為加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定制定本制度。
　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。具體督導(dǎo)工作由醫(yī)務(wù)科、藥械科及臨床專家組成的專家小組，負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。
　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月召開一次會(huì)議，提出本院合理用藥的要求；組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；對(duì)藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施；并對(duì)違規(guī)事例、人員進(jìn)行懲罰。
　　三、醫(yī)務(wù)科、藥械科及專家小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和活血化瘀藥物的使用情況。
　　四、各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)師合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。
　　五、科室當(dāng)月藥品使用比例超過規(guī)定，處罰當(dāng)事人及科主任（按抽查結(jié)果執(zhí)行）。
　　六、三個(gè)或三個(gè)以上的臨床科室不合理使用同一個(gè)藥物，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有權(quán)做出停藥處理。
　　七、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。
　　八、醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。
　　九、醫(yī)師在使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。
　　十、醫(yī)師制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。
　　（一）嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物和活血化瘀藥物等使用趨于合理。
　?。ǘ┦褂觅F重藥品、自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。
　?。ㄈ┏龘尵炔∪撕蛽尵人幤吠?，醫(yī)保處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過100元，普通處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元，并扣科室管理分5分。
　?。ㄋ模┽t(yī)院實(shí)行藥品超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測制度，每月對(duì)醫(yī)院使用排名前十位的抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進(jìn)行公示，同時(shí)還對(duì)其排名前兩位的醫(yī)生進(jìn)行公示，并做好抗菌藥物及活血化瘀藥物的超常預(yù)警動(dòng)態(tài)監(jiān)測圖，對(duì)監(jiān)測到得不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。
　?。ㄎ澹?shí)行處方點(diǎn)評(píng)和病歷點(diǎn)評(píng)制度，定期抽查處方和病歷，對(duì)不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對(duì)不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評(píng)。
　?。?、對(duì)臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對(duì)無充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元和科主任獎(jiǎng)金50元，并扣科室管理分5分。
　　十一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。
　　（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時(shí)可聯(lián)合用藥：
　?。?、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。
　?。?、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。
　?。?、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。
　?。?、需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。
　?。?、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時(shí)為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。
　　６、聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以上的集體會(huì)診確定并在病歷中注明用藥原因（結(jié)核病除外）。
　　７、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。
　　8、抗菌譜相同或基本相同的藥物不得聯(lián)用或交替使用
　?。ǘ╊A(yù)防性抗菌藥物使用原則：
　　１內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。
　?。餐饪频那鍧嵭允中g(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。若要預(yù)防用藥，按衛(wèi)生部2009年38號(hào)文規(guī)定應(yīng)該在術(shù)前，0.5-2小時(shí)內(nèi)使用，抗菌藥物的使用一般不超過24小時(shí)。
　?。诚铝星闆r時(shí)可考慮預(yù)防性用藥：
　?、偈中g(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)增加；
　?、谑中g(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；
　?、郛愇镏踩胄允中g(shù)；
　　④高齡或免疫缺陷等高危人群；
　　４清潔-污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。
　　（三）抗菌藥物使用療程：
　?。遍T診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病除外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)師必須在病歷上予以記載。
　?。沧≡夯颊呖咕幬锏膽?yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程治療，以防復(fù)發(fā)。
　　十二、抗菌藥物的分線管理規(guī)定
　　為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根據(jù)其抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價(jià)格將其分為三線。
　?。ㄒ唬┛咕幬锓志€原則：
　?。钡谝痪€抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。
　?。驳诙€抗菌藥物，療效好，但價(jià)格較貴，或藥物與其他藥物可以發(fā)生藥物相互作用，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使用。
　?。车谌€抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)大或新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。
　　（二）抗菌藥物的三線分類（見《**醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)分類使用管理辦法》）。
　?。ㄈ┛咕幬锓志€使用規(guī)定
　?。?、臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐藥情況、藥品價(jià)格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。
　?。?、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應(yīng)用第二線抗菌藥物治療時(shí)，必須經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師會(huì)診并簽字方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診并經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師簽字后方能使用。
　?。ㄋ模┻x用二線、三線抗菌藥物原則
　?。?、感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。
　?。?、免疫功能低下并發(fā)感染者。
　?。?、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對(duì)某些藥物敏感者。
　　（五）違反以上抗菌藥物分線原則和使用規(guī)定，確定為不合理使用抗菌藥物的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元和科主任獎(jiǎng)金50元。
　　十三、抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見《**醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)分類使用管理辦法》以及衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》即衛(wèi)生部2009年38號(hào)文。
　　十四、檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)師對(duì)住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。
　　十五、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報(bào)告。
　　十六、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。
　　十七、具有相同或基本相同的藥理作用的藥物不得聯(lián)用或長期交替使用（包括同類抗菌藥、具有活血化瘀作用的藥物及肽類、蛋白水解物等）
　　十八、活血化瘀藥物若無特殊情況，一般連續(xù)使用不得超過15天。