醫(yī)院醫(yī)療質量月考核細則
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/23 12:00
項目與要求
分值
檢查方法與要點
評分方法
入出院診斷符合率≥90%
1
醫(yī)院工作報表
每降低1%扣0.05分
平均住院日≤21天
1
醫(yī)院工作報表
每超過1天扣0.2
病床使用率≥90%
1.5
醫(yī)院工作報表
每降低1%扣0.05分
病床周轉率≥1.4次/月
1
醫(yī)院工作報表
每降低0.1次/月，扣0.2分
藥品收入占總收入比例≤50%
1.5
核算辦（系統(tǒng)內(nèi)的報表）
每超過1%扣0.05
辨證論治優(yōu)良率三級醫(yī)院≥90%
1.5
每月病歷抽查報表（質控員）
每降低1%扣0.05分
中成藥辨證使用率三級醫(yī)院≥90%
1
以后在病歷檢查中單列項
每降低1%扣0.05分
急危重癥搶救成功率三級醫(yī)院≥80%
1
醫(yī)院工作報表
每降低1%扣0.05分
急危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%
1
查搶救病歷
每降低1%扣0.05分
醫(yī)療過失、差錯、事故報告率100%
1.5
查各科醫(yī)療差錯事故登記本
無記錄不得分，有記錄未上報不得分
甲級病歷率≥90%，無丙級病歷
1.5
每月病歷抽查報表（質控員）
每降低1%扣0.05分
申請單合格率≥95%
2
抽查統(tǒng)計
醫(yī)技科室報表
每下降1%扣0.1分
三級醫(yī)師查房制度：
三級醫(yī)師醫(yī)療組健全
執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度
病歷記錄符合要求
2
抽查住院病歷
訪問病人
觀摩查房
醫(yī)保檢查與反饋
醫(yī)療組不健全者不得分
未完全按要求查房發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分
未按時完成各種記錄或病案1次扣0.5分
不批閱下級醫(yī)師病案1份扣0.1分
出院病案審查不仔細1份扣0.1分
會診制度：
有院內(nèi)外會診登記
按要求記入相關的討論記錄本和病案
2
查相關記錄本和病案
院內(nèi)科室投訴記錄
無登記不得分
有投訴扣   分
項目不全或不規(guī)范扣1分
醫(yī)院指令性任務：
①行政工作和任務
②醫(yī)療工作和任務
2
復查完成情況與相關記錄
不執(zhí)行不得分
未按要求完成1次扣1分
病歷討論制度：
①臨床病歷討論和疑難危重病案討論每月至少2次
②死亡病歷10天之內(nèi)必須討論
③各種討論按要求記錄
2
查相關記錄本和病歷
無討論不得分
記錄不全或不規(guī)范扣1分
缺1次扣1分
科內(nèi)質控管理與控制：
①建立相應的制度
②組織落實專人負責
③每月定期進行質檢活動并有檢查記錄
④有改進措施
2
查質控登記本
無制度不得分
有組織無專人負責扣0.5分
無質檢活動不得分
檢查無記錄扣1分
發(fā)生醫(yī)療差錯或事故不得分
沒改進措施扣1分
科內(nèi)業(yè)務學習制度：
有業(yè)務學習和講課計劃
對活動按要求記錄
每月業(yè)務學習及講課不少于2次
　
查記錄本和教案或講稿和提綱
無計劃不得分
無記錄不得分
記錄不全或不規(guī)范扣0.5分
危重病人搶救制度：
執(zhí)行危重病人搶救制度
建有搶救登記本
　
查相關記錄本和病歷
無登記不得分
病案中記錄不全或不規(guī)范扣0.5分
醫(yī)療安全
1.5
參閱信訪登記
病人投訴記錄
醫(yī)療鑒定
醫(yī)療差錯扣  分
每發(fā)生一起事故不得分。
發(fā)生二級甲等事故取消當年科室評先資格
CT檢查陽性率≥70%
1
放射科報表
每降低1%扣0.05分
大型X光機檢查陽性率≥70%
1
放射科報表
每降低1%扣0.05分
彩超檢查陽性率≥70%
1
功能科報表
每降低1%扣0.05分
成分輸血率≥95%
1
檢驗科報表
每降低1%扣0.05分
上轉接診率100%
5
門診部報表
每降低1%扣1分
下轉病人符合率≥90%
5
門診部報表
每降低1%扣1分
門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%
　
藥房報表
　
門診處方中，中藥飲片處方比例≥30%
　
藥房報表
　
中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）收入占藥品收入比例≥50%
　
藥房報表
　
住院中藥飲片收入占藥品收入比例≥15%
　
藥房報表
　
醫(yī)保政策執(zhí)行情況
　
醫(yī)?？茩z查記錄
醫(yī)保中心檢查反饋表
每發(fā)現(xiàn)一次扣   分
運行病歷管理
　
　
　
醫(yī)院感染率≤10%。
　
感染科
　
醫(yī)院感染漏報率≤20%。
　
感染科
　
法定傳染病報告率，100%。
　
感染科
　
住院人數(shù)抗生素使用率≤50%
　
感染科
　
甲類切口手術預防性抗生素使用時間≤72小時。
　
感染科
　
死亡病歷報告制度
　
感染科
　
傳染病報告制度
　
感染科
　
醫(yī)院感染病歷報告制度
　
感染科
　
無菌手術切口甲級愈合率三級醫(yī)院≥97%
1
感染科
每降低1%扣0.05分
無菌手術切口感染率≤0.5%
1
感染科
每超過1%扣0.5分