chǎng)急救，著重處理傷員的出血、窒息、休克等嚴(yán)重問題，進(jìn)行止血、包扎、固定、注射強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑。

四、在保護(hù)生命和減輕傷殘的原則下盡快進(jìn)入第三環(huán)節(jié)，即醫(yī)療運(yùn)輸。借助救護(hù)車運(yùn)送，有條件的還可采用直升飛機(jī)等，以使救護(hù)工作速度快、顛簸少、較平穩(wěn)。

火災(zāi)事故急救管理制度

一、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)急救管理的原則是先救災(zāi)后救人，首要任務(wù)是現(xiàn)場(chǎng)搶救使受傷人員盡早脫離危險(xiǎn)區(qū)，因?yàn)槿绻U(xiǎn)情不控制，仍會(huì)繼續(xù)發(fā)生傷害人們的情況。

二、救人。救人的原則是先救命，再處理傷情，其處理原則是：1.滅，將病人迅速脫離火區(qū)，撲滅傷員著火的外衣；2.查，檢查全身狀況和有無合并損傷，尤其要判明是否伴有化學(xué)中毒等情況，盡快判明燒傷程度；3.防，防休克、防窒息、防創(chuàng)面污染；4.包，是包裹傷面，防止再次污染；5.送，保證把重傷員盡快送往醫(yī)院。在這個(gè)過程中要預(yù)先及時(shí)與醫(yī)院有關(guān)科室聯(lián)系，做好收治傷員的準(zhǔn)備，防止傷員不必要的往返轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

空難事故急救管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員要掌握空難事故的特點(diǎn)：1.事故發(fā)生一般較突然，毫無規(guī)律性；2.事故性質(zhì)一般較嚴(yán)重，傷員較多；3.傷員病情一般較復(fù)雜，具有多種復(fù)合性外傷；4.搶救工作一般較困難，有時(shí)在交通極為不便的山區(qū)、水中、或沼澤地帶。

二、空難一旦發(fā)生，要及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的重要措施如下：1.靠公安、消防、航空當(dāng)局、當(dāng)?shù)卣?、群眾的搶救。尤其在空難后，飛機(jī)殘骸點(diǎn)通常實(shí)行臨時(shí)管制，因此做好協(xié)調(diào)工作十分重要。2.醫(yī)務(wù)人員要掌握四種特殊技術(shù)：（1）登機(jī)搶救技術(shù)，特別在煙霧和毒氣存在時(shí)的搶救技術(shù)；（2）現(xiàn)場(chǎng)初步急救技術(shù)，包括止血、結(jié)扎、固定和心肺復(fù)蘇等；（3）對(duì)傷員分類運(yùn)送技術(shù)，盡快將傷員分為O類（致命傷）、Ⅰ類（危重傷）、Ⅱ類（中重傷）、Ⅲ類（輕傷），并用不同交通工具盡快運(yùn)送到醫(yī)院；（4）特殊搶救技術(shù)，包括航空中毒（飛機(jī)燃料燃燒產(chǎn)生一氧化碳、氰氫酸、氮氧化物中毒）和嚴(yán)重?zé)齻?、休克處理?.在整個(gè)過程中堅(jiān)持先搶后救、搶中有救，先救命后治傷、先重傷后輕傷，先分類、后運(yùn)送的救護(hù)原則。要達(dá)到上述要求，從現(xiàn)場(chǎng)急救的組織指揮、醫(yī)務(wù)人員急救技能的掌握、傷員運(yùn)送安排、醫(yī)院接受準(zhǔn)備等一系列過程，都要經(jīng)過演習(xí)、實(shí)施、落實(shí)，以備一旦空難事故發(fā)生能迅速實(shí)施援救行動(dòng)。4.在現(xiàn)場(chǎng)急救中，耐心細(xì)致地做好搜尋援救往往可使一些遇險(xiǎn)者脫險(xiǎn)還生，要求醫(yī)務(wù)人員能掌握一定的傘降急救技術(shù)。

急診就診常規(guī)

一、由接診護(hù)士詢問病情確定就診科目后，辦理掛號(hào)，并通知有關(guān)科急診值班醫(yī)生。病情復(fù)雜難以立即確定科別者，由首診科負(fù)責(zé)處理。

二、接診醫(yī)生檢診后，記錄檢查結(jié)果及處理意見。

三、傳染病患者應(yīng)到隔離室就診。

四、對(duì)重病及病?；颊邞?yīng)即刻通知值班醫(yī)生作緊急處理，然后辦掛號(hào)手續(xù)。須有專人陪伴，隨時(shí)觀察病情變化。

五、接診護(hù)士測(cè)體溫，必要時(shí)測(cè)呼吸、脈搏和血壓（重危患者必須測(cè)血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷、精神失常、驚厥患者用肛表。

六、需要搶救的危重病者，在值班醫(yī)生到達(dá)前，護(hù)士可酌情先予急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰等，亦可請(qǐng)其他值班醫(yī)生進(jìn)行初步急救，被邀請(qǐng)醫(yī)生不得拒絕。

七、紫紺及呼吸困難者吸氧。體溫超過39℃可予冰袋或冰敷常溫。呼吸心跳停止者即行胸外心臟按壓、心內(nèi)注射及氣管內(nèi)插管給氧、靜脈輸液等。

八、需要X光等檢查的患者，就病情需要，須有工作人員或陪伴人員陪送，或通知有 關(guān)科室到急診科檢查。

九、病情需要時(shí)，可邀請(qǐng)其他科值班醫(yī)生會(huì)診。遇有就診者過多或疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生協(xié)助。遇有大批急診或病情復(fù)雜，需要多方面合作搶救的患者，應(yīng)通知急診科主任、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)及院長(zhǎng)。所有會(huì)診及一切處理經(jīng)過，應(yīng)記入病案。

十、病情需要時(shí)，可轉(zhuǎn)入急診觀察室觀察。

十一、多部位傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時(shí)，應(yīng)由病情最危 重的科室首先負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。

十二、有急癥需手術(shù)者，按醫(yī)囑作術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室，如須住院，由陪送人或護(hù)士代辦住院手續(xù)。

十三、重危病者入院時(shí)，由護(hù)士親自護(hù)送，并對(duì)病區(qū)護(hù)士作好交班。

十四、急癥由于交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法者，應(yīng)立即通知有關(guān)單位 。

十五、護(hù)士應(yīng)記錄患者到達(dá)時(shí)刻、醫(yī)生到達(dá)時(shí)刻及患者送入病區(qū)時(shí)刻。

值班工作制度

一、值班人員負(fù)責(zé)處理全日急診工作，必須嚴(yán)守崗位，態(tài)度熱情，工作細(xì)心，認(rèn)真履行職責(zé)。實(shí)習(xí)人員參加值班時(shí)，應(yīng)有專人指導(dǎo)。

二、各科室派責(zé)任心強(qiáng)，畢業(yè)3年以上的人員來急診科工作，應(yīng)將名單送醫(yī)務(wù)科和急診科。值班者不得擅自離開崗位。

三、值班護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)檢查一切急救用品的性能、數(shù)量及其放置位置，如有缺損或不適用時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充更換。放置位置有誤時(shí)，立即改正。擔(dān)任急診醫(yī)護(hù)人員如需出診，必須有人代替工作。

四、嚴(yán)格執(zhí)行交接班及查對(duì)制度。急診及觀察患者，應(yīng)床旁交班，避免將處理未畢的事項(xiàng)交他人處理。

救護(hù)車使用規(guī)定

一、救護(hù)車為醫(yī)療救護(hù)專用，實(shí)行24小時(shí)院內(nèi)值班，由急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽發(fā)派車單。司機(jī)接到通知后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)做好出車準(zhǔn)備，及時(shí)出車。

二、使用救護(hù)車一律按標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，一般情況先收費(fèi)后出車。如情況緊急或通過電話呼救者，可先出車，出車費(fèi)由司機(jī)負(fù)責(zé)督促患者補(bǔ)交。

三、住院患者要求到外院就診、檢查或請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診、手術(shù)者，均按上述收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，交納出車費(fèi)。

四、每月末由救護(hù)車司機(jī)將每次派車單和收費(fèi)單據(jù)校對(duì)后交財(cái)務(wù)科審查收支情況，按醫(yī)院出車補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算出車補(bǔ)助費(fèi)。

五、非醫(yī)療用車，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽發(fā)派車單。私自派車、私自出車和出車不收費(fèi)，查明責(zé)任者，按出車地點(diǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加倍罰款。

救護(hù)車管理制度

一、目的：防止科室或私人隨意使用救護(hù)車，避免影響急診出車。保證救護(hù)車處于備用應(yīng)急狀態(tài)，隨時(shí)接受急救中心指揮。

二、適用范圍：急診科救護(hù)車的管理。

三、職責(zé)：1.護(hù)士長(zhǎng)、救護(hù)車司機(jī)每天檢查救護(hù)車的車況、車容、搶救設(shè)備和藥品。2.急診班護(hù)士每班檢查救護(hù)車的車況、車容、搶救設(shè)備和藥品，做到及時(shí)更換和補(bǔ)充并做好登記。3.護(hù)理部每月檢查救護(hù)車的車況、車容、搶救設(shè)備和藥品。4.科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)救護(hù)車進(jìn)行嚴(yán)格管理，救護(hù)車只做醫(yī)療救護(hù)用，不得挪做他用。5.救護(hù)車司機(jī)必須保持車況良好、車容車貌整潔，接到電話5分鐘內(nèi)必須出車。并設(shè)有出車登記本，記錄出車時(shí)間、地點(diǎn)、到達(dá)時(shí)間、隨車人員等。

四、工作程序：1.當(dāng)醫(yī)務(wù)人員接到120電話后，立即通知司機(jī)及值班醫(yī)生、護(hù)士，攜帶必要的搶救設(shè)備5分鐘內(nèi)出發(fā)（用物見“救護(hù)車物品配備清單”）。由接120電話醫(yī)生在出車登記本上記錄出車時(shí)間、地點(diǎn)、到達(dá)時(shí)間、隨行人員等。2.藥品、器材、物品用后均由出診護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充、清理、消毒，使其保持完好備用。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查，急診班、上夜、下夜三班要每班檢查，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好各種登記。發(fā)現(xiàn)搶救儀器有故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并請(qǐng)維修工修理。3.救護(hù)車離開本院執(zhí)行任務(wù)，須報(bào)本院醫(yī)務(wù)科同意，并上報(bào)急救 醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便指揮中心隨時(shí)掌握救護(hù)車動(dòng)向。4.出車執(zhí)行120急救任務(wù)返回醫(yī)院時(shí)，出診醫(yī)生須向急救中心指揮調(diào)度室報(bào)告出車情況并做好登記。5.車內(nèi)禁止吸煙、擺放雜物。6.救護(hù)車司機(jī)定期做好車輛的檢修、保養(yǎng)和救護(hù)車的清潔、消毒工作，保持車況良好，安全行駛。

急診患者接待管理制度

一、目的：通過對(duì)急診患者接診過程進(jìn)行控制，使急診患者及時(shí)、準(zhǔn)確得到診治，危重患者及時(shí)得到搶救，避免多科轉(zhuǎn)診，延誤救治時(shí)機(jī)。

二、適用范圍：急診科患者的接診服務(wù)。

三、職責(zé)：1.急診護(hù)士負(fù)責(zé)急診患者接診、分診工作，按醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行各種治療和護(hù)理服務(wù)。2.急診科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)接診、分診工作，協(xié)調(diào)解決急診患者接診過程出現(xiàn)的問題及意外。3.護(hù)理部主任、急診科主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決特大意外、災(zāi)難事件及大的糾紛。

四、工作程序：1.急診科專門設(shè)立一急診班護(hù)士，負(fù)責(zé)接待來診急診患者，24小時(shí)值班。2.接診護(hù)士應(yīng)按急診患者病情輕、重、緩、急分別處理。(1)對(duì)接受治療的患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)需要安排坐姿或臥位，并介紹環(huán)境，交待注意事項(xiàng)及患者須知。(2)對(duì)外傷的患者，接診護(hù)士應(yīng)做相應(yīng)的初步處理，如止血包扎、固定制動(dòng)等。（3）熱患者按醫(yī)囑予以測(cè)量體溫、物理降溫，并安排床位、保暖等。病歷上做相應(yīng)的記錄，并按醫(yī)囑給予治療及護(hù)理。(4)急診護(hù)士接到危重患者直接送入搶救室，通知相關(guān)醫(yī)生搶救，并參加搶救工作，開通各種搶救通道，準(zhǔn)備各種搶救儀器。遇到因科內(nèi)條件限制不能處理的急診患者（如心臟破裂、股動(dòng)脈破裂等）應(yīng)立即送往手術(shù)室，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，在護(hù)送途中做好相應(yīng)救治工作（如開通靜脈通 道等）。(5)遇到由路人送來的無名氏，做好接診救治工作的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)向患者詢問他的地址、姓名、電話，根據(jù)患者提供的資料，聯(lián)系其家人或朋友。(6)對(duì)神志不清而無人照看者，在做好救治工作的同時(shí)，接診護(hù)士和醫(yī)生同時(shí)檢查、清點(diǎn)患者的物品并登記、簽名后暫時(shí)保管。根據(jù)患者隨身物品所提供的資料，設(shè)法通知其家人或朋友。

急診患者管理制度

一、目的：規(guī)范護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理過程，為患者提供科學(xué)的、連續(xù)的、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，使患者積極配合治療，達(dá)到診療的目的。

二、適用范圍：急診科。

三、職責(zé)： 1.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：(1)定期征求患者意見，向患者宣傳住院守則和衛(wèi)生知識(shí)。(2)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常深入病區(qū)，聽取患者的意見和要求，對(duì)配合好的患者和陪護(hù)人給予表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員共同管好病區(qū)。(3)為患者建立科學(xué)的作息時(shí)間。(4)教育患者遵守規(guī)則。(5)督促各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證患者及時(shí)、準(zhǔn)確得到治療和護(hù)理。2.護(hù)士職責(zé)：(1)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)定期組織患者學(xué)習(xí)，宣傳衛(wèi)生知識(shí)和住院規(guī)則，經(jīng)常征求患者意見， 改進(jìn)護(hù)理工作。做好患者出院的衛(wèi)生宣教指導(dǎo)工作。(2)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，保證患者得到準(zhǔn)確、及時(shí)治療和護(hù)理。(3)經(jīng)常巡視觀察患者，了解患者病情、思想活動(dòng)等情況，加強(qiáng)護(hù)患溝通，盡可能滿足患者需要，使患者配合治療護(hù)理。當(dāng)班護(hù)士保持病床單位的清潔、整齊，患者臥位舒適、安全，協(xié)助生活護(hù)理。按醫(yī)囑做好各種治療，做好基礎(chǔ)護(hù)理及特、一級(jí)患者護(hù)理。

四、工作程序：1.護(hù)理人員定期征求患者意見，向患者宣傳住院守則和衛(wèi)生知識(shí)，必要時(shí)可作臨時(shí)有關(guān)文件的傳達(dá)。2.為患者建立作息時(shí)間，每日安排患者午睡2小時(shí)，每天睡眠和休息時(shí)間應(yīng)不少于10 小時(shí)。3.組織輕病、慢性病患者學(xué)習(xí)，提供衛(wèi)生學(xué)習(xí)資料閱讀。4.危重患者應(yīng)安排在單人病房，如無條件也需用屏風(fēng)遮擋，做好家屬的安慰工作。死亡后給予尸體料理方可送太平間。5.當(dāng)班護(hù)士要將《患者住院須知》發(fā)給患者及家屬，要求患者做到自覺遵守醫(yī)院規(guī) 則，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不帶進(jìn)食物，在查房及治療時(shí)間不要離開病房，不得進(jìn)入醫(yī)、護(hù)辦公室和翻閱病歷，如有意見可向護(hù)士長(zhǎng)或主管醫(yī)師提出。6.患者及家屬應(yīng)遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，不在病房吸煙，保持病室整齊、清潔、安靜、勿向窗外潑水，勿互串病房，愛護(hù)公物，節(jié)約水電，如有損壞應(yīng)按章賠償。貴重物品不帶入 病房。傳染病患者須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

急診科管理制度

一、目的：以方便搬運(yùn)和搶救病員為原則，保持病房整齊、清潔、安靜、舒適、安全，做到及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確地?fù)尵炔T。

二、適用范圍：急診科。

三、職責(zé)：1.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：(1)在總護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃，制訂急診科具體護(hù)理工作計(jì)劃，并付諸實(shí)施。(2)負(fù)責(zé)檢查急診科的護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)危重患者的急救、處理。督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯(cuò)及事故發(fā)生。(3)負(fù)責(zé)急診科護(hù)理人員排班工作，合理安排人力，做好急診科管理。(4)計(jì)劃請(qǐng)領(lǐng)急診科所需的醫(yī)療辦公用品，分別指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管和定期檢查 并記錄。(5)組織領(lǐng)導(dǎo)科內(nèi)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)培訓(xùn)及考核。(6)督促檢查衛(wèi)生員、護(hù)理員做好清潔衛(wèi)生、消毒隔離工作。

(7)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理護(hù)理實(shí)習(xí)人員，并指定護(hù)理師或有經(jīng)驗(yàn)、有教學(xué)能力的護(hù)士擔(dān)任 教學(xué)工作。(8)認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見，并研究改進(jìn)急診科管理工作。(9)按要求認(rèn)真填寫各種護(hù)理資料。2.急診科護(hù)士職責(zé)：(1)急診科護(hù)士要服從護(hù)士長(zhǎng)工作安排，積極協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)參與急診管理工作。(2)各班護(hù)士要堅(jiān)守工作崗位，及時(shí)完成本班工作。(3)各班護(hù)士發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，完成科室治療護(hù)理任務(wù)，同時(shí)要有愛醫(yī)院如家的精神，維護(hù)集體利益，加強(qiáng)責(zé)任心，熱情為群眾服務(wù)。

四、工作程序：1.組織管理：(1)急診科護(hù)士由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，科主任積極協(xié)助。(2)排班：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)定出護(hù)士排班表，放在固定位置，并抄1份送護(hù)理部。為了加強(qiáng)崗位責(zé)任制，提高護(hù)理工作效益，保證護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況，制定各班護(hù)理 人員工作程序（職責(zé)），并按照要求執(zhí)行。(3)常與科主任及護(hù)理部溝通，將患者的需求、病區(qū)存在的問題、不適用的規(guī)則、工作人員的行為及思想動(dòng)態(tài)等等如實(shí)報(bào)告。讓上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解問題之所在，以便于予以協(xié)助、解決。(4)巡視各診室：①協(xié)助醫(yī)師為患者做檢查。②了解、觀察患者病情，病情重者予優(yōu)先就診，并將有關(guān)事宜交班于負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員③每日上班后、下班前巡查急診科各診室，了解患者動(dòng)態(tài)。(5)檢查工作：①護(hù)理文件及工作記錄，要按要求及時(shí)、完整、正確填寫。②急診科各班治療、護(hù)理完成情況。③巡查急診科就診環(huán)境的清潔與安全情況。④發(fā)放《征求患者意見表》征求患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意程度，并記錄、分析、總結(jié)。⑤根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃，制訂門診具體護(hù)理工作計(jì)劃，并付諸實(shí)施。2.病區(qū)常用物品管理：(1)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士對(duì)本病區(qū)的常用物品分類保管，建立明細(xì)賬目。(2)管理人員要掌握各類物品的領(lǐng)取，使用時(shí)間，做到定期清點(diǎn)。(3)凡因不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，而損壞、丟失的各類物品，應(yīng)按醫(yī)院賠償制度進(jìn)行賠償。(4)借出物品，必須履行登記手續(xù)，經(jīng)借物人簽名，方可借出。(5)更換管理人員時(shí)由交接雙方共同清點(diǎn)，如有遺失，須立即追查原因。 3.急救藥品的管理：

(1)急救藥品應(yīng)放于固定位置，單獨(dú)保管，定品種、定數(shù)量，并建立急救藥品基數(shù)卡。(2)急救藥品使用后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)充，保證藥物品種齊全，處于完備狀態(tài)。(3)嚴(yán)格交接班，急救藥物班班清點(diǎn)，班班檢查，護(hù)士長(zhǎng)或?qū)９苋藛T應(yīng)每天檢查一次，發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期、破損、污染或標(biāo)志不清的應(yīng)立即更換。

4.有效期藥品的管理：(1)應(yīng)按品名、規(guī)格集中放置，同類藥品應(yīng)按失效期先后排列，并有明確標(biāo)記。(2)根據(jù)藥品的不同性質(zhì)及貯藏要求分別置于干燥、陰涼處。(3)專人負(fù)責(zé)（護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士）定期檢查，對(duì)近期將失效的藥品要盡早使用。

5.急診科醫(yī)療器材的管理：（1）人專管，由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)。(2)建立科室器材賬本。(3)急診科器材的請(qǐng)領(lǐng)，要量出為入。消耗性器材及規(guī)定基數(shù)的器材應(yīng)每月填寫請(qǐng)領(lǐng)單請(qǐng)領(lǐng)。正常消毒應(yīng)以舊換新，由于任務(wù)變更，可增、減基數(shù)，請(qǐng)領(lǐng)或更換器材時(shí)要認(rèn)真核對(duì)，當(dāng)面點(diǎn)清。(4)醫(yī)務(wù)人員所使用物品由辦公室批準(zhǔn)，器材庫(kù)一次配備，填寫登記卡。(5)對(duì)有特殊使用要求的儀器設(shè)備，應(yīng)制定具體要求。有醒目標(biāo)志，懸掛在儀器附近，便于執(zhí)行和檢查。(6)每日常備流動(dòng)的消耗性器材，要當(dāng)面清點(diǎn)，班班交接。(7)器械、儀器如有損壞丟失，必須填寫“損壞報(bào)告表”給護(hù)士長(zhǎng)、科主任審簽，提出處理意見。除按賠償制度賠償外，要報(bào)設(shè)備科。(8)需報(bào)廢的儀器設(shè)備，由科室填寫“報(bào)廢申請(qǐng)表”給維修部門及設(shè)備科技術(shù)鑒定，確認(rèn)已無修理價(jià)值，簽署報(bào)廢意見，經(jīng)批準(zhǔn)后報(bào)廢、消賬歸檔。(9)急診科儀器設(shè)備不能私自外借，外借設(shè)備應(yīng)按時(shí)收回，并當(dāng)面清點(diǎn)、檢查。(10)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)檢查制度，對(duì)使用中的儀器設(shè)備，要定期檢查，對(duì)其狀況要做到心中有數(shù)。保管人員每天檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次并記錄。6.病區(qū)安全設(shè)施管理：(1)防火：①急診科內(nèi)勿放置電器用品及易燃物。②注意電路安全定期檢查，不可超量用電。③隨時(shí)保持儲(chǔ)物室通風(fēng)、清潔、廢物丟棄。④工作人員能正確使用滅火器及其他救火設(shè)備。⑤急診科具有防火設(shè)備：防火栓、滅火器、警鈴等。⑥護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士每天對(duì)防火情況進(jìn)行巡視一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)處理。⑦保衛(wèi)科對(duì)火警系統(tǒng)至少三個(gè)月檢查一次。(2)防盜：①全院裝有中心監(jiān)視系統(tǒng)，保衛(wèi)科有專人值班。②提醒患者做好財(cái)物保管。③加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)遺失或有可疑者，立即報(bào)告科領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)部門。(3)安全設(shè)施：①地面保持清潔、干燥，防止患者滑倒。②不得隨意堆放雜物，保持過道通暢，便于搶救、疏散患者。③做好消毒隔離及細(xì)菌監(jiān)測(cè)工作，預(yù)防院內(nèi)感染，消滅昆蟲。

7.急診科環(huán)境管理(1)保持各診室整潔、舒適、安靜、安全，注意通風(fēng)，保持空氣清新。(2)保持各診室、搶救室、治療室及周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日至少二掃一拖，每周大清掃一次，做到地面清潔、光亮、無渣子、無積水、無痰跡。(3)每日打掃衛(wèi)生間二次（上、下午各一次），做到衛(wèi)生間無臭味、無尿堿、無污垢。(4)每日倒垃圾2～3次，經(jīng)常保持垃圾桶及污物桶的清潔衛(wèi)生。(5)適于使用的抹布，應(yīng)按治療室、換藥室、辦公室分開使用，采取一桌一巾，有明顯標(biāo)記，不得混用。使用時(shí)可用含500mg/L有效氯消毒液進(jìn)行擦拭，用后消毒液浸泡再用清水洗滌、晾干備用。(6)拖把也應(yīng)有明顯的標(biāo)記，嚴(yán)格按一般診室、辦公室、走廊等分區(qū)使用。每次用后經(jīng)清水沖洗，懸掛晾干備用。(7)采取一切措施避免一切噪音。工作人員做到“四輕”（走路輕、說話輕、開關(guān)門窗輕、操作輕）。護(hù)士穿軟底鞋。車輪軸定時(shí)上潤(rùn)滑油。

8.急診科護(hù)理人員管理：(1)護(hù)士著裝符合要求，儀表端莊。(2)對(duì)患者熱情、禮貌、耐心、細(xì)致,協(xié)助患者解決疾病及身心方面各種問題。建立良好的護(hù)患關(guān)系，有責(zé)任心、有愛心，對(duì)患者服務(wù)周到。(3)嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，醫(yī)、護(hù)、工分工明確，各班工作有標(biāo)準(zhǔn)，有要求，各司其職。按要求檢查，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核（見《護(hù)理人員工作日程安排》）。(4)急診科各級(jí)護(hù)理人員要熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及操作規(guī)程。熟悉?？萍膊≡\療原 則及護(hù)理常規(guī)，定期組織學(xué)習(xí)及考試。(5)認(rèn)真督促護(hù)理人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，防止差錯(cuò)事故及院內(nèi)感染發(fā)生。(6)急診科質(zhì)控小組每周一次檢查本區(qū)管理制度執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員每天工作質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄，每月對(duì)護(hù)士進(jìn)行工作質(zhì)量考核、記錄評(píng)分。(7)護(hù)理部組成的質(zhì)控小組每月檢查急診科管理制度執(zhí)行情況，對(duì)護(hù)理人員工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，技術(shù)操作進(jìn)行考核并記錄。

急診科設(shè)施配置及管理制度

一、目的：使科室的設(shè)施齊全，管理制度完善，責(zé)任到人，使之隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)，提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、適用范圍：急診科室。

三、職責(zé)：1.病區(qū)設(shè)施配置不完善的，科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及設(shè)備科報(bào)告申請(qǐng)。2.病區(qū)的設(shè)施管理責(zé)任到人，并有定期檢查、登記、簽名。

3.護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次設(shè)施、器械的檢查，護(hù)士每班當(dāng)面清點(diǎn)交接，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)請(qǐng)維修工修理，發(fā)現(xiàn)遺失，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，然后向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4.對(duì)陳舊、磨損的設(shè)施使用不便，必須報(bào)廢的，科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)向設(shè)備科申請(qǐng)報(bào)廢、更新。

四、工作程序：1.病區(qū)設(shè)施策劃及配置，按國(guó)家規(guī)定的病區(qū)設(shè)施要求配置病區(qū)所需設(shè)施及器材。2.科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集設(shè)施及器材使用信息，如需要增加的設(shè)施、器材，填寫購(gòu)買申請(qǐng)單，送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。3.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)買的設(shè)施及器材進(jìn)行建賬管理，并按病區(qū)及編號(hào)標(biāo)識(shí)在醒目的位置。4.護(hù)士長(zhǎng)建立儀器使用登記本，當(dāng)班人員負(fù)責(zé)使用后的清潔及維護(hù)，使該儀器處于備用狀態(tài)。5.使用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)故障，及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)或科主任，同時(shí)匯報(bào)器械維修工及設(shè)備科。6.每種器械、設(shè)施定人、定期、定地點(diǎn)、定數(shù)量管理，保證各種 儀器、材料性能良好。7.一切搶救器械、物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔、整齊。8.病區(qū)的急救設(shè)施不準(zhǔn)挪用、外借，非急救設(shè)施原則上也不準(zhǔn)挪用，若其他科室要作短暫的借用，也要有登記，杜絕以私人的名義借用。9.護(hù)士長(zhǎng)每周全面檢查一次科室所有設(shè)施、器械，對(duì)貴重儀器使用后應(yīng)有記載。

急診科醫(yī)囑執(zhí)行管理制度

一、目的：將醫(yī)囑轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作，并對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量。

二、適用范圍：急診科執(zhí)行各類醫(yī)囑。

三、職責(zé)：1.注射班護(hù)士負(fù)責(zé)接醫(yī)囑并負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄的日期、時(shí)間、簽名。2.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄后的醫(yī)囑一同交給治療護(hù)士查對(duì)，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。3.執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員負(fù)責(zé)對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行查對(duì)。4.護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)二次并記錄，經(jīng)常巡視病區(qū)查對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況。5.科主任、護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。6.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季進(jìn)行一次全院性執(zhí)行醫(yī)囑制度情況檢查。

四、工作程序：急診醫(yī)囑執(zhí)行(1)急診醫(yī)生開具急診醫(yī)囑包括：注射單、換藥單、檢查單，由接診護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。由當(dāng)班護(hù)士護(hù)送患者做檢查或護(hù)工協(xié)助護(hù)送患者檢查。(2)執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員在執(zhí)行前進(jìn)行三查七對(duì)，對(duì)可疑醫(yī)囑接診護(hù)士須立即找醫(yī)生詢問，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（參照《醫(yī)護(hù)人員溝通管理制度》）(3)急診醫(yī)囑單保存一周，由護(hù)士長(zhǎng)管理，當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)點(diǎn)數(shù)并登記。(4)危重患者以及搶救患者的醫(yī)囑接診護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前須重述一遍，然后執(zhí)行，并督促醫(yī)生事后補(bǔ)開。一般急診患者及時(shí)執(zhí)行。

急診科分診和導(dǎo)醫(yī)工作管理制度

一、目的：將分診、導(dǎo)醫(yī)工作轉(zhuǎn)化為常規(guī)操作，并對(duì)分診、導(dǎo)醫(yī)人員進(jìn)行工作質(zhì)量檢查。

二、適用范圍：急診科工作人員。

三、職責(zé)：1.急診分診護(hù)士職責(zé)：(1)分診護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，有事向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假后方可離開。(2)按疾病輕、重、緩、急及病種有序地排號(hào)分診。(3)作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)心患者，耐心解釋。(4)利用空隙時(shí)間做好健康宣教。(5)按要求努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，不斷提高自己的專業(yè)水平。2.急診導(dǎo)醫(yī)工作職責(zé)：(1)做好各科患者的指導(dǎo)就診工作，對(duì)患者熱情接待，耐心解釋，提供幫助。(2)為危重患者做到立即護(hù)送其去急診室或病房，并馬上報(bào)告有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行搶救。(3)解答患者提出的各種疑問，征詢與收集患者對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的有關(guān)意見，并及時(shí)報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。(4)積極向急診患者宣傳衛(wèi)生常識(shí)，維持急診的各項(xiàng)工作秩序，督促患者及家屬維護(hù)公共衛(wèi)生和保持環(huán)境清潔。

四、工作程序：1.急診分診工作：(1)分診人員應(yīng)儀表端莊、衣著整潔、佩戴胸卡，準(zhǔn)時(shí)上崗，不脫崗，不閑談。(2)要熱情主動(dòng)接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，熱情做好解釋工作。(3)每天協(xié)助醫(yī)師做好開診前準(zhǔn)備工作。(4)維持就診秩序，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。(5)對(duì)危重患者、65歲以上老人、軍人、殘疾人等患者，要優(yōu)先安排就診。2.急診導(dǎo)醫(yī)工作：(1)急診導(dǎo)醫(yī)人員必須熟悉急診各種就診情況及本院常規(guī)開展項(xiàng)目情況，保證能正確引導(dǎo)患者就醫(yī)。(2)導(dǎo)醫(yī)人員必須佩戴胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔，必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不脫崗，不閑談。(3)要熱情主動(dòng)接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，主動(dòng)介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。(4)經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號(hào)、候診、檢查。(5)見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動(dòng)接待，免費(fèi)提供車床、輪椅服務(wù)，對(duì)年老體弱、行動(dòng)不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對(duì)用擔(dān)架抬來的急?；颊?，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。(6)負(fù)責(zé)發(fā)放患者意見表，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為患者提供方便。(7)為患者免費(fèi)提供開水及一次性水杯。免費(fèi)發(fā)送《 就診指南》、《健康教育處方 》等衛(wèi)生宣傳資料。3.護(hù)士長(zhǎng)每周檢查工作：護(hù)理部、門診部主任每月檢查工作。(1)是否有導(dǎo)醫(yī)、分診人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范。(2)勞動(dòng)紀(jì)律、考勤情況。(3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等。

急診科醫(yī)護(hù)人員溝通管理制度

一、目的：協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間、科與科之間的關(guān)系。使醫(yī)護(hù)人員之間緊密合作，提高工作質(zhì)量。

二、適用范圍：急診科室。

三、職責(zé)：1.在護(hù)理工作過程中，如果需要醫(yī)生配合管理的，護(hù)士主動(dòng)與醫(yī)生交流。2.護(hù)士要主動(dòng)收集患者對(duì)治療及護(hù)理的意見，及時(shí)與醫(yī)生交流。3.護(hù)理人員勤巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。4.對(duì)醫(yī)生開具的醫(yī)囑，護(hù)理人員有不明確的要立即提出疑問，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真聽取并解釋或糾正。5.科室突然接收大批傷病患者，如外傷、中毒等，應(yīng)立即報(bào)告院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，調(diào)動(dòng)科室有關(guān)醫(yī)護(hù)人員前來?yè)尵忍幚怼?.利用每天的早晨交班時(shí)間，科主任或護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)醫(yī)院的通知及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的通知要求，并收集反饋意見。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員之間不能達(dá)成共識(shí)的，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)出面協(xié)調(diào)，必要時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

四、工作程序：1.當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者病情變化要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)記錄。2.根據(jù)病情需要住院的急診患者，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)打電話到相應(yīng)科室，以便住院科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備。3.對(duì)需要急診手術(shù)的患者，接診護(hù)士要立即通知手術(shù)室并隨同醫(yī)生將患者送到手術(shù)室。4.對(duì)醫(yī)生開具的醫(yī)囑，護(hù)士有疑問或不明確的，應(yīng)向醫(yī)生提出，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真傾聽并作出糾正或解釋。5.對(duì)任何接受治療的患者，醫(yī)生都應(yīng)書寫門急診病歷并簽名，以便護(hù)士執(zhí)行時(shí)找到可憑的依據(jù)。6.利用每天的早晨交班時(shí)間，科主任或護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)醫(yī)院的通知及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的通知要求，并收集反饋意見。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員之間不能達(dá)成共識(shí)的，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)出面協(xié)調(diào)，必要時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

院前急救管理制度

一、目的：院前急救設(shè)施齊全，人員配備管理，利于院前急救患者的救治，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、適用范圍：急診科一般情況下的院前急救過程控制（不包括災(zāi)害事故急救）

三、職責(zé)：1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促配置救護(hù)車上院前急救所需的設(shè)施及藥品。2.由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)配置救護(hù)工作所需的醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)。3.由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱及常用急救器材 完好率必須保證達(dá)到100%，并經(jīng)常保持救護(hù)車箱內(nèi)的衛(wèi)生。4.由出診醫(yī)護(hù)人員實(shí)施院前急救工作，并做好記錄。5.救護(hù)車司機(jī)要熟悉本區(qū)交通情況，保持車況良好，做好車輛的維護(hù)、保養(yǎng)和年審。

四、工作程序：1.救護(hù)車設(shè)施策劃及配置：按《基本醫(yī)療管理制度》的救護(hù)車設(shè)施要求配置所需設(shè)施及通訊器材，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)申請(qǐng)、領(lǐng)用。

2.值班人員準(zhǔn)時(shí)接班，熟悉了解上一班的救護(hù)情況，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真作好院前急救 的準(zhǔn)備工作。3.值班人員接到呼救電話后，詳細(xì)記錄時(shí)間、地點(diǎn)、求救大致原因，并立即通知出診醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)（必要時(shí)派出護(hù)工）在5分鐘內(nèi)出診，不得拒絕出車。有關(guān)救護(hù)車的工作程序詳見《救護(hù)車的管理制度》。 4.院前急救內(nèi)容：出診醫(yī)生到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，對(duì)患者應(yīng)有高度負(fù)責(zé)精神，應(yīng)立即檢查患者，動(dòng)作迅速，處理果斷，根據(jù)病人情況可就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后再送回醫(yī)院進(jìn)一步搶救，轉(zhuǎn)送過程應(yīng)密切觀察生命體征變化。如有3個(gè)以上的重傷者，應(yīng)迅速報(bào)告科主任是否增援。(1)現(xiàn)場(chǎng)急救：目的在于挽救和維持基本生命，減輕途中痛苦和并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療。①維持呼吸系統(tǒng)功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸興奮劑，口對(duì)口人工呼吸，氣管插管人工呼吸等）。②維持循環(huán)系統(tǒng)功能（包括胸外心臟按壓、心電監(jiān)護(hù)、除顫、體外起搏器的使用，有生命危險(xiǎn)的心率失常的藥物治療等）。③維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（急性腦血管病的處理，預(yù)防治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓治 療、控制癲癇等）。④急性中毒、意外事故處理。⑤腦、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外傷的止血、包扎、固定、搬運(yùn)。⑥止痛、止吐、止喘、止血等對(duì)癥處理。(2)途中救護(hù)：①合理轉(zhuǎn)運(yùn)分流患者，但對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員要求快速安全。②為避免突然剎車時(shí)造成車內(nèi)傷病員和醫(yī)護(hù)人員受傷，患者的擔(dān)架應(yīng)該很好固定，醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)人員應(yīng)該使用安全帶或抓牢扶手，患者在車內(nèi)應(yīng)根據(jù)病情采取坐位、平臥位或頭低足高位。③四肢骨折的患者，給予外固定防止顛簸；脊柱骨折的患者臥硬板，以防止脊髓損傷；昏迷嘔吐病人，將頭側(cè)向一邊，避免嘔吐時(shí)窒息；疑有頸椎骨折的病人，以頸領(lǐng)固定之，避免加重或造成高位截癱。(3)出診醫(yī)生到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后，如患者已死亡，應(yīng)詳細(xì)詢問患者家屬或在場(chǎng)人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場(chǎng)人員。死亡 原因證明由司法部門出具。5.醫(yī)護(hù)人員實(shí)施院前急救時(shí)要聽從急救指揮中心、交警、公安人員的調(diào)度安排，保護(hù)有法律糾紛的現(xiàn)場(chǎng)。6.出診醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室后作詳細(xì)交接，完成院前急救任務(wù)后向急救指揮中心報(bào)告，返回后及時(shí)檢查、補(bǔ)充搶救藥物和更換物品等工作。

院內(nèi)急救接診、診療管理制度

一、目的：完善管理制度，健全設(shè)施配置，規(guī)范操作程序，利于急救患者及時(shí)得到救治，提高院內(nèi)急救服務(wù)質(zhì)量。

二、適用范圍：急診科對(duì)院內(nèi)急救接診、診療的過程控制。

三、職責(zé)：1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)急診科人員日常工作安排。2.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)配置、領(lǐng)用急診科急救所需設(shè)施及器材。3.由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)急診科設(shè)施及器材的管理、維護(hù)和使用記錄進(jìn)行控制。4.急診科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施院內(nèi)急救接診、診療工作。

四、工作程序：1.急診科設(shè)施策劃及配置：按國(guó)家對(duì)急診科設(shè)施的規(guī)定要求配置所需的設(shè)施及器材。（詳見《急診科設(shè)施配置及管理制度》。2.日常工作安排：科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)急診科工作人員的日常工作安排，制定一定時(shí)間內(nèi)的醫(yī)、護(hù)人員值班表 ，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的出勤情況進(jìn)行檢查以保證急診科24小時(shí)開診。3.急診就診范圍：為了急診患者方便就醫(yī)，及時(shí)得到救治，故制定急診就診范圍: （1）急性外傷；(2)急性腹痛；(3)突發(fā)性高熱；(4)各類休克；(5)各類大出血；(6)心、肺、腦、肝、腎功能衰竭或多臟器功能衰竭；(7)昏迷、抽搐、嘔吐；(8)耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、食管內(nèi)異物或疼痛、出血；(9)中毒、中暑、自縊、淹溺、觸電；(10)急性過敏；(11)其他急性病癥。急診患者往往比較復(fù)雜，表現(xiàn)千差萬別，因而不要死卡條文貽誤病情。4.院內(nèi)急救患者的接診：(1)急診值班人員堅(jiān)守崗位，要嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、敏捷地救護(hù)患者，對(duì)患者態(tài)度和藹、熱情負(fù)責(zé)。(具體工作程序參見《急診患者接待管理制度》)(2)當(dāng)遇有急、危、重患者時(shí)，分診護(hù)士應(yīng)立即將其送往急診?？圃\室進(jìn)行救治，后補(bǔ)掛號(hào)手續(xù)。(詳見《急診科分診、導(dǎo)醫(yī)工作管理制度》)

5.院內(nèi)急救患者的診斷、治療：(1)首診醫(yī)師對(duì)就診患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，仔細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，作必要的輔助檢查，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行救治。具體工作程序參照《常見疾病基本診療規(guī)范》和《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操 作常規(guī)》中各種急診疾病的診療常規(guī)。（2）如果首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)就診患者的病情涉及其他?？苹虼_系他科診治范圍時(shí)，在完成各項(xiàng)檢查并作了必要的處置、寫好病歷后，再請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診。危重患者應(yīng)由首診醫(yī)師陪送。(3)病情較重的患者，當(dāng)值醫(yī)師應(yīng)決定是否收急診留觀或收住院，經(jīng)搶救后的患者，如病情穩(wěn)定或允許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送入病房或手術(shù)室。(4)值班醫(yī)師對(duì)急救留觀患者負(fù)責(zé)觀察病情變化，及時(shí)寫好留觀病歷及觀察記錄，并做好交接班工作。(5)對(duì)傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)做好登記及報(bào)告工作，遇有交通事故、吸毒、自殺或有傷情異議等患者及涉及公安、司法情況時(shí)，由值班人員報(bào)告總值班，通知有關(guān)單位。(6)護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)配合醫(yī)生搶救工作，要對(duì)急診搶救設(shè)備、藥品保證完好、充足，并做好護(hù)理觀察記錄。(詳見《急診醫(yī)囑執(zhí)行管理制度》)。(7)急診科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師要主持各種搶救工作及死亡病例討論、會(huì)診工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。(8)當(dāng)遇有特殊情況時(shí)，當(dāng)值醫(yī)師要及時(shí)、如實(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，白天應(yīng)向急診科主任及醫(yī)務(wù)科主任報(bào)告，夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，請(qǐng)求處理意見，避免造成不良影響或后果。

災(zāi)害事故急救管理制度

一、目的：完善管理制度、規(guī)范工作程序、合理利用資源配置，提高醫(yī)院災(zāi)害事故急救能力，密切配合消防、公安、交通、人防、物資等部門進(jìn)行搶險(xiǎn)，使人民的生命財(cái)產(chǎn)損失降低到最低水平。

二、適用范圍：本院急診科及各臨床科室、預(yù)防保健所。

三、職責(zé)：1.由院領(lǐng)導(dǎo)組織成立災(zāi)害事故急救方案及領(lǐng)導(dǎo)小組。2.由急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行院前 (災(zāi)害事故)急救工作制度。3.以急診科醫(yī)護(hù)人員為核心，各臨床科室輔助完成災(zāi)害事故的救護(hù)工作。（各級(jí)醫(yī) 護(hù)人員職責(zé)詳見《醫(yī)院管理職責(zé)》）

四、工作程序：1.醫(yī)院加強(qiáng)急診科建設(shè)，有固定的人員編制，充實(shí)技術(shù)骨干，配備必需的搶救設(shè)備，提高應(yīng)急能力，嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療管理制度》中的各項(xiàng)急診規(guī)章制度。2.設(shè)立災(zāi)害事故急救領(lǐng)導(dǎo)小組：詳見本醫(yī)院《對(duì)急救和救治突發(fā)性災(zāi)害的應(yīng)急方案》、《接納成批傷病患者的應(yīng)急方案》。3.院前災(zāi)害事故急救范圍：包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如：暴雨、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震、火山爆發(fā)、泥石流等自然災(zāi)害，火災(zāi)、車船飛機(jī)事故、礦山塌陷、爆炸、毒氣泄漏、武裝暴力等人為災(zāi)害。4.急救過程：(1)醫(yī)院遇有災(zāi)害事故急救時(shí)應(yīng)立即報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門。(2)科主任及時(shí)通知醫(yī)院急救領(lǐng)導(dǎo)小組，組織足夠力量搶救，并及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告急救中心指揮調(diào)度室，通知有關(guān)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，或要求現(xiàn)場(chǎng)增援，并與公安、消防等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護(hù)任務(wù)。(3)遇災(zāi)害事故急救要嚴(yán)格實(shí)行就近、就地?fù)尵仍瓌t，急、重、危 患者生命體征不穩(wěn)定時(shí)不得轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)院因病床、設(shè)備、技術(shù)條件所限確需轉(zhuǎn)院而病情又允許條件下，由專人護(hù)送至目的醫(yī)院，并進(jìn)行詳細(xì)病情交接。

(4)急救的內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù)，同《院前急救管理制度》。(5)院內(nèi)臨床科室及相應(yīng)科室積極做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。(6)值班人員嚴(yán)格執(zhí)行《緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度》，并認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄，如災(zāi)害性事故急救參加人員記錄本、災(zāi)害性事故急救記錄本。(7)醫(yī)院內(nèi)短期成批接診傳染病患者時(shí)，要及時(shí)報(bào)告，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。

急診科醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度

一、目的：規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。

二、適用范圍：急診科臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。

三、職責(zé)：1.由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃的制定與實(shí)施。2.由上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組下級(jí)醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過程控制。3.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。

四、工作程序：1.日常檢查，(1)科主任督促各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。(2)臨床主治醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(3)各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)保證急診各項(xiàng)儀器操作的熟練性，維護(hù)、保養(yǎng)以保持其良好的性能。(4)臨床主任（副主任）醫(yī)師參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理，督促檢查下級(jí)醫(yī)師對(duì)這些病例的診斷、治療過程。(5)科室設(shè)立投訴箱，總結(jié)患者對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的要求和意見。2.周期檢查（1）由本科室科主任和質(zhì)控員按照《急診科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表》，每個(gè)月對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。(2)醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)觀察病歷、處方進(jìn)行抽查、評(píng)分，并公布檢查結(jié)果。

第三章  住院診療管理制度

醫(yī)務(wù)科工作制度

一、樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。

二、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和主動(dòng)向有關(guān)部門聯(lián)系。

三、每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。

四、分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每周、月、季分別對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。

五、協(xié)助院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)隔周組織科主任例會(huì)：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。

六、每周一下午向分管院長(zhǎng)匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請(qǐng)示本周工作安排問題。

七、每周五上午開科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。

八、按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼 ）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

五、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。

七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫的一般要求:1.病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。2.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。4.簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。5.度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。6.日期和時(shí)間寫作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。7.病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。8.中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

二、門診病歷書寫要求:1.要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2.初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。3.重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。5.病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)只寫“成”字。 6.根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。7.門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。8.門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1.應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命特征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。4.對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：1.住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。2.對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 3.住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

4.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。5.住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求： 1.入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院, , 病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。2.入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1.因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2.因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。3.書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 4.患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。5.再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：1.表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。2.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3.表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其他記錄的書寫要求：1.病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或, 值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征, ，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每1～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。2.手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3.凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。5.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。6.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

醫(yī) 囑 制 度

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。

二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。

三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。

六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。

七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。

九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

處 方 制 度

一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（士）一般工作3個(gè)月以上，根據(jù)實(shí)際情況，亦可照此辦理。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5～7年以上的醫(yī)師（士），經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可授予麻醉藥處方權(quán)。

四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

五、一般處方藥品以3日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。

七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字圖樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。

八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)解決。

九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。

十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

十二、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度

一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確,并及時(shí)組織討論總結(jié)。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。

三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時(shí)，冬春季不得超過48小時(shí)。

七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò) 事故的發(fā)生。

住院病案管理制度

一、所有住院患者必須建立住院病案。

二、住院病案必須填寫清楚、真實(shí)。

三、住院病案要符合下列格式：

 

住院病案

                          科      住院病案號(hào)：

姓名：             工作單位：            郵政編碼：

性別：             家庭住址：            郵政編碼：

出生：   年  月  日(年齡： 歲)籍貫：    省      市/縣

婚姻狀況：           供史者：       可靠程度：

職別：              入院日期：       年  月  日  時(shí)  分

主訴：

現(xiàn)病史：

 

各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

一、科主任(副主任）、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等， 必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

二、分管門診主任（門診組長(zhǎng)）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。 其他門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。

三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。

四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，患者的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，患者用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診患者應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離。患者用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要銷毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)識(shí)。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

病房消毒隔離制度

一、新入院患者（除急、重患者外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病患者不準(zhǔn)和普通患者住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病患者應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病患者尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要銷毀，對(duì)其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、患者用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)患者要更換一次。

六、患者的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次 。

八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過8個(gè)／cm2。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)／m³。

五、對(duì)特殊感染患者應(yīng)與一般患者分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每月更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無菌保持24小時(shí)有效。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過500個(gè)／m³。

四、治療室每日清掃、消毒二次,所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無菌保持24小時(shí)有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。

七、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用 ，一容器一器械，浸泡深度在1/2～2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg(＋)患者所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒”。

監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

一、室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證患者的休息，防止交叉感染。

二、室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。

三、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作。患感冒及其他傳染病者，不能參與特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。

四、每班用1:200的“84”消毒液擦地，每日進(jìn)行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培 養(yǎng)一次。

五、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

六、各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過3天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用0.75 ％碘酊消毒后以無菌紗布覆蓋。

七、各類輸液皮管、引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導(dǎo)尿管使用一次后均 集中雙消毒再用。

八、呼吸機(jī)管道以1:200的“84”消毒液浸泡 10分鐘后使用。停用呼吸機(jī)時(shí)，將其 導(dǎo)管清洗干凈，涼干備用。

九、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動(dòng)物歸原，賬物相符。

十、當(dāng)班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時(shí)補(bǔ)充。

十一、愛護(hù)公物，各班對(duì)所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)檢修，做好再用準(zhǔn)備工作。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區(qū)、相對(duì)無菌區(qū)、無菌區(qū)。

二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù) 。

三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)識(shí)。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)格消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少使用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。

八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄 。

十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。

十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過500個(gè)/m³。

手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放7天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時(shí)間只限24小時(shí)。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時(shí)內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料室。

五、無菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和地面1～2次，定期消毒,定期作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)/m3，以免污染無菌物品。

六、無菌敷料室應(yīng)專人負(fù)責(zé)，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。

七、每月無菌物品監(jiān)測(cè)一次，使滅菌合格率達(dá) 100％。

八、對(duì)特殊患者污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無菌室。

醫(yī)院診療檢診制度

一、檢診程序：1.當(dāng)班護(hù)士對(duì)入院新病人的接待安排，要核對(duì)入院通知單，熱情地陪同病人到床邊，并先進(jìn)行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測(cè)量，告之責(zé)任護(hù)士姓名，簡(jiǎn)要說明病人住院須知等有關(guān)規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫病歷牌、床頭卡；2.通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師，凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師做好各種準(zhǔn)備工作，并與門急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過程和注意要點(diǎn)；3.分管住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行檢診，作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑（實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復(fù)檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；4.凡遇入院新病人較多時(shí)，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動(dòng)員全科（甚至向院方匯報(bào)后組織全院）醫(yī)護(hù)人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時(shí)機(jī)。

三、就診內(nèi)容：1.認(rèn)真采集病史，問診時(shí)對(duì)病人要親切、和藹、同情和耐心，對(duì)病人陳述的病情要分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)范格式寫成病史，其內(nèi)容要求包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史（月經(jīng)史、生育史）、家族史等；2.全面做好體格檢查，對(duì)每個(gè)入院病人都要進(jìn)行系統(tǒng)的全面的體格檢查，運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對(duì)病人作出臨床診斷，體格檢查時(shí)，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細(xì)致，動(dòng)作要輕柔，內(nèi)容要全面，防止草率粗糙，檢查時(shí)要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進(jìn)行（從上到下，從簡(jiǎn)到繁，從一般到特殊），可避免重復(fù)或疏漏，要隨時(shí)觀察病情進(jìn)行反復(fù)檢查以作補(bǔ)充或修正，確保體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性以期采取適當(dāng)醫(yī)療措施的及時(shí)性；

3.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢查和胸部X線透視等；4.特殊檢查，根據(jù)各科要求進(jìn)行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以及心功能、腎功能、肺功能測(cè)定等，都要根據(jù)相應(yīng)診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

查 房 制 度

一、要按規(guī)定做到按時(shí)查房。

二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。

三、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。

四、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級(jí)醫(yī)師意見執(zhí)行。

五、查房中要重視與病人的思想溝通。

六、要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)記錄在病歷上。

七、查房結(jié)束后及時(shí)整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。

八、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。

附：各種查房方式: 一、晨間查房； 二、午后查房；三、夜間查房；四、危重病人查房；五、教學(xué)查房；六、院長(zhǎng)查房。

會(huì)診制度

一、會(huì)診注意事項(xiàng)

會(huì)診時(shí)要注意做到：1.嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征，既要防止該會(huì)診而不及時(shí)進(jìn)行會(huì)診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會(huì)診或不急于馬上會(huì)診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會(huì)診；2.凡會(huì)診都要按規(guī)定填寫會(huì)診申請(qǐng)單；3.要提高會(huì)診的質(zhì)量，一方面要保證派出會(huì)診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會(huì)診醫(yī)師的來到，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問題，說明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；4.會(huì)診時(shí)發(fā)生明顯分歧時(shí)，會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；5.主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見作為制定治療方案的參考，并將對(duì)診治情況修改補(bǔ)充之點(diǎn)向病人通報(bào)說明；6.會(huì)診記錄要納入病歷保存。

二、會(huì)診的形式

1.科內(nèi)會(huì)診：(1)對(duì)本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論；(2)會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷和診治情況、要求會(huì)診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見。

2.科間會(huì)診：（1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會(huì)診單，提出會(huì)診要求和目的，送交會(huì)診科室；（2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診，一般要在接到會(huì)診單后2天內(nèi)完成，會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄；（3）會(huì)診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請(qǐng)科室在診斷原則上有明顯分歧時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師再次前往會(huì)診；（4）會(huì)診時(shí)主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，直接聽取會(huì)診意見；（5）凡需進(jìn)行?？茣?huì)診并要作專科檢查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預(yù)約后，由病人本人直接到有關(guān)?？七M(jìn)行會(huì)診檢查；（6）凡病情較重或行動(dòng)不便者，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送前往。

3.全院會(huì)診：凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進(jìn)行全院會(huì)診。（1）全院會(huì)診應(yīng)由科主任提出，報(bào)院醫(yī)務(wù)科同意后召開；（2）一般應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定會(huì)診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷；（4）全院會(huì)診時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會(huì)診意見，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會(huì)診記錄，會(huì)后將會(huì)診摘要記入病歷病程錄；（6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門或有關(guān)政府部門、司法部門參加。

4.院外會(huì)診：凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院專科幫助診治者可進(jìn)行院外會(huì)診。（1）院外會(huì)診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系；（2）院外會(huì)診應(yīng)填寫會(huì)診單，由醫(yī)務(wù)科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時(shí)可由醫(yī)務(wù)科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時(shí)間；（3）應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會(huì)診；（4）會(huì)診時(shí)由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待主持和介紹病情，其他方式同科間會(huì)診；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠(yuǎn)程電視圖像電話會(huì)診，甚至Internet網(wǎng)上會(huì)診，使院外會(huì)診開辟了廣闊天地；（6）凡需院外會(huì)診的輕癥病人可由病人自持會(huì)診單前往會(huì)診，但應(yīng)事先預(yù)約聯(lián)系落實(shí)，凡病重者必須派員護(hù)送；（7）院外會(huì)診中還有別的常見的形式是邀請(qǐng)?jiān)和鈱I(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請(qǐng)對(duì)方醫(yī)院QD來院會(huì)診然后再作轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。

5.急診會(huì)診：上述科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診都有一般和急診會(huì)診的區(qū)別。凡病情危急者在會(huì)診單上必須注明“急”字，必要時(shí)要電話聯(lián)系或派專人急送會(huì)診單直接邀請(qǐng)，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。

6.院內(nèi)外大會(huì)診：凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行院內(nèi)外大會(huì)診。（1）會(huì)診由科主任提出，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后進(jìn)行；（2）應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；

病例討論制度

根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。

一、疑難病例討論：1.對(duì)本科疑難病例必須形成一種進(jìn)行疑難病例討論的制度；2.討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；3.由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；4.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程錄。

二、術(shù)前病例討論：1.對(duì)重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；2.由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士和有關(guān)人員參加；3.討論重點(diǎn)是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等；4.討論情況要記入病歷；5.一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。

三、出院病例討論：1.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月1～2次；2.經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加；

3.對(duì)已出院病例依次進(jìn)行回顧性審查，審查內(nèi)容為：①查看病歷記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏；②確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)；③查病歷頁(yè)次排列是否規(guī)范；④查看病人在診療過程中是否存在問題；⑤看有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以吸取4.通過出院病例討論，對(duì)出院病歷歸檔作最后審查。

四、死亡病例討論：1.凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時(shí)討論（原則應(yīng)在72小時(shí)以內(nèi)）； 2.尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報(bào)告后再正式討論；3.死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時(shí)要報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科派員參加；

4.由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進(jìn)病歷；5.每個(gè)病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報(bào)查閱。

五、臨床病理討論：1.定期或不定期地舉行臨床病理討論是一種促進(jìn)加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)管理和提高病房醫(yī)療質(zhì)量的好形式；2.臨床病理討論的特點(diǎn)就是臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，挑選的病例通常是已死亡的病例；3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科舉行，但通常是多科聯(lián)合舉行；4.如果挑選本院病例，則由科主任主持，經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷和治療等方面的問題，并提出分析意見，通過討論，由病理科宣講病理診斷結(jié)果； 5.如果挑選院外病例，作為全院性業(yè)務(wù)考核性質(zhì)的臨床病理討論則由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)籌找病例，整理材料分發(fā)各臨床科室，各科主診醫(yī)師通過在其所屬范圍內(nèi)的討論后確定對(duì)病例的分析意見；6.討論會(huì)上每位主診醫(yī)師都要表明自己對(duì)病例分析的觀點(diǎn)和結(jié)論，討論結(jié)尾也由病理科宣講病理診斷結(jié)果。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的重要意義：病歷書寫對(duì)診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：1.由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對(duì)診療工作的全面記錄和總結(jié)，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預(yù)防措施的重要依據(jù)；2.病歷是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料；3.病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容；4.病歷是對(duì)判別醫(yī)療糾紛性質(zhì)和提供法律依據(jù)的重要物證。

二、病歷書寫的基本要求：要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：1.病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過；2.病歷要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要正確，簡(jiǎn)化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡(jiǎn)化方案書寫，不得隨意自造簡(jiǎn)化字；3.病歷須于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對(duì)修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；4.各項(xiàng)、各次病程記錄都要注明住院號(hào)、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處，必須蓋章；5.病歷摘要必須簡(jiǎn)練，有概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，無重要遺漏或差錯(cuò)，可作為初步診斷的依據(jù)。

三、門診病歷的規(guī)范要求；門診初診病歷要達(dá)到以下規(guī)范要求：1.病歷記錄要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，要注明科別、就診日期或時(shí)間，具體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見（如入院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復(fù)診者應(yīng)注明提請(qǐng)復(fù)診醫(yī)師注意的事項(xiàng)）；2.若需請(qǐng)求他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字；3.門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷；4.凡需轉(zhuǎn)診的門診病人，門診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要；5.凡間隔時(shí)間較長(zhǎng)或與上次不同病種復(fù)診者，一般都要與初診病人相同，并應(yīng)寫明“初診”字樣；6.凡危急重病人門診就診時(shí)必須記錄就診具體時(shí)間，除簡(jiǎn)要病史和重要癥狀體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)和診斷、救治措施等，對(duì)門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時(shí)間和死亡診斷；7.所有門診均必須在門診接診時(shí)完成。

四、住院病歷的規(guī)范要求；住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實(shí)際工作中可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)增刪。1.住院病歷，完整的住院病歷要包括一般項(xiàng)目（病人姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史)，體格檢查，其他檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷儀器檢查）；2.入院記錄，內(nèi)容與住院病歷相同，重點(diǎn)更突出，內(nèi)容更簡(jiǎn)要，內(nèi)容不必逐項(xiàng)列標(biāo)題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫；3.病程記錄，記敘病人住院期間病情全過程，要及時(shí)、確切、詳盡，要重點(diǎn)突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計(jì)劃總結(jié)，重點(diǎn)記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，重要醫(yī)囑更改及其原因，病情分析和診療計(jì)劃，會(huì)診意見，家屬或有關(guān)人員反應(yīng)、希望和意見，診斷修改及其依據(jù)等。凡一般病人2～3天記錄一次，危重病人隨時(shí)記錄，慢性病人每周至少記錄一次，如果住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人或住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）交接班時(shí)應(yīng)作出階段小結(jié)；4.會(huì)診記錄；5.轉(zhuǎn)科記錄；6.出院記錄，內(nèi)容包括入院出院日期、入院時(shí)情況、治療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院診斷、出院后注意事項(xiàng)等；

7.死亡記錄，內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、最后論斷等。

晨會(huì)與值班管理制度

一、晨會(huì)制度：1.晨會(huì)制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。2.晨會(huì)又稱早會(huì)，是病房每天的例會(huì)，在早晨上班后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。3.主要內(nèi)容為值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，新病人、危重病人、手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對(duì)需要立即決定的問題當(dāng)場(chǎng)解決。4.晨會(huì)也是傳達(dá)貫徹院部指示和通報(bào)有關(guān)重要事宜的形式，每周規(guī)定一次，晨會(huì)提前15～30分鐘舉行，以全科人員集中的形式舉行，時(shí)間一般不超過15分鐘。

二、值班制度：1.各病區(qū)必須在非辦公時(shí)間及假日設(shè)有值班醫(yī)師。2.值班醫(yī)師在交接班時(shí)應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交接。3.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定范圍內(nèi)的臨時(shí)醫(yī)囑、急會(huì)診、急診手術(shù)等，不得無故離崗，護(hù)理人員呼邀時(shí)應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，也應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。4.值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。5.值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告危重病人處理情況。6.值班醫(yī)師應(yīng)寫好值班記錄，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。7.其他護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。

隨訪管理制度

一、隨訪目的：隨訪是對(duì)住院病人出院后其診療效果信息的反饋。它對(duì)于觀察病人的遠(yuǎn)期療效和轉(zhuǎn)歸，尤其是癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病以及多種外科手術(shù)后病人的療效觀察、復(fù)發(fā)情況的研究分析和預(yù)防措施具有重要意義，也對(duì)于一些老年病人、殘疾人和行動(dòng)不便的人通過隨訪給他們及時(shí)復(fù)查提供良好的服務(wù)。

二、隨訪的方式：隨訪的方式有多種：家庭訪問、通訊聯(lián)系、定期預(yù)約門診，必要時(shí)再次入院。

三、隨訪工作管理：隨訪工作要確定專人專管，做好記錄、登記檔案工作。

 

第四章  重點(diǎn)病人診療制度

重點(diǎn)病人診療管理制度

一、重點(diǎn)病人的范圍：1.危重病人，主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現(xiàn)功能衰竭者，其中最常見的為心功能衰竭、呼吸衰竭，也可見于多器官功能不全綜合征以及各種休克(最常見的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過敏性休克）、昏迷（腦性和代謝性昏迷等）；2.手術(shù)后病人，尤其是心腦手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、移植手術(shù)后病人；3.新生兒病人，其高危險(xiǎn)程度比較明顯；4.疾病晚期的臨終病人，是需要進(jìn)行特別照料的人群；5.急診病人，尤其是成批交通事故或工傷事故的外傷病人，或成批中毒病人，對(duì)社會(huì)影響較大；6.社會(huì)上有影響有地位的人物；7.與醫(yī)療糾紛或司法案例有關(guān)的病人等。

二、“四三”管理責(zé)任制度：1.門診、急診、病房負(fù)責(zé)制；(1)對(duì)急診病人和危重病人，門診要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；(2)急診要24小時(shí)應(yīng)診，作好一切搶救的準(zhǔn)備；(3)病房要做門急診的后盾，及時(shí)全力支持醫(yī)務(wù)人員的搶救并收治必須住院的病人。2.住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告和督促檢查制度；3.臨床、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制；重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)招致不良后果；4.院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制(1)各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進(jìn)行協(xié)調(diào)； (3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會(huì)或大會(huì)診，解決管理中的重點(diǎn)問題。

三、重點(diǎn)病人日?qǐng)?bào)制度: 醫(yī)院要制定本院重點(diǎn)病人的管理標(biāo)準(zhǔn)，建立日?qǐng)?bào)制度，病房和門急診要填寫重點(diǎn)病人情況表，對(duì)病重通知或病危通知的病人情況要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使全院上下對(duì)本院重點(diǎn)病人診療情況清楚明了并管理有力。

四、危重病人搶救管理制度:1.建立健全醫(yī)院各級(jí)搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)；2.及時(shí)填寫危重病人通知單，上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，并通知病人家屬；3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，做好交接班；4.強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；5.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施；6.強(qiáng)調(diào)必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；7.強(qiáng)調(diào)重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；8.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對(duì)影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

五、院總值班夜間巡視制度: 凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點(diǎn)病人的主要情況，主動(dòng)幫助科室解決搶救工作中的矛盾和困難，進(jìn)行必要的組織協(xié)調(diào)，做好巡視情況登記并向有關(guān)部門進(jìn)行通報(bào)。

重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度

一、監(jiān)護(hù)病房的建筑設(shè)計(jì)要求:

1.監(jiān)護(hù)病房的選址:（1）選擇監(jiān)護(hù)病房的原則是要方便搶救，如病房?jī)?nèi)的監(jiān)護(hù)病房由于50%以上是收治手術(shù)后恢復(fù)病人，故宜靠近手術(shù)室和麻醉科；急診科的監(jiān)護(hù)病房則應(yīng)貼近急診科搶救室，以便病人直接轉(zhuǎn)入。（2）方便搶救的中心問題是要做到“接近”，例如心臟外科的ICU要求七個(gè)“接近”：①接近手術(shù)室，便于很快進(jìn)行搶救性心包填塞減壓；②接近心導(dǎo)管和心血管檢查造影室，以保證在心導(dǎo)管檢查時(shí)，一旦發(fā)生意外可以便于搶救，例如作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)時(shí)可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層、梗塞或穿破等并發(fā)癥時(shí)，可迅速作緊急手術(shù)；③接近心臟外科，便于心臟外科醫(yī)師呼喚；④接近血庫(kù)；⑤接近心內(nèi)科，便于會(huì)診和轉(zhuǎn)送病人；⑥接近中心監(jiān)護(hù)病室；⑦接近化驗(yàn)室。

若無法實(shí)現(xiàn)上述七個(gè)“接近”時(shí)，應(yīng)盡量爭(zhēng)取靠近電梯。

2.監(jiān)護(hù)病房的整體布局: 監(jiān)護(hù)病房的整體布局主要是兩種形式：（1）圓形結(jié)構(gòu)，以護(hù)理站為中心，周圍一圈均為監(jiān)護(hù)病間，每間30平方米左右，每間可收治2位病人；（2）扇形結(jié)構(gòu)，也以護(hù)理站為中心，其對(duì)面呈扇形排列的監(jiān)護(hù)病間，病間大小不等，除收治1人或2人的以外，可有收治6～8人的統(tǒng)倉(cāng)式，床與床之間隔以屏布。其他輔助設(shè)施（包括醫(yī)師值班室、護(hù)士長(zhǎng)室、儲(chǔ)藏室、餐具室、清潔間、污物間、小化驗(yàn)室、病人家屬接待室等）的布局，有的設(shè)計(jì)在監(jiān)護(hù)病房外，有的則在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，但總的要求是便于搶救和減少污染。

3.監(jiān)護(hù)病房的室內(nèi)建筑設(shè)施；對(duì)監(jiān)護(hù)病房的室內(nèi)建筑設(shè)施具有不同于其他普通病房的特點(diǎn)和要求，主要有：（1）對(duì)地面和墻體的要求，適用液體清潔消毒；（2）對(duì)房頂?shù)囊?，安裝可拆卸天花板，并裝有天軌，以自由移動(dòng)輸液吊鉤和圍帳（屏布）；（3）對(duì)照明光源的要求，要有一定強(qiáng)度的可移動(dòng)的照明裝置，夜間照明燈的光線亮度應(yīng)可以調(diào)節(jié)；（4）對(duì)通風(fēng)采光要求，要求通風(fēng)良好，保持相對(duì)恒定的溫度和濕度，故應(yīng)有空調(diào)設(shè)備，病室的色調(diào)、色彩應(yīng)柔和，每個(gè)病室必須有一個(gè)與外面相通的大窗戶，可見自然光，但應(yīng)有窗簾以調(diào)節(jié)光線強(qiáng)度；（5）對(duì)出入通道的要求，監(jiān)護(hù)病房的病人進(jìn)出通道應(yīng)與工作人員進(jìn)出通道分開，以免帶來污染，引起感染；（6）對(duì)病床空間的要求，每床的理想面積為10～15平方米，因?yàn)槊繌埐〈仓車缓芏嚯娮觾x器和裝置所包圍，為了保證醫(yī)護(hù)人員從病人的四面八方均能對(duì)其進(jìn)行操作和檢查，要求床頭留有0.6米的空隙，每個(gè)病室以設(shè)置2～4張床為宜；（7）對(duì)電源系統(tǒng)的要求，要求備有多套電源系統(tǒng)，并保證不停電；（8）對(duì)管道和傳呼裝置的要求，要有中心供氧系統(tǒng)、中心吸引管道和傳呼器裝置；（9）對(duì)衛(wèi)生排污的要求，監(jiān)護(hù)病房要設(shè)置更衣室、盥洗室、消毒室、洗滌室和污物室等相當(dāng)輔助部門；（10）對(duì)病床功能要求，病床配有腳輪和制動(dòng)裝置，可調(diào)節(jié)病床高度和傾斜度，兩側(cè)裝有可調(diào)動(dòng)的欄桿以防跌床，病床上配有防止褥瘡發(fā)生的帶波紋的或多孔的塑料墊褥；（11）其他要求：①要盡可能建有室外花園；②要在室內(nèi)掛有日歷和時(shí)鐘，時(shí)鐘要有秒針，以便讓病人能自己觀察時(shí)間的變化；③兒童監(jiān)護(hù)病房還要有各種適合兒童心理的掛在墻上或床上的裝飾、兒童畫和玩具等。

二、監(jiān)護(hù)病房的基本醫(yī)療器械設(shè)備要求：

監(jiān)護(hù)病房除要裝備普通病房所需要的診療器械外，還應(yīng)配備以下儀器：

1.基本固定設(shè)備，每床都有中心供氧和高低壓兩種中心吸引裝置，輸液瓶懸吊裝置，微量輸液泵及電源點(diǎn)；2.心血管系統(tǒng)監(jiān)測(cè)方面，包括心電記錄監(jiān)測(cè)儀、血壓監(jiān)測(cè)儀、心輸出量測(cè)定儀、心室顫動(dòng)除顫器、體外起搏器、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、多道血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、肺動(dòng)脈楔壓或左房壓；3.呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)方面，包括多功能呼吸機(jī)、人工氣道用品、血?dú)夥治鰞x、肺功能檢查儀、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等；4.腎功能監(jiān)測(cè)方面，包括腎功能監(jiān)測(cè)治療儀、小型血液透析機(jī)、腹膜透析用品、各種滲透壓計(jì)等；5.神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)方面，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀、腦電圖儀、腦血流圖儀、誘發(fā)電位測(cè)定儀、經(jīng)顱多普勒儀等。

三、護(hù)病房的人員配備和管理要求：

1.監(jiān)護(hù)病房的組織領(lǐng)導(dǎo)：（1）省級(jí)綜合性醫(yī)院的監(jiān)護(hù)病房通常設(shè)2～3個(gè)。①急診科的急癥監(jiān)護(hù)病房，一般有6～8張床位；②綜合性監(jiān)護(hù)病房，收治各種住院危重病人，尤其是手術(shù)后病人、多臟器損傷病人和神經(jīng)科病人，一般有床位8～12張；③心內(nèi)科專設(shè)監(jiān)護(hù)病房，收治心臟病重癥者或進(jìn)行導(dǎo)管檢查、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)和安裝起搏器后的病人，一般有床位6～10張，一些規(guī)模較小的省級(jí)醫(yī)院則與綜合性監(jiān)護(hù)病房合并使用。（2）急癥監(jiān)護(hù)病房由急診科負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，心臟監(jiān)護(hù)病房由心內(nèi)科領(lǐng)導(dǎo)，中心監(jiān)護(hù)病房即綜合性監(jiān)護(hù)病房則直接在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)全科行政業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，下由主治醫(yī)師帶領(lǐng)住院醫(yī)師分級(jí)管理；護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下主管護(hù)理工作，監(jiān)督護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理和生活護(hù)理等。

2.監(jiān)護(hù)病房的人員編制：（1）綜合性監(jiān)護(hù)病房應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立科室，人員編制尚無標(biāo)準(zhǔn)，一般8～12張床位的規(guī)模原則上設(shè)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師4～5人，再配以一定進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，使各級(jí)醫(yī)師總數(shù)與監(jiān)護(hù)病房床位數(shù)之比達(dá)1.2～1.5:1；（2）為了保證24小時(shí)都有護(hù)士守護(hù)，而且還要考慮護(hù)士的法定休息日、節(jié)假日和產(chǎn)假等，故要求護(hù)士總?cè)藬?shù)，與監(jiān)護(hù)病床數(shù)之比達(dá)3～4:1；（3）配備一定數(shù)量的工勤人員，有條件的還可配備專職或半專職的工程技術(shù)人員。

3.監(jiān)護(hù)病房工作人員的職責(zé)：（1）主任或副主任醫(yī)師；行政上擔(dān)任科主任，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療、行政領(lǐng)導(dǎo)，組織實(shí)施每日查查房，制定和調(diào)整重大的治療方案，要求具有豐富的處理危重病人的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)；（2）主治醫(yī)師；在科主任領(lǐng)導(dǎo)下具體執(zhí)行治療方案，預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)，采取預(yù)防性醫(yī)療措施，修改治療計(jì)劃，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，修改醫(yī)囑；（3）住院醫(yī)師；在主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下具體實(shí)施危重病人的診療搶救工作，采集病史，體格檢查，書寫病歷，做出診斷并下達(dá)醫(yī)囑，操作特殊治療；（4）護(hù)士長(zhǎng)；協(xié)助科主任工作，全面管理護(hù)理工作，監(jiān)督各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，熟悉每一種監(jiān)護(hù)儀器的性能，熟練掌握各種監(jiān)測(cè)儀器的操作步驟和規(guī)程；（5）護(hù)士；具體執(zhí)行監(jiān)測(cè)、治療和基礎(chǔ)護(hù)理工作，具有急救處理的應(yīng)變能力和技術(shù)素質(zhì)。

4.監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的特殊技術(shù)：（1）急救技術(shù)，主要是窒息急救和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)，包括電擊除顫、體外心臟按摩等；（2）建立各種靜脈管道技術(shù)，包括周圍靜脈通道，中心靜脈通道、Swan-Ganz導(dǎo)管（又稱漂浮導(dǎo)管）插入技術(shù)；（3）建立動(dòng)脈測(cè)壓管道，常用為經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管法；（4）預(yù)防和處理中心靜脈導(dǎo)管感染的技術(shù)；（5）止痛技術(shù)，藥物止痛和神經(jīng)阻滯止痛；（6）機(jī)械通氣技術(shù)等。

監(jiān)護(hù)病房的業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度

1.病人入室標(biāo)準(zhǔn)：要明確規(guī)定哪些病人才能進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房治療，必須堅(jiān)持以下原則：（1）重大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)重要器官生理功能者；（2）各種因素引起的急性循環(huán)衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性發(fā)作者；（3）各種中毒、休克、敗血癥病人，嚴(yán)重復(fù)合傷、器官移植后，各種代謝性疾病危象者；（4）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)者；（5）嚴(yán)重止血機(jī)制、凝血功能障礙者；（6）急性肝、腎功能衰竭者；（7）型顱腦外傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)，羊水栓塞、重癥妊娠中毒癥等。

2.監(jiān)護(hù)病房的入室途徑：(1)大手術(shù)病人或老年人，有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病手術(shù)后病人直接由手術(shù)室送入；(2)對(duì)急診病人經(jīng)會(huì)診后決定收治者，其中有些通過急診手術(shù)后轉(zhuǎn)經(jīng)手術(shù)室送入；(3)各臨床科室危重病人經(jīng)會(huì)診后同意收治者；(4)院外病人經(jīng)本院醫(yī)師前往會(huì)診同意后直接轉(zhuǎn)入。

3.病人離室標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般重大手術(shù)后病人觀察24～72小時(shí)無明顯異常改變則可離室。(2)對(duì)生理指標(biāo)一直不穩(wěn)定，生命器官功能仍較脆弱，有的甚至要依賴人工通氣機(jī)支持者，可能長(zhǎng)達(dá)2周以上或更長(zhǎng)時(shí)間。

病房的醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)制度

1、病歷書寫：對(duì)監(jiān)護(hù)病房的病歷要求各種記錄資料必須及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確、連貫，要能充分記載和反映病人入室后的病情演變真實(shí)狀況，在特別緊急狀況下可采用先搶救后補(bǔ)記的原則；

2、醫(yī)囑：監(jiān)護(hù)病房危重病人的特點(diǎn)是醫(yī)囑必須適應(yīng)病人病情變化，因此臨時(shí)醫(yī)囑多、口頭醫(yī)囑多，這就要求醫(yī)護(hù)人員更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度；

3、查房：①科主任（主任醫(yī)師）必須堅(jiān)持每天晨間帶領(lǐng)全體醫(yī)師查房1次，檢查病情，判別療效，分析發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸，決定可否離室；②主治醫(yī)師每天必須查房2次以上；③值班醫(yī)師要不離監(jiān)護(hù)病房崗位，不間斷地巡視病人，觀察病情，檢查各類儀器使用情況，分析各種儀器的參數(shù)，凡遇病情突變應(yīng)立即投入搶救并呼請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師。

4、會(huì)診：必須加強(qiáng)各科室會(huì)診，可在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下成立由各科專家組成的治療小組，便于聯(lián)系協(xié)調(diào)。

5、建立健全監(jiān)護(hù)病房的規(guī)章制度：(1)監(jiān)護(hù)病房要在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下制定一整套規(guī)章制度并嚴(yán)格付之執(zhí)行，具體包括：①交接班制度；②醫(yī)囑查對(duì)制度；③會(huì)診制度；④搶救工作制度；⑤晨會(huì)制度；⑥保護(hù)性醫(yī)療制度；⑦病例討論制度；⑧死亡病例討論制度；⑨藥品器械物品管理制度；⑩差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度；⑾消毒速度制度；⑿家屬探視制度；⒀各種護(hù)理管理制度等。(2)要制定各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)和護(hù)理規(guī)范。

6.要特別強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)病房的管理守則每個(gè)監(jiān)護(hù)病房都要對(duì)醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)幾項(xiàng)管理守則，其內(nèi)容必須遵循以下原則：（1）必須保證各種急救器械完好使用、常備不懈；（2）報(bào)警信號(hào)就是呼救信號(hào)，必須立即采取緊急措施；（3）在給病人使用機(jī)械通氣裝置時(shí)，護(hù)士絕不能離崗，要杜絕通氣機(jī)械故障或通氣管脫落時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成不良后果；（4）應(yīng)用各種血管擴(kuò)張劑或強(qiáng)心藥物時(shí)必須密切觀察和調(diào)整滴速；（5)必須保證科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的查房次數(shù)，及時(shí)作出相應(yīng)處理；(6)工作人員語言必須清晰明了，尤其是下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)決不能含糊不清，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)要復(fù)讀，以免造成錯(cuò)誤；（7）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，包括工作人員進(jìn)出時(shí)的衣帽鞋罩和人數(shù)的控制，轉(zhuǎn)送病人都應(yīng)用清潔車或活動(dòng)車，工作人員洗手和定期作鼻拭子培養(yǎng)，鮮花不入清潔區(qū)，病人只能隔窗觀賞，嚴(yán)格掌握病人的分室安排，正確安排單房間、隔離間和多人房間；（8）要保持監(jiān)護(hù)病房的安靜舒適。

監(jiān)護(hù)病房感染管理制度

感染是監(jiān)護(hù)病房最常見的并發(fā)癥，50%的死亡病人與院內(nèi)感染有關(guān)，因此感染管理是監(jiān)護(hù)病房管理的十分重要的內(nèi)容。

1.監(jiān)護(hù)病房預(yù)防感染的管理措施：監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)預(yù)防感染的管理工作要抓好病人、環(huán)境和病原體三個(gè)中心環(huán)節(jié)，關(guān)鍵是抓好醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和感染管理，具體要抓好以下幾個(gè)方面：（1）監(jiān)護(hù)病房建筑設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生和消毒處理，要做好對(duì)地面、墻壁、天花板、門窗、柜櫥、病床、室內(nèi)空氣的消毒處理，并形成制度，定期檢查，例如地面每日要用0.2%過氧乙酸消毒劑濕拖清掃4次，可減少細(xì)菌數(shù)95%以上；〖ZK〗〗（2）污染用品的消毒處理：①被污染的被單、床單、衣服等，床上的棉被、褥墊、毯子等，用后都要用藥物消毒或射線照射；②便盆、尿壺最好固定使用，但也應(yīng)每天用含氯消毒劑浸泡消毒。（3）醫(yī)療器械和裝備的消毒：①外科手術(shù)、換藥器械敷料等都要高壓滅菌消毒；②通氣機(jī)要堅(jiān)持24小時(shí)更換氣囊袋管道和連接物；③對(duì)接觸病人的霧化器噴頭、管道和藥液盛器都要作浸泡消毒；④為預(yù)防留置導(dǎo)尿引起的尿路感染，要在嚴(yán)格無菌操作下采用密閉式導(dǎo)尿。（4）使用一次性醫(yī)療用品：根據(jù)日本報(bào)道，使用一次性醫(yī)療用品可使手術(shù)后感染率下降三分之一，現(xiàn)在不僅使用一次性輸液、導(dǎo)管（包括血管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、尿路導(dǎo)管、胃腸導(dǎo)管等）插管、針頭等，就連醫(yī)務(wù)人員使用的衣帽口罩和手套，醫(yī)用包裝敷料紙以及病人用床單等均為一次性材料；（5）合理使用抗生素：要嚴(yán)格掌握使用抗生素的適應(yīng)證，有條件的要開展血濃度監(jiān)測(cè)，做到合理地、科學(xué)地、正確地使用抗生素。

2.對(duì)監(jiān)護(hù)病房工作人員的感染管理要求：（1）出入監(jiān)護(hù)病房的更衣?lián)Q鞋制度；工作人員必須在更衣、換鞋、戴帽后才能進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，所用衣、帽等要每天洗換；（2）無菌操作制度；尤其在進(jìn)行上呼吸道護(hù)理、換藥、灌腸、留置導(dǎo)尿管時(shí)均應(yīng)戴無菌手套；（3）洗手制度；凡接觸病人（包括處理病人物品、尿壺、便盆后）都要認(rèn)真洗手，必要時(shí)要再用75%酒精擦拭手部；（4）物品消毒和專用制度；監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的任何物品包括器械設(shè)備均不能與其他病房混用，帶入監(jiān)護(hù)病房必須先進(jìn)行消毒或清潔處理；（5）常用器械物品專床專用制度；例如每位病人的血壓計(jì)、聽診器、床頭物品、供氧和吸引裝置，以及簡(jiǎn)易呼吸器等，必須每床專用，病人出院后要進(jìn)行終末消毒；（6）工作人員患有呼吸道或腸胃道病癥時(shí)要避免接觸病人的制度；（7）工作人員不得在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)飲食的制度；（8）室內(nèi)禁止養(yǎng)花、插花的制度；（9）區(qū)分病人隔離的制度，尤其對(duì)器官移植病人；（10）消毒管理制度工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部第22號(hào)令《消毒管理辦法》，做到熟悉各種消毒劑的性質(zhì)和作用，合理使用消毒劑溶液，定期檢測(cè)監(jiān)護(hù)病房室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)療用品和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌總數(shù)。

監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論要求。它包括：（1）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)理論；圍繞著心泵收縮功能、體內(nèi)血容量、周圍血管阻力和心臟傳導(dǎo)功能（心臟電生理）等問題對(duì)各種休克、低心輸出量、心律失常、心力衰竭、水電解質(zhì)紊亂等病理循環(huán)狀態(tài)所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心靜脈壓測(cè)定分析、心電圖操作和分析、血?dú)鉁y(cè)定值分析等；（2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)理論；圍繞對(duì)通氣、灌注、彌散、運(yùn)輸和組織氧合作用五個(gè)方面，特別是通氣功能，監(jiān)測(cè)參數(shù)變化的分析；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)理論；包括對(duì)神志、血壓、瞳孔、眼球、四肢反射、感覺、肌張力、腦電圖和誘發(fā)電位改變等方面的觀察、分析，特別是腦灌注量和灌注壓改變對(duì)心肺腦復(fù)蘇病人是最為重要的；（4）水電解質(zhì)平衡監(jiān)護(hù)理論；保持需要量、補(bǔ)足丟失量等方面的監(jiān)測(cè)；（5）內(nèi)分泌危象監(jiān)護(hù)理論；主要對(duì)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖癥、高血壓危象等早期監(jiān)測(cè)和處理；（6）其他；包括腎臟、肝臟、出凝血、感染等方面的監(jiān)護(hù)理論。

2.護(hù)理人員操作技能要求：(1)在監(jiān)護(hù)過程中，護(hù)理人員要能嫻熟地掌握各種監(jiān)護(hù)器械的操作技能，如心電監(jiān)護(hù)儀、壓力監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度儀等；(2)能在監(jiān)測(cè)護(hù)理中善于及早捕捉各種變化的信號(hào)，供醫(yī)師作出診療措施。

3.監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作程序和干預(yù)決策

監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理人員要掌握以下五個(gè)步驟：（1）資料收集：從病史、各種檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、各系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)參數(shù)變化等方面取得，目的是發(fā)現(xiàn)問題（包括已存在的問題、潛在的問題和可能發(fā)生的問題）；（2）建立護(hù)理診斷：護(hù)理診斷包括對(duì)已發(fā)現(xiàn)存在問題的診斷，對(duì)潛在問題的預(yù)見性診斷，對(duì)可能發(fā)生問題的及時(shí)性診斷。它是通過資料收集后，發(fā)現(xiàn)問題，以癥求源，所作出的護(hù)理診斷；（3）作出干預(yù)決策：所謂干預(yù)，就是對(duì)病人要選擇那種危險(xiǎn)性最低的，同時(shí)又是效果最滿意的措施，必要時(shí)還可對(duì)醫(yī)師的臨床診斷問題作出干預(yù)；（4）干預(yù)執(zhí)行：作出干預(yù)決策后應(yīng)制定干預(yù)計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理治療；（5）干預(yù)效果評(píng)估：評(píng)價(jià)各種護(hù)理操作是否正確，效果如何。

圍手術(shù)期管理制度

一、在手術(shù)前處理的內(nèi)容：1.診斷及確定手術(shù)治療后所進(jìn)行的必要的進(jìn)一步診斷措施；2.討論手術(shù)方案和制定圍手術(shù)期處理預(yù)案；3.作好病人及其他有關(guān)人員的心理準(zhǔn)備；4.詳細(xì)的體檢以及其他病理狀況的檢查處理；5.對(duì)病人疾病或手術(shù)本身所需要的特殊準(zhǔn)備；6.器械、藥物準(zhǔn)備和配血；7.預(yù)防處理感染的發(fā)生；8.麻醉選擇和麻醉前用藥；9.其他。這9個(gè)方面都是手術(shù)前管理的重要內(nèi)容，其中心目的是要求病人和手術(shù)組人員處于最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。

二、在手術(shù)中處理的內(nèi)容：1.麻醉操作及其管理；2.術(shù)中對(duì)病人的監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理；3.手術(shù)中意外情況的預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；4.預(yù)防感染和其他。

這4個(gè)方面都是手術(shù)中管理的重要內(nèi)容，其中心目的是要保證病人能夠安全地耐受手術(shù)并保證手術(shù)的成功。

三、在手術(shù)后處理的內(nèi)容：1.對(duì)生命體征和重要臟器功能監(jiān)測(cè)及其異常情況的處理；2.術(shù)后并發(fā)癥的防治；3.預(yù)防感染及其對(duì)發(fā)生感染后的處理；4.保持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡和良好的代謝支持；5.對(duì)創(chuàng)口、引流物和其他安置物的處理；6.術(shù)后特殊治療和護(hù)理；7.對(duì)病人原有器質(zhì)性疾病的必要處理；8.心理護(hù)理。

復(fù)蘇室管理制度

一、復(fù)蘇室屬于麻醉科領(lǐng)導(dǎo)，24小時(shí)開放，由麻醉醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)他所操作的手術(shù)麻醉病人，直到完全恢復(fù)，再根據(jù)恢復(fù)情況轉(zhuǎn)回原病房或外科監(jiān)護(hù)病房。

二、復(fù)蘇室應(yīng)緊靠手術(shù)室，既方便麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的搶救，也方便在必要時(shí)還可迅速返回手術(shù)室作搶救治療。

三、復(fù)蘇室的床位數(shù)，一般按與手術(shù)臺(tái)數(shù)1:2設(shè)置，或按手術(shù)人次24小時(shí)內(nèi)每4次手術(shù)設(shè)復(fù)蘇病床1張。以每病室3～6張床為宜。

四、復(fù)蘇室的建筑設(shè)計(jì)要求包括空間面積、空氣調(diào)節(jié)、電源插座、中心供氧和吸引、通氣采光、清潔衛(wèi)生和預(yù)防感染等內(nèi)容，與監(jiān)護(hù)病房相同。

五、復(fù)蘇室的監(jiān)測(cè)設(shè)備、治療用具、急救藥物等都根據(jù)麻醉復(fù)蘇要求配備，病床必須安有車輪，以便隨意推動(dòng)。

六、復(fù)蘇室業(yè)務(wù)技術(shù)管理:1.必須配備有經(jīng)驗(yàn)、有技術(shù)的高素質(zhì)護(hù)士，具有扎實(shí)的臨床護(hù)理基礎(chǔ)，還要了解麻醉藥、肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥效學(xué)，掌握各種監(jiān)測(cè)方法，熟練地施行氣管插管、心臟復(fù)蘇、心律失常診斷和常規(guī)治療，并能正確地使用呼吸器等特殊技術(shù)操作。2.要配備1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排護(hù)理組織工作。3.手術(shù)病人拔除氣管導(dǎo)管送到復(fù)蘇室后，麻醉醫(yī)師必須向護(hù)士介紹病情，其內(nèi)容要包括：（1）病人施行的是什么麻醉方法，手術(shù)操作過程情況如何；（2）病人在麻醉過程中應(yīng)用過哪些麻醉藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥；（3）手術(shù)過程中病人的變化情況如何，有否出現(xiàn)過險(xiǎn)情；（4）手術(shù)過程中的失血量，以及輸血、輸液補(bǔ)充情況、尿量變化情況；（5）作過哪些藥物處理；（6）術(shù)后估計(jì)可能會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥。4.麻醉醫(yī)師必須在開出醫(yī)囑后，向護(hù)士說明自己的去向。

七、復(fù)蘇室管理主要內(nèi)容: 1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是通氣量不足、氣道阻塞、低氧血癥、高二氧化碳血癥、支氣管痙攣、呼吸窘迫綜合癥、嘔吐物誤吸等；2.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是低血壓、休克、心律失常、心力衰竭、心臟驟停、高血壓等；3.其他并發(fā)癥，特別是繼發(fā)性出血、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、凝血機(jī)制障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝腎功能衰竭、顱內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍、多器官系統(tǒng)衰竭、胃腸功能紊亂、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等。

外科監(jiān)護(hù)病房的管理制度

一、收治范圍:外科監(jiān)護(hù)病房的收治范圍主要是：心內(nèi)直視手術(shù)后病人、術(shù)中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者、術(shù)后需嚴(yán)密觀察者、嚴(yán)重外傷特別是嚴(yán)重復(fù)合傷、外科重癥感染病人等。

二、普外科監(jiān)護(hù)病房管理: 普外科監(jiān)護(hù)病房主要收治腹部外科重癥感染、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹部大手術(shù)（肝膽胰手術(shù)后）病人。1.腹部外科重癥感染: 這是外科最常見的并發(fā)癥，腸道細(xì)菌是內(nèi)源性感染的重要來源，腹部手術(shù)或外傷會(huì)破壞機(jī)體的內(nèi)在平衡和損傷胃腸粘膜屏障，從而削弱機(jī)體的抗感染能力，招致感染的發(fā)生。由于腹部重癥感染常表現(xiàn)有循環(huán)、呼吸改變、代謝改變和重要臟器的功能障礙，嚴(yán)重者甚至可發(fā)展為多器官功能衰竭，因此需要積極監(jiān)護(hù)治療，除要抓住抗菌治療和一般對(duì)癥治療外，必須切實(shí)抓好對(duì)原發(fā)感染病灶的處理工作。2.腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷: 包括開放傷和閉合傷兩大類，尤其是閉合傷在診斷治療上必須嚴(yán)格遵照一定程序，監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是抗休克和嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展情況，成功的搶救取決于對(duì)休克的積極而正確的處理。3.腹部大手術(shù): 監(jiān)護(hù)的最大特點(diǎn)是病人手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，組織器官損傷較多，再手術(shù)的比例比較高，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯下降，術(shù)后引流管道多，因此必須進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)，包括心電監(jiān)測(cè)、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、代謝功能監(jiān)測(cè)和肝腎功能監(jiān)測(cè)。特別要注意并發(fā)癥的處理，胰十二指腸手術(shù)后要注意并發(fā)胰瘺、膽瘺和出血，肝葉切除術(shù)要注意肝臟代謝改變（包括血漿蛋白、血糖、凝血機(jī)制、電解質(zhì)和酶系統(tǒng)改變），注意膽瘺、膈下膿腫的發(fā)生。

三、胸外科監(jiān)護(hù)病房管理：

1.收治范圍: 胸外科監(jiān)護(hù)病房主要收治心胸外科手術(shù)（尤其是體外循環(huán)心臟直視手術(shù)）后的病人。對(duì)心臟直視手術(shù)病人來說，從病人切口縫完最后一針到護(hù)送到監(jiān)護(hù)病房，這段時(shí)間是病人在整個(gè)住院期間最危險(xiǎn)的時(shí)期，它包括：（1）胸腔引流管的持續(xù)引流和繼續(xù)復(fù)溫可導(dǎo)致低血容量；（2）雖停止麻醉，但麻醉的影響仍未消失，削減心血管反應(yīng)的情況仍然存在；（3）病人體位的改變會(huì)改變病人體內(nèi)血容量的分布，這對(duì)心臟手術(shù)過程中已長(zhǎng)期受到抑制的功能來說難以代償；（4）外科醫(yī)師有可能會(huì)松一口氣，麻醉醫(yī)師也在忙于拔除各種導(dǎo)管、插頭等。

2.管理措施: (1)要形成嚴(yán)格的制度，病人在搬運(yùn)過程中必須持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈壓，必須準(zhǔn)備除顫器，必須隨時(shí)觀察心律和血壓，必須保持輔助呼吸，必須保持平穩(wěn)搬運(yùn)，必須要求至少一名術(shù)者和麻醉醫(yī)師共同護(hù)送病人。

(2)病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房后，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向監(jiān)護(hù)病房醫(yī)師介紹手術(shù)情況、麻醉方法、用藥和副反應(yīng)、心肺轉(zhuǎn)流持續(xù)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出入量（出血、尿量、輸液輸血量）。(3)監(jiān)護(hù)病房的重點(diǎn)是及時(shí)觀察、早期發(fā)現(xiàn)、正確處理各種并發(fā)癥，最常見的是：①出血，引起心包填塞；②低排綜合征（又稱低心輸出量綜合征）；③心律失常；④術(shù)后反應(yīng)性高血壓；⑤肺高壓危象；⑥腎功能衰竭；⑦肺部并發(fā)癥，包括肺部感染，灌注肺（表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征ARDS)；⑧精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；⑨灌注后綜合征；⑩其他，例如顱內(nèi)出血和血腫、應(yīng)激性潰瘍等。(4)必須認(rèn)真做好一般生命體征監(jiān)護(hù)、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（除心電監(jiān)護(hù)外，重點(diǎn)是心血管動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)）、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（包括通氣功能、氣體彌散功能和氣體運(yùn)輸功能的監(jiān)測(cè)）、肝腎功能監(jiān)護(hù)、凝血功能監(jiān)護(hù)、水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)護(hù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)和營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)，并注意抗感染。(5)在管理上要求建立系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)糾正。

四、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房

1.收治范圍: 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房主要收治顱腦手術(shù)后病人，各種因素引起顱內(nèi)高壓隨時(shí)導(dǎo)致腦疝并危及生命者、顱腦外傷等病人；

2.神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)護(hù)內(nèi)容，如同其他監(jiān)護(hù)病房一樣要把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

3.要突出監(jiān)護(hù)重點(diǎn)是神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓，并注意預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，包括顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液漏、術(shù)后癲癇、呼吸障礙、ARDS、高熱或體溫不升、多尿或少尿等。

臨終關(guān)懷工作制度

一、臨終關(guān)懷的內(nèi)容：1.針對(duì)瀕死病人的病痛和癥狀予以相應(yīng)專業(yè)的治療和全面身心照料；2.幫助瀕死病人維持正常的生活形態(tài)；3.根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整使用的藥物及其服用劑量；4.鼓勵(lì)臨終病人之間的彼此溝通和互助；5.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮內(nèi)在力量給予瀕死病人的情感、身心最大安慰和最有力的支持；6.向臨終病人家屬和所有受死亡陰霾籠罩的親人提供溫暖的照料和幫助，并考慮他們的處境；7.向?yàn)l死病人提供保持他獨(dú)立性、隱私性需要的生活空間；8.在病人死亡后對(duì)其家屬進(jìn)行追蹤式照料。

二、臨終關(guān)懷的責(zé)任：1.幫助病人正確地面對(duì)死亡的現(xiàn)實(shí)；當(dāng)病人的生命已無法拯救，且其病情又在不斷惡化時(shí)，病人的心理狀況是十分復(fù)雜的。醫(yī)務(wù)人員要抱有對(duì)病人的同情心，鼓起勇氣，采用病人可以忍受的比較容易接受的漸進(jìn)的方式方法，逐漸向病人家屬和病人本人透知真情。一般病人疾病比較篤重，在治療上有麻煩，但醫(yī)務(wù)人員一定盡心盡力給予診治，開始先讓病人有一個(gè)身患重疾需作長(zhǎng)時(shí)期治療的思想準(zhǔn)備；隨著病情的日益惡化，病人一般都慢慢地冷靜地面對(duì)已面臨死亡的事實(shí)；這時(shí)候醫(yī)務(wù)人員可以表明，病人的死亡不至于會(huì)立即來臨，可起到緩解緊張的作用；同時(shí)要真誠(chéng)地、坦率地與病人溝通心理，理解和鼓勵(lì)他們，滿足病人的心理需要，這是臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)。2.幫助病人減輕痛苦；對(duì)于瀕死病人，減輕或控制疼痛是第一位的，通常要給予足量的有一、臨終關(guān)懷的內(nèi)容：1.針對(duì)瀕死病人的病痛和癥狀予以相應(yīng)專業(yè)的治療和全面身心照料；2.幫助瀕死病人維持正常的生活形態(tài)；3.根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整使用的藥物及其服用劑量；4.鼓勵(lì)臨終病人之間的彼此溝通和互助；5.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮內(nèi)在力量給予瀕死病人的情感、身心最大安慰和最有力的支持；6.向臨終病人家屬和所有受死亡陰霾籠罩的親人提供溫暖的照料和幫助，并考慮他們的處境；7.向?yàn)l死病人提供保持他獨(dú)立性、隱私性需要的生活空間；8.在病人死亡后對(duì)其家屬進(jìn)行追蹤式照料。8.滿足病人臨終前的需要，臨終病人存在的主要心理障礙是恐懼、孤獨(dú)和不安，醫(yī)務(wù)人員的理解、關(guān)心和安撫是最重要的。(1)要充分傾聽病人談話，使他們精神上得到安慰；(2)要?jiǎng)?chuàng)造條件，使病人經(jīng)常保持與親人和好友的聯(lián)系，鼓勵(lì)親人的相陪，以創(chuàng)造良好的氛圍，尊重臨終病人的生活習(xí)慣和方式。4.要同時(shí)關(guān)心好病人家屬。對(duì)臨終病人實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)必須遵循以下基本原則：（1）整體護(hù)理原則；對(duì)病人的服務(wù)重點(diǎn)不是治療，而是護(hù)理，是提高有限生命階段的生活質(zhì)量，是減少難以承受的痛苦，而決不是延長(zhǎng)壽命。（2）加強(qiáng)心理治療的原則；使病人能夠消除各種恐懼心理，坦然地面對(duì)死亡現(xiàn)實(shí)，平靜地接受這一現(xiàn)實(shí)，含笑迎死。（3）人道主義原則；

臨終病人比一般病人更需要同情、關(guān)心、理解、體貼和尊重病人的人格、權(quán)利和尊嚴(yán)。（4）解除痛苦的原則；要保持適度支持性治療，停止非正常的過度治療，盡力解除病人的痛苦，做到無痛苦地死去。（5）全面服務(wù)的原則；即既要對(duì)病人的生理、心理、社會(huì)的家庭式的治療護(hù)理服務(wù)，又要關(guān)心家屬，提供死后喪葬服務(wù)。

 

第五章 預(yù)防保健管理制度

預(yù)防保健科工作職責(zé)

一、預(yù)防保健科在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由預(yù)防保健科長(zhǎng)負(fù)責(zé)工作的計(jì)劃、組織和實(shí)施，在有關(guān)科室協(xié)助下完成預(yù)防保健任務(wù)。

二、預(yù)防保健工作的范圍與任務(wù)：1．負(fù)責(zé)本院職工的醫(yī)療保健工作，定期進(jìn)行體格檢查，做到無病早防，有病早治，提高職工的健康水平。2．負(fù)責(zé)做好院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告和登記上報(bào)工作，做到準(zhǔn)確及時(shí)，不漏報(bào)、重報(bào)和遲報(bào)。

3．開展多種形式的預(yù)防疾病衛(wèi)生宣傳教育，定期檢查、督促、布置、指導(dǎo)各病區(qū)的衛(wèi)生宣教專欄的工作。4．負(fù)責(zé)督促檢查家庭病床的訪視工作，并管理好家庭病床病案。5．協(xié)助有關(guān)部門開展劃區(qū)范圍內(nèi)的婦幼保健工作，進(jìn)行兒童、婦女疾病的普查普治以及兒童預(yù)防接種等工作。6．負(fù)責(zé)指導(dǎo)劃區(qū)范圍內(nèi)的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。對(duì)劃區(qū)范圍內(nèi)的基層衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和必要的技術(shù)指導(dǎo)，積極提高防病治病的技術(shù)水平。

三、體格檢查工作

1.體格檢查的對(duì)象和檢查時(shí)間：（1）本院新調(diào)入的工作人員體格檢查隨時(shí)進(jìn)行。（2）本院職工每2年體格檢查一次，檢查時(shí)間及檢查項(xiàng)目由預(yù)防保健科決定。（3）炊事員、保育員每半年體格檢查一次，檢查項(xiàng)目及時(shí)間由預(yù)防保健科決定。（4）幼兒園兒童每半年體格檢查一次，由幼兒園保健人員組織實(shí)施。

2.體格檢查的方法與步驟：（1）大批體格檢查：①根據(jù)上級(jí)規(guī)定的體檢要求統(tǒng)一布置任務(wù)，確定各科檢查項(xiàng)目，并做好物資準(zhǔn)備。②根據(jù)檢查室的布置順序及分布，作好指示路標(biāo)，并安排專人指揮調(diào)度，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)瓎挝慌扇藚f(xié)助。

③將受檢人員分成小組，指定組長(zhǎng)帶領(lǐng)按規(guī)定的檢查順序前往各檢查室受檢。

④檢查醫(yī)師應(yīng)事先熟悉各檢查項(xiàng)目的檢查要求和檢查結(jié)果的記錄方法，以及檢查結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。⑤體檢時(shí)，按體檢表或上級(jí)規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行病史詢問及體格檢查，并填入適當(dāng)欄內(nèi)，于規(guī)定位置簽全名。⑥檢查完畢后，由醫(yī)師及時(shí)作出健康狀況的結(jié)論，或提出疾病防治的意見，交原單位參考并作好統(tǒng)計(jì)工作。（2）少數(shù)人員的體格檢查：①可視門診醫(yī)療任務(wù)情況，限額或預(yù)約逐日或隔日進(jìn)行。②臨時(shí)個(gè)別特殊情況的體格檢查，可隨時(shí)進(jìn)行。③一般檢查項(xiàng)目及方法同前。

3.體格檢查結(jié)果的評(píng)定：（1）健康：體檢項(xiàng)目各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。（2）基本健康：體檢項(xiàng)目有某項(xiàng)輕度異常，但不影響工作能力，或只需經(jīng)一般的醫(yī)療預(yù)防措施，即能恢復(fù)和保持工作能力。（3）疾病診斷：根據(jù)體檢項(xiàng)目異常情況，給予明確診斷，并建議作相應(yīng)治療。

四、衛(wèi)生宣傳教育工作

1．衛(wèi)生宣傳教育工作，根據(jù)各種常見疾病的季節(jié)、對(duì)象，安排宣傳內(nèi)容。

2.宣傳教育方式：可采用幻燈、圖片、黑板報(bào)、標(biāo)語、宣傳櫥窗、廣播、演講、開座談會(huì)等方式進(jìn)行。3.宣傳教育時(shí)間：可在患者候診時(shí)、隨診時(shí)、住院時(shí)進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視。4.宣傳教育內(nèi)容：（1）宣傳內(nèi)容應(yīng)結(jié)合愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)的要求，并配合季節(jié)性多發(fā)病、地方病進(jìn)行宣傳。（2）一般衛(wèi)生常識(shí)和常見疾病的防治知識(shí)可組織各科醫(yī)師、護(hù)士寫稿，隨時(shí)選用。（3）配合主管部門的中心任務(wù)進(jìn)行宣傳。

五、預(yù)防接種

1．卡介苗。初種時(shí)間：初生嬰兒；復(fù)種時(shí)間：滿7歲兒童。2．脊髓灰質(zhì)炎糖丸活疫苗。初服：出生滿2足月嬰兒開始服苗，連服3次，每次相隔1個(gè)月；加強(qiáng)：滿1～2周歲、4周歲各服1次。特殊情況另行通知。3．百白破菌苗（百日咳、白喉、破傷風(fēng)）。初種：出生滿3個(gè)月幼兒開始接種，連續(xù)3次，每次相隔1個(gè)月；加強(qiáng)：1～2周歲接種1次，7周歲接種1次。4．麻疹活疫苗。初種：8足月幼兒；復(fù)種：7足歲兒童；補(bǔ)種：學(xué)齡前兒童接種史不明，無記錄可查者。5．乙腦、流腦疫苗，均屬季節(jié)性接種。乙腦：春季接種；流腦：秋冬季接種。6．乙肝疫苗。初生嬰兒及肝功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常且抗體陰性者均可接種。

 

感染監(jiān)測(cè)管理制度

一、監(jiān)測(cè)的具體目的：1.掌握醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀，如醫(yī)院感染發(fā)病率、感染高發(fā)科室、感染部位分布、醫(yī)院感染病原微生物及其耐藥譜、消毒滅菌效果等。2.開展前瞻性調(diào)查，可早期發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行苗頭，防患于未然。3.評(píng)價(jià)醫(yī)院感染控制措施的效果，包括滅菌、消毒、隔離措施效果評(píng)價(jià)，一次性醫(yī)療用品滅菌、消毒質(zhì)量評(píng)價(jià)。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病原微生物變遷、細(xì)菌耐藥譜變遷，結(jié)合抗生素合理使用的監(jiān)測(cè)，合理調(diào)整臨床用藥結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)抗生素的管制，指導(dǎo)臨床合理用藥。5.根據(jù)全面綜合性監(jiān)測(cè)的資料信息反饋，為開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)奠定基礎(chǔ)。6.充分利用監(jiān)測(cè)的資料信息，開展科研工作，如醫(yī)院感染微生物的質(zhì)粒圖譜分析及耐藥機(jī)理研究，選擇性去污染在預(yù)防內(nèi)源性感染發(fā)生中的作用，醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素逐步多元回歸分析等，這對(duì)提高醫(yī)院感染管理科研水平、管理水平將起積極的作用。

二、監(jiān)測(cè)類型：1.全面綜合性監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)院內(nèi)所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素(環(huán)境、各種侵襲性操作等)進(jìn)行全面系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，以全面了解醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)狀、管理現(xiàn)狀，揭露問題，暴露矛盾，才能解決矛盾。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，掌握醫(yī)院感染高發(fā)科室、高發(fā)部位以及高危因素等情況后，將有限的人力、物力用在迫切需要解決的醫(yī)院感染的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題上，以達(dá)到控制和預(yù)防感染的目的。常采用的監(jiān)測(cè)有：對(duì)高危因素的部門的監(jiān)測(cè)，按科室順序的輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測(cè)，以及按感染的重要性、造成經(jīng)濟(jì)損失的多少采取的從優(yōu)監(jiān)測(cè)，如美國(guó)SENIC將醫(yī)院感染高發(fā)部位——泌尿道感染列為從優(yōu)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

三、監(jiān)測(cè)方法：1.明確意義；反復(fù)深入進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)宣傳教育，明確醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的意義，熟悉監(jiān)測(cè)的內(nèi)容、方法、步驟，動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與控制工作。2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；臨床各科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，做到人手一冊(cè)，對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)院感染診斷，醫(yī)院感染管理專職人員參與討論，給予指導(dǎo)，嚴(yán)格按照統(tǒng)一的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)。3.人員落實(shí)；每一個(gè)醫(yī)院成立醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，科室一級(jí)設(shè)有相對(duì)固定的監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室、病區(qū)的醫(yī)院感染病例與疑似醫(yī)院感染病例的申報(bào)工作。4.感染病例登記與發(fā)現(xiàn)；醫(yī)院感染科專職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士深入病房核實(shí)各科申報(bào)的感染病例后，填寫醫(yī)院感染病例登記表，并進(jìn)一步對(duì)分管病區(qū)住院病人進(jìn)行前瞻性調(diào)查，3～5天為一周期，檢查每一個(gè)病人，查閱每一份病歷及護(hù)理記錄，填報(bào)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。

院內(nèi)感染管理制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10％以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8%以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)感染辦公室。

六、感染病例的報(bào)告應(yīng)做到不漏報(bào)、不錯(cuò)報(bào)。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

一、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

二、對(duì)各個(gè)科室使用的消毒液，有效成份含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測(cè)一次。

三、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

四、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

五、對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測(cè)一次。

六、對(duì)嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測(cè)一次。

七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測(cè)一次。

八、對(duì)接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測(cè)殘留血HBsAg。

九、對(duì)無菌物品，每季度作一次無菌檢驗(yàn)。

十、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對(duì)無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。

十一、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對(duì)無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

易感人群監(jiān)測(cè)制度

一、易感宿主：易感宿主即指易感人群，系指患有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫機(jī)能低下的一類病人。易感人群大致有以下幾種情況：1.年齡、生理特點(diǎn)

(1)新生兒、嬰幼兒及老年人(大于60歲病人)，前者因機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟，抗感染能力低下，極易獲得院內(nèi)感染，綜合醫(yī)院中曾有報(bào)道，新生兒感染人數(shù)占全院34.2％。在全國(guó)醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件中，70％以上是新生兒、嬰幼兒。(2)大于60歲老年人群各器官、組織生理功能衰退，全身生理防御機(jī)能低下，極易導(dǎo)致院內(nèi)感染，有人對(duì)大于60歲的1600例住院病人醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患病率高達(dá)28.4％，相當(dāng)于醫(yī)院感染發(fā)病率3～4倍。2.基礎(chǔ)疾病(原發(fā)疾病)(1)造血、淋巴系統(tǒng)疾病(如各類白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等)、各種癌癥、腎功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影響到患者體液及細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降。(2)臟器移植病人中，國(guó)外資料報(bào)道，腎移植有35％的人并發(fā)尿路感染；心臟移植病人約有56％的人先后出現(xiàn)1～2種醫(yī)院內(nèi)感染；骨髓移植病人感染率更是驚人，此類病人發(fā)生感染是綜合多因素而導(dǎo)致的。3.侵襲性診療操作；包括手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、動(dòng)靜脈置管、留置導(dǎo)尿、氣管切開、人工呼吸機(jī)應(yīng)用、血透、穿刺、引流等均可直接破壞人體的局部和全身免疫屏障，為細(xì)菌進(jìn)入人體、血、器官、組織內(nèi)創(chuàng)造有利條件，細(xì)菌污染的器械更可直接將病原微生物種植于人體內(nèi)，可直接導(dǎo)致感染。

4.抗生素的大量使用；目前我國(guó)抗生素的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家，廣譜、聯(lián)合用藥情況普遍存在，其結(jié)果使正常存在于人體體表、消化道內(nèi)的正常菌群生態(tài)平衡破壞，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。

二、監(jiān)測(cè)措施：1.易感人群是我們從事醫(yī)院感染研究的重點(diǎn)對(duì)象，應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)測(cè)、保護(hù)措施。2.診療過程中采取嚴(yán)格滅菌、消毒、預(yù)防隔離措施。3．合理使用抗生素，綜合治療，提高患者免疫防御機(jī)能，保護(hù)人體正常微生物群的生態(tài)平衡，達(dá)到最大限度控制、減少內(nèi)源性感染發(fā)生的目的。

感染高危因素監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院內(nèi)感染(內(nèi)源、外源性感染)有下列幾種高危險(xiǎn)因素：侵入性診療操作、免疫抑制治療(化療、放療、激素等)、抗生素大量應(yīng)用。

一、侵入性操作

侵入性診療器械破壞了局部免疫屏障，為感染打開了門戶，如泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管等進(jìn)入無菌組織、器官內(nèi)進(jìn)行治療，一旦導(dǎo)致感染，即產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故這些診療器械屬高危器械。而一般呼吸道、消化道內(nèi)窺鏡檢查如纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等均進(jìn)入粘膜、上皮細(xì)胞完整的空腔臟器內(nèi)進(jìn)行診療工作，引發(fā)感染危險(xiǎn)性相對(duì)較低一點(diǎn)，故屬中危器械。但如診療中實(shí)施活檢、腫瘤、息肉摘除術(shù)、電灼術(shù)，則應(yīng)歸于高危器械，這些診療操作已損傷粘膜乃至肌層，使器官組織的完整性破壞，也損傷了局部免疫防御機(jī)制，為此，感染危險(xiǎn)性也隨之增加。

侵入性診療操作中，尤其透析術(shù)、動(dòng)靜脈插管、引流術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、泌尿道插管、氣管切開、人工呼吸機(jī)應(yīng)用等，極易引起醫(yī)院內(nèi)感染。由于消毒、滅菌不嚴(yán)，無菌操作觀念不強(qiáng)，常伴細(xì)菌污染或因有開放性創(chuàng)口、創(chuàng)面而易招致細(xì)菌定植。在機(jī)體全身、局部抗感染免疫機(jī)能低下的情況下，更易發(fā)生各部位感染。對(duì)各項(xiàng)侵入性操作需開展現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)，以便客觀地判定某些操作感染發(fā)生的危險(xiǎn)度。如要全面客觀地評(píng)價(jià)各項(xiàng)侵入性操作醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)性，則應(yīng)采取逐步回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法才能得出令人信服的結(jié)論。

二、免疫抑制治療

惡性腫瘤疾病如各種實(shí)體瘤、血液、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤等，免疫應(yīng)答過度表達(dá)的病人如牛皮癬、紅斑狼瘡、慢性腎病，以及各種感染中毒性休克垂危病人及臟器移植病人等，均需要接受各種免疫抑制療法，如放射治療(直線加速器、鈷60等)、化學(xué)治療(細(xì)胞毒藥物、抗細(xì)胞代謝類藥物等)及激素治療等。這一類治療的共同弊端即為對(duì)機(jī)體抗感染免疫機(jī)能的嚴(yán)重?fù)p傷，如放療、化療對(duì)骨髓造血功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能抑制，使周圍血中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞減少、抑制其抗體產(chǎn)生；殺傷增殖迅速的正常上皮細(xì)胞，尤對(duì)腸道粘膜柱狀上皮的損傷，導(dǎo)致腸壁粘膜上皮壞死、潰瘍出血，破壞了正常腸道抗細(xì)菌定植的免疫、機(jī)械屏障作用，為細(xì)菌易位洞開了門戶，成為內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)理。

類固醇類激素應(yīng)用，尤其大量、持續(xù)應(yīng)用，抑制正常腎上腺皮質(zhì)功能，并促使腎上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制細(xì)胞吞噬作用，使T細(xì)胞功能衰退，封閉淋巴因子、抗體的產(chǎn)生，從而抑制機(jī)體對(duì)炎癥應(yīng)答反應(yīng)，抑制抗體及干擾素的活性。

三、抗菌藥物應(yīng)用：抗菌藥物使用不當(dāng)、濫用，與人體正常微生態(tài)失衡導(dǎo)致內(nèi)源性感染密切相關(guān)。

感染病原微生物監(jiān)測(cè)制度

一、監(jiān)測(cè)意義: 1.掌握醫(yī)院感染病原微生物資料，對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制起到指導(dǎo)作用。2.客觀評(píng)價(jià)滅菌、消毒效果。3.尋找感染源、感染環(huán)節(jié)，揭示傳播途徑，剖析感染的高危因素，是保護(hù)易感人群的重要依據(jù)。4.在控制暴發(fā)流行中起了主導(dǎo)作用。5.監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染菌株動(dòng)態(tài)變化及耐藥譜相應(yīng)變遷，是指導(dǎo)、評(píng)價(jià)抗生素合理使用的重要依據(jù)。

二、病原體特點(diǎn): 1.醫(yī)院感染病原微生物包括革蘭氏陽(yáng)性或陰性需氧菌、厭氧菌及真菌、病毒、支原體、原蟲等病原體，但90％以上為條件致病菌(機(jī)會(huì)病原體)，極大部分是原來人體正常的微生物群。2.醫(yī)院感染病原微生物中革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢(shì)。3.革蘭氏陰性細(xì)菌中以大腸埃希氏菌、葡萄糖不發(fā)酵陰性菌(銅綠假單胞菌)占極大多數(shù)，按菌株數(shù)量排列名列一、三位。4.真菌、厭氧菌的感染率正在增多，真菌中幾乎60％～80％的為白色念珠菌。白色念珠菌在正常人體的口腔、腸道、陰道中存在，只有當(dāng)廣譜抗生素長(zhǎng)期使用，機(jī)體免疫力下降時(shí)才導(dǎo)致菌群失調(diào)出現(xiàn)白色念珠菌感染。厭氧菌以類桿菌、消化球菌、梭菌檢出率增加。5.L型細(xì)菌感染：醫(yī)院感染病原菌在機(jī)體感染后，受到體內(nèi)吞噬細(xì)胞、溶菌酶、補(bǔ)體、膽汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治療誘導(dǎo)，又受外環(huán)境中各種消毒液的影響下，均可使其細(xì)胞壁缺損、丟失，形成L型菌，成為重癥感染、L型菌所致敗血癥的誤診的主要原因，也是反復(fù)發(fā)作慢性感染患者中常見的一種耐藥性極強(qiáng)的特殊形式的菌型感染。

三、病原微生物監(jiān)測(cè)任務(wù): 1.提高病原學(xué)監(jiān)測(cè)的質(zhì)量；(1)提高標(biāo)本送檢率。

臨床醫(yī)生必須在治療前做到有樣必采，并要求達(dá)到正確采樣，尤在懷疑厭氧菌感染時(shí)更為重要。(2)標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送。檢驗(yàn)科技術(shù)人員深入臨床第一線指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)各類標(biāo)本的正確采集，探討標(biāo)本最佳采集時(shí)間，以及運(yùn)送、接種等注意事項(xiàng)。(3)提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。大力推廣先進(jìn)的微生物檢驗(yàn)技術(shù)，減少繁重的人工勞作，廣泛應(yīng)用自動(dòng)、半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)和藥敏測(cè)試儀，采用微量峰值法藥鑒定，能準(zhǔn)確測(cè)出MIC，此外應(yīng)用DNA擴(kuò)增儀，能作出早期鑒定，對(duì)危重病人可采用“分級(jí)報(bào)告”方法，先報(bào)細(xì)菌涂片，初步培養(yǎng)，日后再報(bào)告完整的細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果。2.微生物鑒定信息及時(shí)反饋。建立細(xì)菌耐藥性定期監(jiān)測(cè)信息反饋制度，定期按地區(qū)、醫(yī)院不同級(jí)別通報(bào)各自的醫(yī)院感染菌株及耐藥譜情況，指導(dǎo)臨床合理用藥，改變經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的預(yù)測(cè)、報(bào)告和防患于未然。較短時(shí)間內(nèi)在同一病區(qū)或于某一病人群體中連續(xù)發(fā)生數(shù)例同源病原體的醫(yī)院內(nèi)感染，稱為醫(yī)院感染的暴發(fā)，如其發(fā)生率超過本底感染發(fā)生率的3倍，稱為暴發(fā)流行。

醫(yī)院感染暴發(fā)流行不像甲肝、霍亂等那樣有典型傳染特征，因此，病區(qū)監(jiān)控人員難以早期發(fā)現(xiàn)，但病原微生物檢驗(yàn)人員熟悉全院各病區(qū)醫(yī)院感染病原微生物的分布和變化。常見感染病原體短時(shí)增多、新的耐藥菌株出現(xiàn)以及罕見感染病原體的發(fā)現(xiàn)，必須進(jìn)行流行病原體同原性鑒定，一般采用表型鑒定(血清、噬菌體、耐藥譜、細(xì)菌素等)，如有條件，開展質(zhì)粒圖譜、核酸內(nèi)切酶圖譜、核酸探針等基因分型方法鑒定，達(dá)到快速、特異診斷，對(duì)某些不易培養(yǎng)或費(fèi)時(shí)很長(zhǎng)的病原體，如病毒、厭氧菌等也不失是一種有效的方法。4.協(xié)作開展醫(yī)院感染專題研究，提高學(xué)術(shù)研究水平及醫(yī)院感染管理水平。(1)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)入目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)感染重點(diǎn)科室、多發(fā)部位的感染進(jìn)行研究。(2)要結(jié)合臨床開展腸道正常菌群的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，研究侵入性操作對(duì)腸道微生態(tài)平衡的影響，外科預(yù)防性抗生素使用對(duì)腸道微生態(tài)平衡的影響，圍手術(shù)期用藥在預(yù)防醫(yī)院感染中的價(jià)值，選擇性消化道去污染治療在預(yù)防醫(yī)院感染中的意義等。

抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)制度

抗菌藥物廣泛使用，破壞了人體內(nèi)正常存在的微生物群與宿主(人體)的生態(tài)平衡，導(dǎo)致正常微生物群在定量、定位方面的生物學(xué)行為改變，由原不致病的或在特定條件才致病的機(jī)會(huì)病原體成為致病的病原體，引發(fā)內(nèi)源性感染。為規(guī)范抗菌藥物的使用管理，特制定本監(jiān)測(cè)制度，請(qǐng)各臨床醫(yī)師遵照?qǐng)?zhí)行。

一、抗菌藥物使用率監(jiān)測(cè)：高抗生素使用率是抗生素不合理使用的標(biāo)志之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的抗生素使用率為20％～30％，本院要求抗生素使用率控制在20%～30%以內(nèi)。

二、抗菌藥物使用合理性的監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院的抗生素使用率，從適應(yīng)癥、劑量、療程、預(yù)防用藥等方面分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作為教育醫(yī)務(wù)人員的資料。

三、外科系統(tǒng)科室預(yù)防用藥監(jiān)測(cè)：對(duì)臨床抗生素使用監(jiān)測(cè)，還需從治療用藥、預(yù)防用藥兩大部分監(jiān)測(cè)分析。目前抗生素預(yù)防應(yīng)用中存在不少問題，尤其在外科，術(shù)后預(yù)防用藥幾乎占100％，對(duì)藥物的選擇、劑量、療程、聯(lián)合用藥指征的監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)不少弊端。不少臨床醫(yī)生試圖用抗生素來彌補(bǔ)手術(shù)操作中的缺陷。術(shù)后盲目、長(zhǎng)期給藥只會(huì)起到破壞宿主與正常菌群的生態(tài)平衡的作用，增加內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)對(duì)之進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，盡量避免使用抗菌藥物。

四、根據(jù)醫(yī)院感染病原菌、藥敏譜監(jiān)測(cè)臨床用藥的合理性；1.社會(huì)感染與醫(yī)院內(nèi)感染的患者，各部位常見病原菌、藥敏譜不一，即使同類細(xì)菌，其藥敏譜也完全不一樣，用藥前必須做到心中有數(shù)，應(yīng)急情況下憑臨床經(jīng)驗(yàn)用藥無可非議，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)出來后，應(yīng)該及時(shí)修正用藥方案。2.院內(nèi)各病區(qū)所收治的病種不一，病情輕重程度不一，用藥習(xí)慣不一，既往用藥史不一，因此醫(yī)院內(nèi)甚至病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染菌種、株、耐藥譜也不完全一致，對(duì)此也應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.根據(jù)所檢出的相應(yīng)的病原菌及藥敏譜，應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床各科用藥方案的正確性、合理性。

感染控制制度

一、消毒：指采用物理、化學(xué)方法殺滅或消除外環(huán)境或傳染媒介上除芽孢以外的病原微生物及其他有害微生物，達(dá)到無害化的一種方法。滅菌：指采用物理、化學(xué)方法殺滅一切微生物的措施。

二、清潔工作規(guī)定：主要運(yùn)用物理清除、洗滌、去污的方法，清除病原微生物環(huán)境儲(chǔ)源，去除物體表面的大部分細(xì)菌及潛在的病原微生物，保持潔凈、干燥的環(huán)境，切斷傳播途徑，避免發(fā)生因接觸被病人病原體污染的地面、墻面及病房?jī)?nèi)的物品而產(chǎn)生的接觸性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、體液形成氣溶膠固體、液體、微粒產(chǎn)生空氣傳播。1.醫(yī)療器械(設(shè)備)的清潔、除污：

采用清潔消毒劑清除其表面的血液、粘液等有機(jī)物及大部分病原微生物，確保消毒、滅菌質(zhì)量。清潔措施十分重要性，因?yàn)楦黝愊緞o論高水平、低水平消毒，其消毒效果都將受到有機(jī)物污染的影響。2.廢棄物的處置不容忽視：醫(yī)院內(nèi)廢棄物有生活垃圾及醫(yī)療污物，主要為后者。診療、護(hù)理和衛(wèi)生處置而產(chǎn)生的病人的血、體液、分泌物、排泄物、檢驗(yàn)標(biāo)本、污染敷料、布類制品、針筒、輸液器、引流管(袋)、各種導(dǎo)管、一次性手套、手術(shù)標(biāo)本、切除的病變組織器官、術(shù)中血液、體液及病原體污染的外用鹽水，成為傳染疾病的主要傳染源，不妥善處理將導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，帶來嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。(1)醫(yī)療污物分類、統(tǒng)一收集。(2)初步浸泡消毒、全封閉運(yùn)送，防止醫(yī)源性污染，尤其是病人血液、體液、排泄物的污染，根據(jù)傳染性及危害性，分門別類裝袋。對(duì)尖銳金屬一次性醫(yī)療器械，有條件的可用耐刺容器密封標(biāo)記說明。傳染病及特異性感染病人的敷料、布類尤其要保證消毒效果。(3)焚燒：大多數(shù)固體廢物可以焚燒，對(duì)一次性塑料制品如注射器、輸液器則必須毀形。病區(qū)液體廢物應(yīng)集中定時(shí)運(yùn)出，加入一定比例的漂白粉或含氯制劑消毒后倒入化糞池。

三、正確選擇滅菌、消毒方法：1.高危醫(yī)療物品：首選壓力蒸氣滅菌，尤其是手術(shù)器械、內(nèi)窺鏡、呼吸機(jī)的部分金屬部件、口腔科器械。如不能耐受高壓的，可采用干熱滅菌，如銳利器械、刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高壓、高溫消毒的，則可采用低溫滅菌，如生物制品、各類導(dǎo)管、人造血管、人造瓣膜等。如條件設(shè)備限制，也可選擇高效消毒劑如2％戊二醛。2.中危醫(yī)療物品：選擇高效消毒劑，如纖維內(nèi)窺鏡、體溫表等的消毒。3.低危醫(yī)療物品：采用中效、低效消毒劑，但有傳染病病原體污染可疑時(shí)需按十危醫(yī)療物品處理。對(duì)全院的侵人性診療操作器械根據(jù)檢查部位、對(duì)人體損傷程度及感染后導(dǎo)致的后果分類建檔，并確定相應(yīng)的滅菌消毒方法及具體消毒劑選用、消毒時(shí)間、消毒液更換時(shí)間，采取輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測(cè)滅菌消毒質(zhì)量，并記錄在案。

四、確保滅菌、消毒質(zhì)量；開展滅菌消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)并非可絕對(duì)保證滅菌消毒效果，監(jiān)測(cè)的質(zhì)量受許多因素影響，如不排除諸多干擾，滅菌消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)就會(huì)失控。1.各種檢測(cè)的試劑、指標(biāo)劑質(zhì)量的論證：要注意察看生產(chǎn)日期、有效期、批號(hào)、產(chǎn)地，不用即將過期的產(chǎn)品，否則會(huì)出現(xiàn)假陰性。2.滅菌效果質(zhì)量監(jiān)測(cè)；生物指示劑是壓力蒸氣滅菌最可靠的滅菌效果檢測(cè)手段，而我們常規(guī)只是1～3個(gè)月檢測(cè)一次，有人作同步檢測(cè)對(duì)照，化學(xué)指示劑(管)與生物指示劑對(duì)比存在2.5％的漏查率。作為滅菌效果監(jiān)測(cè)的化學(xué)指標(biāo)卡(管)產(chǎn)地不同，批號(hào)不同，其質(zhì)量也不一致，我們?cè)鴮⒍€(gè)不同生產(chǎn)企業(yè)的化學(xué)指示卡(管)放人測(cè)試包，在預(yù)真空壓力無菌器中，進(jìn)行對(duì)照研究，并同時(shí)放置留點(diǎn)溫度計(jì)。當(dāng)留點(diǎn)溫度計(jì)指示最高溫128℃時(shí)(未達(dá)到滅菌溫度)，某廠家的化學(xué)指示卡未轉(zhuǎn)變成標(biāo)準(zhǔn)黑色，而呈淺黑發(fā)亮色彩，提示滅菌未達(dá)標(biāo)，蒸氣質(zhì)量存在問題，也可能有冷凝氣團(tuán)存在，影響滅菌質(zhì)量，但另一廠家的化學(xué)指示管卻結(jié)晶完全，顯示達(dá)到滅菌要求。諸如此類，不同產(chǎn)地的消毒液監(jiān)測(cè)試卡會(huì)對(duì)測(cè)試效果產(chǎn)生不同影響。紫外線物理滅菌，常采用紫外線輻射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)儀，通常每年都要計(jì)量部門檢驗(yàn)以保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。此外，對(duì)紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)儀的維護(hù)，及時(shí)清除表面塵埃也很重要。某市防疫部門對(duì)市、縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院自我檢測(cè)結(jié)果差異很大。壓力蒸氣滅菌器的閥門、儀表、管道檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也同樣重要，稍有疏忽也將嚴(yán)重影響滅菌質(zhì)量。3.使用中滅菌物品再污染問題；對(duì)使用中的無菌器械的滅菌效果監(jiān)測(cè)：如持物鉗(敷料鉗)、長(zhǎng)鑷子等，即使用壓力蒸氣滅菌容器干燥保存，有人監(jiān)測(cè)12小時(shí)細(xì)菌已嚴(yán)重污染，包括手術(shù)進(jìn)行中對(duì)滅菌器械的監(jiān)測(cè)也發(fā)現(xiàn)有88.89％的細(xì)菌污染，帶血者更甚。也有用新潔爾滅等消毒液保存的，但這種本身低效的消毒液，再在容器放入紗布，使消毒液中潔爾滅濃度大大降低，極易造成滅菌器械兩次污染。有人對(duì)使用中的生理鹽水棉球監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)30％左右的有細(xì)菌污染，污染細(xì)菌成千上萬，甚至無法計(jì)數(shù)。使用中的消毒液細(xì)菌超標(biāo)率隨著使用時(shí)間及浸泡消毒物品性質(zhì)及頻率(如浸入性操作器械污染強(qiáng))不一，難以保證滅菌消毒效果，兩次污染機(jī)會(huì)大大增高。4.滅菌物品貯存；即使是滅菌質(zhì)量可靠的醫(yī)療用品，如果不很好地貯存，也會(huì)帶來污染。供應(yīng)室、手術(shù)室滅菌物品貯放，應(yīng)按Ⅱ類環(huán)境要求貯放，環(huán)境要求潔凈、干燥，最好有層流設(shè)施，南方相對(duì)濕度大，必要時(shí)可配備除濕器。紫外線滅菌設(shè)施應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，物體表面要用消毒液擦拭，工作人員穿隔離衣，戴口罩、帽子，如果環(huán)境潮濕、塵土飛揚(yáng)、屋頂滲漏、流程有逆流，貯存滅菌物品必將會(huì)被污染，即使存放在有效期內(nèi)的物品，仍可發(fā)現(xiàn)滅菌物品外包裝上有霉斑出現(xiàn)。

重癥監(jiān)護(hù)病房感染管理制度