一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

　　1.院領導必須堅持中醫(yī)特色的辦院方向，經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，檢查黨的中醫(yī)政策的貫徹、落實、執(zhí)行情況，認真總結(jié)經(jīng)驗，抓好典型、及時推廣。

　　2.院領導每月至少深入各科室1次，帶領有關(guān)干部全面檢查各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，征求病人和工作人員意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　3.業(yè)務院長至少應有1／4時間參加業(yè)務實踐。如定期出門診、查房、參加重危病員的搶救，疑難病例的會診及各種學術(shù)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和科學管理水平。

　　二、會議制度

　　1.院辦公會一般由正院長主持，其他院領導和職能科室負責人參加，一般每周召開1次。傳達上級指示，研究和安排工作。

　　2.院周會：由院長主持、科主任、護士長參加，每周1次。傳達上級指示和院辦公會決定，安排本周工作。

　　3.科周會：由科主任主持，每周1次。傳達上級指示，研究安排本周工作。

　　4.護士長例會：由護理部主任或總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加，每周1次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。

　　5.門診例會：由醫(yī)務科或門診部主任主持，門診各科負責人參加，每月1次。研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理和疫情報告等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

　　6.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房工作人員參加。進行交接班、聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。時間不能超過30分鐘。

　　7.工休座談會：院每季1次，由行政副院長主持，科每月1次，由護士長主持。聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結(jié)，改進工作。

　　三、請示報告制度

　　凡有下列情況，必須及時向領導或有關(guān)部門請示報告：

　　1.嚴重公傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時。

　　2.凡有重危病人、重大手術(shù)、首次開展的新療法、新技術(shù)和首次自制藥品或劑型改革應用于臨床時。

　　3.需要緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領導不在時。

　　4.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。

　　5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質(zhì)時。

　　6.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)時。

　　7.工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。

　　8.外賓、高干、著名勞動模范和名老中醫(yī)住院時。

　　9.病員死亡需要進行尸體解剖時。

　　10.重大經(jīng)濟開支報批時。

　　四、院總值班制度

　　1.院總值班由院級領導、和有關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

　　2.負責檢查夜間工作人員的工作情況。

　　3.負責安全檢查工作。

　　4.做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開工作崗位。

　　五、衛(wèi)生工作制度

　　1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季至少開會一次。

　　2.宣傳除害防病知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，不隨地吐痰，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。促進文明醫(yī)院的建設，醫(yī)院應成為衛(wèi)生模范單位。

　　3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生、切實貫徹食品衛(wèi)生法，嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的處理，防止交叉感染。

　　4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日前大搞突擊衛(wèi)生運動。

　　5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比、定期公布檢查結(jié)果。

　　6.有計劃地栽花、種草、植樹、美化環(huán)境。

　　7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

　　六、病案管理制度

　　1.醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

　　2.門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。

　　3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要時，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

　　4.住院病案原則上應永久保存。

　　七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

　　1.醫(yī)院必須建立統(tǒng)計室或設專職統(tǒng)計人員。

　　2.各種醫(yī)療登記要填寫完整、準確、字跡清楚，并要妥善保管。

　　臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報和門診登記。

　　醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

　　3.醫(yī)療統(tǒng)計，按全國“中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和效率的統(tǒng)計內(nèi)容及標準”執(zhí)行。

　　4.醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，每月分析中醫(yī)治療率、醫(yī)療效率和質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

　　5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

　　八、圖書管理制度

　　1.圖書館（室）的藏書或購買新書時，首先應滿足中醫(yī)臨床、科研、教學所需資料。

　　2.圖書館（室）開放時間，除每日辦公時間外，星期日及晚間亦要適當開放。

　　3.凡院內(nèi)職工或進修實習人員借閱，必須遵守圖書館（室）的一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

　　4.每次借書不得超過規(guī)定時間和數(shù)量。凡規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書或其他資料，只能在圖書室內(nèi)查閱，一律不予外借。對不按規(guī)定時間還書，又不辦理延期手續(xù)者，應給予適當處罰。

　　5.對圖書必須妥善保管，不得在書刊上批劃、撕剪、涂寫或損壞和丟失，否則應加倍賠償。

　　6.圖書館（室）工作人員應按計劃定期購買書刊，并要及時做好登記、整理、收集、裝訂和分類編號等工作。

　　7.建立圖書目錄索引卡片，以方便查閱。

　　8.圖書館（室）必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50勒克習）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分別開設。

　　9.密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關(guān)情報、資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

　　10.做好防火、防蟲蛀、防潮工作。

　　九、進修工作制度

　?。ㄒ唬┙邮者M修人員：

　　1.醫(yī)院由醫(yī)務處負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗、中醫(yī)藥理論好的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據(jù)進修科目擬定計劃，定期檢查，努力完成。省級中醫(yī)院，原則上只接收中醫(yī)師、中藥師、護士長以上人員進修。

　　2.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，參加醫(yī)院各項活動，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學或隨意延長學習時間。進修期間一般不安排探親假、寒暑假。請事假3天以內(nèi)由科主任批準，3天以上須經(jīng)醫(yī)務科領導審批，無特殊情況事假累計超過1個月取消進修資格，不退進修費。

　　3.進修人員的處方權(quán)，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)科主任簽字上報醫(yī)務科批準、報有關(guān)科室備案。

　　4.進修人員開寫的診斷書或病情介紹單需經(jīng)指導醫(yī)師審查簽字。

　　5.醫(yī)院領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

　　6.進修人員在工作中有貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

　　7.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

　?。ǘ┧统鲞M修人員

　　1.由醫(yī)務處制定送出進修計劃，責專人負責實施。

　　2.外出進修人員，由科室主任提名，報醫(yī)務科并經(jīng)主管院長批準。

　　3.外出進修人員，必須按進修計劃完成學習任務，進修期為1年以上者，需寫進修專業(yè)學習論文1篇及今后開展工作計劃1份。臨時或短期進修需寫心得1份交送醫(yī)院，裝入技術(shù)檔案，做為考核依據(jù)。

　　4.外出進修人員必須嚴格遵守進修單位的各項規(guī)章制度，有事請假要經(jīng)過進修單位批準。如時間較長，還要請示本單位同意。

　　5.進修期間所需器械，可由本單位解決，個人保管，如有丟失，按規(guī)定賠償。

　　6.進修人員的差旅費、補助費，按財務規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ┰诼毴藛T培訓

　　1.醫(yī)務處根據(jù)醫(yī)院各類技術(shù)人員實際情況，制訂在職人員培訓計劃，可采取短期班、業(yè)余班、自學等形式。各科室要根據(jù)各類人員情況制定具體實施計劃，醫(yī)務處負責監(jiān)督檢查。

　　2.新畢業(yè)的大學生，實行各科輪轉(zhuǎn)，為期1年。然后確定職稱，定向培養(yǎng)。

　　3.有條件的中醫(yī)院要實行24小時住院醫(yī)師負責制，對住院醫(yī)師要全面培養(yǎng)，在科里有人帶，有培養(yǎng)計劃，并注重提高中醫(yī)水平。各級醫(yī)生每年至少要有一篇論文、心得或總結(jié)。

　　4.醫(yī)護人員實行考核制。住院醫(yī)師每年考試或考核1次。主治醫(yī)師也要定期考核，成績載入技術(shù)檔案，作為晉升的參考。

　　5.有計劃的選送中青年醫(yī)師、藥師及其他技術(shù)人員外出進修學習，進修任務要明確，人選合適，所學內(nèi)容與本院工作密切結(jié)合，學習結(jié)束后能學以致用。

　　6.選拔優(yōu)秀青年中醫(yī)（含西學中），為副主任醫(yī)師以上人員配備助手、徒弟，有計劃，有措施，搞好繼承整理學術(shù)經(jīng)驗工作。

　　十、賠償制度

　　1.因工作失職，不負責任，違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)遭受損失者，根據(jù)情節(jié)輕重酌情賠償。

　　2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明科主任簽字，可酌情賠償或免予賠償，但要填寫報損單。

　　3.遇有大批財物遺失或損壞，藥品霉爛失效、蟲蛀時，除檢查原因外還應追究責任。

　　十一、傳達、門衛(wèi)工作制度

　　1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的名單送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病人一覽表，以備探視者查詢。

　　2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度要和藹、要注意文明禮貌。

　　3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：陪護憑陪護證；出、入院憑出、入院通知單；探視重危病員憑重危通知單。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關(guān)證件，無證者一律不準探視。

　　4.凡住院病員和陪護人員攜帶物品進院、出院時（憑放行證），必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達室有權(quán)查問或扣留。

　　5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應立即報告保衛(wèi)部門處理。

　　十二、出、入院工作制度

　　1.病員住院、憑門（急）診醫(yī)生開寫的入院通知單、門（急）診病歷、公費醫(yī)療證、記帳單（自費者按規(guī)定預交住院費）等到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。急診病員可先住院后補辦手續(xù)。

　　2.病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，向其介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

　　3.病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結(jié)帳單清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品后發(fā)給出院證。

　　4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)生應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

　　5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)生應加以勸阻，如說明無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù)；應出院而不出院者，要通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

　　十三、住院處工作制度

　　1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)，無入院通知單不得予以辦理。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

　　2.住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。并負責住院、出院及病重、病危的通知。

　　3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁；對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

　　4.住院處應經(jīng)常復查住院病員的預交金使用情況，隨時通知病員和病區(qū)的醫(yī)生、護士，并做好催款工作。

　　5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送到住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

　　十四、探視、陪伴制度

　　1.探視病員要按規(guī)定時間，要憑探視證（牌），每次不超過兩人，學齡前兒童不得帶入病區(qū)。

　　2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

　　3.陪護需嚴格控制，確需陪護者由醫(yī)生決定發(fā)給陪護證，陪護停止，將證收回。

　　4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員休養(yǎng)和治療的事宜，不吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺，不準吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整潔安靜。

　　5.探陪人員要愛護公物，節(jié)約水電，損壞或丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。

　　十五、急診科（室）工作制度

　　1.各臨床科室應選派有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任急診室工作，其中至少要有1名中醫(yī)主治醫(yī)師并由科主任分管。急診室工作人員應相對穩(wěn)定（一般不少于半年）。實習醫(yī)師、護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由科主任批準方可參加值班。但不得超過本院醫(yī)有的1／3. 

    2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經(jīng)驗，開展辯證論治，根據(jù)先中后西、能中不西的原則，積極采用行之有效的中藥新劑型，不斷提高中醫(yī)治療急重病癥的水平。

　　3.急診室工作人員應有高度的責任感和同情心，對急診病員要處理及時、準確，嚴密觀察病情變化，并要寫好病歷、做好各項記錄。對疑難危重病員應立即請上級醫(yī)師診視。對危重不宜搬動的病員，應就地組織搶救。

　　4.急診室應備齊各類中西搶救藥品和器材，并責承專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒，保證隨時可用。

　　5.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救程序。

　　6.急診室應設立一定數(shù)量的觀察病床，病員由有關(guān)科室的急診室醫(yī)師和急診室護士負責。一旦發(fā)現(xiàn)病情有變化，應及時采取有效的防治措施。對觀察病員的觀察時間，一般不應超過三天。

　　7.遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。

　　8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病員，須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登記。

　　十六、搶救室工作制度

　　1.搶救室專為搶救病員而設，非搶救病員一律不得占用。

　　2.搶救室應備齊一切中西搶救藥品、物品、器械和敷料等，并須放在固定位置，設專人管理，要有明顯標記，不準任意挪動、挪用或外借。

　　3.藥品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原處，消耗部分及時補充，以備再用。對藥品還應經(jīng)常檢查、發(fā)現(xiàn)霉變、蟲蛀或變質(zhì)等情況要隨時報告并更換。

　　4.搶救室一切物品、藥品、器械，每日都要核對1次，做到班班交接，帳物相符。

　　5.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時應重新滅菌。

　　6.搶救室衛(wèi)生應設專人負責，每周徹底清掃、消毒1次，室內(nèi)嚴禁吸煙。

　　7.搶救時，搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進行工作，并做好記錄。每次搶救病員結(jié)束后，都要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

　　十七、急診觀察室工作制度

　　1.危重癥不宜搬動的病員；符合住院條件，一時不能入院的病員；不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

　　2.各科急診值班醫(yī)師和護士，對留觀病人要嚴密觀察，及時治療。隨時記錄病情和處理經(jīng)過。

　　3.急診室值班醫(yī)師早晚要各查床1次，重病隨時查床；主治醫(yī)師每日查床1次，及時修訂診療計劃，指出工作重點。

　　4.急診室值班護士，要隨時主動巡視病員，按時進行辯證施護，并及時記錄和反映情況。

　　5.急診室值班醫(yī)護人員對留觀察病員，要按時、詳細認真地進行交接班工作，重要情況應做書面記錄。

　　十八、門診工作制度

　　1.醫(yī)院應有1名副院長分管門診工作。門診應根據(jù)中醫(yī)特點建立健全中醫(yī)各科室，堅持應用中醫(yī)藥治療方法診治疾病，各科分管門診工作的主任在院長領導下，由門診部（醫(yī)務科）負責統(tǒng)一安排，加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)和行政管理的領導，并確定1名主治醫(yī)師協(xié)助科主任領導門診工作。

　　2.要根據(jù)本院技術(shù)特長開設?？疲ú。╅T診，組織有經(jīng)驗的中醫(yī)參加門診工作。實行門診連續(xù)接診制和掛牌門診。

　　3.門診各科應派有一定理論和經(jīng)驗的醫(yī)師擔任，本院醫(yī)師不應低于2／3，且不宜輪換過勤，一般以6個月至1年為宜。

　　4.對疑難病員經(jīng)三次復診仍不能確診者，應請上級醫(yī)師診視。

　　5.各科正、副主任醫(yī)師，不管病房者，每周出門診不少于5次，主管病房者，每周出門診不少于兩次，在門診工作的主治醫(yī)師不少于8次。有科研或教學任務者酌情調(diào)整。

　　6.對病員要進行認真檢查，并按中醫(yī)門診病歷的統(tǒng)一格式寫好門診病歷。各科應定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。

　　7.門診檢驗、放射等輔助科的檢查報告，必須做到準確、及時。門診手術(shù)應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對治療室、換藥室的檢查指導，必要時要親自操作。

　　8.認真貫徹“預防為主”的方針，加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應建立傳染病診室。做好疫情、職業(yè)病報告。

　　9.門診工作人員要堅守工作崗位，不得擅離職守，要采取措施解決“三長一短”，對待病員要關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心解答問題。

　　10.門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳中醫(yī)藥防病治病知識和計劃生育、優(yōu)生學知識。

　　11.對基層或外地轉(zhuǎn)診病員，要認真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

　　十九、掛號室工作制度

　　1.門診病員，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵炔∪死猓?。

　　2.掛號室分科掛號（有條件的醫(yī)院兒科先予檢后掛號），至少開診前半小時即應掛號。

　　3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，熱心接待。初診病歷要填全首頁上端各欄、留下復寫卡片入檔。復診病人按掛號證找出病歷，分別送至就診科室。

　　4.復診病員必須持掛號證掛號，若遺失掛號證者，應代為查閱卡片，每個病員只能建立1份病歷。

　　5.同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，須重新掛號，但會診例外。

　　6.掛號診病當日1次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。

　　7.初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

　　8.下班前取回當日就診病歷，依次上架。

　　9.按病歷號將各種檢驗報告單貼到病歷附頁上。

　　二十、處方制度

　　1.醫(yī)師（士）處方權(quán)，可由科主任提出，主管院長批準，醫(yī)務科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

　　2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

　　3.有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。

　　4.飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制，西藥用“克、毫克、毫升”等以及通用的國際單位。中西藥都要標明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

　　5.一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。

　　6.處方規(guī)格應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應簽字或蓋章。

　　7.處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

　　8.藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標準為準。

　　9.一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準銷毀。

　　10.對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應報告院長（業(yè)務副院長）、或主管部門檢查處理。

　　11.對于國家規(guī)定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區(qū)別。

　　二十一、注射室工作制度

　　1.工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，消除其緊張、恐懼情緒。注射時注意保暖。

　　2.各種注射應按注射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴格執(zhí)行查對制度。對容易引起過敏的藥物，注射前必須按規(guī)定做過敏試驗。

　　3.注射時及注射后應密切觀察病員情況，一但發(fā)生過敏或其他注射反應和意外，應立即采取措施并報告醫(yī)生。

　　4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射必須每人1針1管。

　　5.備齊搶救藥品、器械，并置于固定位置、定期檢查、及時補充和更換。

　　6.室內(nèi)要每天消毒，每月采樣做細菌培養(yǎng)。

　　7.嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。

　　二十二、換藥室工作制度

　　1.換藥室工作人員必須著裝整齊、清潔，非換藥人員不得入內(nèi)。

　　2.換藥應根據(jù)瘡瘍的性質(zhì)進行辯證換藥，或遵醫(yī)囑。

　　3.嚴格遵守無菌操作規(guī)程，接觸瘡口的物品均須保持無菌。各種消毒液應注明日期，定期更換。

　　4.敷布腐蝕性藥物時，應注意防止傷及周圍健康組織，頭、指、趾等肉薄近骨處慎用烈性腐蝕性藥物。

　　5.存放藥品的容器要有醒目的標簽，字跡要工整，易于識別。

　　6.換藥時動作應輕柔、先處理清潔瘡口，后處理感染傷口，特殊感染，不得在換藥室處理。

　　7.換藥器械每個病員使用一套，不得共用。器械浸泡液每周必須更換兩次。

　　8.室內(nèi)應保持清潔，每天消毒1次。

　　二十三、治療室工作制度

　　1.非工作人員和非治療人員嚴禁進入治療室。

　　2.工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時戴口罩。

　　3.器械消毒液應每天更換1次，用酒精作浸泡液時需保持75％的濃度。

　　4.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者應重新滅菌。無菌與有菌物品必須分開存放。

　　5.各種藥品應分類放置，標簽上字跡應工整醒目。毒、麻、限劇、貴重藥品應加鎖保管，交換班時要認真核對。

　　6.器械等用品應定位放置，用完后及時補充更換。

　　7.每周對藥品、器械等全面檢查1次，發(fā)現(xiàn)過期、失效、變質(zhì)、失靈、損壞等要及時處理。

　　8.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔。每做完1項處置，應隨時清理。室內(nèi)每日消毒1次。

　　二十四、病房管理制度

　　1.病房管理實行護士長負責制。在科護士長領導和病房主治醫(yī)師（或主管醫(yī)師）協(xié)助下，對病房進行管理。

　　2.護士長全面負責管理病房的財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

　　3.病員所需被服、用具按基數(shù)配發(fā)給病員管理，出院時清點收回。

　　4.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

　　5.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

　　6.病房清潔衛(wèi)生每天至少打掃兩次，每周大清掃1次，并注意通風，病房室內(nèi)不準吸煙，并要采取監(jiān)督措施。

　　7.經(jīng)常向病員宣傳講解攝生及中醫(yī)藥防病、治病知識。把病情允許的病員組織起來，學習太極拳、氣功等。

　　8.醫(yī)務人員必須穿戴工作服、帽、著裝整潔，必要時戴口罩。并要建立醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、好人好事，缺點差錯記錄本。

　　9.病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)生查房、護士處置時一般不接私人電話，病人不得離開病房。

　　10.合理安排工作時間，避免紊亂、噪雜，早晨六時前，晚上9時后及午睡時尤應保持病房安靜，在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

　　11.對接受手術(shù)的病員，手術(shù)前后應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；使其配合治療并安心休養(yǎng)。

　　12.按病員患病的輕重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。

　　13.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想，生活保健等管理工作。

　　每月召開病員座談會一次，征求意見，不斷改進工作。

　　附1：病房工作人員守則

　　1.樹立良好的醫(yī)德觀念，對新入院的病員詳細地介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人的所惡、所苦，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　2.對病員的態(tài)度要和藹親切，語言溫和，避免惡性劑激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關(guān)懷，又要掌握原則。

　　3.有關(guān)病情惡化，予后不良等情況，不應告訴病員，必要時由上級醫(yī)師或負責醫(yī)師進行解釋。

　　4.不對病員談論某個醫(yī)院或某個治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

　　5.在檢查、治療和處置中要耐心細致，不增加病人痛苦。

　　6.應廣泛采用中醫(yī)藥療法，用西藥時，須經(jīng)主治醫(yī)師同意（危、重病人例外），在進行有關(guān)檢查治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風遮擋或到治療室處置。

　　7.工作人員應嚴守工作崗位，不得擅離職守；工作時間嚴禁一切娛樂活動（如打撲克、下象棋等），不準在病室睡覺，吃病人食物，禁止用病員名義開藥私用。禁止帶家屬進入病區(qū)。

　　附2：住院規(guī)則

　　1.應聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療、安心休養(yǎng)。

　　2.應遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

　　3.病員的飲食須遵照醫(yī)生的決定，不能隨意更改；院外送進的食物須經(jīng)醫(yī)生或護士同意后方可食用。

　　4.未經(jīng)主管醫(yī)生同意，不得自行邀請院外醫(yī)生診治或隨意到院外購藥及服用自帶藥品；不得向醫(yī)生要求不必要的治療或指名要藥。

　　5.未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

　　6.不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須經(jīng)醫(yī)生批準后方可離開。

　　7.應愛護公共財物，如有損壞須按價賠償，兒科病員損壞物品，可以酌情處理。

　　8.除攜帶必要之生活用品外，其他物品不得帶入；貴重物品應自行妥善保管，以防遺失。

　　9.為了避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。

　　10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進工作。

　　11.病房內(nèi)嚴禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火災的物品及用具（如煤油爐、酒精爐、電褥子等）。

　　12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，情節(jié)嚴重者令其出院，必要時應通知原工作單位或請有關(guān)部門處理。

　　二十五、病歷書寫制度

　　病歷應按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫格式與要求》（試行）用鋼筆書寫。盡量運用中醫(yī)術(shù)語，要求語言通順、文字精煉、字跡清楚整潔，不得刪改、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

　　1.門診病歷書寫要求

    （1）每次診病要填寫日期，急診者應詳細注明就診時間。

　?。?）請會診時，應將會診的目的寫在病歷上。

　　（3）被邀請的會診醫(yī)師，應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。

　　2.住院病歷書寫要求

　?。?）住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由實習醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)住院醫(yī)師審查修改并簽字。主治醫(yī)師一般應于兩天內(nèi)進行審查。用紅筆修改并簽字。

　?。?）住院病歷要在入院24小時內(nèi)完成，急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完成病歷。

　?。?）出院小結(jié)，死亡記錄應在當日完成。

　?。?）第一次病理記錄，要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。

　?。?）一般病員2－3天記錄1次；危重和驟然惡化的病員應隨時記錄，慢性病員至少每周記錄一次，每月寫1次階段小結(jié)。

　?。?）病程記錄的主要內(nèi)容包括治療效果、病情變化、檢查所見、鑒別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見。會診意見、交接班記錄等。

　?。?）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字，科主任批準。

　　（8）出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院情況、診療經(jīng)過、治療結(jié)果、出院情況、出院診斷及醫(yī)囑。

　?。?）接受手術(shù)的病員的術(shù)前討論，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應詳細填寫。

　?。?0）凡有藥物過敏史者，應在病歷夾上的顯著位置用紅筆注明過敏藥物的名稱。

　　3.病歷續(xù)頁每頁均應有病員姓名、住院（門診）號和續(xù)頁號，日期一律用阿拉伯數(shù)字按“年、月、日”順序填寫。

　　二十六、查房制度

　　1.主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1－2次，主治醫(yī)師每周查房2次，對每個病人至少查1次。住院醫(yī)師每日至少查房2次。

　　2.對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。

　　3.醫(yī)護人員要做好查房前的準備工作。查房時逐級嚴格要求。住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。

　　4.護士長組織護理人員，每周進行1次護理查房，主要檢查辯證施護質(zhì)量，研究解決疑難護理問題，結(jié)合實際進行中醫(yī)護理教學。

　　5.查房內(nèi)容

　?。?）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷及治療計劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護士對診療、護理的意見。

　?。?）主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

　　（3）住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病員的飲食愛好與疾病的關(guān)系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居等方面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向主任醫(yī)師報告。

　　二十七、醫(yī)囑制度

　　1.醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤消時應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

　　2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除手術(shù)中或搶救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對無誤時方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病員就開醫(yī)囑的草率作風。

　　3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對1次。轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

　　4.手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

　　5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　6.無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做處理，對特殊情況，可臨時對癥處理但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）報告。

　　二十八、查對制度

　　（一）臨床科室

　　1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

　　2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射，處置前查；服藥、注射后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時注意觀察，保證安全。

　?。ǘ┦中g(shù)室

　　1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

　　2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

　　3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

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　　1.配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。在調(diào)配中藥飲片時，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉爛、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。

　　2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋），與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

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　　1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，1人工作時要重做1次。

　　2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血、試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

　?。ㄎ澹z驗科

　　1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

　　3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

　　5.發(fā)報告時，查對單位。

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　　1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　2.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　　3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　4.發(fā)報告時，查對單位。

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　　1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　3.報告時，查對科別、病房。

　　（八）理療科及針灸室

　　1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　2.高頻治療前，應檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

　　3.低頻治療前，應查對極性、電流量、次數(shù)。

　　4.針刺治療前，應檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；出針時，應檢查針數(shù)和有無斷針。

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　　1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　?。ㄊ┕δ軝z查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

　　1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　3.發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

　　二十九、會診制度

　　1.凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。

　　2.重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。

　　3.會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

　　4.科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)醫(yī)務人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。

　　5.科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀科室應指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。

　　6.院內(nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關(guān)人員參加。會診時，醫(yī)務科要有人參加。

　　7.需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科的主任醫(yī)師主持。

　　8.無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī)師，應準備好四診摘要及有關(guān)材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后由主持人進行總結(jié)。

　　三十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

　　1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設備條件，對不能診治的病人，由科內(nèi)討論或由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科批準后方可轉(zhuǎn)院。

　　2.各省、自治區(qū)、直轄市級醫(yī)院，病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應由所在醫(yī)院主任醫(yī)師提出，經(jīng)主管院長同意，報請省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）批準并辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。

　　3.對轉(zhuǎn)院病員，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時，應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

　　4.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。

　　三十一、病案討論制度

　　1.臨床病案討論

　?、籴t(yī)院應選擇病因、病機、診斷明確的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少舉行一次或不定期的臨床病案討論會。

　?、谂R床病案討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。

　?、勖看闻R床病案討論會前，負責主治的科應將四診摘要、治療經(jīng)過等有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。

　?、荛_會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、病因、病機、診斷、治則及方藥等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。幾科聯(lián)合舉行時醫(yī)務科應派人參加。

　?、菖R床病案討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

　　2.疑難病案討論會：凡遇疑難病案，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　3.術(shù)前病案討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，要向醫(yī)務科或主管院長報告必須進行術(shù)前討論。由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項，護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應地討論。

　　4.死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后1周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由主任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加。討論其逆轉(zhuǎn)的病因、死因、診斷及治法，從中吸取教訓。

　　三十二、值班、交接班制度

　　1.醫(yī)師值班與交接班

　　①假日及夜間實行醫(yī)生值班制，值班人數(shù)可根據(jù)醫(yī)院具體情況而定，值班醫(yī)生不得擅離崗位。

　　②值班醫(yī)生每日在上班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時，要巡視病房，對危重病員要做到床前交班。

　?、劢话噌t(yī)生應將重危病員的證候變化記錄在交班簿上，接班醫(yī)生根據(jù)重危病人的病情，做好診視及處理記錄。

　　④值班醫(yī)生負責各項臨時性的醫(yī)療工作，對新入院病員寫好四診摘要及必要檢查，證候簡析及治療措施，對急、重危病員入院要詳寫病歷，及時處理，對搶救或死亡病員要詳細記錄。

　　⑤值班醫(yī)生遇有疑難、重癥，應立即請示上級醫(yī)生。

　　⑥值班醫(yī)生交班時，應將重點病員情況及尚待處理的工作向接班人員交清，并填寫值班記錄。

　　2.護士值班與交接班

　　①病房護士實行周班制，2班或3班轉(zhuǎn)流值班，值班人員必須堅守崗位，嚴格按照各班職責、醫(yī)囑和護士長安排，進行護理工作。

　?、谥蛋嘧o士必須完成本班工作，不得留交下一班。加強巡視，做好值班記錄（盡量運用中醫(yī)術(shù)語），將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和重危病員數(shù)及病情變化，處理情況，新入院病員的診斷、病情、治法、方藥、護理級別、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，留送各種檢驗標本數(shù)目等記入交班簿，并為接班人員做好必須用品的準備。

　　③晨間交班，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和值班記錄，安排護理工作。

　　④晨間交接班時，由夜班護士按四診八綱的要求，簡述重點病員的病情變化以及辯證施護等有關(guān)事項。

　?、萁话鄷r，交接班護士均應詳細閱讀交班簿，了解病員情況及應完成的工作，清點規(guī)定交接的物品和毒、麻、限劇藥品。

　　3.藥房、檢驗、放射線等醫(yī)技科室，應設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，藥房應保證急診病人的藥物供應，以利臨床醫(yī)療工作的順利進行。

　　三十三、護理工作制度

　　1.新病員入院后每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天；體溫在37.5℃以上或危重病員每日測體溫4次或酌情加減，體溫正常后需加測3天。一般病員每天測體溫、脈搏、呼吸1次，觀察神志、舌苔、脈象，（3歲以下小兒察指紋）并每天問大小便情況1次。新入院病員測血壓（7歲以下小兒酌情免測血壓）、體重1次，其它按中醫(yī)護理常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

　　2.病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級、實行分級護理，護士要根據(jù)醫(yī)囑作出標記。

　　3.按時填寫各種護理單，并制定辯證施護計劃。

　　特級護理，病情危重和需要隨時進行搶救的病員派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，如神色、氣息、舌、脈、二便、體溫、血壓等，及時準確地填寫特護記錄。備齊急救器材及注射藥品，隨時準備急救，隨時修訂護理計劃，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　一級護理：重病員及需要嚴格臥床休息的病員。

　　臥床休息，生活給予周密的照顧，必要時制定護理計劃和準確記錄舌、脈及生命指征等變化；密切觀察病情，每30分鐘巡視1次；認真做好晨晚間護理，根據(jù)病情隨時變換體位，注意口腔、皮膚護理，預防并發(fā)癥。

　　二級護理：病情較重、飲食起居有困難的病員。

　　適當?shù)淖鍪覂?nèi)活動，生活給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每1至2小時巡視1次。

　　三級護理：一般病員。

　　在醫(yī)院醫(yī)護人員指導下，生活自理。注意觀察病情，每日巡視3－4次，根據(jù)病情參加一些適當?shù)氖覂?nèi)外活動。有條件的醫(yī)院可組織病員做太極拳或氣功。

　　附：死亡病員料理事項1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員，方可進行尸體料理。

　　2.醫(yī)師填寫死亡通知單，立即送往住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

　　3.需要兩人在場檢查死者有無遺物，如：錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位，或交護士長保管。

　　4.按尸體料理常規(guī)處理后系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

　　5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜等要按常規(guī)消毒處理。

　　6.整理病案，完成護理記錄。

　　7.處理完尸體后，應換上備用的工作服，有條件的應洗澡。

　　三十四、隔離、消毒制度

　?。ㄒ唬┮话愀綦x、消毒要求

　　1.傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。兒科應設置單獨的出入口，小兒科門診，應設有專人進行預檢，遇有傳染病可疑者須立即隔離。

　　2.醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一般病房也應有定期的消毒制度。

　　3.病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過消毒或凈化后再排入下水道。

　　4.工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離衣，戴工作帽和口罩（條件許可時應穿特備膠鞋）。接觸病員后應及時洗手。

　　5.工作服每周至少更換1次，夏天應更換兩次。

　　（二）門診防止交叉感染

　　1.門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。

　　2.在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔離、進行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病醫(yī)院。

　　3.病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而定）。

　　4.傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經(jīng)過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。

　　5.放射線科及理療科應將門診和病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。

　　6.病員應在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。

　?。ㄈ┳≡悍乐菇徊娓腥?BR>
　　1.接診室（住院處）

　?、俨T進入病房前，有條件的醫(yī)院應根據(jù)情況沐浴或擦澡（危重病員須先行搶救，以后在病房內(nèi)進行）、理發(fā)、剪指甲。

　?、诓∪诉M入病房前應測體溫，如遇發(fā)熱的病員應診明發(fā)熱的原因，決定是否進入病房或入隔離室待查。

　?、鄄T的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。

　?、軣o接診室或住院處者可在進病房后當日進行衛(wèi)生清潔工作。

　　2.病房

　?、俨T在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按消毒原則及有關(guān)規(guī)定處理。

　?、诓》拷?jīng)常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。

　　③患者的便盆、便壺應做到每次使用后消毒。固定使用者應每周消毒1次。臉盆，應固定使用，每周消毒1次，澡盆每次用后應擦洗、消毒。

　?、芑颊卟途哂煤笙?、茶具固定使用并按期消毒。

　?、荼荒?、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

　?、藁颊叩囊路?、被單、枕套等應每周更換，必要時隨時更換。

　?、叽驋邘那鍧嵐ぞ?，與打掃其他場所的工具，應嚴格分開。

　?。ㄋ模┎T衣物用品污物清洗消毒

　　1.污物應放置于指定地點，污物箱、痰盂等要帶蓋，并經(jīng)常清洗消毒。處理人員應避免感染。

　　2.各種污物應指定路線送出。膿、血污染的敷料應用可靠的方法進行消毒，必要時可焚毀，一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。

　　3.化驗室、病理解剖室等檢驗物、標本、尸體及接種動物的處理，均應嚴格遵守隔離、消毒制度。

　　4.病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經(jīng)過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。

　　5.芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間歇滅菌法消毒。

　　6.供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)可疑者或傳染病員使用過的醫(yī)療器械應包好并有鮮明標志，及時進行單獨消毒處理。對高壓消毒器應每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養(yǎng)測定，并有完整記錄。

　　7.對洗凈、消毒過的衣物、被服，定期采樣作細菌培養(yǎng)，并登記備查。

　　8.工作人員的衣物應與病員的衣物分洗分放。

　　9.醫(yī)院的洗衣房應建立安全制度。

　　三十五、病房小藥柜管理制度

　　1.病房小藥柜應備有常用和急救用的中西藥品，所有藥品只能供應住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

　　2.病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

　　3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。

　　4.毒、麻、限劇、貴重藥品，應設專用抽屜存放，應加鎖登記，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領回，每日交接班時，必須交點清楚。

　　5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相等、有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

　　三十六、預防保健科工作制度

　　1.接受本院和所在地區(qū)防疫站的領導，協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的中醫(yī)防病水平。

　　2.積極開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳中醫(yī)中藥預防保健衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

　　3.指導擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好傳染病及職業(yè)病報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒、隔離。

　　4.指導并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳、技術(shù)指導和婦女病、兒童病的普查普治工作。

　　5.負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等由預防保健科醫(yī)生根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診由有關(guān)科醫(yī)生處理。

　　6.建立并管理好職工病案。

　　三十七、分娩室工作制度

　　1.分娩室每日24小時應有人值班，值班人員不得擅自離開分娩室。

　　2.分娩室應設有產(chǎn)程所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

　　3.工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

　　4.值班人員應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫(yī)師。

　　5.嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

　　6.分娩室應保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細菌培養(yǎng)。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

　　7.接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應及時、準確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

　　8.產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀察1小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、手圈、點眼等，送嬰兒室。

　　三十八、嬰兒室工作制度

　　1.嬰兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內(nèi)每日通風換氣或用紫外線進行空氣消毒。

　　2.本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌者。新工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能進入。非嬰兒室工作人員不得入內(nèi)。嬰兒室謝絕參觀。嚴禁家屬到室內(nèi)探視新生兒。

　　3.工作人員進嬰兒室前應戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。每次護理新生兒前后，應洗凈雙手。

　　4.嬰兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

　　5.新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。

　　6.發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、顏面蒼白、發(fā)紺及其他異常情形時，應在可能范圍內(nèi)予以處置并立即報告醫(yī)師。新生兒應逐日稱量體重，生后2－4天口服或接種卡介苗。

　　7.嬰兒室內(nèi)的器械、物品均應固定專用。

　　8.每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并將特殊病情記入護理記錄單上。一切用品應整理齊備交給下一班。

　　9.新生兒使用的熱水袋，溫度不宜超過攝氏49度。熱水袋應加布套，切勿直接貼近新生兒身體，以免燙傷。

　　10.嬰兒室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足時，用過1次，應用肥皂手巾擦洗清潔。有條件的醫(yī)院最好每天沐浴。

　　11.嬰兒室應備有必要的搶救藥品和器械。

　　三十九、手術(shù)室工作制度

　　1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

　　2.進手術(shù)室見習、參觀，2人以內(nèi)的需經(jīng)科室負責人和手術(shù)室護士長同意：3人以上的需報醫(yī)務科經(jīng)業(yè)務副院長批準。參觀或見習手術(shù)者，應接受院方醫(yī)護人員的指導，不得任意游走及出入。

　　3.手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設備應經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。

　　4.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應分室進行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護士應詳細清點手術(shù)器械、敷料等的數(shù)目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

　　5.手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。

　　6.手術(shù)室應每周徹底清掃消毒1次，每月做細菌培養(yǎng)1次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

　　7.負責保存和送檢手術(shù)采集的標本。

　　8.手術(shù)通知單須于術(shù)前1日交手術(shù)室以便準備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

　　9.接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術(shù)室。

　　附：施行手術(shù)的幾項規(guī)則

　　1.凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。

　　2.凡較大手術(shù)或復雜手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，進一步明確診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者和助手。

　　3.一般手術(shù)如闌尾摘除術(shù)、疝修補、簡單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴張、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不包括截肢）刮宮術(shù)、一般體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準；由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師（士）擔任手術(shù)者（實習醫(yī)師擔任術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領和指導下進行）。

　　4.重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導致病員殘廢者，應經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者或負責指導手術(shù)。

　　5.凡危險性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細討論外應由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者，同時應報院長或業(yè)務副院長批準，必要時報請上級批準。

　　6.實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準執(zhí)行。

　　7.手術(shù)前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

　　8.手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應在術(shù)前1日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護士準備特殊器械。

　　9.病員去手術(shù)室前應摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術(shù)室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。

　　10.一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中，對病員負完全責任。助手應按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫(yī)師。當手術(shù)是在上級醫(yī)師指導下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術(shù)者必須服從指導。

　　四十、麻醉科工作制度

　　1.負責麻醉者，在術(shù)前1天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。

　　2.麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

　　3.麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

　　4.手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

　　5.麻醉后應進行術(shù)后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應于二十四小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥向上級匯報。

　　6.術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

　　7.為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應從人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面做好準備。

　　四十一、藥劑科工作制度

　　藥劑科應貫徹執(zhí)行“藥政法”及有關(guān)管理辦法

　　（一）中藥調(diào)劑室工作制度

　　1.調(diào)劑人員應由中（西）藥士或經(jīng)過系統(tǒng)訓練的具有一定藥物知識的人員擔任。中藥調(diào)劑人員工作時要嚴肅認真，精神集中，根據(jù)有處方權(quán)的醫(yī)師（士）簽署的正式處方配方。調(diào)劑人員本人及其家屬的處方需由其他調(diào)劑人員調(diào)配。

　　2.調(diào)配前要認真審查處方中的病人姓名、年齡、性別、藥名、用量、劑量、服法、配伍禁忌，以及是否計價交費（記帳），無誤后，方能調(diào)配。如有疑問，必須找處方醫(yī)生問明，并及時更正、簽名后再予配方。凡處方內(nèi)短缺藥品，應經(jīng)處方醫(yī)師更改后才可調(diào)配，調(diào)配人員不得擅自改動或代用。凡超過劑量，違反配伍禁忌的處方，調(diào)劑室有權(quán)拒配。

　　3.調(diào)劑人員必須按處方應付的統(tǒng)一標準去調(diào)配。配方時要按方稱量。一方多劑者，分包要等量。不得估量抓藥，更不能以手代秤。除定量制成品以及只、條、個為單位者外，一律用戥子稱取，每劑藥品誤差不得超過5％。周歲以下小兒用藥和毒、劇藥品必須逐味、逐劑稱量。

　　4.調(diào)配過程中，凡礦石、貝殼、果實種子類藥品，均需打（杵）碎配發(fā)：“先煎”“后下”“烊化”“沖服”“包煎”等藥品，均應按醫(yī)囑單包，并在小包上注明煎服方法。

　　5.每張湯藥處方一般不超過3日量，急診限于2劑，慢性病可根據(jù)病情需要適當增加。

　　6.凡醫(yī)生注明急重病的處方，一律給予優(yōu)先配發(fā)。

　　7.藥房應根據(jù)工作量、配備復核員。復核人員應認真復核，查對配方有無漏配、錯配、確無錯漏簽名包裝。發(fā)藥時，應該核對病人姓名、處方號等，并向病者說明煎服方法、劑量等注意事項。藥房領導要經(jīng)常深入藥房，抽查復核配劑質(zhì)量。

　　8.毒性中藥，按有關(guān)麻、毒、劇藥管理條例管理。貴重藥品要有專人負責，專柜保管，設簿登記逐方銷存，并定期檢查銷存情況。

　　9.藥品應分類存放，藥斗和藥瓶應貼品名標簽，藥品更位，標簽隨即更改。新增藥品及短缺品稱，應及時通知有關(guān)科室。

　　10.補充藥品時，原有藥品應放置在新補充藥品上面，以避免藥品積壓、保證藥品質(zhì)量。

　　11.藥房的衡量器具，應經(jīng)常保持清潔、固定位置存放，定期檢查靈敏度。

　　12.藥房要保持秩序，其他人員非公不得隨便進入。要保持藥房的整齊、清潔，做好安全保衛(wèi)工作。

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　　1.制劑室要具備藥物制劑的必要設備以適應與保證中藥劑型的改革。

　　2.制劑的工藝過程應按中國藥典、《中藥注射劑臨床前質(zhì)量控制要求》、衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市）頒發(fā)的藥品標準或中成藥制作規(guī)范操作。

　　3.條件較好、設備齊全的制劑室，應緊密結(jié)合臨床，積極研究開展中藥劑型改革工作。

　　4.按藥品管理有關(guān)規(guī)定，對試制的新劑型、新品種要嚴格履行審批手續(xù)。注射劑的制備必須符合《中藥注射劑臨床前質(zhì)量控制要求》，否則，一律不許用于臨床。

　　5.制劑使用毒、麻、限劇藥時，應按毒麻限劇藥管理制度處理。

　　6.配制中西藥的原料、溶媒、附加劑等，都應仔細核對、按質(zhì)按量投料，不得估計或無投料標準而盲目投料。投放貴重中藥，需藥劑主任、制劑員工同時參加，調(diào)配后在制劑單上簽名或蓋章。

　　7.配制中西藥，均需有配本或處方，做為入帳或檢查的依據(jù)。

　　8.每種制劑的主要承做者，應填寫制劑登記卡，并簽字或蓋章。

　　9.對大輸液應進行藥檢（必須做熱原試驗），以保證質(zhì)量和安全，制劑要標明制劑名稱、用量、用法，注意事項、日期。

　　10.制劑室必須經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生，制劑人員要穿工作服、戴工作帽及口罩等。

　　11.滅菌制劑室應注意下列事項：

　　①滅菌制劑室應與其他各室分開，便于消毒滅菌，利于無菌操作，若因條件所限可設無菌操作箱。

　?、跍缇苿┦乙龅綕崈艋?，即屋頂、地板、墻壁的結(jié)構(gòu)應具有防潮、防濕、防霉的材料構(gòu)成，室內(nèi)設備要從簡，以適于沖洗為度。

　?、蹨缇苿┦覒?jīng)常保持清潔，從事滅菌制劑的工作人員，要搞好個人衛(wèi)生，穿戴的衣帽、口罩要清潔，操作前要洗手消毒。

　　12.非制劑室工作人員不得進入制劑室和滅菌制劑室。

　　三、中藥煎熬操作規(guī)程

　　煎藥室要有1名中藥師、士負責、指導工作，由藥劑員或經(jīng)過訓練具有一定煎藥知識的人員擔任，藥劑領入、煎熬、發(fā)出要經(jīng)過核對，做到各個環(huán)節(jié)清楚、準確、保證質(zhì)量、防止差錯。

　　〈一〉藥劑領入：住院病人的煎熬藥劑要附有煎藥證。在領取藥劑時應核對“煎藥證”內(nèi)列寫的病人姓名、性別、年齡、科別、床號、日期。特殊藥物的煎熬法和單包數(shù)量，以及調(diào)配人簽名等項是否已填寫清楚，經(jīng)核對后，在中藥領發(fā)簽收表上簽收。

　　〈二〉藥劑煎熬：要嚴格按醫(yī)囑煎熬，煎熬容器以砂鍋、瓦罐、搪瓷器皿為宜，或用不銹鋼鍋、禁用鐵器。在熬煎過程中，做到各個環(huán)節(jié)準確無誤，防止差錯。

　　1.一般藥物的煎熬法：

　　①入煎前應用冷水浸泡20～30分鐘，以利有效成份煎出。

　　煎藥用水，以一般常用的清潔水即可。用水量一般以浸過藥面2～3厘米。如遇花、草類藥物或煎熬時間較長者應酌量加減水量。

　?、诩灏緯r間，應根據(jù)藥劑的性能確定。解表藥、清熱藥、芳香類藥物不宜久煎，沸后15～20分鐘即可；一般約30分鐘，滋補藥物先用武火煮沸后，改用文火慢煎約40分鐘至1小時。

　　煎藥過程中要攪拌藥料2～3次，使藥料受熱均勻。藥劑第二煎，煎的時間略縮短。每劑藥一般煎兩次，將兩煎藥汁混合后再分裝。

　?、奂逅幜浚簝和靡话慵逯?0～150毫升，成人服用一般煎至200～300毫升。

　　2.特殊藥物的煎熬法：

　　凡注明有先煎、后下、另煎、兌服等特殊要求的中藥，應按醫(yī)囑進行，確保煎藥質(zhì)量。

　?、佟跋燃逅帯睉蠓?0～15分鐘后，再入其它藥同煎。

　?、凇昂笙滤帯币嗽谝话闼幖磳⒓逯令A定量時，投下同煎5分鐘即可。

　?、哿頍趸蛄砑逅帲毫頍跛帒谐杀∑?，放入有蓋容器內(nèi)加入冷開水（一般為藥量的10倍左右）燉2～3小時；另煎藥應切成小薄片煎熬（時間、用水應適宜）。

　　④溶化藥（烊化）：應在它藥煎至預定服量時，將溶化之藥置于去渣藥汁中，微火煎煮，同時不斷攪拌，使其溶解即可。

　?、菖莘帲河瞄_水半杯或?qū)⒓搴玫乃幹脽峤荩毤由w）10～15分鐘，待降至適當溫度時濾出藥汁。

　　⑥沖服藥：將沖服藥調(diào)入煎好藥汁（適量）或開水中沖服。

　　⑦布包煎：凡有絨毛或細小籽粒及需包煎藥物應裝入布袋扎緊后投入其他藥中合煎。

　　〈三〉藥劑發(fā)出：藥劑煎好后可根據(jù)各院條件按科分送到病房護士辦公室，或由護士按時領取，并復核后在“?。ㄋ停┧幒炇盏怯洷怼鄙虾炇?。新入院和急重病人的藥劑應即領、即煎、即送（?。?。有條件者，新入院和急重病人的湯藥可在病區(qū)煎煮。

　　〈四〉貯藥器皿管理：

　　對用過的盛藥器要及時洗刷干凈，嚴格消毒后再盛藥，傳染病房與普通病房的盛藥器應分開，不得混用。盡可能做到分科煎煮。

　　四、中藥庫管理制度

   （一）計劃、預算、采購：

　　1.藥庫主管人員應根據(jù)治療需要，有計劃地采購各種藥品。采購計劃需經(jīng)藥劑科主任審批（必要時呈院長審批），然后交采購員采購，未經(jīng)批準，采購人員不得擅自購進。

　　2.庫存藥品量一般以不超過3個月周轉(zhuǎn)量為宜，對季節(jié)性較強和緊缺品種，可適當增加庫存量。

　　3.采購時應認真核對藥品種類、質(zhì)量、等級、數(shù)量、單價，注意品種的真?zhèn)巍栏癜从媱澆少?，做到有藥用，不脫銷，不積壓，特殊情況應向藥劑科主任報告。

　　4.臨時急救所需藥品，可先行采購，隨即補辦有關(guān)手續(xù)。

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　　1.購回藥品應及時驗收入庫。購入、調(diào)進或退庫的藥品，由采購員或經(jīng)手人根據(jù)原始憑證入庫，藥庫人員負責驗收。驗收時如發(fā)現(xiàn)藥品與原始憑證所載數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量不符，應根據(jù)情況查明更正或退換，凡變質(zhì)失效及偽劣藥品應拒絕驗收入庫。

　　2.貴重藥品，毒、劇、麻藥入庫時，必須有固定保管人在場，共同驗收入庫封存，并用專本登記入帳。

　　3.本院自制藥品入庫，必須附有藥檢合格通知書，方能驗收入庫。

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　　1.庫存藥品要建帳立卡，按進貨發(fā)票和領藥單據(jù)及時進行記帳。做到出入有據(jù)，帳物相符。一般誤差在3％～5％以內(nèi)。

　　2.庫存藥品應根據(jù)四季氣候變化，特別是雨季要勤查、勤曬。要設專人負責定期、定時檢查、每季度并要注意藥庫的溫度、濕度、通風、光線等，防止藥品蟲蛀、鼠咬、發(fā)霉、泛油、變色、風化、升華。要做到用舊儲新，遠期先用，以防存放時間過長、降低療效，甚至變質(zhì)造成浪費。

　　3.庫存藥品應按其性質(zhì)劃分倉位存放，排放整齊，經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生，并標明名稱，防止差錯。

　　4.庫管人員要經(jīng)常與調(diào)劑、制劑、采購人員聯(lián)系，介紹庫存藥品情況，對計劃供應的短缺藥品，應“先危、急、重、住院，后一般門診”的原則。藥庫每季度清點一次，年終大清點一次，做好銷存統(tǒng)計工作，發(fā)現(xiàn)問題，應及時報科主任處理。

　　5.劇毒中藥的保管，按《麻、毒、劇藥品的管理辦法》管理。貴重中藥固定專柜專人保管。

　　6.藥庫門窗應注意關(guān)鎖，嚴禁吸煙，防止火災。其他人員非公不得進入藥庫。

　?。ㄋ模┧幤奉I發(fā)：

　　1.領發(fā)藥品時必須依據(jù)正式領藥單方能發(fā)出，領發(fā)時要按數(shù)量點交，庫管人員與領藥者核對無誤后共同簽字或蓋章，如有不符立即核對更正。

　　2.劇毒中藥，應按《麻、毒、劇藥的管理辦法》領發(fā)。貴重中藥應由專管人領發(fā)，并嚴格執(zhí)行當面點交制度，定期檢查質(zhì)量情況。

　　3.藥庫不得憑處方直接發(fā)放藥品（急救、特殊情況除外，但應及時補辦手續(xù)）。

　　4.藥庫未經(jīng)醫(yī)院領導同意，不得對外代收、代購、轉(zhuǎn)讓藥品。

　　（五）藥品質(zhì)量：

　　1.中藥庫購進的飲片，必須按照《中國藥典》或按照所在省、自治區(qū)、直轄市《中藥材飲片加工炮制規(guī)范》加工炮制后，才能發(fā)放到藥房配方或制劑。特殊炮制按醫(yī)生要求進行處理。

　　2.中藥的加工炮制工作，應在中藥師（士）的指導下，由經(jīng)過訓練，具有一定中醫(yī)藥知識的人員擔任。

　　3.對加工炮制的原藥材，應嚴格檢查質(zhì)量，除去非藥用部分及泥沙雜質(zhì)后，方可進行加工。凡已霉壞變質(zhì)、混有雜質(zhì)、品名不清和不符合藥用質(zhì)量要求的藥材，一律不得發(fā)放使用。

　　4.炮制工作要加強計劃性，根據(jù)需要做到供應及時。加工炮制藥品要有領交手續(xù)，炮制過程中的合理增減，應填寫增減手續(xù)，由藥劑科主任批準辦理增減。

　　5.浸泡藥材應用新鮮清潔水，放在水泥池或缸內(nèi)，不得用金屬容器。浸泡一種藥的水不得再浸泡其它藥。藥材的浸泡、加水量、浸泡時間應掌握適度，注意季節(jié)性，經(jīng)常檢查，以防發(fā)霉變質(zhì)。

　　6.炮制過程中，應嚴格掌握炮制質(zhì)量（火候、成色），切片時應注意規(guī)格，飲片晾曬不得放在土地上，可采用烘干法，要注意清潔，自然干燥可設置晾曬臺。含揮發(fā)油和易變質(zhì)的藥材，宜用陰干法或低溫干燥，要保持通風，做到防蠅、防蟲、防鼠、防塵砂等。噴油液體，嚴禁口含噴灑。

　　7.炮制炭類藥，應隔置24小時后，再行檢查，確無復燃后方可入庫，存放在不能燃燒的容器內(nèi)。

　　8.炮制毒、劇藥品和有強烈刺激性藥品，應有藥師專人負責，單獨存放。操作人員必須穿戴防護用具，加工毒、劇藥品的一切用具應專用，用后徹底清洗干凈。從毒、劇藥中挑出的雜質(zhì)和浸泡過毒劇藥的水要妥善處理。

　　四十二、醫(yī)療器材科工作制度

　　1.凡屬醫(yī)療、教學、科研所需的儀器設備，均由器材科（組）負責統(tǒng)一采購、調(diào)配、供應、管理和維修。具有中醫(yī)特點的診療儀器設備應優(yōu)先購置。

　　2.根據(jù)各科請購計劃和儲備情況，編制采購計劃，報院長批準執(zhí)行。

　　3.凡購入的器械、衛(wèi)生材料等，必須履行嚴格的出入庫手續(xù)。

　　4.購入或調(diào)入的國內(nèi)、外貴重儀器應由院領導和有關(guān)人員及時參加驗收，然后入庫上帳、立卡、建立儀器技術(shù)檔案，與有關(guān)科室制定領取、使用和管理辦法。如發(fā)現(xiàn)問題需及時向有關(guān)部門聯(lián)系，按規(guī)定進行處理（包括辦理索賠）。

　　5.器材庫要按照器材的性質(zhì)分類保管，做到帳物相符。庫內(nèi)要注意通風防潮，保持干燥清潔，防止損壞、丟失。

　　6.各種醫(yī)療器材的請領和保管須指定專人負責，貴重儀器應有專人使用，為全院服務，充分發(fā)揮儀器的使用效率，定期維護保養(yǎng)。

　　7.失去效能的各種器材，要按規(guī)定辦理報廢手續(xù)，貴重儀器的報廢、報損、變價、轉(zhuǎn)讓，須經(jīng)上級主管部門批準。

　　8.各科需要維修的儀器，應填寫修理申請書，送交醫(yī)療器材科，維修人員應在1－2天內(nèi)組織維修。若有困難也應說明期限。維修人員應經(jīng)常深入科室進行檢修。

　　四十三、檢驗科工作制度

　　1.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

　　2.收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標準隨時做完隨時發(fā)出報告。

　　3.要認真核對檢查結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科研究。院外檢驗報告，應由主任審簽。

　　4.特殊標本發(fā)出報告后保留24小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

　　5.保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量。

　　6.建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價活動，以保證檢驗質(zhì)量。

　　7.積極配合醫(yī)療、科研開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。

　　8.菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。

　　四十四、血庫工作制度

　　1.采血應以公民義務獻血為主，有條件的地區(qū)、血源應實行三統(tǒng)一（管理、采血、供血）。獻血者的年齡，男20至50歲，女20至45歲。

　　2.獻血者應進行健康檢查，包括病史復詢、體格檢查和必要的血液檢查和鑒定，合乎要求者始可采血。

　　3.采血量一次以200毫升為宜，最多不得超過400毫升。兩次獻血間隔不得短于4個月。

　　4.采血室應定期消毒保持清潔，采血應遵守無菌操作制度和采血常規(guī)。

　　5.采血后獻血者應在原采血臺上平臥休息5－10分鐘。事后，醫(yī)院應供給茶水，條件可能時應供給適當點心或飲食，并按規(guī)定發(fā)給獻血者營養(yǎng)補助費，將采血量記入獻血者卡片及采血登記簿內(nèi)。

　　6.采血室應備有急救藥品，獻血者發(fā)生異常反應時，應及時進行處置或搶救。

　　7.血液采取后及時送入冰箱內(nèi)儲存，定時觀察冰箱溫度并做記錄，發(fā)現(xiàn)故障時應及時修理或?qū)⒀拼鎮(zhèn)溆帽鋬?nèi)。冰箱的門要經(jīng)常鎖上，鑰匙由血庫值班人保管。

　　8.每個冰箱應有備品牌或簿，要求反映出冰箱內(nèi)每瓶血的血型、血量、采血日期和存放位置。冰箱內(nèi)血瓶的排列應按采血日先后由前向后排列。

　　9.儲血期間禁止開瓶，已開瓶的血液或血漿應立即輸用，已輸用過的剩余血液或血漿禁止輸用。

　　10.輸血經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（或值班醫(yī)師）決定，由醫(yī)師填寫輸血單，連同病員的血液標本送血庫作血型交叉配合試驗。標本試管上應貼上標簽，寫明病員姓名和病案號，以防止錯誤。

　　11.發(fā)放血液時，取血者應與發(fā)血者一起進行查對，要求做到血瓶無破損，瓶口包封嚴密，血型無誤，瓶簽瓶卡無污損不清，血液無溶血，凝塊和污染情況。并與受血者的血液作配合禁忌。

　　12.在病員輸血前，負責輸血的醫(yī)師必須再查對一遍后才能進行輸血，并保留部分瓶內(nèi)血液，以備必要時（輸血反應）檢查。

　　13.血液出庫原則上不可退還。如出庫時間甚短（半小時以內(nèi)），血液未經(jīng)開動或未做其他處理（如加溫、搖動），經(jīng)血庫醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲存。

　　14.經(jīng)治醫(yī)師應隨時檢查病員有無輸血反應，出現(xiàn)反應后應立即采取搶救措施，并與血庫取得聯(lián)系。

　　四十五、放射科（室）工作制度

　　1.各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。

　　2.重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。特檢攝片、重要攝片和門診攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

　　3.重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫(yī)師攜帶急救品陪同檢查，對不宜搬動的病人在單位條件具備時應到床旁檢查。

　　4.X線診斷要密切結(jié)合臨床。進修或?qū)嵙曖t(yī)師寫的診斷報告，應經(jīng)上級醫(yī)師簽名。

　　5.X線片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔，統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務科批準外，應有一定手續(xù)，以保證歸還。

　　6.每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

　　7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

　　8.注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。

　　四十六、放射治療室工作制度

　　1.凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請單，攜帶病歷及臨床各種檢查資料（如X光片等），經(jīng)放射醫(yī)師診查、書寫放射治療病歷，制定放射治療計劃，精確定位和填寫放射治療計劃卡片后，即可進行放射治療。

　　2.治療室工作人員要嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應。

　　3.治療中要經(jīng)常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會診疑難病例，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　4.治療結(jié)束后，要及時作好總結(jié)，并告知病員注意事項。治療病歷要妥善長期保管。

　　5.放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。

　　6.對放射治療設備要進行清潔，保養(yǎng)和定期檢修。

　　7.嚴格執(zhí)行《放射防護規(guī)定》，做好防護保健工作。

　　四十七、同位素科工作制度

　　1.同位素科應積極配合中醫(yī)中藥基礎理論的研究，凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，并經(jīng)同位素科同意，方可辦理預約手續(xù)。

　　2.同位素儀器的使用，藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴大污染和差錯事故。

　　3.病員服用同位素前，應嚴格核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內(nèi)服用。對應用不同同位素的病員。應分開病室。

　　4.檢查報告要隨檢隨報。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。

　　5.經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行1次檢修。

　　6.嚴格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性同位素應有專人保管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內(nèi)。設立專用登記本，定期清點，嚴格交接班手續(xù)，如有疑問、應馬上報告科主任和院長進行清查。

　　7.同位素科必須有急救藥品、設備。醫(yī)師要掌握搶救技能。

　　8.對防護用具，放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進行妥善管理和處置。

　　9.按“放射線保護規(guī)定”做好防護和保健工作。

　　四十八、功能檢查科工作制度

　　1.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經(jīng)有關(guān)檢診同意。檢診前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病員檢查時，應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間檢查的應詳細交待注意事項。發(fā)現(xiàn)有傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。

　　2.及時準確的報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

　　3.本科室工作人員需熟悉機器性能、操作規(guī)程及安全使用方法，方能上機操作，否則嚴禁使用。

　　4.愛護機器，注意安全，做好防塵、防潮、防火、防高溫等工作，每次使用完畢要切斷電源。

　　5.嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，建立儀器檔案和使用記錄，定期保養(yǎng)、檢修和校測。

　　6.各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經(jīng)過批準和登記手續(xù)后才能外借。

　　四十九、理療科工作制度

　　1.努力繼承、挖掘和開展中醫(yī)傳統(tǒng)的理療方法。凡需理療者，經(jīng)理療醫(yī)師檢診后，確定治療種類與療程。

　　2.嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項，治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，治療后認真記錄。

　　3.經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的病員，可到床邊會診及治療。

　　4.療程結(jié)束后，應及時做出小結(jié)，記入病案供臨床科參考。需繼續(xù)治療時，應與臨床科研究確定。因故中斷理療，要及時通知臨床科。

　　5.進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，并注意地面與病員的隔離。在進行治療時病員和操作者切勿與墻壁、水管或潮濕的地面接觸。超高頻治療器材，使用前必須檢查導線接觸是否良好，極板有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時要切斷電源。

　　6.要愛護理療儀器，做到使用前檢查，使用后擦拭，定期維修保養(yǎng)。在搬動和使用時要避免震動，以免造成機器的損壞。每次使用后應有數(shù)分鐘的休息。

　　7.體療病員，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療種類，并對病員介紹體療作用及注意事項。

　　五十、針灸科（室）工作制度

　　1.醫(yī)師（士）應態(tài)度和藹、語言親切，向病員詳細了解病情，認真填寫病案，明確診斷，掌握適應癥和禁忌癥。

　　2.嚴格執(zhí)行無菌操作，1人1穴1針，針具必須嚴格消毒，對針刺穴位應進行常規(guī)消毒。

　　3.經(jīng)常檢查針具是否完好，為針具有彎曲變形、脫柄、針尖帶鉤、生銹者應及時修理或更換。

　　4.對留針病員，應注意觀察病情變化，術(shù)者不得離開崗位。

　　5.嚴格遵守針灸操作規(guī)程，應取穴準確，操作敏捷輕柔，取針后要仔細查點針數(shù)，嚴防漏針。

　　6.對發(fā)生帶針、滯針、折針、出血、血腫等意外情況應立即處理。

　　7.施灸和拔火罐時要防止燙傷。

　　8.使用電針時，應首先檢查器械是否完好，輸出是否正常，有無接地裝置，治療完畢應將開關(guān)關(guān)閃，輸出扭旋至零位。

　　9.進修人員或?qū)W員施行針灸術(shù)時，必須在針灸醫(yī)師（士）的指導下進行，不得獨立操作。

　　10.針灸室應當陽光充足，溫度適宜、空氣新鮮。必要時男女患者的針床用屏風隔開。

　　五十一、按摩科（室）工作制度

　　1.醫(yī)師（士）應詳細了解病情，認真填寫病案，明確診斷，嚴格掌握適應癥和禁忌癥。

　　2.對病員施行手法時，應辯證施法，嚴格遵守操作規(guī)程，防止發(fā)生意外。

　　3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒隔離制度，每治療1個病人后，醫(yī)生應洗手，方能對下1個病人施行治療，防止交叉感染。

　　五十二、病理科工作制度

　　1.活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及姓名，連同申請單及時送病理科。

　　2.送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標記。做冰凍切片時，一般應在前1日與病理科聯(lián)系。

　　3.凡各科室需要檢癌細胞的分泌物，穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。

　　4.病理切片編號長期保存。有價值的病理標本要妥善保管?；顧z大體標本一般保存半年。尸檢大體標本一般保存數(shù)年。組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。

　　5.活體組織檢查應于3日內(nèi)報告，冰凍切片隨時報告，均應留副頁存檔。

　　6.院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)療單位證明，經(jīng)醫(yī)務科批準。

　　7.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。

　　五十三、營養(yǎng)室（部）工作制度

　　1.醫(yī)院必須配備營養(yǎng)師（士），認真貫徹執(zhí)行食品衛(wèi)生法，從多數(shù)病人的經(jīng)濟情況出發(fā)，計劃與制備合乎中度治療原則及衛(wèi)生要求的膳食，并做好中度食療和營養(yǎng)宣傳工作。

　　2.除因特殊代謝需要限制某些營養(yǎng)外，應根據(jù)供應情況，調(diào)配符合營養(yǎng)的膳食，定期計算營養(yǎng)價值。如有營養(yǎng)成份和熱量不足，必須及時解決，以促進病員體力恢復。

　　3.判定醫(yī)院膳食種類，積極配合臨床開展中醫(yī)傳統(tǒng)飲食療法，注意飲食宜忌，如辛辣生冷、油膩等，并制定食用各種膳食的原則和內(nèi)容，使醫(yī)護人員了解。

　　4.制定各種膳食菜譜，應考慮中醫(yī)食療，營養(yǎng)價值、治療原則、伙食標準、樣別調(diào)劑、季節(jié)性食物以及病人飲食習慣等。

　　5.積極配合臨床，開展中醫(yī)食療科研工作，隨時觀察療效，不斷總結(jié)經(jīng)驗。

　　6.在采購、儲存、制做食品時，要搞好經(jīng)濟核算，節(jié)約物資，做到收支平衡，帳目清楚。

　　7.各種膳食應嚴格按規(guī)定時間發(fā)出。不能任意提前或錯后。開餐前，營養(yǎng)人員要進行檢查，確認符合治療原則和衛(wèi)生要求時，才能發(fā)出，有條件的醫(yī)院可進行食品留驗。

　　8.病員食堂的衛(wèi)生管理，包括環(huán)境衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、工作人員衛(wèi)生等要求，按職工食堂管理制度第五、六、七條執(zhí)行。

　　9.有關(guān)食品的制備、分發(fā)、配膳和保管等，應根據(jù)醫(yī)院條件，制定具體要求，并嚴格監(jiān)督其執(zhí)行食品、餐具的清潔消毒制度。

　　五十四、供應室工作制度

　　1.及時供應各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由各院自行規(guī)定。

　　2.在供應器材類別以內(nèi)的物品，由供應室按月造預算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室請領。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務副院長批準。

　　3.供應手續(xù)：

　?、僭诠鞑姆秶詢?nèi)的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數(shù)），由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

　?、诜膊辉诠鞑姆秶詢?nèi)臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

　?、鄹骺剖胰缧杼厥馄鞑?，應預先通知，以便準備。

　　④供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。

　　⑤凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。

　　⑥凡無菌日期超過1周或封口已拆開者，一律不得再用。

　　4.對準備器材，敷料的要求：

　?。?）所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

　　（2）金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

　　（3）各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。

　?。?）玻璃器皿應按規(guī)定沖洗清潔，嚴密滅菌。

　?。?）刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

　?。?）橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。

　?。?）所有物品，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人、編號，以便檢查。

　?。?）敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

　　5.消毒滅菌工作。

　　（1）根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒?，嚴格掌握無菌程序和時間。

　　（2）采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損、物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要刷洗一次。

　?。?）拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，滅菌時戴口罩、帽子、穿工作服。

　　（4）已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。

　?。?）凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

　?。?）不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換（溶器消毒）。

　　五十五、差錯事故登記報告制度

　　1.各科室均應建立差錯事故登記簿。對所發(fā)生的差錯事故應及時討論，找出原因，吸取教訓。

　　2.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，除立即組織搶救外，同時要向醫(yī)務科、院領導報告。

　　3.對發(fā)生的事故應同時鑒定分析原因、明確責任，按國家規(guī)定的《醫(yī)療差錯事故處理原則》嚴肅處理，并應做好善后工作。

　　五十六、財務科工作制度

　　1.正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策，加強財務監(jiān)督，嚴格財經(jīng)紀律。財會人員要以身作則，奉公守法，同一切貪污盜竊，違法亂紀行為作斗爭。

　　2.嚴格執(zhí)行物價政策，合理組織收入，嚴格控制支出。凡是該收的應抓緊收回。凡是預算外的，無計劃的開支應堅決杜絕。對于臨時必須的開支，應按審批手續(xù)辦理。

　　3.根據(jù)事業(yè)計劃，正確及時編制年度和季度的財務計劃（預算），保證臨床和科研經(jīng)費的需要。辦理會計業(yè)務。按照規(guī)定的格式和期限，報送會計季報和年報（決算）。

　　4.加強醫(yī)院的經(jīng)濟管理，定期進行經(jīng)濟活動分析，并會同有關(guān)部門做好經(jīng)濟核算的管理工作。

　　5.凡本院對外采購開支等一切會計事項，均應取得合法的原始憑證（如發(fā)票、帳單、收據(jù)等。）原始憑證由經(jīng)手人，驗收人和主管負責人簽字后，方能以據(jù)報銷。一切空白紙條，不能做為正式憑據(jù)，出差或因公借支，須經(jīng)主管部門領導批準，任務完成后及時辦理結(jié)帳報銷手續(xù)。

　　6.會計人員要及時清理債權(quán)和債務，防止拖欠，減少呆帳。

　　7.財務部門應與有關(guān)科配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等國家資財進行經(jīng)常的監(jiān)督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。

　　8.每日收入的現(xiàn)金要當日送存銀行、庫存現(xiàn)金不得超過銀行的規(guī)定限額。出納和收費人員不得以長補短。如有差錯，由經(jīng)手人詳細登記，每月集中討論，找出原因后報領導批示處理。

　　9.原始憑證、帳本、工資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規(guī)定辦理。

　　五十七、醫(yī)療收費制度

　　1.收費員工作必須細心負責，態(tài)度要熱情和藹，簡化手續(xù)，減少排隊。

　　2.交付現(xiàn)金要唱收、唱付，當面點清，開出收據(jù)，留有存根復核和備查，對公費醫(yī)療、記帳合同，要嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定。如記帳單有涂改、偽造、冒名頂替等不符合規(guī)定者均不予記帳。凡因院方責任需要退費者，應認真辦理退費手續(xù)。

　　3.病員出院，住院處根據(jù)病房的出院通知單結(jié)算、收費或記帳。

　　4.病員住院期間，住院處應定期下病房結(jié)算。自費者，要隨時與家屬聯(lián)系清交，以免造成呆帳。對欠帳者，應抓緊催收。

　　5.收費處要建立交接班制度。交班時現(xiàn)金必須當面點清，最后匯總，清點錢、帳，相符后交會計、出納處理。如有不符，需立即查找原因，及時解決。

　　五十八、財產(chǎn)物資管理制度

　　1.凡醫(yī)院所需要的各種財產(chǎn)物資（除藥品器材和圖書外），均由總務科負責統(tǒng)一采購、調(diào)入、供應、管理、維修。要盡可能修舊利廢，做到物盡其用，節(jié)約使用。

　　2.總務科負責管理的財產(chǎn)、物資，應建立健全帳目，指定專人采購、領發(fā)、保管，加強管理，定期或不定期清點實物，核對帳目，要求帳物相符，因管理不善，造成物資積壓損壞、變質(zhì)、丟失，應追究責任，嚴肅處理。管理人員要經(jīng)常深入科室，了解需要，指導、協(xié)助有關(guān)人員管好、用好物資。

　　3.各科室所需物資，按月、季、年編制計劃，送總務科經(jīng)院領導審批后列入財務計劃進行購買，按計劃供應，實行送貨上門。屬于交舊領新物資，交回物品要登記上帳。

　　4.各種物品、被服的報廢，要辦理報廢手續(xù)，總務科對報廢物資要妥善處理。醫(yī)院的財產(chǎn)物資，任何人不得私自取回。重大財產(chǎn)物資的報損、報廢、及財產(chǎn)物資變價，轉(zhuǎn)讓或無價調(diào)撥，須根據(jù)具體情況，經(jīng)科室評議，由總務科審核轉(zhuǎn)院領導并報主管部門批準處理，不得擅自處理。

　　5.各科室應指定專人負責物品請領，保管及注銷工作。

　　五十九、鍋爐房工作制度

　　1.鍋爐房要按醫(yī)院規(guī)定保證全院醫(yī)療、生活方面取暖、高壓蒸氣、溫、開水的正常供應。

　　2.工作人員要堅守崗位、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)和操作規(guī)程，注意掌握水位、爐溫、壓力閥門等情況，保證鍋爐的正常運轉(zhuǎn)和安全。

　　3.鍋爐房設晝夜值班，保證醫(yī)療工作的隨時需要。

　　4.認真做好鍋爐的檢修、保養(yǎng)，嚴防事故發(fā)生。損壞后應及時維修，不得借故拖延。

　　5.不斷總結(jié)燒煤技術(shù)，在完成正常供應的前提下，及時清理煤渣，防止堆積。

　　6.凡借故不能完成任務而影響工作者，應追查責任，酌情處理。

　　六十、車輛管理使用制度

　　1.救護車專供搶救運送病員使用，不得調(diào)做他用。車輛除公用外，私人一律禁止使用。特殊需要使用，須經(jīng)領導批準。

　　2.車輛由總務科負責統(tǒng)一管理，醫(yī)療用車由醫(yī)務科安排，供應運輸?shù)溶囕v由總務科安排，院領導及其他人員用車由院長辦公室安排，無派車通知，司機不得私自開車。夜間遇有特殊情況須緊急出車，可由院總值班人員直接派車。保證會診用車。

　　3.車輛平時停放車庫內(nèi)，做好檢修、清拭保養(yǎng)和必要的消毒工作，保證使用。

　　4.要建立車輛出勤登記制度，每次出車均應將出車地點、開車時間、到達時間、回車時間、到院時間，公里數(shù)、耗油數(shù)登記清楚。

　　5.車輛行駛中應嚴格遵守交通規(guī)則，不得超載、超速，做到安全行車，節(jié)約用油。

　　6.救護車外出救護應按標準里程由司機統(tǒng)一收費，回院后及時將現(xiàn)款上交財務部門。

　　7.司機要堅守工作崗位，接通知后立即開車，借故不出車影響工作者，應追查責任，酌情處理。有事離開時應向值班人員說明去向。

　　六十一、職工食堂管理制度

　　1.醫(yī)院必須辦好職工食堂，貫徹執(zhí)行食品衛(wèi)生法，要做到民主管理，改善服務態(tài)度，提高烹調(diào)質(zhì)量，降低成本。

　　2.遵守開飯時間，輪派值班人員，對夜班及因公遲下班的職工要做到保質(zhì)保熱供應，嚴禁用手拿取食物。

　　3.伙食管理及食堂工作人員對各種票證及實物，要嚴格手續(xù)，妥善保管，定期清理，按月公布帳目，接受群眾監(jiān)督和有關(guān)部門檢查。

　　4.伙食收支單據(jù)，以原始憑證為準。購買的各種食物，均由保管員驗收蓋章（簽字）。

　　5.食堂工作人員要注意個人衛(wèi)生工作服應定期更換，保持清潔，每半年進行健康檢查1次，發(fā)現(xiàn)傳染病立即隔離，待身體康復，經(jīng)復查確無傳染性3個月后再恢復食堂工作。未經(jīng)健康檢查，不得調(diào)入食堂工作。

　　6.食堂要經(jīng)常保持室內(nèi)外環(huán)境整潔，消除蒼蠅、老鼠、蟑螂和其他害蟲及其孳生條件，地面、墻壁應用便于沖洗的材料制成。

　　應當有防蠅、防塵、防鼠、洗滌、洗手、餐具消毒、污水排放和存放廢棄物資（垃圾）的設備。

　　7.食堂不得采購霉爛質(zhì)變食物。生食和熟食、食品和原料都要分開存放，防止污染。

　　8.提高警惕，搞好安全保衛(wèi)，無關(guān)人員不得進入廚房，嚴防貪污盜竊和破壞。

　　9.定期召開伙食委員會，廣泛聽取意見，改進工作。

　　六十二、被服供應、洗衣房工作制度

　　1.負責對全院各種醫(yī)用被服、各科值班室的被服和工作人員的工作服按規(guī)定進行清洗、消毒、縫補、干燥、燙平，按要求折疊，做好供應工作。

　　2.被服供應部門與科室各掌握一定基數(shù)的被服，對布類物品必須逐件清點，辦理交換手續(xù)，發(fā)現(xiàn)差錯及時處理。每年大清點1次。

　　3.被服由供應部門負責下收下送。

　　4.被服消毒、洗滌、供應應做到有色的和無色的被服分開；病員的被服和工作人員的工作服分開。嚴格遵守操作規(guī)程和隔離消毒制度，防止交叉感染。

　　5.被服、工作服等破損時經(jīng)修補后方能發(fā)出。應報廢的被服，統(tǒng)一由被服供應站集中，填好報廢單，按月、按季會同有關(guān)部門現(xiàn)場鑒定，由總務科長簽署意見，由主管院長批準，辦理報廢手續(xù)。被服供應站憑報廢單向倉庫如數(shù)領取。

　　6.被服供應部門各種工具、機器、被服要有專人保管，防止霉爛、遺失、差錯等。做好機器維修、保養(yǎng)工作。

　　7.可以回收的棉花、紗布等，要求有關(guān)科室互相協(xié)助，共同做好回收工作。

　　8.因季節(jié)更換的被褥、衣物，均由被服供應部門負責清洗、修補、保存、發(fā)放。

　　六十三、托兒所工作制度

　　1.凡本院職工的孩子，符合健康條件，無傳染病，均可入托。

　　2.兒童入托前必須做體格檢查。

　　3.要對兒童進行文明禮貌和適合兒童特點的科學文化衛(wèi)生知識教育。

　　4.保教人員必須堅守工作崗位。切實護理好托兒，使其吃飽、穿暖、玩好，防止撞傷、燙傷等事故發(fā)生。每半年體檢一次，發(fā)現(xiàn)有傳染病，應調(diào)離工作。

　　5.搞好飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和保教人員及托兒的個人衛(wèi)生，堅持托兒晨檢、發(fā)現(xiàn)傳染病及時隔離、消毒、報告疫情。

　　6.接送孩子時保育員和家長應互相介紹孩子的健康、飲食情況。

　　7.非工作人員不得隨便進入托兒所，防止病菌傳播。