住院病歷質量評分標準
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
項目
分值
基本要求
扣分標準
扣分分值
病案首頁
10
分
1、基本項目填寫完整準確。
2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。
3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。
4、按照國際疾病分類標準進行正確分類。
5、入院時情況、出院情況按要求填寫。
6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應、輸血品種逐項認真填寫。
7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。
8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實際情況填寫。
9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應由各級醫(yī)師親自簽名。
10、按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認真填寫。
1、首頁空白。
單項否決（丙級病歷）
2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填
5分
3、入院診斷填寫錯誤或漏填                   
5分
4、出院診斷填寫錯誤、漏項
單項否決（乙級病歷）
5、主次診斷選擇錯誤
3分
6、出院次要診斷中有重要遺漏
2分/項
7、出院診斷名稱填寫不全
2分/項
8、診斷未按照國際疾病分類標準（ICD-10）進行正確分類                          
2分/項
9、診斷符合情況未按實際情況填寫                      
1分/項
10、入出院情況填寫錯誤或遺漏                        
2分/項
11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全                 
2分
12、藥物過敏空白或填寫有錯誤                
2分
13、Hbs-Ag填寫錯誤或漏填                     
2分
14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填                    
2分
15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填                  
5分
16、血型填寫錯誤               
單項否決（乙級病歷）
17、血型漏填                         
2分
18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填               
2分
19、輸血反應填寫錯誤或漏填
2分
20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫
1分
21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫
0.5分
22、麻醉方式錯填或漏填
2分
23、切口愈合錯填或漏填
1分/項
24、手術操作名稱錯填
5分/項
25、手術操作名稱漏填
2分/項
26、手術時間錯填或漏填
1分/項
27、基本項目空白或填寫不全
3分/項
28、醫(yī)院感染錯填或未填
5分
29、損傷和中毒的外部原因錯填或未填
2分
30、首頁無主治醫(yī)師簽名
2分
31、首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名
2分/項
32、傳染病漏報
單項否決（乙級病歷）
 
 
 
入院記錄
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
入院記錄
 
 
 
 
 
 
20
 
 
分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1、主訴要突出病人主要癥狀＋部位＋時間，概括準確、描述清楚。
2、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反應本次疾病（1）起病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時間、特點、病情進展情況與主要癥狀的關系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）診治經過：曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及結果療效。（5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。內容完整，要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有鑒別診斷資料。
3、既往史：包括與本病有關的各種過去病史（含過敏史、各種手術史、預防接種史等），以及診治情況，平時健康狀況。
4、個人史：與本病有關的出生、經歷、職業(yè)、生活習慣、嗜好、接觸過敏史。婚姻史（女病人應有月經史、已婚者應有婚育史）。
5、家族史：與本病有關的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。
6、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄。
7、入院記錄必須有上級醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房內容有差異，主治醫(yī)師應在入院記錄中修正并簽名。
8、入院診斷：（1）主要診斷（病因、解剖、病理生理）。（2）次要診斷(包括并發(fā)癥)。（3）待診或診斷不肯定者應有修正診斷。（4）診斷明確時，可無修正診斷。
9、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。
10、表格式入院記錄內容必須完整，不得遺漏。
1、無入院記錄（入院24小時以上）
單項否決（丙級病歷）
2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成
單項否決（乙級病歷）
3、由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄       
單項否決（乙級病歷）
4、無主訴     
5分
5、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符                        
2分/項
6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者                
1分
7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷                      
3分/項
8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細            
2分
9、無與本次入院有關的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料        
3分/項
10、無既往史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠        
2分/項
11、無個人史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠       
2分/項
12、無婚育史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠               
2分/項
13、無家族史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠            
2分/項
14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史缺既往史                     
2分/項
15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征                           
4分/項
16、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項                                 
2分/項
17、無?？茩z查或?？茩z查記錄內容有缺欠
3分/項
18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確
2分/項
19、無入院初步診斷
5分
20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤
4分/項
21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期
2分/項
22、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏     
2分/項
23、低年級住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷 
2分
24、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名                    
5分
25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期            
5分
 
 
 
病程記錄
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
病程記錄
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
病程記錄
 
 
 
 
 
25分
 
 
 
 
 
25分┏非手術病歷35分┛
1、首次病程記錄突出病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。
2、診療計劃：根據(jù)診斷訂出進一步檢查計劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。
3、日常病程記錄應及時記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應有記錄，危重病人或病情突然變化時應隨時記錄。
4、病程記錄及時記錄各種檢查結果的分析處理及診治意見。
5、重要治療的名稱、方法、療效及反應，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。
6、有創(chuàng)檢查與治療應有本人或家屬簽字。各種診療操作經過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應有記錄。
7、入院三天內應有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。
8、長期住院病人每月應寫一次階段小結。
9、治療用藥或手術適應癥選擇合理。
10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。
11、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。
12、交班記錄、接班記錄、轉入記錄、轉出記錄、會診記錄填寫完整。
13、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。
14、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。
15、有搶救醫(yī)囑時應有搶救記錄。
16、自動出院者，應記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。
17、死亡病歷有按時間記錄的搶救經過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見。
1、未能在規(guī)定時間（8小時）內完成首次病程記錄
單項否決（乙級病歷）
2、未能在規(guī)定時間（6小時）內及時完成搶救病人搶救記錄
單項否決（乙級病歷）
3、首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃
單項否決（乙級病歷）
4、入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”）
單項否決（乙級病歷）
5、診療計劃不全面、不具體
3分
6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內及時完成病程記錄
5分/項
7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知
4分/項
8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見
3分/項
9、重要的治療措施未記錄或記錄不全
3分/項
10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析
3分/項
11、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結果異常的分析及相應處理意見或檢查不當
3分/項
12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善
3分/項
13、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明
5分/項
14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應用指南》
2分/項
15、修改診斷時，未記錄修改理由
　2分/項
16、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄
單項否決（乙級病歷）
17、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄（每天至少一次，時間具體到小時、分鐘）
單項否決（乙級病歷）
18、病重患者至少每2天記錄一次
2分/項
19、搶救記錄無標題
2分/項
20、搶救病人無搶救記錄
單項否決（丙級病歷）
21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）或無上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務
5分/項
22、死亡病人無死亡病例討論記錄
5分
23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術職務及記錄日期
3分/項
24、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名
單項否決（乙級病歷）
25、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內完成
單項否決（乙級病歷）
26、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫
2分/項
27、轉科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄
單項否決（乙級病歷）
28、無階段小結
5分/項
29、階段小結未按規(guī)定書寫
2分/項
30、會診病人無會診記錄（會診單）
5分/次
31、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫
2分/項
32、輸血病人無輸血同意書或無簽名
單項否決（乙級病歷）
33、輸血病人無輸血記錄
3分/項
34、無特殊檢查、特殊治療同意書
單項否決（乙級病歷）
35、無特殊檢查、特殊治療記錄
3分/項
36、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權委托人簽字
5分/項
37、未記錄死者家屬或授權委托人是否同意尸檢的意見及簽字
2分
38、無出院前一天記錄
2分
39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期 
2分/項
40、無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書
單項否決（乙級病歷）
 
 
 
手術科室相關記錄
 
 
 
10
 
分
 
 
 
1、術前要有第一手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天必須有病程記錄；中等以上的手術要有術前討論；手術報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術記錄要求由第一手術者在術后及時完成。術后當天的病程記錄要及時完成。
2、術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。
 
 
1、手術無術前小結
5分/次
2、病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論
單項否決（乙級病歷）
3、無手術同意書或無簽名
單項否決（乙級病歷）
4、無麻醉同意書或無簽名
單項否決（乙級病歷）
5、無術前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄
2分
6、無術前第一手術者查看病人的記錄
5分
7、無術前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠
5分
8、無術后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠
5分
9、無麻醉記錄單
單項否決（丙級病歷）
10、麻醉記錄描述不清、無項或記錄內容錯誤
5分/項
11、無手術記錄
單項否決（丙級病歷）
12、手術記錄描述不清、無項或記錄內容錯誤
5分/項
13、24小時內未按規(guī)定書寫手術記錄
單項否決（乙級病歷）
14、手術記錄無第一手術者簽名
5分
15、無術后首次病程記錄
5分
16、術后三天無連續(xù)病程記錄
3分
17、無術后三天內上級醫(yī)師查看病人記錄
3分
18、無按規(guī)定手術應經過審批或授權的記錄（按重大手術審批制度、新手術準入制度、手術分級制度規(guī)定）
單項否決（乙級病歷）
上級醫(yī)師查房記錄
10
 
分
1、首次查房要求48小時內完成；病危病人當天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。
2、病危病人每天、病重病人48小時內、病情穩(wěn)定病人七天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。
1、入院48小時以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄
5分
2、上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃
3分
3、入院一周內無副主任（主任）醫(yī)師查房記錄
3分
4、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見
3分
5、上級醫(yī)師查房意見記錄不全
2分/項
6、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行 的原因
2分
7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論
5分
8、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名
3分
9、上級醫(yī)師查房內容未體現(xiàn)國內外新進展
5分
 
 
出院記錄
 
 
 
 
出院記錄
 
 
10
 
分
 
 
 
1、出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。
2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1、出院病人無出院記錄
單項否決（丙級病歷）
2、死亡病人無死亡記錄
單項否決（丙級病歷）
3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄
單項否決（丙級病歷）
4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄
單項否決（丙級病歷）
5、產科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤階段
單項否決（乙級病歷）
6、出院或死亡記錄缺項或內容不全
2分
7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽
5分/項
8、無入院主訴
3分
9、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征
3分
10、無入院診斷
2分
11、無與診斷相關的重要輔助檢查結果
2分/項
12、無主要診治經過
4分
13、治療經過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）
2分/項
14、無治療效果及病情轉歸
2分
15、無出院時病人的癥狀和體征
2分
16、無出院診斷
5分
17、出院診斷填寫錯誤
3分
18、無出院醫(yī)囑
3分
19、出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）
2分/項
20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時內完成的。
單項否決（乙級病歷）
21、死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符
2分
輔助檢查
5
 
分
1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。
2、腫瘤病人應有病理報告單。
1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。
單項否決（乙級病歷）
2、凡做病檢者無病理報告。
5分
3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結果但無報告單
1分/項
4、報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記
2分/項
5、無輸血前相關檢查結果
1分/次
6、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤
5分/項
7、住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結果
2分
醫(yī)囑
及
病歷書寫
10
 
分
1、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。
2、病史、病程記錄語言通順，運用術語正確。
3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息）
4、各種簽名要清楚能辨認。
5、體溫單填寫真實完整，點線整齊。
6、病人護理記錄單要真實及時記錄病情變化、治療、護理措施及效果。
7、醫(yī)囑抄寫準確，字跡清楚。
8、重復拷貝打印病歷，要符合有關規(guī)定。
1、在病歷中摹仿或代替他人簽名
單項否決（乙級病歷）
2、篡改、偽造病歷
單項否決（丙級病歷）
3、違規(guī)涂改病歷
單項否決（乙級病歷）
4、病歷中字跡潦草難認或關鍵字無法辨認
3分/項
5、病歷中有錯別字
1分/項
6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號
2分/項
7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認
2分/項
8、醫(yī)學術語不規(guī)范
2分/項
9、藥物名稱、劑量書寫錯誤
5分/項
10、醫(yī)囑書寫漏項或涂改
3分/項
11、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員簽名
單項否決（丙級病歷）
12、輔助檢驗、檢查結果抄寫錯誤
2分/項
13、無送檢單、送檢單填寫錯誤或缺項
3分/項
14、病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）
2分/項
15、無整頁病歷記錄造成病歷不完整
單項否決（乙級病歷）
16、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故
單項否決（丙級病歷）
17、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛
單項否決（乙級病歷）
 
 
 有關病歷評審標準的說明
 一、制定《四川省住院病歷質量評分標準》目的是進一步規(guī)范病歷書寫質量和病歷質量評審與管理工作，提高病歷書寫質量，使病歷信息資源更廣泛、更有效地為醫(yī)務人員、病人和社會服務。
二、制定《四川省住院病歷質量評分標準》主要依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》等規(guī)定，以及病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問題。
三、《四川省住院病歷質量評分標準》突出了三級醫(yī)師職責，以增強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任心。
四、病歷質量標準總分為100分，評價得分大于或等于90分為甲級病歷；大于或等于75分但小于90分為乙級病歷；小于74分為丙級病歷。
扣分分值最高不超過該項目總分值，不實行倒扣。
五、進行病歷質量評價時，首先用單項否決條款進行判定。凡經單項否決判定為丙級病歷的不再進行病歷質量評分；存在三項及以上單項否決（乙級病歷 ）級者應判定為丙級病歷；單項否決（乙級病歷）級病歷，經評分后未達到乙級病歷要求的判定為丙級病歷；經篩選無單項否決（丙級病歷）級病歷按照評分標準進行質量評分，按實際得分判定病歷級別。
單項否決（乙級病歷）或單項否決（丙級病歷）是指發(fā)生該項缺陷原因直接判定為乙級病歷或丙級病歷的缺陷項目。
六、對復雜疑難病人病歷，查房內容體現(xiàn)國內外新進展以及有教學意識的加5分。