CHA 行政管理 1-30 2
行政管理方面制度—30 項
第二次修改 2008.7.30
一、醫(yī)院領導干部深入科室制度（82-1）
1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究
1.1 醫(yī)院領導干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典
型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。
1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及
服務質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院
長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。
1.3 院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病
員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務活動等。
2 醫(yī)院領導行政查房
2.1 醫(yī)院領導至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責人參加，深入到
一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的
工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
2.2 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。
每次查房要確定主題，圍繞主題展開。
2.3 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復和
反饋，并在下一次查房時作匯報。
3 領導班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作
3.1 醫(yī)院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目
標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
3.2 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要
從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的
醫(yī)院安全文化氛圍。
3.3 每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院
專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。
（注：制度標題后括號內(nèi)的前二位表示原制度 82/92 版本，后者為原序號）
二、會議制度（82-2）
1. 院務會：由院長主持，全體院級領導、機關(guān)各科負責人和有關(guān)人員參加。每二
周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
2. 院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。
每二周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。
3. 科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流
醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。
4. 科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周
一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
5. 科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和
工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。
 
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6. 護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士
長參加。每二周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。
7. 門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人
參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人
就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
8. 晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)
召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在
的主要問題，布置當日工作。
9. 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，
科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解
和信任，改進工作。
10. 醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科
（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)
調(diào)的意見與措施
三、請示報告制度（82-3）
凡有下列情況，必須及時向院領導或有關(guān)部門請示報告：
1. 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救
的病員時；
2. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)
和自制藥品首次臨床應用時；
3. 緊急手術(shù)而病員的單位領導和家屬不在時；
4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品
變質(zhì)時；
5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
6. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；
7. 增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；
8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；
9. 參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
10. 國內(nèi)、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。
四、院總值班制度（82-4）
1. 院總值班由院級領導、職能部門和有關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、
行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接
未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
2. 三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及
節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。
3. 總值班應掌握全院重患情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況，
協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定
做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。
4. 醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權(quán)限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自
離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度（82-5）
 
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1. 把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，
每年至少開會四次。
2. 為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人
群的身體健康素質(zhì)
3. 要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)
行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4. 堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞
突擊衛(wèi)生運動。
5. 認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。
6. 有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7. 認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行
無害化處理。
六、病歷管理制度（82-6）
1. 醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》
《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任
何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2. 醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、
住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院
患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。
3. 對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久
性的編號。
4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病
歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人
安全管理持續(xù)改進提供支持。
5. 病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出
院（死亡）后 24 至 72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，
不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄
入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何
機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，
應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、
醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理
部門核準，可以摘錄病史，
7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印
服務應符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理
規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的
病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
9. 住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30
年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。
10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于
1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1：300。
七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（82-7）
 
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1. 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。
2. 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。
2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流
動日報。
2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
2.3 醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3. 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周
轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理
診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及
醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4. 醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問
題，改進工作。
5. 統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱
后，上報衛(wèi)生行政部門
6. 醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。
八、醫(yī)學圖書管理制度（82-8）
1. 圖書室開放時間，除每日辦公時間外，根據(jù)讀者的需要適當開放。
2. 凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦
理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。
3. 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報
刊或是其它資料，不得拿出室外。
4. 必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否
則應按規(guī)定賠償。
5. 做好醫(yī)護人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學科建設，定期采購文獻，建
立適合醫(yī)院讀者需求的文獻保障體系。
6. 圖書館工作人員應對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏，建立
文獻目錄索引，方便讀者供閱。
7. 圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于 50 勒克習）。圖書閱覽
室的布局應方便讀者閱覽書刊和管理。
8. 密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關(guān)文獻資料，定
期介紹新書刊內(nèi)容。
9. 三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻數(shù)
據(jù)庫，逐步為員工提供文獻檢索、電子書刊、網(wǎng)絡及外院資料查閱、打印復
印等服務。
九、進修工作制度（82-9）
1. 進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安
排。
2. 醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修
人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據(jù)進修人員
具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。
3. 進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學，
不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。
 
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4. 醫(yī)療、護理科目進修人員應是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注
冊護師。進修人員的普通處方權(quán)，由指導醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管
理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。
5. 進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立
出具診斷證明及診斷報告。
6. 進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。
7. 醫(yī)療、護理管理部門領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學習和
生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。
8. 進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重
錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。
9. 進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。
十、入、出院工作制度（82-12）
1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)
醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。
2. 醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設備等）能夠承受
的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。
3. 每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院
日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解
與同意。
4. 醫(yī)院有急危重癥及預約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保
持１—２張急診床位。
5. 對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住
的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全
6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、
途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，
必要時可派醫(yī)務人員護送。
7. 患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處
辦理出院手續(xù)。病房護理人員應依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并
清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
8. 醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康
復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。
9. 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、
治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。
10. 逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記
錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務連貫性。
11. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可
能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在
病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院
而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。
十一、住院處工作制度（82-13）
1. 出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床
不得預辦住院手續(xù)。
 
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2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處
辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住
院后補辦手續(xù)。
3. 病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄
目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員
要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。
4. 住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。
5. 對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
6. 病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進
行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交
其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
7. 公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務的意見
及改進建議。
十二、探視、陪伴制度（82-14）
1. 探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒
童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2. 探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。
3. 陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停
止，將證收回。
4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和
其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的
事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病
房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。
5. 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。
十三、掛號工作制度（82-19）
1. 門診患者，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公
示欄。
2. 掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。
3. 掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性
別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或?qū)⑿?
息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。
4. 復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送
至就診科室。
5. 同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。
6. 掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。
7. 初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8. 下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至
患者本人。
9. 按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。
10. 掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié) 算
及時。
十四、醫(yī)院職工培訓制度（92-4）
 
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（一） 崗前教育制度（92-4）
1. 醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得
少于一周。
2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；
醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及
各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復
蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)
展，以及消防安全知識與技能培訓等有關(guān)內(nèi)容。
3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。
4. 其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。
5. 崗前教育集中培訓應與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，
除進行專業(yè)技術(shù)培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結(jié)束前作出評
價。
（二） 在職職工規(guī)范化培訓制度
1. 根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊
抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。
2. 醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計
劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。
3. 醫(yī)院和科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成
的具體措施。
4. 對所有職工的培訓，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，
可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化
專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。
5. 醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單
位，應予獎勵。
十五、社會監(jiān)督制度（92-2）
1、醫(yī)院內(nèi)要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。
2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。
3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。
4、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。
十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3）
1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內(nèi)容。
2. 醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。
3. 醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體
的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。
4. 醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考
核相結(jié)合的辦法進行。
5. 醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要
條件之一。
6. 醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評
教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。
 
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十七、逐級技術(shù)指導制度（92-5）
1. 城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與
義務，必須做到經(jīng)?；⒅贫然?。
2. 醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采
取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。
3. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計
劃。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的業(yè)務指導、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務。
4. 支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能任務的框架內(nèi)，
定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。
5. 醫(yī)院應根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人
員參加支援工作，以保證質(zhì)量。
6. 支援基層工作的醫(yī)務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)
務人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。
7. 醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，
受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳睢⒐ぷ鳁l件。
8. 新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導要按《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。
十八、檔案管理制度（新增）
1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限
內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔
案的完整、準確、系統(tǒng)。
2. 二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其它醫(yī)院應設專（兼）職人員管理，
建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并
按照規(guī)定向檔案業(yè)務管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。
3. 根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，
積極開展檔案利用工作，提高利用效果。
4. 保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制
度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制
度、專兼職檔案員職責等各種制度。
5. 根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，
并報檔案業(yè)務管理機關(guān)備案。
6. 醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、
防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應及時修補、
復制或作其它技術(shù)處理。
7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰。
8. 檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意
談論檔案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應在離職前辦好交
接手續(xù)。
十九、信息部門管理制度
1. 信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／
副院長直接領導的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責醫(yī)院信
息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。
 
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2. 醫(yī)院信息化建設的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設。醫(yī)院信息化建設應堅持
以需求為導向、以應用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原
則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實
施策略。
3. 醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學工程處(設備科／器材科)、
統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。
4. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長
／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保
與信息系統(tǒng)相關(guān)任務及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。
5. 為保證醫(yī)院信息化建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支
持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息
處理設備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資
金。
6. 信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、
法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。
7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應
的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應包括但不限于：
1) 信息安全與保密管理
2) 信息共享管理
3) 機房管理
4) 網(wǎng)絡管理
5) 數(shù)據(jù)庫管理
6) 應用系統(tǒng)操作規(guī)程
7) 信息標準化管理
8) 用戶管理
9) 數(shù)據(jù)備份管理
10) 應急事件處理預案
11) 人員培訓
1. 確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術(shù)治理的理念
和方法，推動信息管理和服務的規(guī)范化。
2. 信息工程的立項、審批、實施、驗收應按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，
并接受財務和審計部門的監(jiān)督。
3. 加強以醫(yī)學信息學為基礎的專業(yè)學科建設，強化對信息中心工作人員的相關(guān)
專業(yè)技術(shù)培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管
理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務。
二十、醫(yī)院應急管理制度（新增）
1. 為使在遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊
急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。
2. 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定
期組織演練。
3. 院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是的責任者，院領
導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員
是執(zhí)行者。
 
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4. 建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。
5. 設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。
6. 醫(yī)院應有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管
理體制，根據(jù)功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食
物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。
7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，
突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的
應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。
二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增）
1 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本
準則。
2 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活
力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際
為病人提供診療服務的工作能力。
3 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)
人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。
3.1 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)
構(gòu)合理。
3.2 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹
配。
3.3 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯
隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。
3.4 當床位使用率大于 97%時應有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。
3.5 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本
院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。
4 建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、
公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。
5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，
并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級
的復蘇技術(shù)培訓的合格者。
6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能
力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具
有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質(zhì)。
7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，
尤其對急診、夜間與節(jié)假日。
8 有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。
二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（新增）
1. 醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。
2. 所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生
系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。
3. 醫(yī)院內(nèi)部標示設立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。
4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴
 
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肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。
5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應及時清除。
6. 所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。
7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院
工作人員應有區(qū)別。
8. 要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示
二十三、消防與安全管理制度（新增）
1. 全面落實國家公安部關(guān)于《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》
的要求。
2. 落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責
任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，
把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3. 醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急
醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。
4. 門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，
熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。
5. 加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、
安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處
等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、
毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門
管理。
6. 安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設施，并
能正常發(fā)揮作用。
7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴
禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。
8. 逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障
消防安全的操作規(guī)程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、
滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，
每年進行一次消防安全培訓與演練。
二十四、投訴處理管理制度（新增）
1. 醫(yī)院設有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄
文件；對投訴的問題應及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅
速報告院領導。
2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，
3. 通常一般問題應在投訴后二周內(nèi)予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步
調(diào)查時，應事先向投訴者告知。
4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。
5. 醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出
整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。
6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用
語通俗、易懂，增強溝通效果。
二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）
 
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1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛
假信息。
2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期
發(fā)布醫(yī)院重要信息。
3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務相關(guān)信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)
量、醫(yī)療費用、服務績效等。
4. 向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電
子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗
材的價格。
5. 醫(yī)療服務與收費標準相關(guān)信息，做到由專人負責和定期更新。
二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增）
1. 醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的
管理文件，提供員工以遵循。
2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定
有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。
3. 應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)
的措施。
4. 應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理
的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。
二十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度（新增）
1、 病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治
1.1 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情
輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；
1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治
療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；
1.3 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；
1.4 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要
求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，
應向其家屬解釋。
1.5 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同
意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。
1.6 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能
發(fā)生的意外及合并癥、預后等。
1、有拒絕治療的權(quán)利
2.1 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）
可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。
2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對
其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。
2、有要求保密的權(quán)利
3.1 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有
要求保密的權(quán)利；
3.2 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由
 
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異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；
3.3 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)
要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。
5. 病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客
觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，
并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。
6. 病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提
出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。
7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作
和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工
確保取得知情同意的程序是一致的。
8. 醫(yī)院為維護與尊重病人權(quán)益，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維
護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓，措施具體，責任到人。
二十八、患者知情同意告知制度
1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、
臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、
接受與拒絕的權(quán)利。
2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情
況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。
3. 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主
行為能力的患者，應由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)
培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意
手續(xù)。
5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉
時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到
達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總
值班批準。
6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方
法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取
得病人的理解同意后，方可實施。
7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄
中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也
應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。
8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可
能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。
9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手
術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。
10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前
必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特
殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。
11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。
12. 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家
 
CHA 行政管理 1-30 15
有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。
二十九、醫(yī)師外出會診管理制度
1 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)
范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。
2 醫(yī)務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）
后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安
排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的
情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出
會診：
2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質(zhì)的；
2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；
2.3 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應醫(yī)療救治條件的；
2.4 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
3 會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，
并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
4 醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療
規(guī)范、常規(guī)。
5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療
機構(gòu)，并終止會診。
6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設備、設施條件不適宜
收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其
他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。
7 醫(yī)師會診結(jié)束后，應當在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況
報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。
8 會診費用應按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額
結(jié)算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或
者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。
9 建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。
三十、醫(yī)院院務公開制度
1. 醫(yī)院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱
私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程
公開、實施結(jié)果公開。
2. 向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、
行業(yè)作風建設等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。
3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不
同可采用多種形式進行公開。
4. 向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結(jié)，完成年度計
劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院
運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。
5. 每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民
主權(quán)利，積極參與院務公開。
6. 二級（縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制
 
CHA 行政管理 1-30 16
訂的醫(yī)院院務公開目錄，至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 1
目 錄
醫(yī)療管理—35 項
一、急診工作制度（82-15）
二、搶救室工作制度（82-16）
三、急診觀察室制度（82-17）
四、門診工作制度（82-18）
五、處方制度（82-20）
六、病歷書寫制度（82-25）
七、查房制度（82-26）
八、醫(yī)囑制度（82-27）
九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（92-1）
十、醫(yī)院感染管理制度（92-4）
十一、查對制度（82-28）
十二、會診制度（82-29）
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（82-30）
十四、病例討論制度（82-31）
十五、值班、交接班制度（82-32）
十六、手術(shù)室管理工作制度（82-40）
附、圍手術(shù)期管理（新增）
十七、麻醉科工作制度（82-41）
附：麻醉恢復室管理（新增）
十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（82-55）
十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）
二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）
二十一、檢驗標本采集、運送制度（新增）
二十二、患者評估管理制度（新增）
二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增）
二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）（新增）
二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）
二十六、首診負責制（新增）
二十七、約束具使用制度（新增）
二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）
二十九、血液凈化室工作制度（新增）
三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增）
三十一、病房小藥柜管理制度（82-35）
三十二、預防保健科工作制度（82-36）
三十三、中醫(yī)科工作制度（82-37）
三十四、針灸室工作制度（82-51）
三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（82-43）
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 2
醫(yī)療管理—35（37）項
一、急診工作制度（82-15）
1. 各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應設置急診科（室），實行 24 小
時開放隨時應診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，設置相應內(nèi)
部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連
貫的服務。
2. 醫(yī)院應由業(yè)務副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的
管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專
業(yè)設置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工
作。
3. 急診科（室）應配有經(jīng)急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少
于 60%， 各臨床科室應選派有臨床工作 3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，
輪換時間不少 6 個月。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師
至少應經(jīng)科主任批準方可參加值班。
4. 醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，
開展協(xié)調(diào)工作。
5. 急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急
診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密
觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫(yī)師診視或
急會診。
6. 對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護
送病房。對立即須行手術(shù)的病員應及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應
向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。
7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，
放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制
度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共
衛(wèi)生事件應急預案。
9. 急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認
真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。
留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。
10. 對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設置急診科病房、急診 ICU，
但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。
11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和
院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救
治的同時，及時向有關(guān)部門報告。
12. 急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與
轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
二、搶救室工作制度（82-16）
1. 搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流
程圖。
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 3
2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，
不準任意挪用或外借。
3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，
以備再用。
4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。
6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。
8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。
三、急診觀察室制度（82-17）
1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀
察。
2. 各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察
室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及
處理經(jīng)過。
3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及
時修訂診療計劃，指出重點工作。
4. 急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、
反映情況。
5. 值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤
病情。
6. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，
必要情況書面記錄。
四、門診工作制度（82-18）
1. 醫(yī)院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強
對本科門診的業(yè)務技術(shù)領導。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）
應確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領導本科的門診工作。
2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進行
工作。人員調(diào)換時，應與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診
病歷書寫規(guī)范的培訓。
3. 門診的醫(yī)護人員應是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實
行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未
授權(quán)的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
4. 對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)
師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性
病員和?？撇T，應根據(jù)醫(yī)院具體情況設立?？崎T診。
5. 對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優(yōu)先安排門
診。
6. 對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應定期檢
查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7. 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應根據(jù)
條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 4
要親自操作。
8. 門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，
有計劃地收容病員住院治療。
9. 加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、
內(nèi)科應建立傳染病診室。做好疫情報告。
10. 門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)
度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員
就診。
11. 門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防
病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄
12. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，
盡可能減輕病員的負擔。
13. 對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。
五、處方制度（82-20）
1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障
醫(yī)療安全。
2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，
院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處
方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。
4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處
方及處方權(quán)，應當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。
5. 醫(yī)師應根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理
辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當
日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為
本人及其家屬開處方。
6. 處方內(nèi)容
（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診
或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹?
特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份
證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。
（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥
品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。
（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，
核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。
（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。
7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。
如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方
應在左上角蓋“急”字圖章。
8. 醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的
藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開
具處方。（《處方管理辦法》第十四條。
9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 5
以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、
毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為
單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶
液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶
為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位
10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。
11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)
嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。
12. 藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍耍ㄆ趯μ幏竭M行用藥分析，
并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥
的信息，并給予用藥指導。
13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類
處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。
六、病歷書寫制度（82-25）
1. 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書
寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、
剪貼。醫(yī)師應簽全名。
2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、
手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
3. 門診病歷書寫的基本要求：
3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住
所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體
征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫
簽字。
3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同
樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。
3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
3.5 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理
意見并簽字。
3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫
明住院的原因和初步印象診斷。
3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
4. 住院病歷書寫的基本要求：
4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、
年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、
個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、
小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應
即刻檢查填寫。
4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
4.4 若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽
字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 6
4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。
4.6 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記
于病程記錄內(nèi)。
4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)
師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明
施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員
和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應
有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會
診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，
均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由
經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、
轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附
于病歷上。
4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各
項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院
后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，
主治醫(yī)師審查簽字。
4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死
亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳
細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
七、查房制度（82-26）
1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員
參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，
查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。
2. 對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主
治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。
3. 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告
及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。
經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主
任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指
示。
4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究
解決疑難問題，結(jié)合實際教學。
5. 查房的內(nèi)容：
5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員
的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、
護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 7
5.2 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、
重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師
和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了
解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療
效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)
后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出
進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑
并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、
護理、生活等方面的意見。
6. 院領導以及機關(guān)各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，
檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查
房及改進反饋記錄。
八、醫(yī)囑制度（82-27）
1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格
的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。
2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整
理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣
并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和
取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，
必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口
頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)
師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就
開醫(yī)囑的草率作風。
4. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一
次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。
5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑
記錄單和各項執(zhí)行單上。
6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。
7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人
的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，
但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。
8. 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間
記錄。
九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（92-1）
1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放
在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工
作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，
職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。
2.1 醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 8
管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）
要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定
期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改
進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管
理與改進過程；
2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)
督職能。
2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2.5 各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管
理與分析技能。
3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，
建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督
各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管
理，
3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、
措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重
要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全
的核心制度：
4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、
疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死
亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制
度、技術(shù)準入制度等。
4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理
5、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管
理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務
人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級
上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)
量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯
與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。
8、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患
者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象
的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、
運行機制與程序的改進工作。
10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎上，逐步形成結(jié)果
性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
十、醫(yī)院感染管理制度（92-6）
1. 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 9
國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院
感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部
分，
2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行
職 責，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應急管理程序與措施。
3. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和
登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為
醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。
4. 將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完
成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員
與管理部門通報。
5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染
的宣傳與教育。
6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)
操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重
癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床
檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。
制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。
開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使
用抗菌藥物的行為及時予以干預。
8. 應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)
定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事
故的應急方案。
十一、查對制度（82-28）
1.臨床科室
1.1 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門
診號）。
1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服
藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用
法、有效期。
1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符
合要求，不得使用。
1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；
靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配
伍禁忌。
1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證
安全。
2.手術(shù)室
2.1 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手
術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。
2.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 10
用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否
有已知的藥物過敏。
2.3 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診
斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。
2.4 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
2.5 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依
據(jù)
2.6 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一
核查。
3.藥房
3.1 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。
3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽
（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對
姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
4.血庫
4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重
做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。
4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配
合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
5.檢驗科
5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。
5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。
6.病理科
6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
6.2 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
6.4 發(fā)報告時，查對單位。
7.醫(yī)學影像科
7.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
7.3 使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏
7.4 發(fā)報告時，查對科別、病房。
8.理療科及針灸室
8.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
8.2 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
8.3 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
9.供應室
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 11
9.1 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
9.2 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
9.3 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）
10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。
11.其他科室
應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
十二、會診制度（82-29）
1. 凡遇疑難病例，應及時申請會診。
2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一
般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？?
檢查。
3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。
4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。
5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)
人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。
6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同
意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治
醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，
陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。
7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前
的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會
診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（82-30）
1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任
提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務副院長、或醫(yī)院總值班批準，提前與
轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
2. 病員轉(zhuǎn)院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡
者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。
3. 較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)
去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。
轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好
轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)
入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營
養(yǎng)室。
十四、病例討論制度（82-31）
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 12
1.臨床病例（臨床病理）討論
1.1 醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的
臨床病例（臨床病理）討論會。
1.2 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。
有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
1.3 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主
治的科應將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的
人員，預作發(fā)言準備。
1.4 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診
斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束
時由主持人作總結(jié)。
1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
2.出院病例討論
2.1 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應定期（每月１～２次）舉行出院
病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2.2 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或
分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院
醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。
2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。
a.記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。
b.是否按規(guī)律順序排列。
c.確定出院診斷和治療結(jié)果。
d.是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。
3.疑難病例討論會：
3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，
3.2 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
4.術(shù)前病例討論會：
4.1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。
4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、
護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
4.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。
4.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應討論。
5.死亡病例討論會：
5.1 凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸
檢病例，待病理報告做出后一周進行。
5.2 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓，
5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。
十五、值班、交接班制度（82-32）
1.醫(yī)師值班與交接班：
 
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1.1 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床
位的多少，單獨或聯(lián)合值班。
1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班
時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
1.3 各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做
好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要
記入值班日志。
1.4 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院
病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
1.5 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
1.6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立
即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
1.7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況
給予適當補休。
1.8 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)
治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
2.護士值班與交接班：
2.1 病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，
對病員進行護理工作。
2.2 交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病
員和新病員，并安排護理工作。
2.3 病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總
數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、
護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救
藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人
交待清楚后再下班。
2.4 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與
護理有關(guān)的事項。
2.5 早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護
士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作
好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。
3.藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室：
應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)
療工作的順利進行，并做好交接記錄。
十六、 手術(shù)管理工作制度（82-40）
1.手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責任者，由具備資質(zhì)的注冊護
士承擔患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評
價授權(quán)。
2.工作人員管理：
2.1 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各
類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感
染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 14
品器械管理制度、值班制度等。
2.2 進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮
膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙
層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。
2.3 進入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不
得攜帶各種攝影器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶
入手術(shù)間內(nèi)使用。
2.4 除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術(shù)室。見習學生和參觀
者，需由老師帶領或經(jīng)醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科
室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作
人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)
室負責人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。
2.5 手術(shù)室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。
3. 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在
指定地點。
4. 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及
手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。
附、圍手術(shù)期管理制度（新增）
（一）術(shù)前管理：
1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術(shù)適應癥，及時完成手術(shù)前的
各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝
功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。
2. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)
代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費
項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手
術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽
字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在
病歷詳細記錄。
3. 主管醫(yī)師應做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手
術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂
手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案。
4. 手術(shù)醫(yī)師確定應按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的
手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要
時須上報醫(yī)務處備案。
5. 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械
準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必
須及時請相關(guān)科室會診。
6. 手術(shù)前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手
術(shù)部位的標記。
（二）手術(shù)當日管理：
1. 醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、
床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 15
重物品由家屬保管。
2. 當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它
相關(guān)人員）應提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的
對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。
3. 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。
手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。
4. 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。
5. 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，
使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管
院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。
6. 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻
醉記錄單的背面。
7. 術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取
的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手
術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手
術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。
8. 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注
意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體
血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。
（三）術(shù)后管理：
1. 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管
和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記
錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。
2. 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后
病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢
復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記
錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。
3. 凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應在病
人術(shù)后 24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后
3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。
（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：
1. 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。
2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十七、麻醉科工作制度（82-41）
1. 麻醉應由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治
療及心肺復蘇。
2. 擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA
風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應進行科
內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生
的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術(shù)前訪視和討
論的基礎上完成麻醉前小結(jié)。
3. 麻醉醫(yī)師應按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同
 
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意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。
4. 麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期
間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴
格三級醫(yī)師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級
醫(yī)師。術(shù)中認真填寫麻醉記錄
5. 實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)，。
6. 術(shù)畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉
記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)
后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。
7. 術(shù)后 72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應
處理。
8. 急診手術(shù)前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、
術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。
9. 麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，
麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄
10.有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重
病人的復蘇，應從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。
附：麻醉恢復室管理制度（新增）。
1. 為確保麻醉恢復期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)
院根據(jù)情況設置麻醉恢復室。
2. 麻醉恢復室是臨床麻醉工作的一部分，應由麻醉醫(yī)師和麻醉護士進行管
理。
3. 凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進
入麻醉恢復室。
4. 待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照 Steward 蘇醒評分，必須達到
4 分才能離開麻醉恢復室。
5. 如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應積極查找原因，
及時處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。
6. 患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復室，均應由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護士協(xié)助麻
醉醫(yī)師負責病情監(jiān)測與診治。
十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（82-55）
1. 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提
高醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)
療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。
2. 醫(yī)院內(nèi)部應建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。重點是醫(yī)療及
護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良
事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。
3. 報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告。
4. 受理的領導或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日
內(nèi)做出明確的批復。緊急情況當即決定。
5. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確
保報告程序暢通。
 
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6. 對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。
7. 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于 12 小時內(nèi)向所在地縣級
衛(wèi)生行政部門報告。
8. 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：
（1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解
決的；
（2） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人
協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；
（3） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。
十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）
1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核
準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應
的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。
2. 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并
建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。
3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，
有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設備與設施，和確保病人安
全的方案；當技術(shù)力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的
安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方
可重新開展。
4. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理
和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險
或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
5. 進行的醫(yī)療技術(shù)科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在
科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不
得向患者收取相關(guān)費用。
6. 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的
技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循
醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)
范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁
開展此類技術(shù)服務。
7. 新技術(shù)、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、
操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。
二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）
1. “危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險
的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預
措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最
佳搶救機會。
2. 醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表
進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體
的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標
本。
 
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3. 建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情
況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、
患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)
系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關(guān)人員都
應按此程序辦理。
4. 臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，
要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。
5. 在實驗室操作手冊中應包括危急界值試驗的操作規(guī)程，并對所有和危急界
值試驗有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓。
6. 醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年
至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危
急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。
7. 臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，
逐步建立檢驗醫(yī)師制。
二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度（新增）
1. 臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規(guī)范，包括對患者的準備要
求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相
關(guān)醫(yī)務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環(huán)
節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。
2. 采集到的標本應有唯一性的識別標志，對有條件的醫(yī)院應推行條形碼識別
系統(tǒng)。
3. 標本應在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而
影響標本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送
檢。
4. 建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應
及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得
將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。
5. 為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，應逐步采用真空管采血，盛放標本運
送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。
6. 具有高危傳染性標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采
集后應由專人用專門盛具及時送檢。
7. 各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急
意外事件，有緊急處理的程序與措施。
二十二、患者評估管理制度（新增）
1. 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜
于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。
2. 對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質(zhì)量管理
監(jiān)控環(huán)節(jié)。
3. 執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)
醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。
4. 患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、
危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等
 
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5. 病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜
使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患
者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。
6. 醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估
標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。
7. 患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助
檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全
身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。
二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增）
1. 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)
難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對
應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。
2. 分級管理范圍應包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。
3. 三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等
級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級
及以上等級手術(shù)。
4. 醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技
術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。
5. 醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責
制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價
及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。
6. 醫(yī)院應根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、
執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、
特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：
腹部、腹部等）手術(shù)原則上應由副主任醫(yī)師承擔。
7. 各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根
據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際
能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術(shù)的范圍與類別。至少每
三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升
而變，不隨職稱晉升而變動。
8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作 1 年以上的外科醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對
其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。
9. 對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省
級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。
10.嚴格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須
參加討論。術(shù)前討論應包括：診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、
術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。
11.各級手術(shù)醫(yī)師應尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向
病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)
癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。
12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）
交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病
人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。
 
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13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后 24 小時內(nèi)完
成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本
的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后
首次病程錄應由由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后 8 小時內(nèi)完成書寫，
除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應記錄對術(shù)后并發(fā)癥預防、標本去向等項內(nèi)
容。
二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）
1. 必須在進一步認真落實科主任負責制，三級醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、
住院醫(yī)師）責任制和"病人選擇醫(yī)生"的指導意見的基礎上進行；在保障醫(yī)
療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，
搞好科研、教學和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負責制，
并總結(jié)經(jīng)驗不斷完善這一制度。
2. 每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副
主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進行討論確認。
3. 醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負責，擔任主診醫(yī)師，帶領由若干名
下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、
人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。
4. 主診醫(yī)師負責經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院
病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認可。
5. 主診醫(yī)師應向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應隨
時介紹病情，下級醫(yī)師應詳細記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的
意見。
6. 主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治
療變更的知情同意談話。
7. 建立主診醫(yī)師責任制評價指標，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標、醫(yī)療質(zhì)
量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務質(zhì)量）、出院病人平均費用、藥費比
重等相關(guān)指標。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導臨床診療工作，用“臨床
路徑”來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。
二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）
1. 醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作
質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風險
性。
2. 診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的
執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，
不得從事診療操作。
3. 醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應是那些操作危
險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，
制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。
4. 由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權(quán)程序與機制。
4.1 由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。
4.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實
施培訓與教育。
 
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4.3 應當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行
認定。
4.4 所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時
可查。
5. 診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下
列情況，則應當取消或降低其進行操作的權(quán)力。
5.1 達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。
5.2 對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過
操作標準規(guī)定的范圍者。
5.3 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。
6. 通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作
項目如下，但不限于：
7. 重點項目：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、
經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式
引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣
管切開置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。腹膜置管透析術(shù)。機械通氣。持續(xù)動
靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人
工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。
8. 可根據(jù)醫(yī)院功能任務及自身技術(shù)狀態(tài)設置許可授權(quán)項目，可將本制度應用
外科手術(shù)、介入診療等方面。
二十六、首診負責制（新增）
1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進
行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。
2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必
須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病
人。
3. 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀
請科室醫(yī)師書面交待。
4. 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科
室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。
5. 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科
主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理
部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
6. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除
首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶
救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷
記錄。
7. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛
號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。
8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、
設備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，
對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部
門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均
 
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須作好交代和妥善安排。
9. 首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。
10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，
要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
二十七、約束器具使用制度（新增）
1. 醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應除外）。
2. 對患者使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動危及自身
安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，
才能使用約束性措施。
3. 使用前應由醫(yī)師/或護士對病情進行評估，取得患者或家屬同意理解后，
方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。
4. 使用過程中要密切觀察預防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當使用約束器具指
征消失后及其解除。
二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）
1. 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包
括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各
種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤
其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院
規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領導。
2. 上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門
和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。
3. 對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部
門或分管院領導協(xié)調(diào)搶救事宜，
4. 科室應指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。
凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情
況。
5. 上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責
任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。
6. 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法
規(guī)對當事人追究責任。
二十九、血液凈化室工作制度（新增）
1. 血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復腎功能重要的替代
治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應實施技術(shù)資格準入與授
權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記
工作。
2. 醫(yī)院應設置有腎臟內(nèi)科專業(yè)或?qū)W組，具備?？漆t(yī)師隊伍，具有獨立處理腎
臟內(nèi)科常見疾病的能力。同時應獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能
力科室的強力支持。
3. 透析室應具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應配
置有符合規(guī)格的透析機、水處理裝置及必須的搶救基本設備。
4. 必須建立并執(zhí)行嚴格的消毒隔離、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測、技術(shù)操
 
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作規(guī)范、設備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。
5. 血液透析室應至少每月進行透析液細菌培養(yǎng)、每 3 個月進行透析液內(nèi)毒素
檢測、每年進行透析用水化學污染物檢測，并在達標的前提下方可從事血
液透析治療。
6. 血液透析患者應實行實名制管理，建立完整的病歷記錄，應當向病人及家
屬講明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意
書。
7. 血液透析室由經(jīng)專業(yè)培訓合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士和技師組成，實行主
診醫(yī)師負責制（或由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師），進行查房，監(jiān)督及評估病人
的透析質(zhì)量。
8. 血液透析室由副高以上職稱（含副高職）、有豐富透析專業(yè)知識和腎內(nèi)科
臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師擔任負責人，負責安排醫(yī)療、教學和科研工作；組織
業(yè)務學習、技術(shù)考核等及解決臨床疑難問題。
9. 教育培訓血液透析室全體員工，熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應急預案
與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設備故障、血液透
析過程中誤操作所致（出血、凝血、空氣的混入）事件、透析器破膜、管
路脫落、藥物錯誤、異常脫水、醫(yī)院感染、血管通路、內(nèi)外科并發(fā)癥、停
水、停電、地震等。
三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增）
根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是
1.病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。
2.入院記錄：
2.1 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。
2.2 一般項目填寫齊全。
2.3 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。
2.4 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；
要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
2.5 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。
2.6 體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。
2.7 有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。
3.病程記錄：
3.1 首次病程記錄應當在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診
斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。
3.2 日常病程記錄要求：
3.3 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。
3.4 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
3.5 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
3.6 病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀
察。
3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。
3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
3.9 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意
愿。
 
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3.10 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、
上級醫(yī)師是否同意出院等意見。
3.11 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成
4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應當于患者入院 48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包
括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。
5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：
5.1 病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級
醫(yī)師查房記錄。
5.2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師
以上人員的查房記錄。
6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）
6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄
6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)
6.3 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成
6.4 手術(shù)記錄應當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)
者簽名，應于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成
6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時完成；
6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記
錄。
7.輔助檢查：
7.1 住院 48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。
7.2 輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
7.3 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應在收到報告后 48 小時有分析記錄
7.4 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄
8.醫(yī)囑單的基本要求：
8.1 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。
8.2 打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
8.3 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。
8.4 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達
時間，應當具體到分鐘。
9.知情同意書：
10.1 手術(shù)同意書應手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手
術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特
殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、
醫(yī)師簽名等。
10.出院記錄：
10.1 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診
斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。
10.2 與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
10.3 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項目的填
寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。
11.討論記錄
11.1 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 25
日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。
11.2 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊
病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論
記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。
12.住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完
12.1 住院醫(yī)師變更交接，應在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應
由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成；
12.2 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入
科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成；
12.3 搶救記錄應在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成；
12.4 患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入
出院記錄；
12.5 患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記
錄。
三十一、病房小藥柜管理制度（82-35）
1. 病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私
自取用。
2. 病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。
3. 定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標
簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。
4. 毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定
基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須
交點清楚。
5. 藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無
過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。
三十二、預防保健科工作制度（82-36）
1. 協(xié)助有關(guān)部門建立健全支持社區(qū)服務機構(gòu)與基層醫(yī)院網(wǎng)，培訓基層衛(wèi)生
技術(shù)人員。
2. 積極開展、督促、檢查、指導本院和轄區(qū)的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)
生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。
3. 指導擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好傳染病報告、
統(tǒng)計，家庭病床及訪視工作。
4. 指導并擔任本院和轄區(qū)的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術(shù)指導
和婦女病，兒童病的普查普治工作。
5. 負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診
和轉(zhuǎn)院等，由預防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急
診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。
6. 建立并管理好職工病案。
7. 保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，定期輪換。
三十三、中醫(yī)科工作制度（82-37）
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 26
1. 各醫(yī)院都要設立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病
房，加強中醫(yī)科室的建設，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學遺產(chǎn)。
2. 醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負責管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、
護理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可鋪以西醫(yī)治
療。
3. 中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、
法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本
規(guī)劃”要求認真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全
名。
4. 對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學中醫(yī)師，
作為助手，繼承并整理其學術(shù)經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。
5. 有條件的醫(yī)院可承擔中醫(yī)和西醫(yī)學習中醫(yī)的教學工作，認真帶好進修、
實習人員，定期開展中醫(yī)學術(shù)活動。
6. 積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要
推廣應用。
7. 有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。
三十四、針灸室工作制度（82-51）
1. 嚴格無菌操作，嚴密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。
2. 凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防
止漏針、斷針。
3. 采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。
4. 使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，
選用適當強度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。
5. 經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。
6. 針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。
三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（82-43）
1、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械部（科、組）是在院長領導下工作，既具有很強的專
業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和設備器械管理的職能性。
2、必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)
療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設備管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。
3、凡屬醫(yī)療、教學、科研所需的設備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學工程部（科、
組）統(tǒng)一負責計劃、購置、供應、管理、維修、計量、安全質(zhì)量監(jiān)測和評
估、處置等技術(shù)保障工作。
4、應根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)
程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。
5、結(jié)合本院的功能、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展
規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。
6、必須牢固樹立以病人為中心，為臨床服務的理念，開展臨床使用人員培訓
和應用質(zhì)量保證工作，確保在用設備安全有效，保障臨床工作的正常運行，
搶救用設備完好率達≥90%。
7、加強本專業(yè)的學科建設，組織本部門的各級醫(yī)學工程管理與技術(shù)人員參加
各類在職培訓，學習和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和
 
CHA 醫(yī)療管理 1-35 27
服務水平。
8、三級以上醫(yī)療機構(gòu)和有條件的二級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學工程部門應逐步建立
臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技
術(shù)的選擇和臨床效果評估。

 
CHA 護理工作制度 1-35 1
目 錄
護理-35（79）項
一．護理部工作制度（82-33）
二．病房管理制度（82-24）
1.病房工作人員守則
2.患者入院須知
3.病房管理要求
四．早會制度（新增）
附.病房早交班時間要求
五．交接班制度（新增）
附：排班原則及要求
六．夜班督導工作制度（新增）
七．執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增）
八．分級護理制度（新增）
1. 特級護理
2．一級護理
3．二級護理
4．三級護理
附：死亡病員料理事項
九．護理會診（新增）
十．病房藥品管理制度（82-35）
十一. 病房消毒隔離制度（82-34）
十二. 皮膚壓力傷登記報告制度（新增）
十三. 導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）
十四. 病房安全制度（新增）
十五. 患者膳食管理制度（新增）
十六. 健康教育制度（新增）（新增）
十七. 探視、陪伴管理制度（82-14）
十八. 注射室工作制度（82-21）
十九. 治療室工作制度（82-22）
二十. 換藥室工作制度（82-23）
二十一.患者入院、出院工作制度（新增）
二十二.物資、器材管理制度（新增）
二十三.病人外出檢查制度（新增）
二十四.護理查房制度（新增）
二十五.護理查對制度（新增）
二十六.護理人員技能定期評估制度（新增）
二十七.護理新技術(shù)準入制度（新增）
二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準制度（新增）
二十九.護理人員繼續(xù)教育制度（新增）
三十.護理應急管理預案（新增）
（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序（新增）
 
CHA 護理工作制度 1-35 2
1.患者突然發(fā)生病情變化時的應急程序
2.患者突然發(fā)生猝死時的應急程序
3.患者有自殺傾向時的應急程序
4.患者自殺后的應急程序
5.患者墜床/摔倒時的應急程序
6.患者外出（或不歸）時的應急程序
7.患者發(fā)生輸血反應時的應急程序
8.患者發(fā)生輸液反應時的應急程序
9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應急程序
10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應急程序
11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應急程序
12.患者發(fā)生誤吸時的應急程序
13.患者發(fā)生躁動時的應急程序
14.患者發(fā)生精神癥狀時的應急程序
15.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急程序
16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急程序
17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時的應急程序
（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序（新增）
1.停水和突然停水的應急程序
2.泛水的應急程序
3.停電和突然停電的應急程序
4.失竊的應急程序
5.遭遇暴徒的應急程序
6.火災的應急程序
7.地震的應急程序
8.化學藥劑泄漏的應急程序
9.有毒氣體泄漏的應急程序
三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增）
三十二.病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度（新增）
三十三.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）
三十四.特殊科室管理制度（新增）
1.手術(shù)室護理管理制度
2.供應室護理管理制度（82-54）
3.血液凈化科（室）護理管理制度
4.急診科護理管理制度
5.分娩室護理管理制度（82-38）
6.新生兒室/母嬰同室護理管理制度（82-39）
7.病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度
8.介入（導管）室護理管理制度
三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 （新增）
 
CHA 護理工作制度 1-35 3
護理管理工作制度—35（79）項
一．護理部工作制度
1. 護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直
領導，或?qū)嵭锌傋o士長與護士長二級管理體制。
2. 護理部負責全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。
3. 護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過
程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
4. 護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結(jié)。
5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制
度。
6. 健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長
月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
7. 全面實施以病人為中心的護理服務。
8. 護理質(zhì)量控制工作：
7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有
記錄，并有改進措施及獎懲制度。
7.2 護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。
7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。
7.4 堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。
7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)
改進。
9. 組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信
息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。
10.組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護
士長例會、全院護士大會等。
11.教學工作：
9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有
總結(jié)；各病房設臨床教學老師。
9.2 組織全院業(yè)務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前
培訓等活動
12.定期對護理人員崗位技術(shù)能力評價工作
二．病房管理制度
1． 病房由護士長負責管理。
2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、
說話輕、操作輕。
3． 統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有
使用要求并專人保管，不得隨意變動。
4． 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工
作。
5． 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。
6． 醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。
 
CHA 護理工作制度 1-35 4
7． 患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。
8． 護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，
定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。
附 1：病房工作人員守則
1. 主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進行入院評估，
了解患者的要求，使他們盡快適應環(huán)境，接受治療。
2. 工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出
的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。
3. 注意保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預后不良等情況，由負責醫(yī)師或
上級醫(yī)師向患者進行解釋。
4. 尊重患者，注意保護患者隱私。
5. 在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用合適
的器械，不增加患者痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導尿等，
應用屏風遮擋患者或到處置室進行。
6. 條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡
化時應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。
7. 對手術(shù)患者，術(shù)前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)
后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。
8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏
季時間 10Pm 后)及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在
不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。
9. 保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時處
理。
10. 重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，
應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。
附 2：患者入院須知
尊敬的患者及家屬：
歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護
理，增進醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入
院之際向您做一簡要介紹，并請您協(xié)助作好以下各項：
1．請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。
不得使用外接電源和電器。
2．住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，
須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。
3．住院期間不能自行邀請院外醫(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，
如確需外購，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準。
4．患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。
5．住院患者未經(jīng)許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療
資料。
6．辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅
自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院
知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責任自負。
 
CHA 護理工作制度 1-35 5
7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，
嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善保管。
8．請按醫(yī)院規(guī)定時間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護士長根據(jù)
病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。
9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價
賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，
嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險，將追究法律責任。
10． 住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。
11． 醫(yī)院歡迎提供改進工作的意見?；颊呷缬胁蛔袷卦阂?guī)或違規(guī)者，醫(yī)
院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關(guān)部門處理。
以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。
患者本人簽字： 家屬代表簽字：
200 年 月 日
(此線下由工作人員填寫)
──────────────────────────────────
患者姓名： 擬住病房：
附三：病房管理要求
1. 病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。
2. 病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、
無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。
3. 儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，
定期檢查保持完好。
4. 各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。
5. 各種護理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。
6. 護士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。
7. 各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。
8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。
9. 病房走廊清潔，無多余物品。
10. 禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。
11. 緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。
12. 護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內(nèi)。
13. 垃圾筒及時清理，無溢出。
四．早會制度
早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維
持正常的運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。
1. 早會由科主任或病區(qū)組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者
均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。
2. 每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重
 
CHA 護理工作制度 1-35 6
患者情況。
3. 主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。
4. 護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。
5. 傳達各項會議主要內(nèi)容。
6. 早會時間應于 15 至 30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應
影響正常護理工作。
附：病房早交班時間要求
1.早交班中時間分配：總體以不超過 30 分鐘為宜，對病情交班 15 分鐘左右、
傳達會議及小講課 15 分鐘左右。
2.早交班要求：早交班應保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療
護理的前提下進行。
2.1 夜班護士交班前 15 分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏椋缓笤诮?
班時重點掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓?。
2.2 按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上
不超過 20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過 30 分鐘。
2.3 交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清
楚，并正確運用醫(yī)學術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。
2.4 護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。
五．交接班制度
1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地
進行。
2. 每班必須按時交接班，接班者提前 5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護
理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開
崗位。
3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記
錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交
接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、
呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，
以便于夜班工作。
4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班
時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。
5. 交班內(nèi)容及要求：
5.1 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、
死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、分娩、危重、搶救、特殊
檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫
出書面病室護理交班報告。
5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生
命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情
況。
5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。
5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時
與交班者核對。
 
CHA 護理工作制度 1-35 7
附：排班原則及要求
1. 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。
2. 保證護理質(zhì)量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、
不同職稱護 理人員的作用。
3. 公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護
理人員的學習時間及特殊需要。
4. 節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調(diào)整。
六．夜班督導工作制度（新增）
1. 了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀
察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。
2. 負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用
品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得
當?shù)取?
3. 收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否
完整、準確。
4. 檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。
5. 檢查病室是否整潔、安靜。
6. 每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪
伴人數(shù)等。
7. 夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護
士長交班。
8. 對于床位較多及三級醫(yī)院，應由護理部領導及科護士長承擔夜班督導工
作。
七．執(zhí)行醫(yī)囑制度
1．醫(yī)囑書寫要求：
1.1 必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。
1.2 順序：a.專科護理常規(guī)及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕
對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；
d.飲食；e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸
納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗等。
1.3 停止醫(yī)囑應先寫“?！?，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。
2． 整理醫(yī)囑：
長期醫(yī)囑應及時由醫(yī)師下達“重整”醫(yī)囑，主班護師負責核對，在長期
醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時
間順序依次排列。
3． 執(zhí)行醫(yī)囑：
3.1 值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、
劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。
3.2 執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行
單上立即打藍“√”并簽字，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并
注明實際執(zhí)行時間。
 
CHA 護理工作制度 1-35 8
3.3 處理后的醫(yī)囑由護士確認，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在
醫(yī)囑本上打藍“√”。
3.4 需要時(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時
醫(yī)囑記錄一次。
4．要求：
4.1 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午 10Am 前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。
4.2 醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對患者緊
急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑)。
4.3 開寫醫(yī)囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不
用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”
醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。
4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、
用法用中文也可以用外文縮寫。
4.5 患者進行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單
上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。
4.6 醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應向值班護士口頭交待清楚。
4.7 護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每
周全面核對醫(yī)囑一次。
八．分級護理制度
1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以
上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、
呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以
下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。
２.醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標記。
（1）特級護理
1.1 病情依據(jù)：
a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。
b.各種復雜或新開展的大手術(shù)后的患者。
c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。
d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。
e.入住各類 ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者
1.2 護理要求：
a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由
監(jiān)護護士或特護人員專人護理。
b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道
及各種管道的通暢，準確記錄 24 小時出入量。
c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情
變化。
d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。
e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。
g.由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。
 
CHA 護理工作制度 1-35 9
（2）一級護理
2.1 病情依據(jù)：
a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。
b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
2.2 護理要求：
a.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
b.加強基礎護理，?？谱o理，防止發(fā)生并發(fā)癥。
c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。
d.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。
e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。
f. 每三十分鐘巡視一次
（3）二級護理
3.1 病情依據(jù)：
a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；
b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
3.2 護理要求：
a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、
呼吸、血壓；
b.協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。
c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。
d.每一至兩小時巡視一次。
（4）三級護理
4.1 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。
4.2 護理要求：
a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；
b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；
c.進行健康教育及康復指導。
3.根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應及時變更護理等級。
附：死亡病員料理事項
1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理
的安慰。
2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。
3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給
死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。
4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或
排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上
死亡卡片，通知太平間接尸體。
5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒
處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。
6.整理病案，完成護理記錄。
 
CHA 護理工作制度 1-35 10
九．護理會診制度（新增）
1．對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患
者，請先向護理部提出會診申請。
2．填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護
理會診單按照要求填好后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。
3．護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并
負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。
4．會診地點常規(guī)設在申請科室。
5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。
6．參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上
人員負責。
7．所填護理會診單由護理部留檔。
十．病房藥品管理制度
1. 病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私
自取用。
2. 病房內(nèi)基數(shù)藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。
3. 每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、
過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。
4. 中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否
相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。
5. 搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清
楚，每日檢查，保證隨時急用。
6. 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。
7. 需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以
免影響藥效。
8. 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。
9. 病房毒麻藥管理要求：
9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取
用、借用。
9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交
接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。
9.3 醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用
后保留空安瓿。
9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、
使用日期、時間，護士正楷簽名。
9.5 如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專
用處方，并保留空安瓿。
10. 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包
括氯化鉀、磷化鉀及超過 0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高
危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。
11.對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得
十一.病房消毒隔離制度
 
CHA 護理工作制度 1-35 11
1. 醫(yī)務人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽
子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及
時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。
2. 治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品
抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及
墩布等應有標記且專物專用。
3. 病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床
一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。
5. 患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。
6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各
種器械浸泡在消毒溶液中。
7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。
隔離的患者必須使用一次性餐具。
8. 便盆每周用含氯制劑（有效氯含量 1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者
使用專用便器。
9. 治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。
10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于 70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，，
每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。
11. 門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、
棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。
12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。
13. 床單元隔離：
13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方
法正確。
13.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。
13.4 隔離單位門外應設泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量 250mg/L
健之素）溶液。
13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，
使用后回收集中處理。
13.6 隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量
2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若
被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸
泡 30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。
13.7 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓
狀態(tài)。
13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。
14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器
械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。
15. 口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必
須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。
16. 對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、
開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝
有效的消毒方法處理。
 
CHA 護理工作制度 1-35 12
17. 各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內(nèi)窺
鏡，用后進行嚴格消毒。
18. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。
19. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。
20. 醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)
療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。
十二.皮膚壓力傷登記報告制度（新增）
1. 發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登記。
2. 24 小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查。
3. 填寫皮膚壓傷觀察表。
3.1 在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。
3.2 在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名；
在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。
3.3 根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。
4. 積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。
5. 當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
6. 當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。
7. 如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。
8. 對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔嵭性u估，并給予預防措施。
十三.導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）
1.醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因
素。
2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。
3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。
4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素
的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。
5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本
著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康
的損害或?qū)p害降至最低。
6.當事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理
部；按規(guī)定填寫患者管路登記表，24-48 小時內(nèi)報護理部。
7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作 。
8.發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。
9.護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制
度。
十四.病房安全制度
1． 物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。
2． 病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。
3． 加強對陪住和探視人員的管理。
4． 貴重物品不要放在病房內(nèi)。
5． 病房晚九點應及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。
 
CHA 護理工作制度 1-35 13
6． 加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。
7． 空病房要及時上鎖。
8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。
9． 消防設施完好、齊全，上無雜物。
十五.患者膳食管理制度
1．患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護
士應及時通知營養(yǎng)部和配膳員，并填好飲食牌。
2．開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，
備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，
保證病室空氣清新，以增進患者食欲。
3．開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴
格執(zhí)行飲食查對制度。
4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。
5．要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同
意后方可食用。
6．觀察患者進食情況，必要時協(xié)助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳
的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數(shù)，以補充營養(yǎng)。
7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患
者合作。
8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。
9．經(jīng)常征求患者意見，及時向營養(yǎng)部門反饋。
十六.健康教育制度
健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有
利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣
教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：
1．對住院患者重點是，但不限于：
1.1 入院須知宣教
1.2 傳授相關(guān)疾病知識
1.3 手術(shù)前及手術(shù)后護理知識
1.4 出院時康復知識
2．對門診患者重點是，但不限于：
2.1 門診診療環(huán)境
2.2 傳授相關(guān)疾病知識
2.3 合理用藥知識
3．個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、
常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼
衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結(jié)合病情、
家庭情況和生活條件作具體針對性指導。
4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度
選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印
象。
5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒
 
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目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。
6．衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應定期更換。
7．衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣
教。
十七.探視、陪伴管理制度
1．為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪
伴。
2．陪伴適用原則：
2.1 各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。
2.2 病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。
2.3 疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。
2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。
2.5 各種介入治療、手術(shù)后者。
2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。
2.7 有自殺傾向者。
2.8 年齡過大（超過 75 歲以上），年齡過?。?0 歲以下）者。
2.9 醫(yī)師認為診療需要陪伴的其它患者
3．凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章
有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增
發(fā)或收回。
4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：
4.1 與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。
4.2 自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，
不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺
椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。
4.3 節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。
4.4 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院
需經(jīng)病房值班護士開具證明。
4.5 有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。
4.6 不得私自將患者帶離至院外。
5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪
伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。
十八.注射室工作制度
1. 凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明
書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。
2. 嚴格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。
3. 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并
通知醫(yī)生。
4. 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更
換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。
5. 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。
6. 每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。
 
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7. 嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。
十九.治療室工作制度
1. 保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周
徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。
2. 器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。
3. 各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。
4. 毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。
5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量
使用有嚴格的流程規(guī)范管理。
6. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
7. 干缸無菌持物鉗，每 4 小時更換。
8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，
按感染性廢物處理，不得返回治療室。
9. 無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。
10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽
名。
11.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當
班時間內(nèi)使用（有效期不超過 8 小時）。
二十.換藥室工作制度
1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。
2. 除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日
期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。
3. 換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。
4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。
5. 污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。
6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一
次。
7. 換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。
8. 做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準確，包扎符合要求。
二十一.患者入院、出院工作制度
1.入院：
1.1 在患者入院之前準備好床單位。
1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務人員及同病室的病友。
1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。
1.4 解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作
息時間、膳食制度等）。
1.5 完成護理評估。
1.6 根據(jù)患者的需要制訂護理計劃。
2.出院：
2.1 接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細無誤后，通知住院處
結(jié)帳。
 
CHA 護理工作制度 1-35 16
2.2 患者出院前，由責任護士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認真向患
者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、
副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。
2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。
2.4 主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。
2.5 清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。
2.6 收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將
患者送出病房。
2.7 出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。
3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：
3.1 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。
3.2 患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事
項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。
3.3 轉(zhuǎn)科時病歷應隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資
料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。
3.6 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。
3.7 轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認。
二十二.物資、器材管理制度
1. 各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、
遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。
2. 財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。
3. 設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作。
4. 定期做好請領申請，交給物資科；請領物品時，需精打細算，做到物盡其
用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。
5. 各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如
聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明
不能修理時才能以舊換新。
6. 科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。
7. 各種物資、被服的報廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報廢手續(xù)。
8. 任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。
二十三.病人外出檢查制度（新增）
1. 遵照醫(yī)囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患
者要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。
2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。
3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，
有愛心。
4. 準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。
5. 運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。
6. 送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人
或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。
7. 離院外出檢查應遵循醫(yī)院相關(guān)制度。
二十四、護理查房制度（新增）
 
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護理查房是護士學習知識，提高業(yè)務水平的重要途徑。應在報告病例的基
礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與
者在業(yè)務上有所收獲。
1.查房目的：
1.1 更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習護理專業(yè)的概念、理論；學習醫(yī)
護領域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗等。
1.2 能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓，護理工作中的新知識、新方
法。
2.查房要求
2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病
人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理
質(zhì)量。
2.2 護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出
與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理
論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。
2.3 護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結(jié)。
2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每
季度參加一次科室大查房。
2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。
2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師
或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，
對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。
3.查房程序
3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。
3.2 根據(jù)病例學習、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護理人員查閱有關(guān)資料，進行
準備報告。
3.3 提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。
3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相
關(guān)疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后
由護士長或教學老師進行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過程中，主持人應為
參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習
內(nèi)容，以備考核。
二十五. 護理查對制度（新增）
1．醫(yī)囑查對制度
1.1 處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問
必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。
1.2 主管護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次，并
根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。
1.3 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)
行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)
行時間為搶救當時時間
1.4 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。
2．服藥、注射、輸液查對制度
 
CHA 護理工作制度 1-35 18
2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。
2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
2.1.2 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。
2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不
符合要求不得使用。
2.3 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要
注意配伍禁忌。
2.4 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。
2.5 對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥
時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。
2.6 發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方
可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。
2.7 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，
根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。
3．輸血查對制度
3.1 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、
血型（含 Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。
3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。
3.3 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含 Rh 因子）及血量是否
相符，交叉配血報告有無凝集。
3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含 Rh 因子），無誤
后方可輸入。
3.5 輸血完畢應保留血袋 24 小時，以備必要時送檢。
3.5 輸血單應該保留在病歷中。
4．手術(shù)患者查對制度
4.1 術(shù)前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱
及手術(shù)部位(左、右)。
4.2 查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。
4.3 查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。
4.4 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)
目是否與術(shù)前相符。
4.5 手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送
檢。
4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保
管。
5.建立使用‘腕帶’作為識別標示制度
5.1 對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、
神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶
救室、新生兒等科室中得到實施。
5.2 “腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新
時同樣需要經(jīng)二人核對。
6.查對要求
在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括
僅以房號、房號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對
 
CHA 護理工作制度 1-35 19
無誤后方可執(zhí)行。
7.與患者溝通
在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人
溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操
作。
8.完善關(guān)鍵流程查對措施，
即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記
錄文件。
二十六.護理人員技能定期評估制度 （新增）
為全面提升護理隊伍專業(yè)水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護
理人員進行意識、能力、技能和經(jīng)驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫(yī)學的發(fā)
展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均
具有必備的相關(guān)護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。
1. 護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理
隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定
期進行培訓有效性評價。
2. 培訓及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國
家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術(shù)、新業(yè)務的培訓、應
急措施等。
3. 培訓及評估方法：
3.1 護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計
劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。
3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進
行護理人員理論考試。
3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術(shù)的培訓，經(jīng)考核合格認定其能掌
握正確的復蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護理技術(shù)服務。對從事麻醉、
急診、ICU 等專業(yè)的護理人員應具備較高水平的復蘇技術(shù)與支持技術(shù)。。
4. 各科根據(jù)專科特點制定?？婆嘤栍媱潱⒔M織?？评碚?、技能的培訓；
通過考核對培訓效果進行評估。
5. 各?？贫ㄆ诮M織護師、護士輪轉(zhuǎn)，拓寬護士專科技能的學習和掌握，并
進行出科考核。
6. 新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。
7. 護理管理部門要為每一位護士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)
文件，包括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準入、上崗許可等文件（或
復印件），有關(guān)教育、培訓和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于
崗位任職資格。
二十七.護理新技術(shù)準入制度（新增）
1. 在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務準入管理體制
和申報、準入流程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范
和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。
2. 開展護理新技術(shù)、新業(yè)務應是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，
與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。
 
CHA 護理工作制度 1-35 20
3. 開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的
項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。
4. 護理新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內(nèi)
容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領導批準后方可進
行，。
5. 臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6. 護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應
用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)
二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準制度（新增）
隨著醫(yī)學與護理學的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護理人員水平逐步提
高，護理管理制度、護理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護
理工作的需要，現(xiàn)就護理制度、操作常規(guī)變更作如下規(guī)定。
1. 護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作
效率和工作質(zhì)量。
2. 護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量管理委員會負責。如有變更需求，科
室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。
3. 變更程序：
3.1 對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。
3.2 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。
3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量管理委員會討
論，提出意見或建議，進一步完善。
3.4 護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置 3-6 月試行期，經(jīng)過
可行性再評價后方可正式列入實施。
3.5 護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時
間及批準人。
4. 變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并
貫徹執(zhí)行。
5. 重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療
護理一致性，并向全院通報。
二十九.護理人員繼續(xù)教育制度（新增）
1、護理部負責醫(yī)院各層次護士繼續(xù)教育培訓的組織管理工作。
2、落實醫(yī)院護理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。
3、制定本院各層次護士繼續(xù)教育培訓計劃實施細則
4、組織申報區(qū)級、市級及國家級護士繼續(xù)教育項目
5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監(jiān)督，保證培訓計劃的落實。
6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。
7、定期召開繼續(xù)教育小組會，通報信息，討論工作。
8、向上級領導匯報護士繼續(xù)教育工作信息，確保護士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。
三十.護理應急管理預案（新增）
（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序
 
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1.患者突然發(fā)生病情變化時的應急程序
1.1 應立即通知值班醫(yī)生。
1.2 立即準備好搶救物品及藥品。
1.3 積極配合醫(yī)生進行搶救。
1.4 必要時通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值
班負責通知患者家屬。
1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應按規(guī)定及時通知醫(yī)務處或院總值班。
2.患者突然發(fā)生猝死時的應急程序
2.1 發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知值班醫(yī)生、院總值班，必要時通知上級領導。
2.2 通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。
2.3 向院總值班或醫(yī)務處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。
2.4 如患者搶救無效死亡，應等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。
2.5 做好病情記錄及搶救記錄。
2.6 在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。
3.患者有自殺傾向時的應急程序
3.1 發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應立即向上級領導匯報。
3.2 通知主管醫(yī)生。
3.3 做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。
3.4 通知患者家屬，要求 24 小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知在班的
醫(yī)護人員。
3.5 詳細交接班，同時多關(guān)心患者，準確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏
導。
4.患者自殺后的應急程序
4.1 發(fā)現(xiàn)患者自殺，應立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同
奔赴現(xiàn)場。
4.2 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應立即開始搶救工作。
4.3 搶救無效，保護現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）
4.4 立即通知醫(yī)務處及院總值班，服從領導安排處理。
4.5 協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。
4.6 配合相關(guān)領導及有關(guān)部門的調(diào)查工作
4.7 做好各種記錄
4.8 保證病室常規(guī)工作的進行，以及其他患者的治療工作。
5.患者墜床/摔倒時的應急程序
5.1 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場同時馬上通知醫(yī)生。
5.2 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。
5.3 醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。
5.4 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。
5.5 遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。
5.6 必要時應向上級領導匯報（夜間通知院總值班）。
5.7 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。
5.8 認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。
 
CHA 護理工作制度 1-35 22
6.患者外出（或不歸）時的應急程序
6.1 發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應立即通知病室主管醫(yī)生及病房護士長。
6.2 通知醫(yī)務處和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。
6.3 查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。
6.4 盡可能查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。
6.5 患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行
處理。
6.6 若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上
交領導妥善保存。
6.7 認真記錄患者外出過程。
7.患者發(fā)生輸血反應時的應急程序
7.1 患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。
7.2 報告醫(yī)生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。
7.3 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫(yī)生進行緊急救治，
遵醫(yī)囑給藥。
7.4 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮
7.5 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。
7.6 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。
8.患者發(fā)生輸液反應時的應急程序
8.1 患者發(fā)生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。
8.2 同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。
8.3 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。
8.4 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程
8.5 發(fā)生輸液反應應及時報告相關(guān)部門。
8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液
體、輸液器和注射器分別送檢。
9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應急程序
9.1 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入
體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣
9.2 通知主管醫(yī)生及病房護士長
9.3 將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位
9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。
9.5 病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。
9.6 認真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。
10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應急程序
10.1 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?
10.2 及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。
10.3 將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。
10.4 高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入 20％～30
％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。
10.5 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。
10.6 必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔 5～10 分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，
 
CHA 護理工作制度 1-35 23
可有效地減少回心血量。
10.7 認真記錄患者搶救過程。
10.8 患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。
11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應急程序
11.1 立即停止化療藥液的注入。
11.2 發(fā)生化療藥物外滲后要及時通知主管醫(yī)生及病房護士長。
11.3 用 0.4%普魯卡因（2%普魯卡因 1ml+生理鹽水 4 ml 配制）局部封閉，既
可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉
液的量可根據(jù)需要配制。
11.4 外滲 24 小時內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷
敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。
11.5 避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴重的可用 50%硫酸鎂
濕敷并與喜療妥交替使用。
12.患者發(fā)生誤吸時的應急程序
12.1 當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高
位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫(yī)生。
12.2 及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。
12.3 監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、
深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或
氣管鏡吸引。
12.4 做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。
12.5 通知家屬，向家屬交代病情
13.患者發(fā)生躁動時的應急程序
13.1 當發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發(fā)生意外，
并同時通知醫(yī)生。
13.2 監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動。
13.3 遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。
13.4 通知家屬，向家屬交代病情。
13.5 遵照醫(yī)囑使用制動約束器具，并注意觀察防止并發(fā)癥，待病情好轉(zhuǎn)時及
時中止使用制動約束器具。
13.6 做好護理記錄。
14.患者發(fā)生精神癥狀時的應急程序
14.1 立即通知醫(yī)生及病房護士長，夜間通知院總值班或護理部值班人員。
14.2 同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。
14.3 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。
14.4 要求 24 小時家屬陪護。
14.5 如果患者出現(xiàn)過激行為時，應立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門，協(xié)助處理，
并考慮對患者采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。
14.6 協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。
16.7 遵醫(yī)囑給予藥物治療。
16.8 遵醫(yī)囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷。
15.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急程序
 
CHA 護理工作制度 1-35 24
15.1 發(fā)生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的
血液吸入呼吸道。
15.2 立即通知醫(yī)生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備，
積極配合搶救。
15.3 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。
15.4 及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。
15.5 給予吸氧。
15.6 作好心理護理，關(guān)心安慰患者。
15.7 嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。
15.8 準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量，判斷患者的出血量防
止發(fā)生并發(fā)癥。
15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。
15.10 遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持 4-8℃，一次灌注 250ml，然后
抽出，反復多次，直至抽出液體清澈為止。
15.11 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水
100 ml 加去甲腎上腺素 8mg，30 分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血
程度的改善，逐漸減少頻次。
15.12 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。
16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急程序
16.1 發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內(nèi)通知上級領導及有關(guān)部門
（醫(yī)務處、護理部、院感染辦公室等）。
16.2 根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應的隔離措施。
16.3 保護同病室的患者。
16.4 患者應用的物品按消毒隔離要求處理。
16.5 患者出院、轉(zhuǎn)出后，應嚴格按傳染源性質(zhì)進行終末消毒處理。
17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時的應急程序
17.1 病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診 SARS 患者,立即啟動應急預案。
17.2 立即報告醫(yī)務處及護理部并在醫(yī)務處的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開展一切工作。
17.3 在 SARS 領導小組的領導下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。
17.4 密切觀察患者病情的變化，嚴格監(jiān)控醫(yī)務人員的防護情況，及時向醫(yī)
院領導、有關(guān)科室及部門通報疫情。
17.5 備好足夠的防護與消毒用品，確保醫(yī)務人員的安全。
17.6 患者轉(zhuǎn)出后，病房應嚴格按有關(guān)規(guī)定進行終末消毒處理。
（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序
1.停水和突然停水的應急程序
1.1 接到停水通知后，做好停水準備包括：
1.1.1 告訴患者停水時間。
1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。
1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。
1.2 突然停水時，白天與維修部門聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報停水情
況，查詢原因，及時維修。
1.3 加強巡視患，隨時解決患者飲水及用水需求。
 
CHA 護理工作制度 1-35 25
2.泛水的應急程序
2.1 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。
2.2 如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協(xié)助找維修部
門值 班人員。
2.3 協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要
主動將污水清理。
2.4 告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。
3.停電和突然停電的應急程序
3.1 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者
使用電動力機器時，需找替代的方法。
3.2 突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作,
并開啟應急燈照明等。
3.3 使用呼吸機的患者，應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源，以備突
然停電；如發(fā)生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持
呼吸。
3.4 通過電話與電工組聯(lián)系，查詢停電的原因。
3.5 加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。
4.失竊的應急程序
4.1 發(fā)現(xiàn)失竊，保護現(xiàn)場。
4.2 電話通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場處理，夜間通知院總值班。
4.3 協(xié)助保衛(wèi)人員進行調(diào)查工作。
4.4 維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護理安全。
5.遭遇暴徒的應急程序
5.1 遇到暴徒時，護理人員應保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的各種情
況。
5.2 設法報告保衛(wèi)處, 夜間通知院總值班，或?qū)で笤趫銎渌藛T的幫助。
5.3 安撫患者及家屬，減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生
命安全及國家財產(chǎn)。
5.4 暴徒逃走后，注意其走向，為保衛(wèi)人員提供線索。
5.5 主動協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。
5.6 盡快恢復病室的正常醫(yī)療護理工作，保證患者的醫(yī)療安全。
6.火災的應急程序
6.1 發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛(wèi)處及上級領
導，夜間電話通知院總值班或院內(nèi)消防中心。
6.2 根據(jù)火勢，應用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。
6.3 發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上打“119”報警，并告知準確方位。
6.4 關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。
6.5 將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全，撤離
時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。。
6.6 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及重要科技資
料。
6.7 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂
 
CHA 護理工作制度 1-35 26
住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。
7.地震的應急程序
7.1 地震來臨，聽從上級領導部門的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，值班人員應冷靜面對，
關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產(chǎn)安全。
7.2 發(fā)生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內(nèi)緊急避
難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者
的恐懼。
7.3 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或
坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。
7.4 維持秩序，防止混亂發(fā)生。
7.5 注意防止有人趁火打劫。
8.化學藥劑泄漏的應急程序
8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液
中清洗消毒。
8.2 濺到皮膚上時，在第一時間內(nèi)用大量流動水沖洗，也可用棉花或吸水
布吸干皮膚上藥液，千萬不要擦拭，然后用清水沖洗。
8.3 通知醫(yī)生并協(xié)助明確液體的性質(zhì)，遵醫(yī)囑進行解毒處理。
8.4 及時向上級匯報，協(xié)助了解事情經(jīng)過，制定相應措施，總結(jié)經(jīng)驗防止
類似事件發(fā)生。
9.有毒氣體泄漏的應急程序
9.1 發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后，立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級領導及有
關(guān)部門，協(xié)助組織疏散在場人員。
9.2 立即開窗通風，應用病室內(nèi)所有通風設備，加強換氣。
9.3 如毒氣源在病室內(nèi)或附近，設法關(guān)閉毒氣閥門，叮囑在場人員遠離毒
氣源。
9.4 及時通知醫(yī)生，積極救治出現(xiàn)中毒癥狀的患者，采取有效治療及護理
措施
9.5 維護病室秩序，保證患者醫(yī)療安全，安撫患者及家屬。
三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增）
1. 各科室建立差錯、事故登記本。
2. 發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事
故造成的不良后果。
3. 當事人按規(guī)定時間向護士長、科護士長及護理部上報發(fā)生差錯、事故的
經(jīng)過、原因、后果，并登記。
4. 發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器
械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。
5. 差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護理人員
進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出
處理意見。
6. 發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領
導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。
7. 護理部應定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措
 
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施。
8. 為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安
全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事
件”自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進。
9. 對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應按醫(yī)院規(guī)
定及時報告。
三十二. 病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度（新增）
由于各醫(yī)院的計算機管理應用軟件系統(tǒng)存在著較大差距，內(nèi)涵也不同，病
房醫(yī)囑計算機錄入管理制度應結(jié)合醫(yī)院實際情況，但應保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準
確、可靠、實時，要確保各項醫(yī)療護理活動的安全性。
1．系統(tǒng)支持：
1.1 信息中心負責醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。
1.2 要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向醫(yī)囑系統(tǒng)
管理員提出申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。
2.用戶管理：
2.1 醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。
2.2 操作人員經(jīng)過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供
他人使用。
2.3 對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴格的授權(quán)限定，
3.醫(yī)囑處理
3.1 錄入醫(yī)囑要準確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認后方可執(zhí)行，確保
醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。
3.2 撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常為護士長，或
護士長授權(quán)委托的護士，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。
3.3 停止長期醫(yī)囑（除由計算機自動停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須
既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標明日期，兩項手續(xù)缺一不可。
3.4 領藥/退藥
a 凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。
用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取， 24 小時內(nèi)要將
遺漏醫(yī)囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。
b.主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。
c.患者轉(zhuǎn)科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。
d.毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。
e.貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟螅幏看_認發(fā)藥。
f.出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。
4．患者信息處理與查詢：
a.及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位
的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應及時為患者辦理出
院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。
b.醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本信息、醫(yī)療
信息和費用信息等。
5.各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標準》的規(guī)定要
 
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求，應有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全管理的制度。
三十三.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）
1. 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
2. 護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色
筆書寫。
3. 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正
確。
4. 實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本科
室的護士審閱、修改并簽名準認。
5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯
字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。
6. 護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問
題。
7. 護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行
中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。
附： 體溫單：
1. 楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2. 42°C～40°C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請用紅簽字
筆書寫。
3. 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。
4. 呼吸以下（含呼吸）應根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。
5. 血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。
如：血壓 mmHg，體重 kg，身高 cm。
6. 請假前后體溫不相連。
附：醫(yī)囑單：
1. 長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)
行護士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行時間。
2. 各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應按醫(yī)院規(guī)定保存。
3. 護士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應準確及時錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)師姓名。
附：護理記錄：
1． 危重患者護理記錄：
1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。
1.2 記錄頻次：記錄患者 24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原
則上應根據(jù)病情變化隨時記錄。
1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。
1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。
1.5 每日應有日間小結(jié)和 24 小時總結(jié)。
1.6 有記出入量醫(yī)囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內(nèi)。
2.一般患者護理記錄：
2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根
據(jù)病情變化隨時記錄。
 
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附：危重癥護理記錄單:
1. 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。
2. 詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各
種引流管是否通暢、病情變化。
3. 詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內(nèi),食物含水量和每次飲水
量應及時準確記錄實用量。
4. 輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。
5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除
記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。
6. 病情欄內(nèi)應隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應。
7. 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護士下班前
將 24 小時出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。
8. 每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行（即患者獲得服務）時間。
附：病室交班報告書寫要求:
1、楣欄填寫：
楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、
轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。
2、病室交班報告書寫順序及寫法：
2.1 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。
2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。
2.3 出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不
下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。
2.4 空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因
（診斷）及時間。
2.5 空一行，當日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。
2.6 空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。
2.7 空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰⒋蔡?、診斷，病重注明“重”；病危注
明“?！?。
2.8 病?；颊呔枰獣鴮?。
3、危重患者主要書寫內(nèi)容:
3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間 2pm、夜間
6AM）。
3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、
治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。
4、病室報告書寫注意點:
4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。
4.2 報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止
或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。
4.3 當內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）
及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只
寫患者姓名及床號。
4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用
寫在病室報告中。
 
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4.5 日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，
簽全名。
4.6 書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。
4.7 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫(yī)學術(shù)語。報告不允許涂改或
偽造，字跡清晰、整潔。
附：醫(yī)囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫(yī)院）
1. 醫(yī)囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫(yī)囑“日”字用藍筆,“夜”字用
紅筆。
2. 醫(yī)囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時有醫(yī)生簽名。
3. 醫(yī)囑本不得有缺頁、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年.
4. 開醫(yī)囑時間要與實際時間相符，護士有責任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。
5. 護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑，時間不得超過 15 分鐘。
6. 核對原則：每日核對一次當日長期醫(yī)囑并簽名。每周大核對醫(yī)囑一次。
必要時重整醫(yī)囑。
7. 核對內(nèi)容包括：
7.1 醫(yī)囑錄入后，確認人應持醫(yī)囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓
名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、費用標志等）。
7.2 每日醫(yī)囑由連班和前夜護士核對,確認醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包
括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、執(zhí)行情況
等）。
7.3 已停醫(yī)囑在病歷上是否轉(zhuǎn)抄。
7.4 核對醫(yī)囑時應連同臨時醫(yī)囑一起核對。
三十四.特殊科室管理制度（新增）
（一）手術(shù)室護理管理制度
1.查對制度
1.1 患者查對確認制度與流程
依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診
斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗單、藥物、醫(yī)學影像資料等。
接患者之前：手術(shù)室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查
對進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認。
接入手術(shù)室后：夜班護士查對
進入手術(shù)間之前：巡回護士與夜班護士共同查對；；
進入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對；
麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行
“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認。
昏迷及神志不清病人：應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。
手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護士，提請手術(shù)者實行手術(shù)“暫?！背绦?，
經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他/她工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、
手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對確認之后，方可切皮手術(shù)。
1.2 手術(shù)物品查對制度與流程
1.2.1 清點內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術(shù)開始前、
關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。
 
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清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。
1.2.2 清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別
注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。
1.2.3 手術(shù)物品未準確清點記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。
1.2.4 關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點。
1.2.5 向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應及時告知助手及洗手護士，提醒記
憶，防止遺留。
1.2.6 嚴禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。
1.2.7 進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，
引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。
1.2.8 手術(shù)過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，
應及時放于固定位置，以便清點。
1.2.9 有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。
2.消毒隔離制度
2.1 手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。
2.2 手術(shù)室應嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應每日
更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。
2.3 進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。
外出必須更換外出衣和外出用鞋。
2.4 手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮
膚病者一律不準進入手術(shù)間。
2.5 感染手術(shù)應在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌
種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應盡量縮小污染范圍，
術(shù)后進行嚴格消毒處理。
2.6 嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其它手術(shù)間和無菌儲物間。
進手術(shù)室見習、參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意，三人以上需報請醫(yī)務
處批準。
2.7 一切清潔工作均應濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦
拭。每臺術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，
每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。潔凈手術(shù)
間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置。
2.8 高壓滅菌器每月做一次細菌培養(yǎng)，每日第一鍋做 BD 試驗，符合要求后
方可進行全日消毒工作，并做記錄。
2.9 所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?
表示該物品已經(jīng)滅菌。每個包內(nèi)應放化學指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均變?yōu)楹?
色，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。
環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具，應使用專用滅菌包裝，滅菌后指
示條變?yōu)辄S色，125 卡滅菌后變?yōu)榫G色，低溫等離子滅菌指示卡變?yōu)辄S色，
證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。
2.10 手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。
滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸
多因素影響：
2.10.1 棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40-60%
時，有效期為七天；
 
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2.10.2 其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材
料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。
（二）供應室護理管理制度
1．工作制度
1.1 工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。
1.2 工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。
1.3 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)
方式布局，做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分
開，未滅菌物品與滅菌物品分開，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。
1.4 回收物品與發(fā)放物品應分車、分人進行，凡有濃血的器械物品須由科室
洗滌清潔后交換。凡傳染患者用過的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再與供應室對
換。
1.5 每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。
1.6 嚴格執(zhí)行工作人員手的消毒。
1.7 每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，
結(jié)果存檔。
1.8 對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結(jié)果存檔，
符合監(jiān)測標準后方可投入臨床使用。
1.9 每日認真清點急救物品和檢查基數(shù)物品儲備量，做到供應及時。
1.10 定期檢查各種儀器設備，確保使用安全。
1.11 按時做到下收下送，服務主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷
改進工作。
2. 消毒隔離制度
2.1 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)
方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應做到工作區(qū)與
生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品
與已滅菌物品分開。
2.2 工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，
不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。
2.3 供應室內(nèi)清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日
清潔消毒。各工作區(qū)的墩布應注明區(qū)域標記，分開使用。
2.4 回收污染物品與發(fā)放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污
物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。
2.5 凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。
2.6 凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應室進
行交換。
2.7 消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。所消毒的物
品必須完全浸泡在消毒液中。
2.8 對高壓滅菌器進行效果監(jiān)測，每日晨起第一鍋做 B-D 試驗； 每鍋次進
行監(jiān)測并存檔；每個滅菌包應采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌
效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監(jiān)測滅菌器效果，結(jié)
果存檔。
2.9 嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、
 
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滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新
進行滅菌。
2.10 嚴格遵守無菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期
先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅
菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響。
棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40-60%時，
有效期為七天；其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實
該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。
2.11 每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、臺面及工作人員
的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。
2.12 工作人員必須掌握正確地“手衛(wèi)生”制度與操作流程。包括：進入工
作區(qū)之前和離開工作區(qū)之后，必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，
接觸污染物品之后，必須洗手；離開供應室污染區(qū)時，進入清潔區(qū)、無
菌區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進行物品下收
下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時被污染
或疑似污染時，隨時洗手。
（三）.血液透析室護理管理制度
1．工作制度
1.1 在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)
助。
嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。
1.2 血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離
職守，做到對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。
1.3 進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。
1.4 注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。
1.5 保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。
1.6 定期進行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。
1.7 治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。
1.8 備齊急救儀器設備和用物，專人負責每日清點，填充。
1.9 原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進入，
以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣，換拖鞋。
1.10 工作期間，嚴禁在血透中心治療區(qū)用餐、會客、談笑，不得看書報、
雜誌。
2. 消毒隔離制度
2.1 血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。
2.2 任何人進入透析間應更衣、換鞋。
2.3 嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。
2.4 各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。
2.5 設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。
2.6 血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風
30 分鐘，每日下班后紫外線照射消毒 1 小時。
2.7 血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦
 
CHA 護理工作制度 1-35 34
拭 2 次。
2.8 血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。
2.9 每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的
透析液進行監(jiān)測。
2.10 工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。
（四）.急診科/室護理管理制度
1.工作制度
1.1 工作人員必須遵守各項規(guī)章制度，用首都醫(yī)務人員行為規(guī)范要求自
己。
1.2 對患者具有高度的責任心，嚴格執(zhí)行三查七對制度，嚴格無菌操作，
掌握配伍禁忌，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。工作中做到迅速、準確，既要減少
患者等候時間，又要防止差錯發(fā)生。
1.3 急診護士應熟練掌握各種搶救技術(shù)及各項基礎護理操作技能，隨時做
好搶救患者的準備工作。
1.4 不遲到早退，準時交接班，堅守崗位。
1.5 儀表端莊，著裝整齊，對工作認真負責，態(tài)度和藹可親。
1.6 能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質(zhì)量的服務；牢記急診科的宗
旨：高速度，高效率，高度責任感，一切為患者。
2. 急診分診工作制度
2.1 熱情接待患者，根據(jù)患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血
壓），需要時協(xié)助醫(yī)生給患者開化驗單、做心電圖，并進行分科，安排
就診。
2.2 呼叫各科醫(yī)生，對 5 分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做記錄。
2.3 遇突發(fā)事件，患者集中到達時，除通知當班醫(yī)生外，應及時報告醫(yī)務
處。遇烈性傳染病，在通知醫(yī)務處的同時，通知區(qū)防疫站。
2.4 對需送搶救室的患者，電話通知搶救室，必要時護送患者。
2.5 配合各科醫(yī)生工作，維護就診秩序，保證診室設備良好，補充各診室
物品。
3.搶救室工作制度
3.1 搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。
3.2 一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明顯標記，
不得隨意挪用或外借。
3.3 每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到數(shù)目相
符、性能完好。
3.4 搶救室護士必須堅守崗位，不得擅離職守。
3.5 無菌物品須注明滅菌日期，不得有過期物品。
3.6 搶救室使用后要及時整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。
3.7 搶救時搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規(guī)進行工作。
3.8 搶救護士應熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術(shù)，積極主動
配合搶救，做好護理記錄，同時做好基礎護理。
3.9 搶救用過的各種物品、儀器設備等要及時清理、消毒，以備再用。藥
品用后及時補充齊全。
 
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3.10 對搶救記錄要在規(guī)定的時間內(nèi)，詳細、準確、及時記錄。
（五）分娩室護理管理制度
1. 工作制度
1.1 工作人員進產(chǎn)房前應更換手術(shù)衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室
工作人員禁止入內(nèi)。
1.2 產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后應有專人陪伴，給予心理支持及指導，以防發(fā)生意外。
1.3 產(chǎn)婦在產(chǎn)程進展中，如有異常情況應及時報告上級醫(yī)師，并積極配合
醫(yī)師做好搶救工作。
1.4 工作人員態(tài)度要嚴肅認真，對產(chǎn)婦應體貼、關(guān)懷，不能任意談笑，注
意保護性醫(yī)療制度。
1.5 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。
1.6 產(chǎn)房每日要全面清潔、消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度 24～26℃，濕
度 50～60%。
1.7 凡無菌物品應有消毒日期及有效期，各類物品要定物、定位、定量放
置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。
1.8 每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。
1.9 產(chǎn)房內(nèi)一切物品不能隨意帶出，借物應嚴格遵守借物手續(xù)。
1.10 產(chǎn)后半小時內(nèi)應進行新生兒早吸吮早接觸。
1.11 接產(chǎn)后由接生人員及時、準確填寫各項記錄。
1.12 產(chǎn)后觀察 2 小時，若無異常護送母嬰返休養(yǎng)室（母嬰同室）。
2.消毒隔離制度
2.1 進入產(chǎn)房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人
員嚴禁入內(nèi)。
2.2 保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效
氯含量 500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風 3 次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械
等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面
每 2 周用消毒液刷洗一次。
2.3 無菌物品消毒期限，每年 10 月 1 日-4 月 30 日為兩周，5 月 1 日-9 月
30 日為一周。產(chǎn)房器械，產(chǎn)包等物品一用一滅菌，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)
程。
2.4 產(chǎn)包開啟≥2 小時如仍未生產(chǎn)，應從新更換并再次消毒外陰。
2.5 干缸無菌持物鉗每 4 小時更換消毒一次。
2.6 開啟的無菌物品每 24 小時更換消毒。鋪好的無菌盤每 4 小時更換消毒，
并注明開啟時間。
2.7 每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。
2.8 遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;
肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應在隔離產(chǎn)房分娩。
（六）新生兒室/母嬰同室護理管理制度
1. 工作制度
1.1 布局合理，病室規(guī)范。每日通風 2-4 次，室溫 22-24℃，濕度 50-60%，
保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。
 
CHA 護理工作制度 1-35 36
1.2 對母嬰實施整體護理，認真填寫護理記錄單，每班床頭交接班。
1.3 新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸 30 分鐘
1.4 根據(jù)嬰兒情況隨時更換尿布，注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況，產(chǎn)
婦給予晨晚間護理。
1.5 嬰兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日
更換。
1.6 嬰兒餐具一用一消毒。
1.7 卡介苗、乙肝疫苗接種應專人負責，并做好登記。母嬰同室護士負責
處理嬰兒醫(yī)囑。
1.8 每日做好乳房護理，指導產(chǎn)婦擠奶，負責奶庫的管理。
1.9 母嬰同室護士負責接待新入院、手術(shù)、分娩的產(chǎn)婦并執(zhí)行醫(yī)囑。
（七）病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度
1.工作制度
1.1 病區(qū)監(jiān)護室在本科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師給予必
要的協(xié)助。
1.2 保持監(jiān)護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲
喧嘩。
1.3 保持監(jiān)護室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風，每天通風 3 次：夜班晨、上午、
下午各一次。
1.4 醫(yī)務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內(nèi)打手機，不得在監(jiān)護室內(nèi)吃
東西。
1.5 患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。
1.6 病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護理有關(guān)的儀器和物品，如
監(jiān)護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，使
用后應物歸原處，不得隨意亂放。
1.7 急救儀器設備和用物應常備不懈，并指定專人負責每日清點、檢查、
填充，做到有備無患。
1.8 報警信號就是呼救，醫(yī)護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施，
消除報警信號。
1.9 醫(yī)護人員每日查房兩次。
1.10 護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外，護士不
允許離開患者。
1.11 值班醫(yī)生 24 小時不允許離開病房。
1.12 做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。
1.13 遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條
件應安置在單間隔離病房，專人護理。
1.14 護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可
離開病房。
1.15 與醫(yī)療護理無關(guān)人員限制出入，監(jiān)護室外公示家屬探視制度。
1.16 全科醫(yī)護人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應付緊急情況，任何時
候都要以監(jiān)護室的工作為先。
1.17 對床位較多及住院患者流量較大的病區(qū)，可設副護士長（或護理組長）
負責監(jiān)護室的日常運行，監(jiān)護室護士應相對固定。
 
CHA 護理工作制度 1-35 37
2. 搶救制度
2.1 緊急搶救時，二線醫(yī)生必須立即到監(jiān)護室組織搶救。參加搶救人員必
須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各
項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護士不能離開患者，應根據(jù)患者病情及時
給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉
機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。
2.2 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執(zhí)行搶救口頭
醫(yī)囑時，護士在用藥前應口頭重復醫(yī)囑，醫(yī)生確認，第二人核對無誤
后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時二人核對后方可棄之。
2.3 對危急患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
2.4 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥
等要詳細交班。
2.5 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化。
2.6 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，
改進工作。
3. 消毒隔離制度
3.1 工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。
3.2 清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。
3.3 醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
3.4 接觸病人或操作前后都要洗手。
3.5 接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，
嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。
3.6 監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應保
持通風狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應用氣溶膠
噴霧劑進行空氣消毒；或用過氧乙酸稀釋成 0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏
蒸 2 小時。
3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。
3.8 治療室每月進行空氣培養(yǎng) 1 次，報告存檔。
3.9 每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。
3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
3.11 無菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細菌培養(yǎng) 1 次，并有報告存檔。
3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。
3.13 專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管
道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體
溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。
3.14 醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。
3.15 呼吸機管道每 48 小時更換 1 次，消毒處理后備用。
3.16 氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換 1 次。
3.17 吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消毒，體
溫計每周消毒一次，并有記錄。
3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。
3.19 在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人單位進行終末消毒，用消毒劑（有效氯含
量 500mg/L）擦拭，長期住院病人每日擦拭 1 次病床。
 
CHA 護理工作制度 1-35 38
3.20 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應
的隔離措施。
3.21 傳染病病人消毒隔離應做到：
1）穿隔離衣進入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。
2）戴雙層橡膠手套。
3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。
4）單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒
劑溶液混合攪拌，浸泡 20 分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管
路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明
“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”
及數(shù)量。
（八）介入（導管）室護理管理制度
1. 工作制度
1.1 導管室工作由科主任領導和全面負責，護士長協(xié)助進行日常管理。
1.2 進入導管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。
1.3 明確職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。
1.4 嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行查對制度，依
據(jù)預約通知單和病人病歷查對，給藥前嚴格執(zhí)行三查七對制度。
1.5 檢查治療進行中應嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
1.6 備齊搶救物品及藥品，專人負責，每日清點。
1.7 嚴格執(zhí)行醫(yī)院制訂的一次性醫(yī)療物品使用的規(guī)定，貴重物品、毒麻藥
品建立登記本，專人負責，每日清點，一次性耗材賬目清楚，使用后要
毀形處理。
1.8 保持導管室內(nèi)整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。
1.9 注意 X 線防護，各類造影機器運轉(zhuǎn)期間，室內(nèi)工作人員應著鉛衣。
2. 消毒隔離制度
2.1 凡進入導管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及
口罩。未經(jīng)允許，謝絕參觀。室內(nèi)禁止吸煙及大聲喧嘩。
2.2 導管室每天進行地面、手術(shù)床、墻壁及機器擦拭清潔二次，室內(nèi)保持
空氣流通，保持一定的溫度和濕度。每個工作日都要進行空氣消毒，每
周大掃除一次。
2.3 無菌物品和未消毒物品應分別放在固定位置，不能混放。已消毒物品
按要求標明失效期。
2.4 每日檢查無菌物品有效期并更換無菌持物鉗罐，每周一、周四更換消
毒液。手術(shù)器械進行分類、浸泡、清洗、干燥處理，按要求選擇合適的
消毒劑浸泡，分類消毒或滅菌。乙型肝炎表面抗原陽性的患者用后器械
單獨浸泡。
2.5 凡規(guī)定一次性使用的物品不可回收再用，應放入黃色醫(yī)療廢物專用包
裝袋內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。
2.6 導管室每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、滅菌后的物品）
做好記錄。
三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度
 
CHA 護理工作制度 1-35 39
在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范
洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，
也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。
1. 洗手的指征
1.1 進入或離開病房前必須洗手。
1.2 在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。
1.3 處理清潔或無菌物品前。
1.4 無菌技術(shù)操作前后。
1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。
1.6 接觸病人傷口前后。
1.7 手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后
1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。
1.9 戴手套之前，脫手套之后。
1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。
1.11 使用廁所前后。
2．手消毒指征
2.1 為患者實施侵入性操作之前。
2.2 診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。
2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。
2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。
2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。
2.6 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。
2.7 接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應
戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。
3．手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理
3.1 嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。
3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時
間。
3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。
3.4 定期進行手的細菌學檢測。
3.5 定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問
題提出改進意見。

 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 1
目 錄
醫(yī)院感染管理制度（92-6）-10 項（+5）
一、醫(yī)院感染管理制度
二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度
三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度
四、消毒藥械管理制度
五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度
六、醫(yī)療廢物管理制度
七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度
八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度
1.呼吸機相關(guān)性肺炎
2.血管內(nèi)導管所致血行感染
3.留置導尿管所致尿路感染
4.手術(shù)部位感染
5.血液凈化（逶析）相關(guān)感染
九、醫(yī)院感染管理委員會的職責
十、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 2
醫(yī)院感染管理制度（92-6）-10 項（+5）
一、醫(yī)院感染管理制度
1. 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國
傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染
管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；
2. 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行
質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
3. 住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的
醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在 100 張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院
感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構(gòu)應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，
建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。
4. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登
記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院
質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。
5. 將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成
情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管
理部門通報。
6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的
宣傳與教育。
7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操
作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)
護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部
門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
8. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。
制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開
展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗
菌藥物的行為及時予以干預。
9. 應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定
對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的
應急方案。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度
1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染
發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)
院感染控制提供科學依據(jù)。
2. 醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對
監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報
和反饋。
3. 每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少
于每年監(jiān)測人數(shù)的 10％，漏報率低于 20％。
4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。
5. 有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 3
的重點和難點決定。
6. 對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血
管內(nèi)導管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標。
7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測
醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到 100
％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)
范》。
進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、
黏膜的醫(yī)療用品，應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》
8. 血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液
污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水
出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，
須再復查。
9. 環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測
環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、
重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、
血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學
監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進
行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。
三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度
1. 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必
須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，
應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療
器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在
檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。
2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌
首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣
滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、
人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧
乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消
毒的方可選化學方法。
3. 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒
劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌
或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅
菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰
兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。
濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、
活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。
5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002 年版）。
6. 地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 4
等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具
應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
7. 醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔
離措施。
四、消毒藥械管理制度
1.醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。
2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥
械的資質(zhì)進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用
進行監(jiān)督、檢查和指導。
3.醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題
及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。
4.采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購，
按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。
5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。
6.醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、
有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度
配制。
7.醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操
作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。
8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握
消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素
等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。
9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度
1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入
和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。
2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨
床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。
3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室
備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)
營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。
4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地
點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品
的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)
品應有中文標識。
5.醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 5
的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得
將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標
準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原
反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場
情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。
7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥
品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處
置。
9.對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性的
醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品
具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。
六、醫(yī)療廢物管理制度
1. 醫(yī)院應應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦
法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排
放、清淘或作農(nóng)肥。
2. 醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。
3. 污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設備操作技
術(shù)。
4. 處理后的污水、污泥應符合國家《醫(yī)院污水排放標準》，并定期檢測。
5. 化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物
的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執(zhí)行。
七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度
1. 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容：
1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、
隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。
1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感
染管理辦公室應立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。
1.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不
當可能造成的人身傷害。
2. 各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的
保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服
進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。
3. 醫(yī)院感染實行分級防護的原則
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 6
3.1 基本防護
適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)
護技人員
防護配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和
醫(yī)用口罩。
防護要求：按照標準預防的原則。
3.2 加強防護
防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操
作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病
流行期間的發(fā)熱門診、SARS 病房的工作人員(醫(yī)、護、技、工、勤)；
轉(zhuǎn)運疑似 SARS 和臨床診斷 SARS 病人的醫(yī)務人員如司機。
著裝要求：在基本防護的基礎上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用
品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可
能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技
人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、
血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。
3.3 嚴密防護
防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開
吸痰時。
防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。
八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度
1.呼吸機相關(guān)性肺炎
1.1 嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早
脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。
1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對
相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。
1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。
1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，
每周更換 1～2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。
1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。
1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷
標準時，應在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。
1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。
1.8 有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析
與反饋。
2.血管內(nèi)導管所致血行感染
2.1 嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并
盡早拔除。
2.2 有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操
作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 7
授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。
2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、
弄臟時，能及時更換。
2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。
2.5 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感
染”診斷標準時，應在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病
原學檢查。
2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。
2.7 有導管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分
析與反饋。
3.留置導尿管所致尿路感染
3.1 嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早
拔除。
3.2 有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并
對相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。
3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，
并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。
3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引
流。
3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，
不接觸地面。
3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。
3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿
管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感
染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。
3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。
3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)
測、分析與反饋。
4.手術(shù)部位感染
4.1 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應少于 3 天，I 切口手術(shù)前有感染癥狀
的應暫緩手術(shù)。
4.2 如無指征，應術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。
4.3 避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采
用不損傷皮膚的脫毛方法。
4.4 嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預防性
抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 8
4.5 有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應嚴格無
菌操作技術(shù)。
4.6 按照手術(shù)風險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位
感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。
5.血液凈化（逶析）相關(guān)感染
5.1 嚴格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必須時才能使用。
5.2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方
法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。
5.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。
5.4 嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品，
有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄
5.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應急管理預案與處理程序。
5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)
毒素檢測達標。
5.7 有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）
的監(jiān)測、分析與反饋。
九、醫(yī)院感染管理委員會的職責
1. 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預
防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；
2. 根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的
基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；
3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和
評價；
4. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、重點部位、
危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院
感染工作中的責任；
5. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特
殊病原體感染病例等事件時的控制預案；
6. 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；
7. 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗
菌藥物的指導意見；
8. 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
十、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責
1.定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行
質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
2.對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；
3.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制
措施并指導實施；
 
CHA 醫(yī)院感染管理 1-10 9
4.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者
醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；
5.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提
供指導；
6.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；
7.對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；
8.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有
關(guān)部門進行處理；
9.對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；
10. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
11. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；
11.組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；
12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。

 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 1
目 錄
藥劑部門工作制度--15
一、 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會工作制度（新增）
二、 臨床用藥管理制度
三、 藥劑科工作制度
四、 調(diào)劑室工作制度
五、 制劑室工作制度
六、 靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作制度
七、 臨床藥師工作制度
八、 藥房值班工作制度
九、 藥庫工作制度
十、 藥品采購工作制度
十一、藥品驗收和保管制度
十二、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度
十三、住院病人自備藥品制度
十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度
十五、第二類精神藥品管理規(guī)定
藥劑部門崗位職責—10（+5）
一、藥劑科主任職責
二、副主任職責
三、各室、組負責人職責：
四、主任（中、西）藥師職責
五、副主任（中、西）藥師職責
六、主管（中、西）藥師職責
七、藥劑師（中藥師）職責
八、藥劑士（中藥藥劑士）職責
九、臨床藥師職責：（新增）
十、崗位職責
１．調(diào)劑崗位責任
２．制劑崗位責任
3．藥品采購崗位責任（新增）
4．藥品驗收保管崗位責任（新增）
5．藥學信息咨詢服務崗位責任（新增）
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 2
藥學工作制度--13
一、 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會工作制度（新增）
1. 二級以上的醫(yī)院應成立藥事管理委員會，其他醫(yī)療機構(gòu)（診所、中醫(yī)診
所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站除外）可成立
藥事管理組。藥事管理委員會（組）監(jiān)督、指導本機構(gòu)科學管理藥品和
合理用藥。
2. 三級醫(yī)院藥事管理委員會委員由具有高級技術(shù)職務任職資格的藥學、臨
床醫(yī)學、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成。二級醫(yī)院的
藥事管理委員會，可以根據(jù)情況由具有中級以上技術(shù)職務任職資格的上
述人員組成。其他醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理組，可以根據(jù)情況由具有初級以
上技術(shù)職務任職資格的上述人員組成。
3. 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會（組）應建立健全相應的工作制度。
4. 藥事管理委員會（組）由 5～7 人組成。其中設主任委員 1 名，副主任委
員 1 名。機構(gòu)主管負責人任主任委員，藥學部門負責人任副主任委員。
藥事管理委員會（組）的日常工作由藥學部門負責。
5. 藥事管理委員會（組）的職責是：
（1）認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法
規(guī)制定本機構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度；
（2）確定本機構(gòu)用藥目錄和處方手冊；
（3）審核本機構(gòu)擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；
（4）制定本機構(gòu)新藥引進規(guī)則，建立新藥引進評審專家?guī)?，隨機抽取組
成評委，負責對新藥引進的評審工作；
（5）定期分析本機構(gòu)藥物使用情況，組織評價本機構(gòu)所用藥物的臨床療
效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；
（6）組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問
題及時糾正；
（7）組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構(gòu)臨床各科室合理用藥。
二、 臨床用藥管理制度
1、臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管
理的終結(jié)目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術(shù)人員應當遵
循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安
全性負責。
2、醫(yī)院根據(jù)國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”制
定醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應目錄”。藥學部門在“醫(yī)院藥品供應目
錄”內(nèi)組織有效的供應。
3、醫(yī)院制定有相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定
（1）抗菌藥物處方權(quán)限
（2）麻醉藥處方權(quán)限
（3）“醫(yī)院藥品供應目錄”外藥品處方權(quán)限和審批辦法
4、使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經(jīng)患者或家屬簽字同意。在臨
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 3
床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須
在病歷中做出分析記錄。
5、醫(yī)院制定有處方權(quán)確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權(quán)簽字留樣，藥
學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。
6、醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉
這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。
7、為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應制定病區(qū)急救、
備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科與護理部負責監(jiān)管。
（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學相關(guān)
人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。
（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。
（3）病區(qū)藥品管理人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效
期 3 個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。
（4）藥劑科應有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。
8、藥品不良反應監(jiān)測報告制度
（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，應立即報告
病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務處及藥劑科。
（2）藥劑科在收到 ADR 報告表或報告電話后，藥師應即時（至少報告的當
日）前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師構(gòu)通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫“藥
物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。
（3 ）在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。
（4 ） 臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的
治療及預后情況。 評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及
時通知醫(yī)務處（科）。
（5）醫(yī)務處及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，
采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。
9、用藥錯誤監(jiān)測報告制度
醫(yī)院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格
式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預
防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制
度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓。
改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都
要參與培訓。
10、建立藥品召回制度。
藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問
題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，
收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。
11、實施用藥動態(tài)分析制度。
藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥
結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中
的異常流向，以供院領導決策。
12、嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。
三、 藥劑科工作制度
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 4
１． 藥劑科是在院長直接領導下工作，既具有很強的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行藥
政法規(guī)和藥品管理的職能性。
２． 必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)
定》及《處方管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。
３． 具體負責藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、質(zhì)量監(jiān)測，以及臨床用藥
管理和藥學服務等有關(guān)藥事管理工作。
４． 應根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)
程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。
５． 應經(jīng)常以各種不同的形式組織本部門的各級各類藥學技術(shù)人員，學習和掌
握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務水平。
６． 結(jié)合本院的功能、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展
規(guī)劃和服務工作計劃，并予以實施。
７． 必須牢固樹立以病人為中心，面向臨床的服務意識。積極倡導和鼓勵藥師
參與臨床藥物治療工作，開展臨床藥學服務。
８． 建立臨床藥師制度，三級以上醫(yī)療機構(gòu)的藥學部門，應建立?？苹蛉婆R
床藥師制度；有條件的二級醫(yī)療機構(gòu)的藥學部門，可開展?？频呐R床藥師
工作。
四、 調(diào)劑室工作制度
1. 從事調(diào)劑工作的必須是藥學專業(yè)技術(shù)人員，收方后應對處方內(nèi)容、病員
姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后
方能調(diào)配。
2. 配方時有關(guān)處方事項，應遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。
3. 遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系
更正后再行調(diào)配。
4. 配方時應細心謹慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱
量準確，不得估計取藥，調(diào)配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。
5. 散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關(guān)規(guī)定辦理，認真做好
效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發(fā)出
6. 含有“麻醉”、“精神”、“醫(yī)療用毒性”藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“麻醉、
精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。
7. 配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變質(zhì)現(xiàn)象或標簽
模糊的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調(diào)配。
8. 中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需
臨時炮炙的中藥材，應切實按照醫(yī)療要求進行加工，以保證中藥湯劑的
質(zhì)量。
9. 處方調(diào)配應經(jīng)嚴格核對后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時，處方配
好應經(jīng)另一人核對，或由發(fā)藥人核對，對劑型、色、嗅味等進行檢查，
在可能情況下，做快速分析。處方調(diào)配人及核對檢查人，均須在處方上
共同簽字。
10. 藥品包裝要標示清晰、結(jié)實、清潔、美觀。發(fā)出的方劑，應將服用方法
詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須
注明“服前搖勻”。外用藥應注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。
11. 發(fā)藥時必須向患者或臨床醫(yī)護人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 5
事項，在門診有藥師提供臨床藥學服務。
12. 急診處方必須隨到隨配，急診工作量較大有條件的醫(yī)院應設置急診藥房，
其余按先后次序配發(fā)。
13. 做好處方分類統(tǒng)計登記工作，各類處方應分別存放，定期上報統(tǒng)一銷毀
14. 認真做好藥學服務工作，及時與臨床科室及醫(yī)護人員溝通，通報藥品供
應情況和介紹新藥。
15. 調(diào)劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地點放置。
用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。
16. 其他人員非公不得進入調(diào)劑室。不得進行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動。
五、 制劑室工作制度
1. 制劑的制備應嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》和《醫(yī)療機構(gòu)制
劑配置質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，進行配制操作和管理。
2. 負責配制工作的藥學專業(yè)技術(shù)人員必須是具有專科以上專業(yè)學歷，并獲
得相應專業(yè)技術(shù)資格的人員；其他參加制劑輔助工作的人員應在上崗前
經(jīng)過嚴格的崗前培訓，經(jīng)考核合格的。
3. 本著自用的原則，根據(jù)臨床需要，準確及時地配制和供應各種皮試液、
眼用制劑、內(nèi)服制劑和外用制劑等。普通制劑須用符合藥典標準的純化
水配制，滅菌制劑應用新鮮的注射用水配制。
4. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度, 嚴格按照操作規(guī)程配制制劑，及時填寫操作記
錄；所有制劑必須批批檢驗，均應有批號，以保證制劑質(zhì)量。每批制劑
均應按投料和產(chǎn)出的物料平衡進行檢查，如有顯著差異，須查明原因，
確實無質(zhì)量問題，可按正常程序處理。不同制劑（規(guī)格）的配制操作不
得同時在同一配制間進行，確實無法避免時必須在不同的操作臺配制，
并有相應的防污染和防混淆措施。
5. 經(jīng)常與各臨床科室及其它有關(guān)科室聯(lián)系，積極配合臨床醫(yī)療。
6. 遵守勞動紀律和崗位責任制，不得擅離崗位，不得在崗位上做與工作無
關(guān)的事。
7. 進入控制區(qū)和操作間時，必須更換工作衣帽，進入潔凈操作間時，必須
更換專用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。
8. 保持工作室內(nèi)的衛(wèi)生清潔整齊，上班時必須衣帽整齊，離崗時做到物歸
原處，桌面、周圍環(huán)境整潔，水、電、氣、門窗關(guān)嚴。
9. 制劑出庫前應認真核對制劑的品名、規(guī)格、數(shù)量及檢驗報告單，嚴禁將
不合格制劑出庫,保證病人用藥安全。
10. 制劑所用原料和輔料必須是藥用或是注射用，以確保制劑的質(zhì)量。
11. 制劑用原料、輔料、包裝材料、標簽及成品的應分類分庫（柜）專人保
管，建立相應的賬冊（卡），做到及時登賬，賬物相符。每月清點一次，
并做好記錄。
12. 每批原輔料、包裝材料都應有生產(chǎn)企業(yè)的檢驗合格報告，并應妥善保管。
13. 定期對工作室及環(huán)境進行衛(wèi)生清整，按規(guī)定定期消毒，消毒劑應定期更
換。對機器設備進行保養(yǎng)、維修。
14. 對參加制劑工作的所有人員，定期進行身體檢查，建立人員健康檔案,
并統(tǒng)一保管。
15. 制劑科（室）必須設立制劑質(zhì)量管理小組，負責制劑配制全過程的質(zhì)量
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 6
監(jiān)督，以及重大制劑技術(shù)和質(zhì)量問題的解決。
六、 靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作制度
1. 靜脈用藥調(diào)配中心（室）是進行靜脈用藥集中調(diào)配的場所，負責承擔本
醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部分或全部住院、門急診患者靜脈用藥的調(diào)配工作。
2. 凡在本室工作的人員，必須具有高度的責任心和對工作一絲不茍的態(tài)度；
必須嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》等相關(guān)
規(guī)定。
3. 參加調(diào)配工作的技術(shù)人員，必須具有藥學專業(yè)大專以上學歷，或護理專
業(yè)大專以上學歷，并獲得相應的專業(yè)技術(shù)資格。
4. 負責審核醫(yī)囑處方的藥學人員，應具有藥學專業(yè)本科以上學歷和中級以
上專業(yè)技術(shù)職務，有較扎實的藥學基礎知識和技能，并有一定的臨床理
論知識，能夠看懂臨床醫(yī)囑。
5. 靜脈用藥調(diào)配中心（室）應由藥品保管、審方、擺藥、調(diào)配、核對和發(fā)
送等崗位組成，每個崗位操作者必須嚴格按各崗位職責和操作規(guī)程進行
操作。
6. 參加靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作的人員必須定期進行體檢，建立個人
健康檔案。凡患有傳染性疾病、皮膚病或可能有傳染性的人員均不得參
與此項工作。
7. 應保持整個工作區(qū)域，尤其是潔凈控制區(qū)、操作間的衛(wèi)生整潔，不得在
工作間內(nèi)做任何與工作無關(guān)的事情，不得將與工作無關(guān)的物品帶入工作
間內(nèi)。
8. 進入工作區(qū)時，必須更換工作衣帽，進入潔凈操作間時，必須更換操作
間專用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。
9. 必須嚴格按照醫(yī)師醫(yī)囑準確、及時地調(diào)配藥品；藥師有權(quán)拒絕調(diào)配任何
口頭醫(yī)囑。
10. 必須嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和崗位責任制，保證藥品調(diào)配質(zhì)量。
11. 必須建立完善的藥品交接檢查核對和登記制度，并切實落實，保證患者
用藥安全，避免差錯事故。
12. 應注意提高所有參與人員的工作水平，加強其理論和基本技能的培訓。
七、 臨床藥師工作制度
1. 臨床藥師應由具有臨床藥學碩士學位，或臨床藥學學士學位并有三年
以上實際工作經(jīng)歷，或藥學專業(yè)本科畢業(yè)，并具有中級以上專業(yè)技術(shù)
職務的藥學技術(shù)人員擔任。
2. 臨床藥師應以服務病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治
療指南和循證醫(yī)學原則，積極參與臨床合理用藥工作。
3. 臨床藥師應參與臨床藥物治療方案設計、實施與監(jiān)測，重視臨床用藥
的理論總結(jié)和用藥實踐經(jīng)驗的累積。
4. 定期（每周至少三次）參加臨床查房、會診和病例討論，參與危重患
者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。
5. 深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監(jiān)測，設計個體化給藥方
案；負責收集、整理和核實 ADR 報告并及時上報。
6. 指導臨床醫(yī)護人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實用
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 7
的藥品信息和藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。
7. 協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥
物安全信息；
8. 結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。
9. 臨床藥師必須堅持面向臨床，為患者和臨床服務的宗旨，虛心向臨床
學習，經(jīng)常與臨床醫(yī)護人員溝通和交流，使其真正成為醫(yī)療團隊的一
員。
10. 注意了解和收集國內(nèi)外藥學和臨床用藥最新發(fā)展動態(tài)，加強藥學和臨
床醫(yī)學的理論學習，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，提高自身業(yè)務水平。
11. 定期向藥學部門領導匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向
藥學部門的藥學技術(shù)人員通報臨床用藥情況和趨勢，以便于相關(guān)科
（室）掌握臨床用藥動態(tài)，保證臨床安全合理的藥品供應。
12. 臨床藥師下臨床的各項工作，都應有詳實的工作記錄和相關(guān)的工作報
告，并分類建檔保管。
八、 藥房值班工作制度
1. 藥劑科應根據(jù)實際工作情況及臨床醫(yī)療工作的需要和要求，設置相應
的值班。
2. 參加各類值班的人員必須是具有藥學專業(yè)技術(shù)資格的藥學技術(shù)人員，
并在藥品調(diào)劑崗位工作至少半年以上，經(jīng)考核能夠獨立承擔值班工作。
3. 值班人員應嚴格遵守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，對工作認真負責，急
患者之所急，保證患者的用藥安全。
4. 應建立值班日誌和交接班記錄。值班員應將值班情況詳實地記錄在案，
遇有重大事件應及時上報，并做好詳實記錄。交接班時應將值班情況，
出現(xiàn)的問題和需要注意的事項，認真詳細地交接清楚并有記錄，交接
雙方應簽字。
5. 應保持值班室內(nèi)，干凈整齊，工作區(qū)與休息區(qū)應分隔開。嚴禁非值班
人員進入值班室。
6. 值班人員在值班期間，嚴禁做與值班無關(guān)的事情，不得聊天，吃食物
（就餐除外）、玩游戲等。
7. 值班人員都不得擅離職守。在未經(jīng)準許情況下，不得隨意請其他人員
替班，尤其嚴禁非藥學技術(shù)人員替班或值班。
8. 調(diào)劑處方時，應認真核對處方各項內(nèi)容和藥品名稱、規(guī)格、劑量，確
認無誤后方可發(fā)藥。發(fā)現(xiàn)處方有誤時，應及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，修改
處方，不得擅自更改處方內(nèi)容。
9. 發(fā)藥時應向患者或取藥者詳細說明藥品使用方法和注意事項。
九、 藥庫工作制度
1. 醫(yī)療機構(gòu)藥庫是藥品供應的中心，主要負責藥品的采購、保管和供應；
和化學試劑、消毒用品的采購、供應工作。
2. 在藥品（庫）工作的人員，必須嚴格遵守有關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章
制度，嚴禁收受藥品回扣或其它變相回扣。
3. 根據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，依據(jù)庫存和臨床用藥情況，制定藥品采購計劃，
經(jīng)科主任審批后，向規(guī)定的藥品經(jīng)營企業(yè)采購藥品。
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 8
4. 特殊藥品（包括：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的采購
應嚴格按照有關(guān)規(guī)定，憑專用印鑒卡（證）和申購單，到指定的經(jīng)營
單位采購。
5. 特殊藥品的保管、使用應嚴格按照相關(guān)規(guī)定認真執(zhí)行。在藥品保管上
實行“五?！奔矗簩Ｈ?、專柜（庫）、專賬、專冊、專用處方。
6. 應經(jīng)常保持藥品庫內(nèi)，干凈整潔，定期通風，做到“五防”即：防潮、
防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日記錄溫度、
濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。。
7. 藥品應分類碼放，垛位與地面的距離應不小于 10 厘米；與墻壁的距離
應不小于 10 厘米，并有明確的標識。
8. 藥品入庫時，應嚴格按照有關(guān)規(guī)定認真進行驗收核對。檢查包裝是否
完整；有無藥品批準文號、生產(chǎn)批號及有效期；有無生產(chǎn)合格證和產(chǎn)
品（批）質(zhì)量檢驗報告。產(chǎn)品批質(zhì)量檢驗報告應統(tǒng)一、分類保管，以
備查。嚴禁不合格藥品、假藥劣藥進入內(nèi)。
9. 藥品庫房應建立完整的藥品明細賬目（包括：手工賬目和計算機賬目），
并做到賬賬相符，賬物相符。應定期盤點庫存，并將盤庫情況和結(jié)果
詳細記錄。
10. 管賬與管物、采購與庫房保管等工作應該分別由專人擔任。
11. 各種賬冊、入出庫單據(jù)、領藥單據(jù)等應分類妥善保管，保留三年以備
查，超過保存期的賬冊、單據(jù)，經(jīng)報主管院長同意后，統(tǒng)一銷毀并應
有記錄。
12. 藥品庫應嚴格禁止非庫房工作人員入內(nèi)；嚴禁在庫房內(nèi)吸煙；嚴禁在
庫房做與工作無關(guān)的事。
13. 應單獨設置化學危險品庫房，用于存放化學試劑、易燃易爆品和醫(yī)療
用消毒劑。庫房內(nèi)外應配備齊全的消防滅火和防爆器材，應有良好的
通風設施。
14. 藥品庫房應劃有專門的藥品待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別存放質(zhì)量可疑
藥品和不合格待退藥品。
十、 藥品采購工作制度
1. 根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑
和所用的試劑應由藥劑科負責統(tǒng)一計劃、采購和供應，其它科室不得
擅自購銷藥品等。
2. 藥劑科應指定專人負責采購工作，其他人員未經(jīng)允許一律不得購藥。
采購人員任職依據(jù)規(guī)定要求應定期輪換，原則上任期為 2 年，最多不
應超過 3 年。
3. 藥品采購計劃及品種，應依據(jù)國家、地方和本院的《基本用藥品種目
錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄并結(jié)合臨床需要制定。
4. 采購人員要嚴格自律，嚴禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，
所收各種禮品等應及時登記上繳，不得私自留用。
5. 藥品采購必須從有資質(zhì)的正規(guī)的藥品經(jīng)營企業(yè)購入，應將有業(yè)務關(guān)系
的經(jīng)營企業(yè)和業(yè)務人員的資質(zhì)（如：企業(yè)三證等）備案，并應相對固
定。
6. 凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 9
處方集目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經(jīng)醫(yī)
療機構(gòu)藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。
7. 特殊藥品的采購必須嚴格按照相關(guān)法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。
8. 臨床特需或急救的一次性購入藥品，應由臨床醫(yī)師申請?zhí)顚懱匦枭暾?
表（格式由各醫(yī)療機構(gòu)自擬），經(jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務
處批準，必要時經(jīng)主管院長批準；由采購員按照申請表中的申請量購
買，如是短效期的，或購入量較多時，應酌情分批次購入，避免因患
者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費。
十一、藥品驗收和保管制度
1. 藥品入庫時，藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，
認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、
有效期、供貨企業(yè)；內(nèi)外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產(chǎn)品合
格證、產(chǎn)品批檢驗報告。所有項目符合要求，方能放行入庫。
2. 驗收合格后，應及時將進貨單據(jù)等，整理簽字，交賬目管理員登記入
賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入庫憑證”和隨貨的“產(chǎn)品
合格證”、“產(chǎn)品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。
3. 藥品入庫后，應及時歸類入位。藥品擺放時應將藥品標簽或標有藥品
名稱的一面朝外。
4. 藥庫保管員應經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量情況和藥品效期，調(diào)整近效期藥品，
遵循近期藥品先出原則。
5. 應定期盤點庫存，核對藥品賬目，發(fā)現(xiàn)問題應及時報告，查出原因。
十二、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度
1. 藥劑科應根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)制定出切實可行的藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制
度和措施，并認真落實。
2. 藥劑科應設置藥品制劑檢驗室，負責日常藥品及制劑的質(zhì)量檢測工作。
3. 應定期抽驗購入藥品的質(zhì)量。檢查藥品庫和各調(diào)劑科（室）藥品質(zhì)量
管理情況，有無過期、變質(zhì)藥品和制劑，并做好檢查記錄。
4. 定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢
查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應及時與有關(guān)科室溝通，并做好相關(guān)登記和記錄。
5. 對醫(yī)療機構(gòu)自制制劑和委托加工制劑應進行批批檢驗，并有檢驗過程
記錄和檢驗結(jié)果報告。對不合格品或制劑的處理和采取的改進措施等，
應有詳細的登記和記錄，并妥善保管以備查。
6. 藥劑科或藥學部應定期進行藥品質(zhì)量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥
品或制劑質(zhì)量問題，及重大質(zhì)量技術(shù)問題進行討論，提出改進意見和
措施，做好落實，并有詳實的記錄。
十三、住院病人自備藥品制度
1、原則上不使用住院病人使用自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需
的情況下，經(jīng)科主任同意、醫(yī)務處批準的某些個別特殊情況下，方可按
照醫(yī)囑使用。
1.1 病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應由藥學部門積極組織供藥：
1.2 病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，病人又有自備合格的藥品。
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 10
2、如該藥符合使用指征，應由病人履行“住院病人使用自備藥品責任書”，
尤其是藥物的不良反應，并在醫(yī)囑上注明“自備藥”。
3、若需由病房護士保管的“自備藥”，則應在責任書中記錄清楚“自備藥”
的規(guī)格、劑量、劑型、數(shù)量、效期等。
4、藥物配制和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對及配伍禁忌
5、不得保管與使用藥品標志不清晰的藥物。
6、醫(yī)院任何員工都不得給病人使用無醫(yī)囑的任何藥物。
十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度
根據(jù)國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、
第一類精神藥品管理規(guī)定》，建立由分管院領導負責，醫(yī)、藥、護和保衛(wèi)等部門
參加的麻醉、精神藥品管理小組，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定麻醉藥品、第一類精神
藥品制度規(guī)定和人員職責；定期組織專項檢查，保證藥品安全及合理用藥。
1.“印鑒卡”的管理
藥學部應指派專人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負責向區(qū)衛(wèi)生局申辦、換發(fā)
“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準
核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購買藥品之用外，不得帶出麻醉藥品、一類精
神藥品庫。
2.專用保險柜和基數(shù)卡的管理
藥庫貯存麻醉藥品、一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負責。藥庫與
各調(diào)劑部門，各調(diào)劑部門與臨床用藥科室實行基數(shù)管理，基數(shù)卡注明所用藥品名
稱、規(guī)格、數(shù)量，由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字，人員變更時，須辦理
變更手續(xù)。
3.藥品采購與驗收
藥庫特殊藥品管理人員根據(jù)藥品用量和庫存情況提出購藥計劃，藥品采購員
應向指定的藥品經(jīng)營單位采購藥品。藥品到達后，由采購員和庫管員共同檢查驗
收藥品至最小包裝，并核驗購藥票據(jù)憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。
麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格后，由藥庫特殊藥品管理人員及時入庫實
物，每次購藥后及出庫時藥庫特殊藥品管理人員須檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫
單、帳卡、藥品、處方、領藥單等均無誤后方可進行其它工作。
4.藥品的儲存和保管
麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內(nèi)，庫房鑰匙由指定人員保管。
貯藥保險柜雙鎖雙人負責，除庫管人員和調(diào)劑部門專門領藥人員外，任何人不得
進入庫內(nèi)。
5.麻醉藥品、一類精神藥品專用保險柜鑰匙備案管理
存放麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負責制，歷任管理人員
情況須在藥學部備案。
6.藥品的領發(fā)
各調(diào)劑部門指定專人憑處方、領藥本領取麻醉藥品、一類精神藥品，數(shù)量不
得超過“基數(shù)卡”限定的數(shù)量。發(fā)藥人和領藥人需認真核對發(fā)藥名稱、數(shù)量、產(chǎn)
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 11
品批號、有效期后簽字領藥手續(xù)。領藥人員必須親自運送藥品至領藥部門并將藥
品存入專用保險柜、完成入帳等相關(guān)手續(xù)，中途不得停留或辦理其他事宜。
7.調(diào)劑部門的藥品使用管理
調(diào)劑部門應指定符合資質(zhì)的藥學專業(yè)技術(shù)人員管理麻醉藥品、一類精神藥
品，做到“日清日結(jié)”，藥品調(diào)劑應指定發(fā)藥窗口，調(diào)配人員應嚴格按照麻醉藥
品、精神藥品處方管理規(guī)定審核、發(fā)藥。調(diào)劑部門貯存的麻醉藥品、一類精神藥
品必須有嚴格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人員應核對藥品和
相關(guān)記錄。
8.臨床科室的藥品管理
臨床科室需要留存麻醉藥品、一類精神藥品時，應與調(diào)劑部門建立基數(shù)卡，
由雙方麻醉藥品管理人員、負責人審核簽字，臨床需求變化時應及時變更基數(shù)卡。
9.管帳人員交接
麻醉藥品、一類精神藥品管理人員調(diào)整時須在監(jiān)督人員在場情況下進行交接
清點并記錄，交接完成后報存藥劑科。
10.藥品過期、損壞申報
麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應定期檢查藥品有效期和質(zhì)量情況，保證
質(zhì)量合格。過期藥品須單獨存放并有明顯標識；藥品驗收時發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥
品當時解決；發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題按照藥品質(zhì)量處理程序處理。
11.藥品銷毀管理
破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品，統(tǒng)計匯總后報經(jīng)藥學部主任審批后
報區(qū)衛(wèi)生局批準，并進行監(jiān)督銷毀、記錄。
12.藥品丟失、被盜案件報告
藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，立
即報告藥學部主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向區(qū)衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報告。
13.值班巡查
節(jié)假日值班人員應對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設施進行巡查，以保證藥
品儲存、保管處于安全狀態(tài)。
十五、第二類精神藥品管理規(guī)定
根據(jù)國務院發(fā)布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部發(fā)布的《麻
醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，為加強第二類精神藥品的安全管理，保障
藥物的合理應用，防止發(fā)生流弊現(xiàn)象，按照法規(guī)的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院藥品管
理的實際情況，制定相關(guān)管理規(guī)定。
1. 定點采購。采購第二類精神藥品，應從藥品監(jiān)督管理部門批準的具有
第二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)企業(yè)購買。
2. 雙人驗收。根據(jù)臨床用藥需求制定采購計劃，購入藥品雙人驗收，查
驗購藥憑證，清點藥品數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，詳細記錄相關(guān)信息。
3. 專柜加鎖儲存。儲存藥品必須有安全防范措施，嚴防藥品丟失。
4. 專用帳目管理。出賬入賬要有購（領）藥或處方使用憑據(jù)，做到購（領）
入、發(fā)出、結(jié)存數(shù)量平衡。調(diào)劑部門使用藥品要做到“日清日結(jié)”。
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 12
5. 遵循專用處方和用量要求。處方至少保存 2 年。
6. 定期檢查藥品質(zhì)量。對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀，保證在用
藥品的賬物相符和藥品質(zhì)量完好。
7. 認真審核處方，促進合理用藥。嚴格按照規(guī)定的藥品適應癥、用法、
用量使用藥品，作好用藥指導，對于單張?zhí)幏匠^用藥天數(shù)的特殊情
況，必須由處方醫(yī)師注明診斷并雙簽字后，方可調(diào)配。對于用藥不合
理的處方應拒絕調(diào)配。要防止重復取藥，避免套購藥品的現(xiàn)象發(fā)生。
8. 對過期、損壞的藥品要登記造冊，向衛(wèi)生行政部門申報銷毀。
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 13
9. 藥學人員崗位職責—10（+5）項
一、藥劑科主任職責：
1、在院長領導下，負責領導、管理藥劑科的工作；科主任是本科藥學服務
質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責;負責制定藥學
部門的工作計劃，并組織實施和督促檢查。
2、制定藥品經(jīng)費預算和采購計劃，報上級主管審核。審批后負責組織落實。
3、依據(jù)國家、地方的相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本部門的實際情況，組織制定藥
學部門的各類工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和崗位責任制。并組 織實施及
監(jiān)督檢查。
4、組織和指導藥學部門所屬各部門的工作，經(jīng)常檢查和督促各部門執(zhí)行法
律法規(guī)和工作情況，解決工作中出現(xiàn)的問題和重大技術(shù)問題。
5、定期組織相關(guān)人員督促和檢查特殊藥品、貴重藥品及重點效期藥品的使
用管理情況，并做好記錄。
6、在院長/分管院長領導下，積極組織建立臨床藥師制，并組織、指導和
協(xié)調(diào)臨床藥師的工作。
7、經(jīng)常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥
的討論，指導臨床合理用藥。
8、組織領導全科人員進行業(yè)務學習、技術(shù)業(yè)務考核和開展科研工作；抓好
人才培養(yǎng)和藥師畢業(yè)后的繼續(xù)教育。
9、協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)負責人做好醫(yī)院藥事管理委員會的日常工作。
10、 負責對藥學部門全體人員的考核、獎懲、調(diào)動和職務晉升等工作；檢
查監(jiān)督本部門的經(jīng)濟管理工作和藥品價格執(zhí)行情況。
二、副主任職責：
1、在藥劑科主任的領導下，積極協(xié)助主任做好部門的各項工作和任務。
2、其他各項參照主任職責執(zhí)行。
三、各室、組負責人職責：
1、在藥劑科主任的領導下，負責本室、組的工作。
2、依據(jù)規(guī)定和要求，結(jié)合本室、組的任務，制定相關(guān)的工作計劃，并組織
實施和檢查。
3、督促檢查本室、組的人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及崗位責任制情況；安
排人員工作崗位并處理本室、組內(nèi)重要問題。
4、了解和掌握本室、組內(nèi)藥品供應、擺發(fā)、保管和質(zhì)量等情況，及時地制
定出藥品采購供應計劃；經(jīng)常深入臨床，與醫(yī)護人員溝通藥品應用情況，
保證臨床安全合理用藥。
5、監(jiān)督檢查本室、組內(nèi)特殊藥品和貴重藥品的管理；督促檢查上報各類統(tǒng)
計報表、賬目等。
6、負責本室、組內(nèi)的工作錯誤和差錯的記錄和處理。對重大事故應負責及
時向部門領導匯報。
7、負責組織本室、組人員的業(yè)務學習和崗位練兵工作?？己思皺z查勞動紀
律情況。
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 14
8、具體組織安排和帶教實習生和進修生。
四、主任（中、西）藥師職責
1、在科主任的領導下，負責指導本部門各項業(yè)務技術(shù)工作和制定各項技術(shù)操
作規(guī)程
2、指導和參與復雜的調(diào)劑、制劑和藥品質(zhì)量控制方面的技術(shù)工作。
3、指導和參與科研工作，組織解決技術(shù)上的重大疑難問題和相關(guān)實驗。并負
責審核相關(guān)的技術(shù)實驗報告。
4、參與建立臨床藥師制，積極參與藥師下臨床，參加臨床查房、病歷討論和
用藥討論，做好臨床合理用藥的工作。
5、負責收集整理國內(nèi)外藥學情報資料和了解掌握藥學發(fā)展動態(tài)；承擔業(yè)務教
學工作，指導進修生、實習生的學習。
6、負責指導和檢查下級藥師的工作；
五、副主任（中、西）藥師職責
參照主任藥師職責執(zhí)行
六、主管（中、西）藥師職責
1、在藥劑科主任和主任/副主任藥師的領導和指導下進行各項工作。
2、負責指導本部門的下級技術(shù)人員，并參與藥品調(diào)劑、制劑、中藥材的加工
炮制等工作。
3、負責藥品及制劑的質(zhì)量檢驗、鑒定等工作，保證藥品（材）和制劑的質(zhì)量
符合規(guī)定要求。
4、檢查和參與特殊藥品、貴重藥品及其它藥品、制劑的使用、管理工作，發(fā)
現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級藥師匯報。
5、積極參加科研工作。負責收集整理藥物不良反應報告，積極深入臨床科室，
了解用藥情況，介紹新藥；
6、參加臨床的查房、病歷討論，參與臨床合理用工作。參加用藥咨詢服務工
作。
7、擔任業(yè)務教學和進修生、實習生的帶教等工作，組織下級技術(shù)人員的業(yè)務
學習和考核。
七、藥劑師（中藥師）職責
1、在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。
2、參加藥品調(diào)劑、制劑、藥品質(zhì)量檢驗及藥品采購供應等工作。認真執(zhí)行
各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故的發(fā)生。
3、以病人為中心，面向臨床，積極與臨床醫(yī)護人員溝通，了解用藥情況，
配合臨床醫(yī)療，保障藥品供應。
4、積極參加科研工作。收集藥物不良反應報告；參加用藥咨詢工作。
5、負責本部門各種儀器設備的使用保養(yǎng)工作。
6、擔任進修生、實習生的帶教工作；組織指導藥劑士和其他人員的技術(shù)業(yè)
務學習和工作。
八、藥劑士（中藥藥劑士）職責
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 15
1、在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。
2、按照分工，負責藥品的采購、保管、請領、擺發(fā)、統(tǒng)計、管理賬目和處
方調(diào)配，以及制劑配制、質(zhì)量檢測等具體工作。
3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故的發(fā)生。
4、負責檢查、校正和保養(yǎng)各類儀器設備。
5、在上級藥師的指導下，深入臨床，了解用藥情況，介紹新藥；征求臨床
意見，改進制劑劑型等。
6、指導輔助人員的工作和學習。
九、臨床藥師職責：（新增）
1. 在藥劑科領導下，以病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治
療指南和循證醫(yī)學原則，積極參與臨床合理用藥工作。
2. 定期參加臨床查房、會診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與
實施，對藥物治療提出建議。
3. 深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監(jiān)測，設計個體化給藥方案；
重視臨床用藥的理論總結(jié)和用藥實踐經(jīng)驗的累積。
4. 認真做好藥品不良反應監(jiān)測工作和血藥濃度監(jiān)測（TDX）工作，并有詳細
的工作記錄和報告。
5. 為醫(yī)生、護士和患者及其提供藥物咨詢服務，和正確給藥、用藥知識。
當前重點要為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)藥物等的合理
用藥服務工作。
6. 及時有效地收集和評估臨床醫(yī)生、護士和患者對藥學服務的效率、質(zhì)量
評價、意見的反饋,并組織持續(xù)改進。
十、崗位職責
１．調(diào)劑崗位責任
（1）主要負責各藥房的處方調(diào)配和病房醫(yī)囑用藥的擺發(fā)工作；
（2）必須嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，做到“四查十對”；
（3）調(diào)配處方時，應認真核對處方內(nèi)容，尤其是藥品名稱、規(guī)格和劑量。
（4）對錯誤的和不規(guī)范的處方，應拒絕調(diào)配。應及時與處方醫(yī)生聯(lián)系，說
明錯誤原因，進行更改，處方醫(yī)師應在更改處簽名。
（5）藥品發(fā)出前應經(jīng)過二人核對檢查調(diào)配品種、數(shù)量、藥品標示、包裝質(zhì)
量等，調(diào)配人與核對人均須在處方上簽名后方可發(fā)藥。
（6）調(diào)配人員發(fā)藥時應主動向病人或其家屬交待藥品用法及注意事項。
２．制劑崗位責任
（1）主要負責院內(nèi)臨床和門急診治療所需同的各種制劑配制工作；
（2）必須嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程；
（3）配制前，應認真閱讀了解所配制劑的處方組成、配制方法和操作規(guī)程，
掌握其中的注意事項，認真填寫配制單和投料單。準確計算投料量。
（4）配制時，應認真核對原輔料名稱和規(guī)格，按配制量準確稱量。
（5）配制過程應經(jīng)過二人核對，包括原輔料名稱和稱量量等，并在配制單
的相應項下簽名。
 
CHA 藥劑部門制度 1-15 與崗位職責 1-10 16
（6）配制好的制劑中間品，必須進行質(zhì)量檢測，合格后方能進行分裝入庫。
3．藥品采購崗位責任（新增）
（1）在藥劑科主任的領導下，負責藥品和醫(yī)療用消毒藥品和化學試劑的采
購工作。
（2）應自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和財務管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥
品回扣,收到的禮品應及時上繳。
（3）加強資金的合理流動，計劃采購，不準采購“三無”藥品；必須從正
規(guī)主渠道購進藥品。
（4）建立短缺藥品登記薄，積極組織對搶救急需藥品的采購供應，以保證
急救搶救治療的需要。
（5）應及時與藥庫保管員和各調(diào)劑室的負責人溝通，了解掌握藥品供應、
藥品質(zhì)量和供應質(zhì)量等情況。
4．藥品驗收保管崗位責任（新增）
（1）在藥劑科主任的領導下，負責各級藥品庫藥品的保管供應工作。
（2）嚴格遵守各項法律法規(guī)和操作規(guī)程，不斷提高專業(yè)技術(shù)和管理水平。
（2）對藥品實行按藥品性質(zhì)、劑型分類管理，定位存放保管；特別是加強
對特殊藥品的管理。保持庫房內(nèi)通風干燥，防止藥品變質(zhì)失效。
（3）根據(jù)藥品庫存和使用情況，制定藥品采購計劃。
（4）建立藥品分類明細賬，定期對庫存藥品盤點，并做詳細登記。（5）對
入庫藥品應認真驗收登記，填寫藥品驗收及入庫單。對不符合要求的藥品應
拒絕入庫。發(fā)現(xiàn)差錯及時查對。建立有效期藥品登記薄。藥品出庫單，藥品
缺藥登記本。
（6）危險藥品應入危險品庫，不得與其它藥品同庫存，危險品庫應配備滅
火器等消防器材。
（7）保持庫內(nèi)干凈整潔，不得在庫房內(nèi)做與保管工作無關(guān)的事情，不得將
非庫房人員帶入藥庫。
5．藥學信息咨詢服務崗位責任（新增）
（1）應該認真負責，掌握國內(nèi)外藥學發(fā)展的動向，負責藥學情報資料的收
集、分類整理工作。
（2）及時收集藥品說明書、新藥介紹等相關(guān)藥品信息資料，并分類保存。
（3）負責及時收集臨床藥物用藥情況，收集整理藥物不良反應報告。
（4）收訂和保管藥學及相關(guān)專業(yè)的報刊、雜志、會議論文和圖書文獻等資
料。登記建檔。
（5）承擔臨床用藥咨詢服務，并做好登記記錄。
（6）積極主動向藥學部門和臨床提供藥品用相關(guān)資料信息，為科研、教學
和治療用藥等提供優(yōu)質(zhì)的服務。

 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 1
目 錄
醫(yī)技科室工作制度—11 項
一、檢驗科工作制度
二、輸血科/血庫工作制度
三、中心實驗室管理制度
四、病理科工作制度（82-52）
五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）
六. 臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度（新增）
七、醫(yī)學影像科（室）工作制度（82-46）
八、放射治療科（室）工作制度（82-47）
八、核醫(yī)學科工作制度（82-48）
九、特殊檢查室工作制度（82-49）
十、理療科工作制度（82-50）
十一、針灸室工作制度（82-51）
醫(yī)技科室人員崗位職責—16 項
一、檢驗科主任
二、主任（副主任）檢驗師
三、主管檢驗師
四、檢驗師：
五、檢驗士：
六、檢驗員：
七、臨床檢驗醫(yī)師：
八、檢驗科質(zhì)量主管：
九、檢驗科技術(shù)主管：
十、病理科科主任：
十一、病理科主任（副主任）醫(yī)師：
十二、病理科主管醫(yī)師：
十三、病理科住院醫(yī)師：
十四、病理科細胞學醫(yī)師：
十五、病理科主管技師：
十六、病理科技師：

 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 2
醫(yī)技科室工作制度
一、檢驗科工作制度
1、在主管院長領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制度，科主任是臨
床檢驗服務質(zhì)量與安全管理的第一責任者。承擔醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗
項目。
2、貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全
管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應的工作制度與規(guī)程，
由具有相應專業(yè)技術(shù)職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進
行技能培訓及考核。
3、定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標
過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
4、 承擔并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學、科研等各項任務。
5、 檢驗申請單（含電子申請單）由醫(yī)師逐項清楚填寫,急診檢驗應有特殊標
志，檢驗申請單必須有申請醫(yī)生簽名或唯一標識。
6、 接收標本時，檢驗科工作人員應檢查申請單填寫、采集的標本是否合格，
如不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。
7、 建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告
授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。電子簽名有
效），建立檢驗“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗科應明確出報
告時間并在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出報告。
8、 登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，
簽名后發(fā)出檢驗報告。檢驗結(jié)果有疑問時，應重復檢驗，并與臨床科室聯(lián)
系。對于超過臨床限定范圍的生命指標（危急值）的結(jié)果，應及時報告臨
床醫(yī)護人員。
9、使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的分析
儀器及相關(guān)設備和項目進行校準；
10、 建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評
價活動。
11、 配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。
12、 應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應按國
家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
13、 加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學危險品、防火等安全
防護工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。
14、 應征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需
要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務。
二、輸血科/血庫工作制度
1、在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領導下，實行科主任負責制，健全科室管
理制度，加強對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血
管理的第一責任者。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 3
2、貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血
技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)
和規(guī)章、規(guī)范，制定相應的工作管理制度與標準操作規(guī)程（技術(shù)、設備），
由具有相應專業(yè)技術(shù)職稱的人員進行臨床輸血工作。有計劃對在職人員
進行技能培訓及考核。
3、定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指
標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
4、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領導下加強對臨床用血的監(jiān)督管理。
加強對醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴
資源,要樹立科學、合理、安全的輸血理念，強化臨床醫(yī)生全面血液保護
的意識,嚴格掌握臨床輸血指征，實施全面血液保護措施，積極開展自體
輸血工作,保證科學合理用血。
5、承擔并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學、科研等各項任務。
6、加強對輸血申請管理。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血
告知義務，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急
診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保
障臨床血液供應和治療。
7、建立配血標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸
血安全。
8、血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》
規(guī)定內(nèi)容認真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關(guān)
資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不
同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)， 并有明顯的標識。貯
存設備溫度要進行安全監(jiān)測。
9、建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。包括：
（1） 使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)
果的儀器及相關(guān)設備進行校準；
（2） 建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量
控制，參加室間質(zhì)量評價活動。
（3） 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。
（4） 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復查受血
者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）
血型，正確無誤時可進行交叉配血。
（5） 交叉配血前輸血科或血庫對備血標本可進行抗體篩檢試驗，如受
血者、供血者標本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血
試驗方法進交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均
應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸血科或血
庫應根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨
床治療和搶救需要。
（6） 完善輸血相容性檢測實驗室相關(guān)記錄的管理。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 4
10、 建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。
11、建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、
輸血注意事項、輸血不良反應監(jiān)測及處理、輸血不良反應報告、輸血記
錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。
12、建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情
同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關(guān)內(nèi)容。
13、配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。
14、大力開展自體輸血技術(shù)，包括預貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式
自體輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。
三、中心實驗室管理制度
1、 在主管院長領導下，實行實驗室主任負責制，健全科室管理制度，主要
職責是承擔全院臨床科研、研究生（即為非收費）實驗項目，不承擔臨
床診療的常規(guī)（即為收費）檢驗項目。
2、 中心實驗室大型儀器設備（人民幣 10 萬元以上）實行專人管理制度，建
立儀器檔案。儀器負責人負責儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關(guān)
的實驗技術(shù)的指導。
3、 大型儀器設備的資料由中心實驗室統(tǒng)一歸檔保存。使用此類資料實行借
閱制度。未經(jīng)實驗室主任批準，此類資料不準復印，不準借出實驗室。
4、 儀器負責人負責指導使用者使用儀器設備，原則上由本室工作人員操作。
使用者獨立使用儀器必須經(jīng)過技術(shù)培訓和考核，并持有實驗室負責人簽
發(fā)的上崗證。
5、 大型儀器設備必須建立作業(yè)指導書和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器
負責人定期向主任報告儀器使用和運轉(zhuǎn)情況。
6、 儀器設備出現(xiàn)故障時，儀器負責人應立即向技師長、實驗室主任報告，
并負責與院醫(yī)學工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。對于嚴重故障，
儀器負責人必須向?qū)嶒炇抑魅纬蔬f書面報告，說明造成故障的原因和責
任者，存入儀器設備檔案。
7、 儀器負責人根據(jù)醫(yī)院各級課題負責人填寫的“使用中心實驗室儀器設備
申請書”中的實驗內(nèi)容和要求，指導科研人員使用有關(guān)的儀器設備。
8、 工作人員具體負責本室的安全，包括儀器設備、水電、煤氣及危毒試劑
的管理。
9、 中心實驗室可為本院承擔的各級科研課題提供大型儀器設備和實驗技術(shù)
服務。在滿足本院科研工作需要的基礎上，可向院外科研課題開放。
10、 使用中心實驗室實行課題管理制度。由課題第一負責人填寫“使用中心
實驗室申請書”，經(jīng)主管部門批準后，列入中心實驗室的工作計劃。
11、 使用中心實驗室實行預約制度。使用者根據(jù)科研課題編號按規(guī)定提前填
寫“使用中心實驗室儀器設備預約單”，并按預定的日期和時間使用儀器。
使用者取消預約實驗須提前 24 小時通知有關(guān)人員。
12、 中心實驗室根據(jù)儀器設備的性能規(guī)定由中心實驗室技術(shù)人員操作儀器
或在技術(shù)人員指導下使用儀器，并認真填寫使用記錄。違反操作規(guī)程和
使用制度導致的儀器損壞，應追究當事人責任，并予以經(jīng)濟處罰。
13、 使用中心實驗室儀器設備的科研人員必須嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度，愛護
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 5
儀器設備和實驗場地設備，保持清潔衛(wèi)生，服從實驗室工作人員的安排。
四、病理科工作制度（82-52）
1. 定期討論在貫徹醫(yī)院（病理方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指
標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
2. 活體組織標本應按要求及時用固定液固定，并注明科別和患者姓名，填
好申請單中的要求項目后，一起及時送到病理科。
3. 送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標記。做術(shù)
中冷凍切片時，一般應在前一日與病理科聯(lián)系。
4. 需檢查腫瘤細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。
盛檢標本的用具必須干凈，不得開運送，應放置于密閉器具中，以防污
染誤診。
5. 活檢病理標本一般保存一個月，尸檢大體標本保存三年。組織切片及蠟
塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學價值的標本應分
類存檔，長期保存。
6. 診斷報告應由病理醫(yī)師以在規(guī)定的時限內(nèi)書面形式出具，并均應留副頁
存檔。活檢診斷報告一般于三日內(nèi)發(fā)出，細胞學診斷一日內(nèi)發(fā)出報告，
術(shù)中冷凍切片診斷在 20—40 分鐘內(nèi)發(fā)報告。需做特殊檢查、會診等的病
例可適當延長發(fā)報告時間。
7. 院外持病理切片會診者，應辦理會診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會診報告
以示負責。
8. 院內(nèi)醫(yī)師僅可借閱與負責治療患者的切片，并需辦理登記手續(xù)，院外借
切片需憑醫(yī)療單位證明，需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門備案。蠟塊原則上不外
借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門批準。
9. 病理醫(yī)師應與臨床醫(yī)師密切保持聯(lián)系，有條件（三級醫(yī)院）的病理科應
與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病例（病理）討論會，以提高
診療質(zhì)量。
10. 對臨床需要而又未開設的病理服務項目，應與上級醫(yī)院或具備項目資質(zhì)
的醫(yī)院建立院際委托實驗室，拓寬服務面。
11. 尸檢按《解剖尸體規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）
1、 “危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險
的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預
措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳
搶救機會。
2、 醫(yī)院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表
進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體
的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標
本。
3、 建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值
結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、
檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)
系時間（min）、報告人、備注等項目）。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 6
4、 醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年
至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危
急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。
5、 臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，
逐步建立檢驗醫(yī)師制。
六. 臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度（新增）
1、根據(jù)臨床實驗（檢驗、病理）部門制定的標本采集規(guī)范（包括對患者的
準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存條件等內(nèi)容），
要對相關(guān)員工進行教育與培訓，使其能知曉和遵循，避免由于標本采集
與運送等分析前因素而影響檢測質(zhì)量。
2、標本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標本
采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標本。
3、采集到的標本應有唯一性的識別標志，有條件的醫(yī)院應推行條形碼識別
系統(tǒng)。
4、標本應在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因采集不當、暫存環(huán)境與時
間的延緩等因素，而影響標本檢測結(jié)果的真實性。
5、臨床實驗（檢驗、病理）室應建立標本驗收、登記、處理的工作程序，
對不符合標本采集規(guī)范的標本應及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確
處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報
送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。
6、為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染， 使用合格的標本運送箱，加蓋封閉
放置標本及運送，符合生物安全性要求。應根據(jù)不同的檢查項目將標本
分開放置于標本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標本分開放置盛放標本工具應
加蓋密閉，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。
7、具有高危傳染性的標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，
在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。
8、標本運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套，接觸標本后，按要求徹
底清洗雙手，防止污染。
9、各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊
急意外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應知曉。
七、醫(yī)學影像科（室）工作制度（82-46）
1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量
指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
2、各項Ｘ線、CT、MRI 檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病
人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。
3、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解
病情。
4、建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和
技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格
后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。
5、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不
宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 7
6、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨
床。進修或?qū)嵙曖t(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
7、Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ
線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并
有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務科批準外，應有一定手續(xù)，以
保證歸還。
8、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照
技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。
9、嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者
的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。
10、 注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養(yǎng)，定期
進行檢修。
八、放射治療科（室）工作制度（82-47）
1、定期討論在貫徹醫(yī)院（放射治療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量
指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件
2、凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請單，攜帶病歷及臨床各種檢查
資料（如Ｘ光片等），經(jīng)放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放
射治療計劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進行放射治療。
3、治療室的工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，
并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應。
4、治療中要經(jīng)常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，
科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會診疑難病例，不斷提高醫(yī)療
質(zhì)量。
5、治療結(jié)束后，要及時作好總結(jié)，并告知病員注意事項。治療病歷要妥善長
期保管。
6、放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。
7、對放射治療設備要進行清潔、保養(yǎng)和定期檢修。
8、嚴格執(zhí)行《放射防護規(guī)定》，做好防護保健工作。
八、核醫(yī)學科工作制度（82-48）
1、定期討論在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指
標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件
2、凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴格掌
握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，辦理預約手續(xù)。做好登記、建卡工作，
統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。
3、同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴
大污染和差錯事故。
4、病員使用同位素前，應有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種、劑量、用法，
準確無誤后在實驗室內(nèi)使用。對應用不同同位素的病員，應分開病室。
5、經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。
6、嚴格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性同位素應有專人保
管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內(nèi)。設立專用登
記本，定期清點，嚴格交接手續(xù)，如有疑問，應馬上報告科主任和院領導
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 8
進行清查。
7、同位素科必須有急救藥品、設備。醫(yī)師要掌握搶救技能。
8、對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進行妥善
管理和處置，并有應急處理的預案。
9、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，
解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。
10、 按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，核醫(yī)學診斷要密切結(jié)
合臨床。進修或?qū)嵙曖t(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
11、 按《放射防護規(guī)定》做好防護和保健工作。
九、特殊檢查室工作制度（82-49）
1、定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量
指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件
2、特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、
超聲心動圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。
3、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經(jīng)上級醫(yī)師同意，檢診
醫(yī)師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病
員檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待
注意事項。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀
器和用具。
4、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解
病情，
5、及時準確報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。
6、嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、
維修，并對機器進行檢測。
7、各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經(jīng)過批準和登記手續(xù)后才能借出。
8、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結(jié)合臨床。進修
或?qū)嵙曖t(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
9、內(nèi)窺鏡及附設器材要經(jīng)嚴格的分類清洗、消毒后方可用于患者
10、 建立檢查項目質(zhì)量控制制度、程序與評價體系，有條件的科
（室）每天由上級醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷
技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。
十、理療科工作制度（82-50）
1、定期討論在貫徹醫(yī)院（理療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標
過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件
2、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種
類與療程。
3、嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項；治療中細心觀
察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后認真記錄。
4、理療工作人員應經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更
好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的住院病員，可到床邊會診及治療。
5、療程結(jié)束后，應及時作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時，
應與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 9
6、進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。
病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻
之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導
線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用
單極法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中病員不得觸摸機器。
7、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動損
壞。理療機器每次治療后應有數(shù)分鐘的休息。
8、體療病員，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療種類。并對病員介紹
治療作用及注意事項。
十一、針灸室工作制度（82-51）
1. 嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。
2. 凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防
止漏針、斷針。
3. 采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。
4. 使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，
選用適當強度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。
5. 經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。
6. 針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。
 
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醫(yī)技科室人員崗位職責—16 項
一、檢驗科主任
1. 科主任是科主任負責制的行為人（責任者），是本科質(zhì)量與安全管理和持
續(xù)改進第一責任人，應對院長負責對院長負責。在院長領導下，負責并
完成本科的臨床檢驗、教學、科研、繼續(xù)醫(yī)學教育及行政管理工作。
2. 制定本科工作計劃及發(fā)展規(guī)劃，并組織實施，按期總結(jié)匯報，使達到醫(yī)
院的目標和標準。
3. 按醫(yī)院要求，參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應急救治工作，并接受
臨時指令性任務。
4. 在工作中貫徹以患者為中心的服務思想，負責本科人員的醫(yī)德、醫(yī)風教
育和國家發(fā)布的有關(guān)民法、刑法及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)教育。
5. 貫徹執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度必要時，可組織制定具有本科特點、符合
本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度。
6. 抓好科室質(zhì)量管理工作，按照實驗室標準化操作規(guī)程，不定期檢查科內(nèi)
人員的工作質(zhì)量，努力開展各項實驗室質(zhì)量控制工作。
7. 制定不同層次人員的再教育計劃。領導本科人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核，
提出調(diào)動、任免、晉升、獎懲意見。
8. 組織本科人員學習、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗、應用新技術(shù)，開展科學研究。
積極督促本科人員申報各級各類基金課題，并協(xié)調(diào)醫(yī)療工作與科研人員
之間的關(guān)系。
9. 確定本科人員的輪崗和值班。
10. 管理并合理使用醫(yī)院指定部門保管和使用的各種設備和器械，避免造成
不應發(fā)生的損失。
11. 檢查安全措施，嚴防差錯事故。
12. 與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進工作。
13. 科副主任協(xié)助主任工作。在科主任長期外出時，經(jīng)院長或主管副院長同
意，負責科室全面工作。
應具備的條件和任職資格：
（一）工作資歷：
具有正高專業(yè)技術(shù)職稱，從事臨床實驗室工作滿 3 年。
具有副高技術(shù)職稱，從事臨床實驗室工作滿 6 年。
具有中級專業(yè)技術(shù)職稱，從事臨床實驗室工作滿 10 年。
（二）工作能力：
熟悉臨床實驗室的常規(guī)檢驗及管理工作，有較強的組織與管理能力。
二、主任（副主任）檢驗師
1. 在科主任領導下，指導本科的檢驗、教學、科研工作，并負責實驗室人
員的醫(yī)德醫(yī)風及醫(yī)療安全。
2. 參加部分檢驗工作，協(xié)助科主任檢查、提高科內(nèi)的檢驗質(zhì)量及檢驗技術(shù)
水平，重點解決檢驗技術(shù)上的復雜疑難問題。
3. 負責本科科研項目立題、論證、組織實施并總結(jié)匯報；指導下級人員的
科研工作，參加部分試驗工作；發(fā)表相關(guān)論文及申報成果。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 11
4. 隨時掌握國內(nèi)外本專業(yè)的新進展、新技術(shù)，指導下級工作人員改進檢驗
技術(shù)。
5. 有計劃地對青年檢驗人員開展“三基”、“三嚴”訓練，配合科主任培養(yǎng)
提高下級工作人員的工作能力，建立合理的人才梯隊；提高科室的學術(shù)
地位及本行業(yè)中的影響力。
6. 指導并督促下級工作人員，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。
7. 配合科主任完善科室行政管理，負責編寫科室各崗位的標準化操作文件，
逐步達到“標準化實驗室管理”水平。
8. 完成科主任交辦的其它工作。
9. 副主任檢驗師協(xié)助主任檢驗師負責相應工作。
應具備的條件和任職資格：
（一）工作資歷：
1. 副主任檢驗師：擔任主管檢驗師期間，平均每年參加臨床檢驗工作不少于
40 周，任主管檢驗師滿 5 年。
2. 主任檢驗師：擔任本專業(yè)副主任檢驗師期間，平均每年參加臨床檢驗工作
不少于 35 周；任副主任檢驗師滿 5 年。
（二）工作能力：
副主任檢驗師：
1. 能為臨床在某一檢驗學科方面提供咨詢服務，特別在試驗選擇、結(jié)果解釋
上提出指導性意見，為臨床合理解釋試驗結(jié)果，提供正確的信息，積極參
與有關(guān)疾病的診斷、療效觀察、預防。
2. 熟練準確地解決本專業(yè)中的一些疑難問題，如變異菌種鑒定、血液骨髓細
胞及寄生蟲的識別、各種重要試劑質(zhì)量鑒定及臨床應用性評估；能及時發(fā)
現(xiàn)并糾正檢驗誤差；能進行室內(nèi)、室間質(zhì)量控制的分析總結(jié)等；具有一定
的組織管理能力。
3. 根據(jù)專業(yè)熟練掌握下列?？萍夹g(shù)：如血液及骨髓的檢查技術(shù)、臨床免疫學
檢查技術(shù)、分子生物學檢查技術(shù)等。參加部分技術(shù)要求較高的檢驗工作，
無責任事故。
主任檢驗師：
1. 能為臨床在實驗診斷學方面提供咨詢服務，特別在實驗選擇、結(jié)果解釋上
提出指導性意見，為臨床合理解釋試驗結(jié)果提供正確的信息，積極參與有
關(guān)疾病的診斷、療效評估、預防等工作。
2. 在醫(yī)學檢驗領域中有豐富的經(jīng)驗，熟練掌握本專業(yè)的技術(shù)要點，能解決復
雜或重大的技術(shù)問題，能幫助臨床醫(yī)師掌握新的診斷方法，能結(jié)合患者病
情及時向臨床醫(yī)師提供疑難、危重病例檢查項目結(jié)果及分析判斷的意見。
對本專業(yè)的工作具有全面的領導、組織、管理能力。
3. 能解決本專業(yè)復雜疑難問題，并結(jié)合臨床病情進行會診，如查房及疑難病
癥解析等。
三、主管檢驗師
1. 在科主任領導和主任檢驗師的指導下，負責檢驗、科研、教學工作的落
實及實施，指導下級人員工作，負責檢驗報告的質(zhì)量。
2. 參加日常檢驗工作，負責檢驗結(jié)果的質(zhì)量，保證結(jié)果的準確、及時；排
除工作中的系統(tǒng)誤差及偶然誤差；解決日常工作中涉及到的試劑、儀器
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 12
等疑難技術(shù)問題。
3. 負責學生的臨床實習工作；指導進修、實習人員的學習，培養(yǎng)提高下級
工作人員的技術(shù)水平。負責對檢驗師的培訓和考核。
4. 努力參加科研工作，協(xié)助科主任落實科研規(guī)劃。
5. 了解國外本專業(yè)的新技術(shù)，對改進檢驗工作流程和技術(shù)手段提出建議。
6. 完成科主任交付的其它工作。
7. 在主任檢驗師外出時，經(jīng)科主任同意后可行使主任檢驗師的工作職責。
應具備的條件和任職資格：
工作資歷：
1. 任本專業(yè)檢驗師滿 5 年。
2. 擔任檢驗師期間，平均每年參加臨床檢驗工作不少于 44 周。
工作能力：
1. 了解并掌握本專業(yè)各項實驗的臨床意義和應用價值，積極參與有關(guān)疾病的
診斷工作，能為臨床在合理選用檢測項目和結(jié)果解釋方面提出正確的建議
和意見；能解決本專業(yè)中一些常見問題，如生化多項目綜合判定、肝炎標
志物結(jié)果分析、血液及骨髓細胞識別、各種標本中微生物鑒定、寄生蟲的
識別。
2. 能結(jié)合臨床資料，準確分析常規(guī)實驗結(jié)果的臨床意義。以專業(yè)劃分每年工
作量不少于：臨檢 2000 件、生化 2000 件、微生物 400 件、免疫 1000 件、
分子生物學檢測 200 件。
四、檢驗師：
1. 在科主任領導和上級檢驗師指導下進行日常檢驗工作，并指導檢驗士和
檢驗員進行工作。
2. 承擔標本處理、登記、技術(shù)操作、核對檢驗結(jié)果等檢驗工作；特殊試劑
的手工配制；儀器的日常維護保養(yǎng)及定期檢查校準，嚴防各種差錯事故
的發(fā)生。
3. 承擔菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的申領、報銷
等工作。
4. 積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育，參與科學研究和技術(shù)革新項目，提高檢驗技術(shù)
水平。
5. 承擔指導學生檢驗實習工作。
6. 參加本專業(yè)各種質(zhì)量控制工作。．
7. 完成上級檢驗師交給的其它工作。
五、檢驗士：
1．在科主任領導和上級技師的指導下進行日常檢驗工作。
2．協(xié)助檢驗師工作，做好儀器設備的維護保養(yǎng)。
3．協(xié)同檢驗師做好物品、藥品、器材的請領和保管，以及各種登記、統(tǒng)計
工作。
4．學習專業(yè)技術(shù)，參與培養(yǎng)進修、學習人員工作。
5．參加標本的采集、登記和常規(guī)檢驗工作。
六、檢驗員：
 
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1．洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工作，清理廢棄污染物；打掃科室衛(wèi)生。
2．接收檢驗標本，傳送檢驗報告。
3．根據(jù)科室需要，安排非檢驗操作崗位的工作。
七、臨床檢驗醫(yī)師：
1. 根據(jù)臨床信息，對檢驗項目的選擇、檢驗申請、患者準備、以及樣品的
采集、運送、保存、處理、檢測和結(jié)果給予指導、培訓、答疑和咨詢；
2. 參與臨床查房和疑難、危重病例的會診,對檢驗結(jié)果做出解釋,并依據(jù)實
驗室結(jié)果對臨床診斷和治療提出建議；
3. 負責簽發(fā)具有診斷性的臨床檢驗報告；
4. 掌握檢驗項目的臨床意義及臨床醫(yī)師的需要和要求,用循證醫(yī)學的方法
評價檢驗項目,制訂疾病診斷指標的合理組合,規(guī)劃和開展臨床檢驗的新
項目,并推動其臨床應用。
5. 高效率地收集和評估臨床醫(yī)護人員對檢驗工作的效率和質(zhì)量的反饋意見,
組織持續(xù)改進。
6. 指導和培訓臨床醫(yī)護人員和實驗室技術(shù)人員,提高教育質(zhì)量,推動教學改
革。
7. 承擔與實驗室診斷相關(guān)的科研任務
八、檢驗科質(zhì)量主管：
1. 質(zhì)量主管實驗室最高管理者任命、授權(quán)，并對其進行年度考核。
2. 負責組織質(zhì)量管理小組和質(zhì)量控制工作。
3. 負責質(zhì)量體系的建立與運行工作，參加實驗室管理層對質(zhì)量方針和實驗
室資源的決策活動，負責實驗室質(zhì)量管理和監(jiān)督工作，保證質(zhì)量體系有
效運行。
4. 負責計算機和自動化設備內(nèi)的程序文件與數(shù)據(jù)修改的批準。
5. 負責對《質(zhì)量手冊》、《程序文件》、《規(guī)章制度》、《SOP 文件》和各種質(zhì)
量文件的編制、審核、發(fā)放，以及換頁更改的申請和換版更改的組織實
施。
6. 負責安排和組織內(nèi)部審核，編制《年度內(nèi)審計劃》并報主任審批。負責
審批《內(nèi)審實施計劃》和《內(nèi)部質(zhì)量審核報告》；任命內(nèi)審組長并規(guī)定其
職責；編制《全年質(zhì)量體系運行報告》。
7. 負責對不符合項進行整改，分析體系運行中潛在的不合格原因；負責糾
正、預防措施的審查、批準；監(jiān)督糾正、預防措施的實施。
8. 協(xié)助實驗室主任做好管理評審前的組織工作和準備工作，包括編制《管
理評審計劃》，匯報前一階段質(zhì)量體系運行和檢測和/或校準工作情況，
編寫《管理評審報告》。
9. 負責有關(guān)質(zhì)量問題的抱怨和投訴的處理。
10. 審核實驗室發(fā)出的檢測信息內(nèi)容。
11. 質(zhì)量主管及質(zhì)量管理小組負責外部供應的評審。
九、檢驗科技術(shù)主管：
1. 技術(shù)主管由實驗室最高管理者任命并授權(quán)。
2. 負責任命技術(shù)管理小組成員的，組織技術(shù)管理小組的工作。
 
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3. 負責組織投標書和合同的評審。
4. 負責批準恢復檢驗工作。
5. 負責對發(fā)生不符合項的責任組和責任人進行考核并提出處理意見。
6. 負責數(shù)據(jù)控制程序的實施，負責計算機和自動化設備內(nèi)的程序文件與數(shù)
據(jù)修改的批準，負責檢驗報告修改的批準。
7. 負責每年進行一次檢驗程序的評審工作，組織編制《檢驗程序評審報告》，
負責評審報告實施情況的跟蹤。
8. 負責每年進行一次各檢測項目生物參考值范圍的審核、評審工作。
9. 負責組織技術(shù)管理小組每年進行一次檢驗方法的評價、確認、評審和批
準。
10. 負責組織技術(shù)管理小組編制《檢驗項目指南》，供患者和臨床醫(yī)生取用。
11. 負責質(zhì)控物更換和室內(nèi)質(zhì)控靶值修訂的批準。
12. 負責儀器設備校準程序的審批。
13. 負責所有儀器設備的統(tǒng)一管理，配合醫(yī)院設備科對儀器進行驗收及安裝。
十、病理科科主任：
1. 科主任是科主任負責制的行為人（責任者），是本科質(zhì)量與安全管理和持
續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。在院長領導下，負責并完成本科的
醫(yī)療、教學、科研、培干及行政管理工作。
2. 制定本科工作計劃及發(fā)展規(guī)劃，組織實施，按期總結(jié)匯報，使之達到醫(yī)
院的目標和標準。
3. 在工作中貫徹以患者為中心的服務思想，負責本科人員的醫(yī)德、醫(yī)風教
育和國家發(fā)布的有關(guān)民法、刑法及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)教育。
4. 保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行，經(jīng)院長批
準可制定具有本科特點、符合本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度。嚴防并及時
處理醫(yī)療差錯事故。
5. 確定本科醫(yī)、技人員的崗位輪換、值班、會診、外出培訓等事宜。制定
實習和進修人員的帶教計劃。
6. 制定不同層次人員的培養(yǎng)計劃，領導本科人員的業(yè)務訓練及技術(shù)考核，
提出調(diào)動、任免、晉升、獎懲的具體意見。
7. 按規(guī)定完成教學計劃。管理進修生、研究生和實習生的日常工作，協(xié)調(diào)
各研究生導師的工作，配合校、院完成高層次人員的培養(yǎng)工作。
8. 管理并合理使用醫(yī)院指定本科保管使用的各種設備和器械，避免造成不
應發(fā)生的損失。督促有關(guān)人員做好病理資料的結(jié)果和保管工作。
9. 參加科內(nèi)快速冷凍切片、科內(nèi)外及院內(nèi)外疑難病例的診斷和會診工作；
決定是否需要院外會診。
10. 審簽病理尸檢報告及醫(yī)療糾紛鑒定書。
11. 組織本科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，應用新技術(shù)開展科研工
作。積極督促本科人員申報各級各類基金課題，并協(xié)調(diào)醫(yī)療工作與科研
人員間的關(guān)系。
12. 組織和參加本科室內(nèi)外、大型病理和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床各科
取得聯(lián)系，征求意見、相互配合、改進工作。
13. 科副主任協(xié)助主任負責相應工作。在科主任外出時，經(jīng)院長或主管副院
長同意，科副主任可負責科室全面工作。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 15
十一、病理科主任（副主任）醫(yī)師：
1. 在科主任領導下，具體參加并協(xié)助科主任抓好科室的全面病理工作和教
學、科研業(yè)務工作，并負責下級人員的醫(yī)德醫(yī)風及醫(yī)療安全。
2. 有計劃地對下級醫(yī)生開展“三基”、“三嚴”訓練，指導下級醫(yī)師的操作
技能，避免醫(yī)療差錯及事故。
3. 著重擔任重要的病理檢查，參加本科室快速冷凍切片及疑難少見病例的
診斷及會診工作。
4. 經(jīng)科主任授權(quán)，主持或參加院內(nèi)外疑難病例的會診、審簽病理尸檢報告
和醫(yī)療糾紛鑒定書。特殊疑難或復雜的病例交科主任或經(jīng)科室討論后做
出診斷。
5. 掌握本科所有的常規(guī)業(yè)務工作，掌握病理特殊檢查技術(shù)的應用及診斷意
義，并能在日常工作中正確使用。
6. 帶頭執(zhí)行并督促下級醫(yī)師，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，保
證檢查結(jié)果合乎規(guī)范要求。
7. 協(xié)助科主任對下級醫(yī)師、研究生及進修生進行業(yè)務培訓和技術(shù)考核。
8. 參加繼續(xù)教育，指導醫(yī)、技師結(jié)合臨床開展科研工作。積極申報并承擔
科研課題，吸收、應用國內(nèi)外醫(yī)學新技術(shù)，努力開發(fā)新項目，擴大和更
新工作內(nèi)容，并不定期開展學術(shù)交流。
9. 在科主任分配下，主持或參加主持大型病理和臨床病理討論會。
10. 協(xié)調(diào)本組和科內(nèi)各組有院內(nèi)各科室的工作聯(lián)系。
副主任醫(yī)師協(xié)助主任醫(yī)師做好本組工作。
十二、病理科主管醫(yī)師：
1. 在科主任領導和主任醫(yī)師指導下進行工作，協(xié)助主任醫(yī)師搞好病檢、教
學、科研工作及科室成員的醫(yī)德、醫(yī)風教育。
2. 主管本科室一定范圍的病理診斷工作，包括病理尸檢和治體組織檢查工
作。
3. 負責快速冷凍切片初診；簽發(fā)常規(guī)檢報告，對疑難、少見病例提出初步
診斷意見，并提請主任醫(yī)師或科主任會診。
4. 熟悉病理特殊技術(shù)的應用及診斷意義，并能做出相應特殊檢查的決定。
5. 擔任科主任或主任醫(yī)師分配的教學和科研工作，指導研究生、進修醫(yī)師
的日常工作。
6. 負責科內(nèi)醫(yī)師、進修醫(yī)師的考勤及日常和節(jié)假日排班工作。
7. 認真執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查相應職責內(nèi)的病
理檢查質(zhì)量，嚴防差錯事故發(fā)生。
8. 參加病理及臨床病理討論會，并完成分配的相關(guān)工作。
9. 積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育，掌握所必須的專科技術(shù)，學習和運用國內(nèi)外先
進病理科學技術(shù)；開展新技術(shù)，參與科研工作，做好資料積累和總結(jié)工
作。
10. 確定自己的科研方向，并選出題目，申報各級各類課題。
11. 在本組主任醫(yī)師外出時，經(jīng)科主任同意后可行使主任醫(yī)師的工作職責。
十三、病理科住院醫(yī)師：
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 16
1. 在科主任領導和上級醫(yī)師指導下進行學習和工作。
2. 在完成醫(yī)院和科室規(guī)定的基本培訓后，在上級醫(yī)師指導下，參加尸體解
剖、活檢取材和常規(guī)病理切片的初檢等工作。經(jīng)過一段培養(yǎng)后，可適當
簽發(fā)較典型的常規(guī)病理診斷，無快速冷凍切片報告權(quán)。對較復雜、較疑
難和少見病例，可提出初步診斷意見，交上級醫(yī)師會診。
3. 負責書寫病理檢查報告和診斷，參加計算機采圖發(fā)報告。
4. 積極參加科內(nèi)外病理和臨床病理討論會，結(jié)合實際學習有關(guān)管專著和文
獻，提高業(yè)務水平。
5. 了解病理切片制作過程及病理常用特殊技術(shù)的應用及診斷意義。
6. 遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證相應職責內(nèi)的檢查結(jié)果合乎規(guī)
范要求。
十四、病理科細胞學醫(yī)師：
1. 在科主任領導和主任醫(yī)師指導下進行工作。
2. 負責接收細胞學標本，并進行核對登記。
3. 負責細胞學涂片制作、染色、觀察和診斷工作，并保證合乎規(guī)范要求。
4. 積極開展細針穿刺細胞學、液基細胞學診斷技術(shù)以及相關(guān)的研究工作。
5. 負責細胞學診斷的教學和培養(yǎng)青年醫(yī)生及進修生工作。
6. 做好細胞學診斷陽性涂片及相關(guān)原始資料的歸檔和保存工作。
7. 遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。
十五、病理科主管技師：
1. 在科主任領導和上級技師的指導下進行工作。
2. 完成分配給的某一部分技術(shù)工作，如冷凍和石蠟制片、染色、特殊染色、
免疫組化等技化，并保證合乎技術(shù)操作規(guī)范要求。
3. 參加蠟塊、切片及其他原始病理資料的歸檔、保存和借還工作，做到及
時、不亂、不缺。
4. 參加分配給的教學、科研及技術(shù)活動等配合準備工作和進修生的培養(yǎng)工
作。
5. 積極參加新技術(shù)、新項目的學習和使用。
6. 遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。
十六、病理科技師：
1. 在科主任領導和技師長指導下進行工作。
2. 負責并參加門診、病房或技術(shù)室的常規(guī)病理、快速冷凍、特殊染色及免
疫組化等技術(shù)工作，并保證合乎技術(shù)操作規(guī)范。
3. 負責和參加收取送檢材料、登記收費和管理病理報告取送工作。
4. 負責蠟塊、切片、登記、病理報告等原始資料及時歸檔和借還等管理工
作。
5. 負責科主任安排的教學、科研及學術(shù)活動等配合準備工作及進修生（包
括技術(shù)員）的培養(yǎng)工作。
6. 密切關(guān)注技術(shù)新動向，積極開展新項目、新技術(shù)、滿足醫(yī)療需求。
7. 負責與診斷系列各級醫(yī)師的工作配合與協(xié)調(diào)，遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)
操作規(guī)范。
 
CHA 醫(yī)技制度 1-11 職責 1-16 17

 
CHA 營養(yǎng) 1-7 1
目 錄
營養(yǎng)工作制度
一 、 營 養(yǎng) 科 管 理 制 度
二 、 營 養(yǎng) 廚 房 管 理 制 度
三、 臨床營養(yǎng)工作制度
1. 膳食管理制度
2. 營養(yǎng)科/廚房值班制度
3. 食品采購、保管、加工、供應和采樣留檢制度食品采購
4. 食品庫房
5. 烹調(diào)加工
6. 膳食供應
7. 采樣留檢
8. 備餐間
9. 清潔消毒制度
10. 衛(wèi)生制度
人員崗位職責
一、營養(yǎng)科主任職責
二、營養(yǎng)師職責
三、營養(yǎng)士職責
四、營養(yǎng)廚房人員職責
1. 管理員職責
2. 庫房保管員職責
3. 采購員職責
4. 配膳員職責
5. 營養(yǎng)廚師職責
 
CHA 營養(yǎng) 1-7 2
營養(yǎng)工作管理制度
一 、 營 養(yǎng) 科 管 理 制 度
1. 營養(yǎng)科是在院長領導下工作，臨床營養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，醫(yī)
院營養(yǎng)科是行使對住院病人進行營養(yǎng)評價、營養(yǎng)治療的部門，屬于醫(yī)技
科室。
2. 二級甲等及以上醫(yī)院應設營養(yǎng)科，從事臨床營養(yǎng)工作的專職營養(yǎng)師與床
位比不能少于 1：200。100 張床位的醫(yī)院至少有一名專職臨床營養(yǎng)師。
3. 必須嚴格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)
4. 營養(yǎng)科實行科主任負責制，定期討論在貫徹醫(yī)院（營養(yǎng)部分）的質(zhì)量方
針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與
措施，并有反饋記錄文件。
5. 負責制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，是醫(yī)院現(xiàn)行
的規(guī)章制度組成部分。
6. 營養(yǎng)科結(jié)合醫(yī)院特點負責制訂本醫(yī)院住院病人膳食種類，并指導、監(jiān)督
營養(yǎng)廚房按照要求保質(zhì)保量制作、分發(fā)治療膳食，保障食品安全。
7. 營養(yǎng)科負責住院病人的營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)病人
的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡病人的營養(yǎng)支持方案，按照《病
歷書寫規(guī)范》的要求進行記錄。
8. 必須牢固樹立以病人為中心、為臨床服務的理念，確保食品安全。要為
糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病、特殊、疑難、重危及大手術(shù)
患者等提供適合其病情治療需要的膳食，并進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服
務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床人員提供臨床營養(yǎng)學信息。
9. 各類醫(yī)院住院病人膳食應包括基本膳食（如普通膳食、半流質(zhì)膳食、流
食）；治療膳食（如低鹽膳食、低脂低膽固醇飲膳食、高蛋白膳食、低蛋
白膳食、高膳食纖維膳食、少渣（無渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。
根據(jù)醫(yī)院收治病種增添治療膳食種類。有條件醫(yī)院參與或承擔腸內(nèi)營養(yǎng)
支持工作。
10. 由營養(yǎng)科主任負責召集，每月一次由臨床營養(yǎng)專業(yè)人員和營養(yǎng)廚房的管
理人員、廚師長的聯(lián)席會議，匯報和評估臨床營養(yǎng)工作有關(guān)各項工作制
度執(zhí)行、協(xié)調(diào)情況，并有會議記錄。
11. 參加住院患者座談會，聽取并征求住院病員及家屬意見；參加醫(yī)、護、
技聯(lián)席會議，匯報對診療服務流程中存在的缺陷（問題），提出協(xié)調(diào)意見。
12. 人員資質(zhì)：
a) 營養(yǎng)師持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書，
b) 三級甲等醫(yī)院由具有副高職以上醫(yī)學營養(yǎng)專業(yè)人員擔任主任/負責
人；
13. 有崗前培訓和在職繼續(xù)教育制度和計劃
14. 三級甲等醫(yī)院及有條件的醫(yī)院，應開設營養(yǎng)咨詢門診和開展臨床營養(yǎng)的
科學研究工作。
15. 對營養(yǎng)廚房實行外包/或委托加工服務的醫(yī)院，同樣必須將以下制度及職
責的要求列入外包/或委托加工合同，進行簽約與監(jiān)督管理。
二 、 營 養(yǎng) 廚 房 管 理 制 度
 
CHA 營養(yǎng) 1-7 3
1. 營養(yǎng)廚房應有專職營養(yǎng)師負責管理，并是按照臨床營養(yǎng)治療方案（處方），
治療膳食的要求正確制作、分發(fā)的執(zhí)行工作室。
2. 保障食品安全，營養(yǎng)廚房的食品衛(wèi)生、營養(yǎng)治療膳食的制作和質(zhì)量控制
接受營養(yǎng)專業(yè)人員的指導、監(jiān)督。
3. 營養(yǎng)廚房的營養(yǎng)廚工設置與床位比是 1：25-30；并與工作量與開設膳食
種類相適宜
4. 營養(yǎng)廚房的建筑和布局按照食品衛(wèi)生管理要求執(zhí)行，治療膳食和少數(shù)民
族膳食要有專門操作間（或灶）和專職營養(yǎng)廚師。
5. 參加住院患者座談會，聽取并征求住院病員及家屬意見，整改意見有書
面資料。
6. 營養(yǎng)廚房工作人員均經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)學營養(yǎng)學、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)培
訓，考核合格。
三、臨床營養(yǎng)工作制度
1 膳食管理制度
1.1 醫(yī)院膳食是為住院病人設置的。其種類必須包括基本膳食、治療膳食
及必要的輔助診斷膳食。
1.2 住院病人采用的膳食種類由經(jīng)治醫(yī)生下達飲食醫(yī)囑，由值班護士準
確、完整填寫膳食通知單，交給本病區(qū)配餐員，在開飯前半小時送交
營養(yǎng)科，當餐即執(zhí)行飲食醫(yī)囑。
1.3 餐后新入院未進餐的病人，由值班護士通知營養(yǎng)科（廚房），值班營
養(yǎng)廚師按照飲食醫(yī)囑的原則，暫提供普食或軟食或半流或全流，并保
證衛(wèi)生、保溫。下一餐執(zhí)行飲食醫(yī)囑。
1.4 基本膳食食譜在營養(yǎng)師的主持下，由營養(yǎng)師、管理人員（或營養(yǎng)廚師）、
采購員共同制定。
1.5 治療膳食要有專門制作間（或灶）和專職營養(yǎng)廚師，要嚴格按照治療
飲食操作規(guī)范制作，經(jīng)營養(yǎng)師檢查合格后，由配餐員準確、及時發(fā)放。
1.6 各類病人膳食必須保證質(zhì)量、衛(wèi)生、溫度和發(fā)放準確。
1.7 病房和營養(yǎng)科均建立住院病人膳食一覽表牌，要及時更換更改膳食醫(yī)
囑。
1.8 食譜制定要有季節(jié)性，要照顧特殊飲食習慣、民族風俗和宗教信仰。
要照顧不同經(jīng)濟條件的需要。
1.9 開飯時間提前或后延不得超過半小時。
1.10 勻漿膳、配方膳按有關(guān)營養(yǎng)配方要求和配置方法嚴格執(zhí)行，半流和全
流加餐必須當餐做，當餐用。
1.11 做好成本核算
2 營養(yǎng)科/廚房值班制度
2.1 營養(yǎng)科/廚房執(zhí)行值班制度，值班人員名單報醫(yī)院相關(guān)部門。
2.2 值班人員包括營養(yǎng)廚師和病區(qū)配餐員。節(jié)假日營養(yǎng)師參加白天值班。
2.3 值班廚師負責新入院病人膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病區(qū)配
餐員負責發(fā)送。要保證質(zhì)量、溫度和發(fā)放準確。
2.4 值班人員負責營養(yǎng)廚房的防火、防盜等安全警戒，發(fā)現(xiàn)問題及時報告
 
CHA 營養(yǎng) 1-7 4
和處理。要有值班記錄，做好交接班。
2.5 對值班人員要有調(diào)休制度。
3 食品采購、保管、供應和采樣留檢制度食品采購
3.1 各類食品的供貨單位，須持有有效的食品衛(wèi)生許可證。
3.2 采購食品時，須向供貨方索取該批食品的衛(wèi)生檢驗合格證及發(fā)票。
3.3 采購食品時應對食品進行感官檢查及保質(zhì)期。
3.4 按需、有計劃地采購，以保證食品的新鮮和衛(wèi)生質(zhì)量，避免不必要的
損失。
3.5 食品運輸過程中，應防雨、防塵、防蠅、防曬。冷藏、冷凍食品要注
意保溫。
3.6 根據(jù)需要進行采樣留檢。
4 食品庫房
4.1 由專人驗收，確保食品質(zhì)量。
4.2 入庫食品須建登記卡（包括品名、供貨單位、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、
保質(zhì)期、進貨日期等）。
4.3 食品應分類、分架、隔墻、離地，選擇適當條件進行保管（常溫、低
溫、保鮮、隔離等）。
4.4 常溫庫房要做到清潔、通風，并有防鼠、防蠅、防潮設施。冷庫內(nèi)要
保持清潔，及時除霜，食品擺放分類，食品間留有一定空隙，保證冷
藏效果。
4.5 從原料到成品，應做到生與熟、成品與半成品、食品與雜物、生活用
品等隔離。
4.6 憑收貨/領用單做帳。注意先進先出，盡量縮短貯存時間。腐敗變質(zhì)、
超過保質(zhì)期的食品應及時處理，不得使用。
4.7 食品庫房內(nèi)不得存放有毒有害物品和私人用品。
5 烹調(diào)加工
5.1 加工前，由專人驗收原料，確保質(zhì)量。冷凍食品要在室溫下緩慢地徹
底解凍，已解凍食品不得再冷凍。
5.2 各種食品原料加工前須洗凈。蔬菜與肉類、水產(chǎn)品要分池清洗，避免
交叉污染；禽蛋應沖洗外殼，必要時進行消毒處理。
5.3 生熟要分開。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、
砧、板、桶、盒、筐、抹布等）應標識明顯，嚴防交叉使用，并定位
存放，用后洗凈，保持清潔。
5.4 食品加熱要徹底，防止外熟內(nèi)生。
5.5 應嚴格按照各類膳食常規(guī)及營養(yǎng)師的膳食配方進行加工烹調(diào)，不得隨
意更改。
5.6 盡量縮短加工至食用的間隔時間。熱菜貯存盡量避免使用過大容器。
若加工好的食物 2 小時內(nèi)暫不食用，應在高于 60°C 或低于 10°C 的條
件下存放。
5.7 加工好的熟食，一般應當日用完，做到盡量不剩或少剩。不再食用已
燒熟的隔日蔬菜；剩余食物若要繼續(xù)食用（蔬菜除外），須涼透后放
 
CHA 營養(yǎng) 1-7 5
入熟食專用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室溫下。再次食用前，須
徹底加熱，不可摻入新的熟食品中。
6 膳食供應
6.1 加工后的食品應妥善盛裝在統(tǒng)一、清潔消毒的餐具內(nèi)，采取一定的保
溫、保潔運輸方式，保證患者吃到熱菜熱飯。
7 采樣留檢
7.1 按食品衛(wèi)生法要求，菜肴烹調(diào)完畢后，凡批量供應的菜肴，須采留樣
品一份（不少于 100 克），置清潔用具內(nèi)，存放入冰箱，保留 48 小時，
并作好留檢的有關(guān)記錄。
8 備餐間
8.1 應專用、封閉，并配有紫外線消毒燈和專用的冷藏設施、洗手設施、
熟食加工專用工具等。室內(nèi)應有降溫措施，室溫不高于 25°C，工作
人員進出須兩次更衣。
9 清潔消毒制度
9.1 廚房、食品庫房、配膳室等應設計合理，不得存放有毒有害物品，消
除老鼠、蒼蠅、蟑螂和其他有害昆蟲，并配備有用具、容器、餐飲具
和手的洗滌消毒設施，為保證洗滌消毒效果，供應流動水。
9.2 定期（1 次/月）對熟菜間的空氣、專用工具（刀、砧板、操作臺、
冰箱等）、已消毒的餐具和餐車、操作人員的清潔手采樣測定致病菌、
細菌菌落總數(shù)和大腸菌群，并有記錄。
9.3 備菜間每次使用前應進行全面消毒，包括空氣、刀、砧板、抹布、容
器、手、操作臺等，嚴防污染。室內(nèi)（包括專用冰箱）不得存放未加
工食品、半成品及其他物品。
9.4 餐具清潔消毒流程：回收餐具→刮去殘物→清洗（洗滌劑、冷熱水洗
刷）→消毒→保潔備用。隔離患者（肝炎等傳染性疾?。┧玫牟途?
連同剩余食物應收入專用容器內(nèi)先消毒后，再按前述步驟進行二次消
毒。
9.5 常用消毒方法：
9.5.1 煮沸消毒：適用于餐具和剩余食物，將餐具/食物放入鍋內(nèi)浸沒，
水沸后煮 15～20 分鐘。
9.5.2 蒸氣消毒：適用于餐具、刀、砧板等，置于蒸氣箱/蒸鍋內(nèi)蒸煮，
100°C 以上蒸 15～20 分鐘。
9.5.3 藥物消毒：適用于水果、操作臺、操作人員的手等，消毒劑的濃
度及浸泡時間參照有關(guān)使用說明書。
9.5.4 電熱消毒：適用于餐具等，按設備說明書要求操作。
9.5.5 紫外線輻射消毒：適用于空氣、操作臺等，無人工作時，用高壓
/低壓汞燈發(fā)射的波長 253.7nm 的紫外光輻照，至少 30 分鐘。
9.5.6 容器、工具、餐具應首選熱力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒
液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均
應隨時進行消毒。
 
CHA 營養(yǎng) 1-7 6
9.5.7 洗滌、消毒后的餐具、刀、砧板等，須瀝干或烘干，不可帶有水
濕。已消毒和未消毒的餐具等用具要分開放置，并有明顯標識，
避免交叉感染。
10 衛(wèi)生制度
10.1 《食品衛(wèi)生法》規(guī)定，凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染
性疾?。òú≡瓟y帶者），活動性肺結(jié)核，化膿性或滲出性皮膚病
及其他有礙食品衛(wèi)生的疾病時，不得參加接觸直接入口食品的工作。
上述疾病的疑似患者也應先調(diào)離接觸直接入口食品的崗位。
10.2 凡有1腹瀉；2手外傷、燙傷；3皮膚濕癥、疥子；4咽喉疼痛；5
耳、眼、鼻溢液；6發(fā)熱；7嘔吐癥狀的，應暫停接觸直接入口食品
的工作或采取特殊的保護措施，并及時治療，排除有礙食品衛(wèi)生的疾
病后，方可恢復工作。
10.3 手衛(wèi)生：按照使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證
足夠的洗手時間。
10.4 下列情況須洗手：1加工直接入口食品前；2加工時間過長時，中間
應隨時洗手；3處理食品原料后；4接觸與食品加工無關(guān)的物品后；
⑤如廁后。
10.5 廚師不得留長指甲，不得涂指甲油。加工食品時不得帶戒指。
10.6 加工食品時不面對食品打噴嚏或咳嗽。
10.7 不在食品加工場所吸煙。
10.8 工作時穿戴潔凈的工作服、帽，把頭發(fā)全部置于帽內(nèi)，以免頭發(fā)和頭
皮屑混入食品中。
10.9 建立晨檢制度，報告、登記上崗員工的健康狀況。
營養(yǎng)科人員崗位職責
一、營養(yǎng)科主任職責
1. 在院長領導下，全面負責本科的業(yè)務與行政管理工作，是質(zhì)量與安全管
理的第一責任者；定期討論在貫徹醫(yī)院（營養(yǎng)部分）的質(zhì)量方針和落實
質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并
有反饋記錄文件
2. 負責制定各種規(guī)章制度，包括各類人員職責、營養(yǎng)工作制度、質(zhì)量檢查
制度。
3. 督促落實財經(jīng)管理制度、成本核算、物資保管、食品衛(wèi)生安全等制度，
4. 指導、檢查營養(yǎng)師的工作；
5. 組織和參加營養(yǎng)治療工作和營養(yǎng)咨詢，參與疑難病例的營養(yǎng)會診，參加
營養(yǎng)查房。
6. 要積極開展臨床營養(yǎng)科學研究，帶領全科學習和應用新知識、新技術(shù)，
提高業(yè)務水平。
7. 教學醫(yī)院要承擔教學、指導實習和進修帶教，組織在職人員業(yè)務培訓與
技術(shù)考核。
8. 在主任領導下，副主任協(xié)助主任工作。
 
CHA 營養(yǎng) 1-7 7
二、營養(yǎng)師職責
1. 在科主任的領導下，在上級營養(yǎng)師的指導下，負責營養(yǎng)治療工作；
2. 參加營養(yǎng)會診與營養(yǎng)查房，對病人進行營養(yǎng)評價，擬定營養(yǎng)治療計劃，
觀察營養(yǎng)治療效果，并有相關(guān)資料和記錄；
3. 督促檢查營養(yǎng)治療膳食的執(zhí)行情況；
4. 向患者進行營養(yǎng)教育，參加營養(yǎng)咨詢門診工作。
5. 在科主任領導下，參加部分教學及科研工作
三、營養(yǎng)士職責
在營養(yǎng)師指導下進行營養(yǎng)治療工作。
四、營養(yǎng)廚房人員職責
1 管理員職責
1.1 在科主任領導下負責營養(yǎng)廚房的行政管理和營養(yǎng)科的安全工作。
1.2 監(jiān)督檢查各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況；
2 庫房保管員職責
2.1 負責主、副食品、炊具的驗收和保管工作；
3 采購員職責
3.1 負責主、副食品及炊具的采購供應工作；
3.2 嚴格執(zhí)行財經(jīng)制度；
4 營養(yǎng)廚師職責
4.1 負責制備各種膳食，保質(zhì)保量，按時供應。努力學習營養(yǎng)知識及烹
調(diào)技術(shù)和食品衛(wèi)生制度，能根據(jù)食譜和治療的需要制備各類治療膳
食。
4.2 嚴格遵守食品衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。
4.3 嚴格遵守勞動紀律和操作常規(guī)；
5 配膳員職責
5.1 熟悉醫(yī)院各類飲食的基本要求，按時、準確發(fā)給病人；
5.2 嚴格遵守食品衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣；
5.3 接受營養(yǎng)專業(yè)人員的檢查和監(jiān)督；

 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
1
ICU（重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房）
工作制度與崗位職責目錄--31
一、 醫(yī)院重癥 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會
二、 ICU 病房醫(yī)師與護士配備
三、 醫(yī)院 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療）病房管理制度
四、 ICU 病人實施危重程度評分制度
五、 危重病人進行高風險診療操作的許可授權(quán)制度
六、 ICU 的收治范圍
七、 為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務制度
八、 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度
（一）病歷書寫制度
（二）ICU 會診制度
（三）ICU 醫(yī)師值班制度
（四）ICU 醫(yī)囑制度
（五）知情同意書制度
（六）手術(shù)病人轉(zhuǎn)入 ICU 后的交接制度
（七）對進入 ICU 病人的初始評價制度
（八）ICU 患者轉(zhuǎn)出制度
（九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度
（十）ICU 患者入住接待流程
（十一）ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程
九、 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度
（一）ICU 護理質(zhì)量與安全管理組織
（二）ICU 護士準入制度
（三）ICU 護理管理制度
（四）ICU 護理工作制度
十、 ICU 醫(yī)院感染控制
（一）醫(yī)院感染管理制度
（二）預防重點部位醫(yī)院感染的制度
1.呼吸機相關(guān)性肺炎
2.血管內(nèi)導管所致血行感染
3.留置導尿管所致尿路感染
4.血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染
十一、ICU 醫(yī)師崗位職責
（一）ICU 科主任崗位職責
（二）ICU 病房主診醫(yī)師崗位責任制
（三）ICU 住院醫(yī)師崗位責任制
十二、十一、ICU 護理人員崗位職責
（一）ICU 護士長職責
（二）ICU 護士崗位職責
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
2
ICU 工作制度—27 項
［概述］
重癥醫(yī)學（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的
發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。ICU（Intensive Care Unit）/
重癥監(jiān)護病房/加強醫(yī)療病房是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е?
一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供
系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)
科室。ICU 應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的
定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生
命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救
治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。重癥醫(yī)學的學科建
設和 ICU 的組織與管理，應該符合國家有關(guān)標準，應遵循全國醫(yī)院工作制度與人
員崗位職責。
綜合性 ICU 是獨立的臨床科室，是全院危重醫(yī)學的臨床基地。根據(jù)醫(yī)院?？?
診療范圍及收治危重患者的情況，可設置為特定?？品盏膶？?ICU（CCU、SICU
等）病房
一、醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會（試行）
集中救治危重病人的 ICU 病房，集中了醫(yī)院先進監(jiān)護設備和急救設施，對提
高危重病人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。為進一步規(guī)范 ICU 病房診
療行為，提高醫(yī)療救治水平，當醫(yī)院設置二個 ICU 單元及二個以上時，應設置醫(yī)
院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會，必需加強對各類 ICU 病房的管理，。
1.人員組成
1.1 主持：主管業(yè)務院長
1.2 成員：醫(yī)務處、護理部、人力資源管理與財務部門、藥劑科、醫(yī)學影
像科、臨床檢驗科、醫(yī)學工程科、醫(yī)院感染科等部門主任；各類 ICU 病房
的主任；相關(guān)臨床科室主任。
2.職能權(quán)限：為院長決策提供支持、對工作情況提出協(xié)調(diào)與評價意見，保障
ICU 工作臨床正常運行。
2.1 ICU 的設置與變更、人力資源的配置、設施設備配置。
2.2 ICU 科主任、護士長、副主任醫(yī)師及以上人員的評價與權(quán)限認定。
2.3 定期與不定期對 ICU 工作情況提出評價意見，重點是醫(yī)療質(zhì)量與安全
的持續(xù)改進。
2.4 對 ICU 與院內(nèi)各科室、以及各類 ICU 之間，提出協(xié)調(diào)意見。
2.5 對 ICU 臨床技術(shù)的準入與培訓提出意見
2.6 完成院長交辦的其它工作。
3.工作要求：
3.1 由醫(yī)務處、護理部主任負責日常工作，至少每半年召開一次全體會議。
3.2 有會議記錄、內(nèi)容紀要。
3.3 對提出的意見，相關(guān)科室有具體整改措施，由醫(yī)務處、護理部負責督
導，并在下次會議上有落實的結(jié)果反饋。
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
3
二、ICU 病房醫(yī)師與護士配備：
2.1 醫(yī)師配備：
2.1.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合 ICU 床位與人員之比為 1：0.8-1，
固定的重癥醫(yī)學醫(yī)師，不應低于 70%，確保能夠?qū)嵤┤夅t(yī)師查房與
承擔獨立值班。
2.1.2 應由從事重癥醫(yī)學的主任或副主任醫(yī)師負責領導，非固定醫(yī)師可
定期輪換，但輪換期不應少于 6 個月。
2.1.3 制定與實施崗前業(yè)務培訓計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習
期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。
2.2 護士配備：
2.2.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護項目、監(jiān)測項目、醫(yī)療技能的不同，
合理確定病人與護士比例，綜合 ICU 床位與人員之比為 1：2.5-3，固
定的重癥醫(yī)學護士，不應低于 80%，護師以上人員不低于 50%。
2.2.2 應由在 ICU 從事重癥醫(yī)學五年及以上資歷的主管護師及其以上職稱
的人員領導護理工作，護師以下人員可定期輪換，但輪換期不應少于
12 個月。
2.2.3 制定與實施 ICU 護士崗前業(yè)務培訓計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修
與見習期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。
2.2.4 對 ICU 在崗護理人員的繼續(xù)教育與技能培訓實行分級管理。
2.3 醫(yī)院有重癥醫(yī)學醫(yī)護人員應急調(diào)配的預案
2.3.1 醫(yī)務處、護理部會同人力資源管理部門制定有“ICU 醫(yī)護人員應急
調(diào)配的預案”
2.3.2 醫(yī)務處、護理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護人員（主治醫(yī)師及護
師）接受 ICU 培訓/ ICU 臨床輪轉(zhuǎn)。
（注釋：ICU 常因手術(shù)季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急因素，員工妊娠、
臨產(chǎn)、生病等減員原因?qū)е氯藛T緊張，工作超負荷時間過長，護患矛盾、
監(jiān)護隱患、安全隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護士流失增加，醫(yī)院應
隨時調(diào)配人力資源，以確保每一位 ICU 患者的安全。）
三、醫(yī)院 ICU 管理制度（試行）
1. 入住 ICU 病房的病人選擇：
1.1 嚴格執(zhí)行收治標準（見《ICU 的收治范圍》）。
1.2 各類 ICU 病房可根據(jù)本科室實際情況，制定入住 ICU 病房具體病種選
擇標準，例如各種復雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）
呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患
者；各類休克患者；嚴重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患
者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強化治療可望恢復的多
系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。
1.3 全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時間觀察，
病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)到普通病房。
1.4 不適宜 ICU 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥
狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因
 　
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某種原因放棄搶救者。
2. 建立健全規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。
2.1 在已有院級規(guī)章制度的基礎上，各 ICU 應進一步制定相應的制度及細
則，不斷改進及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務人員均應熟練掌
握。
2.2 嚴格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制
度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。
3. 質(zhì)量目標與指標：
定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU 部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行
質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
4. 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理：
4.1 診療方案的討論與制定
4.2 院內(nèi)感染監(jiān)控
4.3 抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應用
4.4 患者（或家屬）知情同意等。
5. 診療管理：
5.1 ICU 的患者由 ICU 醫(yī)生負責管理，ICU 醫(yī)生應該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)
生保持密切聯(lián)系與溝通。，
5.2 ICU 醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)專
科情況，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)專科醫(yī)師負責及時診療。
5.3 對重點高危患者，建立實行 ICU 醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)
合查房的機制。
6. 高風險操作實行許可授權(quán)制：
對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權(quán)制。
7. 優(yōu)先原則
嚴格執(zhí)行危重病人出、入 ICU 病房優(yōu)先原則。
8. 入住與出 ICU 病房的病人需進行 APACHE II 評分，
醫(yī)務處定期對各 ICU 病房及進行分析總結(jié)。
9. 建立 ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報制度：
各 ICU 病房按時上報《ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報表》。
10. ICU 病房醫(yī)療儀器、設備應保持性能狀態(tài)良好：
保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。
11. 各 ICU 病房之間應加強合作：
相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，
最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。
12. 醫(yī)院臨床實驗室可隨時（24 小時×7 天）為所有的 ICU 提供服務：
若不能隨時提供此種服務時，則須在 ICU 內(nèi)或緊鄰 ICU 處，設置一小型實
驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析；
13. 醫(yī)學影像與藥學部門（24 小時×7 天）為所有的 ICU 提供服務：
隨時（24 小時×7 天）為所有的 ICU 提供服務，要有可落實的具體保障措
施。
四、ICU 病人實施危重程度評分制度（試行）
1.對入住與出 ICU 病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價 ICU 治療
 　
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效能、護理質(zhì)量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用 ICU 資源。
2.入住與出 ICU 病房的病人在接受監(jiān)測和治療前后最好進行危重程度評分。
3.常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各 ICU 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的
評分方法
3.1 APACHE Ⅱ 評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統(tǒng)
3.2 或 MODS 多臟器功能障礙評分
3.3 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分
3.4 或 ISS-RTS-TRISS 創(chuàng)傷損傷嚴重性評分
3.5 或 TISS-28 治療干預評分
3.6 或 Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。
3.7 或根據(jù)自身 ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認為適宜的評分方法
4.評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，有條件的 ICU 可通過醫(yī)院
的“臨床信息系統(tǒng)”實施“實時”動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都
應嚴格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較
可信度。
5.評分工作在醫(yī)務處領導下實施，綜合 ICU 與?？?ICU 都應進行，定期將評
分結(jié)果，報告院長和醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會，用于醫(yī)院 ICU 資源
利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部（第三方）評價
醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量與安全的重要指標。
五、危重病人進行高風險診療操作的許可授權(quán)制度
醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質(zhì)
量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風險性。
1.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應當包括所有進行本診療操作的醫(yī)療與護
理人員。無操作權(quán)的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診
療操作。
2.醫(yī)院對操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項目應有明確的資格許
可授權(quán)有規(guī)定，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全
院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。
3. 由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權(quán)體系。
3.1 由醫(yī)療、護理管理職能部門與相關(guān)專業(yè)人員組成考評組織。
3.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實
施培訓與教育。
3.3 應當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行
認定。
3.4 所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時
可查。
4.診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下
列情況，則應當取消或降低其進行操作的權(quán)力。
4.1 達不到操作許可授權(quán)所必需的資格認定新標準者。
4.2 經(jīng)質(zhì)量評價證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。
4.3 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。
5. 通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操
作項目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置
 　
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管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復／除顫術(shù)、氣
管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)
／環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管
透析術(shù)、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔
助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院
規(guī)定需要授權(quán)的其它項目等
六、ICU 的收治范圍
1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過 ICU 的嚴密監(jiān)測和加強
治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者。
2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過 ICU 嚴密的監(jiān)測和適時有效
治療可能減少死亡風險的患者。
3. 在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過 ICU 的嚴
密監(jiān)測和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。
4. 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從 ICU 的監(jiān)測與治療中
獲得益處的患者，通常不是 ICU 的收治范圍。
5. 優(yōu)先獲得 ICU 診療，是當 ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要
時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得 ICU 診療。只要
可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進
行分類管理。
6. 各醫(yī)院可根據(jù)上達要求，結(jié)合本院 ICU 資源情況制定具體實施細則。
七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務制度
1. 收住 ICU 的患者符合入住 ICU 收住指征。
2. 病人的診療知情同意權(quán)得到保障。
3. 出 ICU 的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務。
4. ICU 患者轉(zhuǎn)科的過程中能夠得到合格的醫(yī)療護理人員監(jiān)護。
5. 病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科而同時轉(zhuǎn)移。
6. 為清醒的病人提供心理方面的護理服務。
7. 非清醒患者的隱私得到尊重。
8. 主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字
同意。
9. 告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應承擔
的責任。
10.及時向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接
近患者的機會。
八、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度
（一）病歷書寫制度
病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進一步診治的參考，
也是臨床教學、醫(yī)學科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學
術(shù)水平。
1.新入院患者
 　
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1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基
本要求》。
1.2 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、
既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、
小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。
1.3 客觀如實反映病情。
1.4 病歷內(nèi)容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。
1.5 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷
的依據(jù)。
1.6 入院 24 小時內(nèi)完成入院病歷書寫。
1.7 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。
2. 轉(zhuǎn)入 ICU 的記錄要求
2.1 轉(zhuǎn)入 ICU 不足 24 小時的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。
2.2 轉(zhuǎn)入 ICU 首次病程記錄應在入科 4 小時內(nèi)完成。
2.3 記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應包括
2.3.1 因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。
2.3.2 轉(zhuǎn)入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。
2.3.3 病人現(xiàn)實情況（生命體征等）。
2.3.4 需要繼續(xù)觀察的項目。
2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附
于病歷上。
2.5 病程記錄
2.5.1 病程記錄的書寫每天至少 1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期
調(diào)整治療應及時記錄。
2.5.2 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級醫(yī)師
病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記
錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單
分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項目等。書寫者應為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。
如進修醫(yī)生的記錄應有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認可。
3.轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。
4.出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。
（二）ICU 會診制度
1. 凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科
會診或轉(zhuǎn)科。
2. 原發(fā)病診療科室負責診療的醫(yī)師應保持日常查房，不屬會診范圍。
3. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診，
會診醫(yī)師應在 24 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，
應在 30 分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。
4. 院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。
會診一般由 ICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫(yī)院相
關(guān)職能科室參加會診。
5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負責人提出，經(jīng) ICU
科主任、醫(yī)務處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單
 　
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位，確定會診時間。
6. 遠程醫(yī)療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠程醫(yī)
療咨詢通知的醫(yī)師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結(jié)束
后認真填寫咨詢會診意見。
7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備，并詳細
介紹病史，做好會診記錄。ICU 應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和
會診意見的采納實施。
8. ICU 應邀院內(nèi)科間會診應由具有 ICU 專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進行
會診；應邀到外院會診，應指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。會診
醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協(xié)助，會診意見是否被采納決定權(quán)在對方科
室或單位。
（三）ICU 醫(yī)師值班制度
1 ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責，并確保貫徹執(zhí)行。
1.1 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)
療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導意
見和治療方案。
1.1.2 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責
與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。
1.1.3 要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者
病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。
1.2 二線值班醫(yī)師：
1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊
變化，及時調(diào)整治療策略，指導值班醫(yī)師進行搶救治療，必要
時向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領導請示匯報。
1.2.2 負責協(xié)調(diào)上、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。
1.2.3 擔任院內(nèi)會診工作，協(xié)助指導院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，
負責 ICU 患者的收治。
1.3 三線值班醫(yī)師：
1.3.1 值班期間要求保持聯(lián)絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，
應趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。
1.3.2 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、
轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫(yī)院
總值班及有關(guān)部門領導請示匯報。
2 保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅?
貫徹執(zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。
3 科主任根據(jù)科室實際情況，制定及實施 ICU 值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制
度。
4 ICU 值班醫(yī)師應與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應對原發(fā)病的病
情變化及時做出評估與處理。
（四）ICU 醫(yī)囑制度
1. 具有執(zhí)業(yè)資格的 ICU 醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權(quán)限。
 　
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2. 準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清
晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。
3. 醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代
號。
4. 如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人
簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫(yī)囑。
5. 醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。
6. 醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士
必須復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補
記。
7. 電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。
8. 必要時設置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍
的醫(yī)囑，應有提示功能。
（五）知情同意書制度
1 在 ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊
檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應履行
告知責任，詳細填寫知情同意書。
2 ICU 知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、
目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也應包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特
殊治療所帶來的后果。每一項的具體內(nèi)容在一個科內(nèi)應使用同一個格式
及內(nèi)容，同時應隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時修訂。
知情系列醫(yī)療文書的簽字應包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。
2.1 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實踐上表現(xiàn)出
特殊性，強調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費的負擔）簽字，并
注明與患者的關(guān)系。
2.2 知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托
人，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務時，可以根據(jù)具體情況選擇告
知對象。
2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖
父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意
權(quán)。
2.4 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。
3 緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：
3.1 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才
能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。
3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領
導同意后方可執(zhí)行。
3.3 為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復蘇初期 A、B、C，包括電
除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后
告知
4 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。
(六)手術(shù)病人轉(zhuǎn)入 ICU 后的交接制度
 　
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ICU 醫(yī)生、護士應與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病
人的情況，包括：
1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。
2.麻醉前狀態(tài)：
2.1 簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。
2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗
室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。
2.3 病人對術(shù)前藥反應及監(jiān)護導管置入情況。
3 麻醉情況：
3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。
3.2 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活
性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。
3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液
種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。
3.4 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實驗室檢查結(jié)果等。
3.5 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓
波動。
4.手術(shù)情況：
4.1 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。
4.2 術(shù)后應特別注意觀察的問題。
4.3 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。
(七)對進入 ICU 病人的初始評估制度
應該對所有進入 ICU 病人的病情迅速進行系統(tǒng)準確的評價,據(jù)此制訂診治
原則。
1 一般觀察：
1.1 根據(jù)心肺復蘇 ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。
1.2 確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。
1.3 確認 ICU 所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。
2 呼吸系統(tǒng)：
2.1 確認呼吸機已連接和調(diào)整。
2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。
2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。
2.4 確認胸引管開放并引流。
2.5 如在 ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為 60－100％，以后根據(jù)
動脈血氣和胸片結(jié)果進行調(diào)整。
2.6 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣
道梗阻。
2.7 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。
3 循環(huán)系統(tǒng)：
3.1 檢查心率和心律：
ECG 監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常。
檢查起搏器的功能。
3.2 評價體循環(huán)：
 　
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比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。
檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。
測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。
熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力
（如有漂浮導管）。
4 檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。
5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應及四
肢活動變化。
6 腎臟系統(tǒng)：
6.1 日尿量與單位時間尿量。
6.2 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。
6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。
7 胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。
8 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。
9 體溫：
9.1 測定中心體溫和外周體溫。
9.2 如直腸溫度低于 35℃，用加熱燈或復溫毯復溫。
9.3 注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。
10 完成 APACHE II 評分和/或 Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而
昏迷的病人）。
（八）ICU 患者轉(zhuǎn)出制度
1. 總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責任告知家
屬。
2. ICU 患者應經(jīng) ICU 上級醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負責醫(yī)師共同
商定后方可轉(zhuǎn)出。
3. 患者轉(zhuǎn)入 ICU 的原因基本去除，相應接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮
轉(zhuǎn)出。
4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時，如病情不允許，須
詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉(zhuǎn)出，應請患者或其家屬在病歷
中簽字確認。
5. 因基礎疾病的不可逆或植物狀態(tài)導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴
的患者，以及其它非醫(yī)療原因在 ICU 住院的患者，也應轉(zhuǎn)出 ICU。
（九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度
為保障轉(zhuǎn)運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運制度：
轉(zhuǎn)運原則：確認轉(zhuǎn)運的必要性，轉(zhuǎn)運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、
物力），確?；颊甙踩?。
1 轉(zhuǎn)運前評估及知情同意
1.1 危重病人轉(zhuǎn)運必須確認是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉(zhuǎn)運前病人
的生命指征及轉(zhuǎn)運的可行性作出評估和批準；
1.2 應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運風險，征得病
人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認可
2 轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
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2.1 轉(zhuǎn)運前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應人員、途徑各關(guān)口
（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。
3 轉(zhuǎn)運時人員要求
3.1 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護人員，但至少有兩人以上，
要求至少是熟練掌握 ICU 技能的醫(yī)生、護士。
4 轉(zhuǎn)運設備及藥物準備
4.1 設備需要：
4.2 生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧
氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器
4.3 便攜式監(jiān)測儀，至少具有 SPO2 及心率監(jiān)測功能。
4.4 藥物需要：
4.4.1 常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。
4.4.2 常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。
5 臨轉(zhuǎn)運前再次評估病人及調(diào)整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。
5.1 評估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證
通暢。
5.2 患者生命體征維持相對穩(wěn)定。
5.3 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。
5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流
管等。
6 轉(zhuǎn)運時注意事項
6.1 密切監(jiān)測 ICU 患者各項生命指征。
6.2 保證生命支持設備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。
6.3 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。
6.4 防止患者發(fā)生意外損傷。
 　
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（十）ICU 患者入住接待基本流程
入住 ICU 患者
生命體征不平穩(wěn)者 生命體征評估 生命體征平穩(wěn)者
即刻報告上級醫(yī)師
詢問病史
迅速予以相應處理
體格檢查
了解于普通病房的
病情變化及診療經(jīng)過
開出急查化驗單
和臨時醫(yī)囑
向家屬交代病情，簽署重病
通知及有創(chuàng)治療簽字單
向上級醫(yī)師匯報病例，確定治療方案
開長期醫(yī)囑及進一步檢查項目
 　
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（十一）ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程
與普通病房的護士/醫(yī)師
床邊交接，
ICU 患者
經(jīng)上級醫(yī)師綜合評估可轉(zhuǎn)出者
聯(lián)系普通病房
通知患者家屬
患者目前病情適宜轉(zhuǎn)
通知主班/值班護士整理
患者相關(guān)物品及影像學片子
主管/值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出志
護士/醫(yī)師護送
患者轉(zhuǎn)至相關(guān)普通病區(qū)
 　
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九、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度—5 項
（一）ICU 護理質(zhì)量與安全管理組織
1.護理部應加強對 ICU 護理質(zhì)量的控制及管理，成立 ICU 護理質(zhì)量管理組織。
其組成由護理部和 ICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫(yī)療主管院長）
和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領導下開展工作。
2.主要職責與權(quán)限是：對 ICU 護理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的
ICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。
2.1 職責：
2.1.1 研究全院 ICU 護理質(zhì)量管理情況，審定 ICU 護理質(zhì)量管理的規(guī)章制
度。
2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決 ICU 護理質(zhì)量方面的重大事項，遇
有緊急問題隨時召集會議。
2.1.3 組織 ICU 護理的會診及病例討論
2.1.4ICU 護理問題鑒定：
a.對本院 ICU 發(fā)生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做
出處理決定提供依據(jù)。
b.對于 ICU 發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報醫(yī)療質(zhì)量管理委員
會。
2.2 權(quán)限：
2.2.1 實施 ICU 護理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進措施，以促
進全院 ICU 護理水平的不斷提高。
2.2.2 對各 ICU 制訂的護士培養(yǎng)計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行
考評。
（二）ICU 護士準入制度
1. ICU 護士準入條件（新上崗）
1.1 具有護士執(zhí)業(yè)資格
1.2 兩年以上的臨床護理實踐經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o理常規(guī)。
1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓
1.4 經(jīng)考核合格方可從事 ICU 臨床護理。。
2.ICU 護士獨立工作準入資格
2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。
2.2 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。
2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行 ICU 臨床技能考核。
2.4 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握 ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責并通
過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。
（三）ICU 病房護理管理制度
1.ICU 護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)
助。
2.ICU 護理人員嚴格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作常規(guī)。
3.ICU 護士對病人實行 24 小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
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化。急救護理措施準確及時。
4.各種醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。
5.危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。
6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。
7.ICU 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。
8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護士長允許不得外借或移出 ICU。
9.ICU 護理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴格控制非本室人員的出入。
10. 及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵他們
親近病人。
（四）ICU 護理工作制度
1. ICU 護理工作基本要求
1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通
暢，準確記錄 24 小時出入量。
1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。
1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。
1.4 隨時做好各種應急準備工作。
2. ICU 護理交接班基本要求
2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。
2.2 嚴格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應立即查證。
2.3 交班內(nèi)容及要求：
2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚
狀況等。
2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當面交接清楚。
2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注
意改進的問題，一般不超過 15 分鐘。
3.ICU 護理查對制度
3.1 對無法有效溝通的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶”
填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經(jīng)二人
核對。
3.2 對用藥嚴格執(zhí)行三查七對制度。
3.3 給藥時查對藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患
者提出疑問應及時查清方可執(zhí)行。）
3.4 醫(yī)囑需由二人核對后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間并簽名。（若有疑問必
須問清后方可執(zhí)行。）
3.5 認真查對醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對時間及人員要求。
3.6 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復述一遍，由二人核對后方
可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。
4.ICU 患者轉(zhuǎn)科（院）制度
4.1 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交待
 　
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病人病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉(zhuǎn)科（院）事宜。
4.2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進行轉(zhuǎn)移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科
室的主班護士
4.2.1 檢查患者護理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。
4.2.2 檢查病人的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，
無褥瘡。
4.2.3 檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明
插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。
4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。
4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準備移交。
4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚
及各種管道情況。
4.2 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護師陪同。
4.3 轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，
保證各種管路通暢。
4.4 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫(yī)生、護士進行床旁
交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。
5.ICU 病人外出檢查制度
5.1 根據(jù)下達醫(yī)囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。
5.2 檢查全程須有醫(yī)護人員陪同。
5.3 根據(jù)檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必
要時備好搶救藥物及用物。
5.4 在離開 ICU 前認真核對工作，包括核對醫(yī)囑、病人識別標志、檢查項
目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。
5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等，注意保
暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。
5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。
5.7 檢查完畢返回 ICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。
6.儀器設備管理制度
6.1 所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。
6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時修
理。
6.3 保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標識。
6.4 儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào)
配。
6.5 科內(nèi)應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、常見故
障排除方法等，做到熟練掌握。
6.6 醫(yī)院設備科對 ICU 搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關(guān)記
錄。
7.ICU 搶救物品管理制度
7.1 搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
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7.2 搶救用品應保持隨時即用狀態(tài)，定期進行必要的維護檢查并有記錄。
7.3 搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后
放回固定存放處。
7.4 搶救用品出現(xiàn)問題及時送檢維修，及時領取。
7.5 在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。
7.6 嚴格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應單獨存放、標示明確，
使用的劑量及途徑有規(guī)范。
8.ICU 護理記錄書寫規(guī)范
8.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。
8.2 文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當
用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原
來的字跡。
8.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。
8.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。
8.5 記錄內(nèi)容：
8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實情況、
護理措施和效果。
8.5.2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。
8.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。
8.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應精確到分
鐘。
8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應情況。
8.8 搶救后六小時內(nèi)完成護理記錄。
8.9 專科觀察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。
9.告知制度
9.1 主管醫(yī)生及護士應將自己的姓名主動告知病人。
9.2 特殊診斷方法、治療措施，均應告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）
家屬的理解和同意，醫(yī)務人員不得私自進行相關(guān)特殊診治。
9.3 有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、
合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。
9.4 從醫(yī)療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。
10.ICU 護士緊急替代制度
10.1 科內(nèi)備好護理人員聯(lián)絡網(wǎng)，每名護士休息期間做好隨時備班準備。
10.2 科內(nèi)護理人員因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯(lián)系，以便
進行班次的調(diào)整。
10.3 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應立即上報
護理部并請求人員支援。
10.4 護理部及科內(nèi)應有緊急人員替代預案。
11.患者意外拔除氣管插管應急預案
11.1 保持患者呼吸道通暢，給氧。
 　
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11.2 立即通知醫(yī)生。
11.3 做好搶救準備。
11.4 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫(yī)囑實施搶救，必要時重新氣
管插管。
11.5 做好護理記錄。
11.6 填寫意外拔管記錄。
12.呼吸機突然斷電應急預案
12.1 迅速判斷確認，立即斷開呼吸機管路與患者氣管插管的連接，并使
用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。
12.2 通知醫(yī)生，護士與醫(yī)師合作進行必要處置。
12.3 并觀察患者病情變化。
12.4 重新檢查呼吸機電源是否連接好，必要時通知相關(guān)科室維修。
12.5 重新啟動或更換呼吸機。
12.6 做好護理記錄。
 　
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十、ICU 醫(yī)院感染控制
（一）醫(yī)院感染管理制度
由于 ICU 病房病人來源廣，病情重，是感染高發(fā)區(qū)，因而 ICU 病房的感
染管理與控制程度是臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是直接關(guān)系到患者的安
全。
1. 工作區(qū)域劃分規(guī)范：
明確清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。 工作人員進入病房后按規(guī)定著裝，離
開病區(qū)時更換便裝。
2. 人員要求：
ICU 醫(yī)護人員具有較強的預防感染的理念，了解和掌握感染監(jiān)測的各種
知識和技能，并且能自覺執(zhí)行各種消毒隔離制度。
2.1 醫(yī)護人員進入監(jiān)護病房時，應衣帽整潔。
2.2 在接觸病人，各種技術(shù)操作前后，護理兩個病人之間，處理大小便
之后，進入或離開監(jiān)護病房時，均應洗手，并嚴格消毒液泡手制度。
2.3 在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員流動，減少多人
參加的大查房活動。
3. 空氣凈化及環(huán)境消毒
3.1 ICU 監(jiān)護病房符合潔凈護理單元Ⅲ級標準。
3.2 噴霧或擦拭消毒：病房內(nèi)物體表面應用 0.2%過氧乙酸或 0.05%的有
效氯消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫(yī)療設備及門窗表面每
日擦拭 1 次，地面每日擦拭 4 次。
4. 設備用物消毒
4.1 感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。
4.2 呼吸機管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫(yī)用垃圾處理。
4.3 一次性醫(yī)療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿
管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫(yī)療垃圾分類放入黃色垃
圾袋中，由專人統(tǒng)一回收處理。
4.4 用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應室進行
滅菌處理。
4.5 止血帶、袖帶、約束帶應一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，
后晾干備用。
4.6 體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于 75％酒精內(nèi)，每日
更換酒精一次，每周監(jiān)測體溫表一次。
5. 床上用品終末消毒
5.1 病人死亡、轉(zhuǎn)科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外
線照射消毒后送醫(yī)院洗衣房清洗。
5.2 ICU 病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應用 0.1%
有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，不得混用。
6. 微生物監(jiān)測
6.1 空氣微生物監(jiān)測每月一次，使用空氣培養(yǎng)皿進行監(jiān)測。
6.2 ICU 病房由專人負責感染控制管理制度的監(jiān)管。各項監(jiān)測結(jié)果應認
真記錄、存檔，以備日后對感染管理情況與監(jiān)測結(jié)果進行分析、小
結(jié)、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
 　
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6.3 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)結(jié)果，
調(diào)整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據(jù)。
7. 對被發(fā)現(xiàn)有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應做到：
7.1 實行護理單元隔離，保持負壓及良好的通氣狀態(tài)
7.2 穿隔離衣進病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。
7.3 戴雙層橡膠手套。
7.4 正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。
7.5 單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用含氯
消毒劑 1000mg/L 溶液混合攪拌，浸泡 20 分鐘后倒入雜用室的池內(nèi)；
針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚
燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層
結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。
8. 醫(yī)院感染監(jiān)控有重點部位醫(yī)院感染指標：
8.1 呼吸機相關(guān)性肺炎。
8.2 血管內(nèi)導管所致血行感染。
8.3 留置導尿管所致尿路感染。
8.4 血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染。
（二）預防重點部位醫(yī)院感染的制度
1.呼吸機相關(guān)性肺炎
1.1 嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫
機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。
1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相
關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。
1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。
1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每
周更換 1～2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。
1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。
1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標
準時，應在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。
1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。
1.8 有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與
反饋。
2.血管內(nèi)導管所致血行感染
2.1 嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡
早拔除。
2.2 有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作
指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授
權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。
2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄
臟時，能及時更換。
2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。
2.5 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”
診斷標準時，應在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
22
檢查。
2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。
2.7 有導管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析
與反饋。
3.留置導尿管所致尿路感染
3.1 嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔
除。
3.2 有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對
相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。
3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，
并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。
3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。
3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，
不接觸地面。
3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。
3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管
遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”
診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。
3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。
3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、
分析與反饋。
4.血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染
4.1 嚴格執(zhí)行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。
4.2 有血液凈化的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相
關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。
4.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。
4.4 嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品，
有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄
4.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應急管理預案與處理程序。
4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒
素檢測達標。
4.7 有血液凈化所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、
分析與反饋。
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
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ICU 人員崗位職責—5 項
十一、ICU 醫(yī)師崗位職責
（一）ICU 科主任崗位職責
1.在院長領導下承擔臨床科主任的全部職責，是 ICU 診療質(zhì)量與安全管理和
持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。確保 ICU 為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全及
合理的治療。
2.ICU 科主任應是醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理組織”的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與
病人安全管理工作。
3.本崗位基本要求與能力
3.1 是具有相應危重病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上人員；
3.2 在 ICU 病房工作至少五年以上，具有相應 ICU 訓練水準、熟練的專業(yè)
技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學的進展情況。
3.3 在病房從事 ICU 臨床及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的副主
任醫(yī)師從事上述工作。
3.4 具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價醫(yī)院內(nèi)合
理利用 ICU 醫(yī)療資源的情況。
（二）ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責
1.在科主任領導下，負責本科相應的醫(yī)療、教學、科研等工作，并協(xié)助主任
做好行政管理工作。
2.主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。每日查
房，隨訪轉(zhuǎn)出病人，負責手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及
執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。
3.具體負責教學和指導下級醫(yī)生進行診斷、治療、特殊技術(shù)操作（如：各種
血管穿刺、插管術(shù)或心導管術(shù)）。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程
記錄和醫(yī)療文件。復核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。審簽出院及轉(zhuǎn)科病歷?？?
核住院醫(yī)生的日常工作能力和水平。
4.及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問
題時，應及時處理，并向科主任匯報。
5.參加會診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或
休息日必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。
6.危重病人的轉(zhuǎn)入或者病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負責現(xiàn)場指揮，
組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。
7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。
8.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量。
9.檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查進口物資儲備及消耗情況，
制定年度的儀器設備的訂購計劃。
10.檢查特種藥品的保管、使用情況，制定年度的特種藥品訂購計劃。
11.積極鉆研業(yè)務，并指導住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好
資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結(jié)
經(jīng)驗。
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
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12.指導進修醫(yī)師工作。
13. 本崗位基本要求與能力
13.1 是具有相應危重病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事 ICU
專業(yè)五年以上的高年主治醫(yī)師）及以上人員；
13.2 在 ICU 病房工作至少五年以上，具有相應 ICU 訓練水準、熟練的專業(yè)
技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學的進展情況。
13.3 能夠負責分管病人的醫(yī)療全過程，每天 24 小時、每周７天能夠隨時
可在病房從事 ICU 臨床及管理工作。
13.4 具有組織指導下級醫(yī)師開展 ICU 病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)
技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應教學與科研能力。
（三）ICU 住院醫(yī)師崗位職責
1.在科主任及病房主診（管）醫(yī)師的領導下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日
值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取
得電話聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度負
責的精神。
2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應經(jīng)過麻醉科、普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電
圖、血液凈化等有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學的基礎
及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救應變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎。
3.病歷書寫（轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄）要求 24 小時內(nèi)完成。要求條理清晰、
重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應
病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見，死亡、轉(zhuǎn)科、病人會診，
交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄
在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。
4.熟悉各項基本技術(shù)操作（如：急救復蘇術(shù)、心導管術(shù)、動、靜脈插管術(shù)等），
熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常規(guī)。
關(guān)心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。
5.對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診
（管）醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。第一年參加工作的住院醫(yī)師必
須實行 24 小時住院醫(yī)師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫(yī)生報
告去向。下班前應向值班醫(yī)生交好班，應床頭交班，不交班不能離去。
在主治醫(yī)師指導下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品（白蛋
白、脂肪乳等）須在主治醫(yī)師指導下開出醫(yī)囑和處方。嚴防差錯事故。
主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。
6.在接到手術(shù)室、急診室或其他科室通知后，應守候在病室內(nèi)，做好接收病
人的準備（如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達后，
接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)
情況，麻醉方式、術(shù)中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記各種
引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進行隨
訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。
7.家屬探視時要求主管病人的醫(yī)師主動及時與家屬溝通。
8.自覺遵守醫(yī)院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。
9.不斷學習國內(nèi)外醫(yī)學科學先進經(jīng)驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外
文書籍。在主治醫(yī)師指導下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
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理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗。
10.本崗位由經(jīng)過 ICU 專業(yè)培訓，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。
十二、ICU 護理人員崗位職責
（一）ICU 護士長職責
1.在護理部、科護士長的領導及科主任的指導下，是本科護理質(zhì)量與安全管
理和持續(xù)改進第一責任人，應對護理部、科主任負責。負責本病房的護理行
政管理和業(yè)務工作。
2.督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，檢查各項護理措施的實施，嚴防差
錯事故。
3.主持晨會交班及床頭交接班，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護士工作。
4.隨同科主任、主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。
5.組織并參與危重癥患者的搶救。
6.定期檢查儀器、急救物品、貴重藥品，保證儀器性能良好，藥品齊全并記
錄。
7.定期檢查各項表格記錄，保證其完整性與準確性。
8.定期檢查各種消毒與滅菌物品并記錄。
9.負責護士繼續(xù)教育的管理，制定各級護理人員培訓計劃，負責組織護理查
房、護理會診。
10.組織本科護理科研工作，積極參加學術(shù)交流。
11.積極聽取醫(yī)師及患者的意見，不斷改進病房管理工作。
12.負責科室臨床教學工作的管理和實施。
13. ICU 護士長資質(zhì)基本要求與能力
13.1 由主管護師及以上人員任護士長
13.2 經(jīng)過 ICU 專業(yè)培訓，并在 ICU 臨床工作五年以上，具有較豐富的 ICU
專業(yè)護理知識，有一定的管理和教學能力，并經(jīng)過護士長崗位培訓。
13.3 每天 24 小時、每周７天能夠隨時可在病房從事 ICU 臨床護理及管理
工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的主管護師承擔上述工作
13.4 具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價 ICU 護理
質(zhì)量管理的情況。
13.5 對設置床位較多工作量較大的 ICU 護理單元（如心臟大血管外科術(shù)后
ICU 等）可設科護士長進行管理，根據(jù)工作性質(zhì)及數(shù)量分設日班與夜班護
士長制，或是設副護士長，以確保醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。
（二）ICU 護士崗位職責
1.在科主任、護士長的領導下進行護理工作。
2.自覺遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作
規(guī)程，準確及時地完成各項治療、護理措施，嚴防護理差錯和事故的發(fā)生。
3.具備良好的職業(yè)道德和護士素質(zhì)，貫徹“以病人為本”的服務理念，做好
患者的基礎護理和心理護理。
4．護理工作中有預見性，積極采取各種措施，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。
5.參加主管患者的 ICU 醫(yī)生查房，及時了解患者的治療護理重點。
6.掌握常規(guī)監(jiān)測手段，熟練使用各種儀器設備，密切觀察病情變化并及時通
 　
CHA ICU 制度與職責 1-31
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知醫(yī)生采取相應措施，護理記錄詳實、準確。
7.搶救技術(shù)熟練，能夠配合醫(yī)生完成各項搶救。
8.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防控醫(yī)院感染的發(fā)生及擴散。
9. 做好病房儀器、設備、藥品、醫(yī)用材料的保管工作。
10.及時了解患者的需求，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進護理工作。
11.參與本科室護理教學和科研工作。
12.ICU 護士資質(zhì)基本要求與技能：
12.1 符合 ICU 護士準入條件的注冊護士。
12.2 符合 ICU 護士技能條件的注冊護士。

 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 1
目 錄
財務工作制度—17 項
一、財務部門工作制度（82-56）
二、經(jīng)費審批及報銷制度（新增）
三、醫(yī)療收費制度（82-57）
四、財產(chǎn)物資管理制度（82-58）
五、票據(jù)管理制度（新增）
六、固定資產(chǎn)管理制度（82-7）
七、門診收費處工作制度（82-13）
八、住院處收費工作制度（82-14）
九、住院病人退費管理制度（新增）
十、財務會計檔案管理制度（82-15）
十一、儀器設備、耗材采購制度（82-51）
十二、物價工作管理制度（新增）
十三、醫(yī)療服務價格公示制度（新增）
十四、醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度（新增）
十五、住院患者費用“每日清”制度（新增）
十六、獎金分配管理制度（新增）
十七、內(nèi)部審計工作制度（新增）
人員崗位職責—7 項
一、財務部門負責人的職責（82-76）
二、財務部門會計的職責（82-77）
三、財務部門出納職責（82-79）
四、財務部門成本及獎金核算崗位職責（新增）
五、住院處、門急診收費處收費員的職責（原五）
六、住院、門急診收費處審核人員的職責（新增）
七、物價人員的職責（新增）
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 2
財務工作制度—17 項
一、財務部門工作制度（82-56）
１.按照《會計法》、《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》，全院財務實行
統(tǒng)一管理，建立相應的財務管理制度、會計管理制度、物價管理制度以及
完善財務部門相應的崗位責任制。
２.正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策，加強財務監(jiān)督，嚴格財經(jīng)紀律。財會人員要
以身作則，奉公守法，對一切貪污盜竊、違法亂紀行為作斗爭。
３.合理組織收入，嚴格控制支出。凡是該收的要抓緊收回。對各項開支實行
預算管理。對于臨時必須的開支，應按規(guī)定的審批手續(xù)辦理。
４.根據(jù)事業(yè)計劃，正確及時編制年度的財務預算，辦理會計業(yè)務。按照規(guī)定
的格式和期限，報送會計月報和年報（決算）。
５.加強醫(yī)院經(jīng)濟管理，定期進行經(jīng)濟活動分析，并會同有關(guān)部門做好成本核
算的管理工作。
６.凡本院對外采購開支等一切會計事項，均應取得合法的原始憑證（如發(fā)票、
帳單、收據(jù)等）。原始憑證由經(jīng)手人、驗收人和主管負責人簽字后，方能
以據(jù)報銷。一切空白紙條，不能作為正式憑據(jù)。出差或因公借支，須經(jīng)主
管部門領導批準，任務完成后及時辦理結(jié)帳報銷手續(xù)。
７.會計人員要及時清理債權(quán)和債務，防止拖欠，減少呆帳。
８.財務部門應與有關(guān)科配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等國家
資財進行經(jīng)常的監(jiān)督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。
９.每日收入的現(xiàn)金要當日送存銀行，庫存現(xiàn)金不得超過銀行的規(guī)定限額。出
納和收費人員不得以長補短。如有差錯，由經(jīng)手人詳細登記，每月集中討
論，找出原因后報領導指示處理。
10.原始憑證、帳本、工資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按
財政部門的規(guī)定辦理。
11.按照國家統(tǒng)一的招標投標目錄進行采購，建立目錄外的藥品、耗材、設備、
物資、勞務的采購管理制度。
12.獎金分配的原則、標準、程序公開透明，體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧
公平；堅持獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。
13.加強醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟活動內(nèi)控制度建設，建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和
責任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。
二、經(jīng)費審批及報銷制度（新增）
為規(guī)范會計行為，明確職責權(quán)限，適應醫(yī)院預算管理和成本核算的需要，加
強財務管理職能，使醫(yī)院各項經(jīng)費管理有章可循，特制定本規(guī)定。
１.醫(yī)院的一切財務收支活動必須嚴格遵守國家法律法規(guī)和財務規(guī)章制度。
２.醫(yī)院經(jīng)費開支權(quán)限應體現(xiàn)統(tǒng)一管理、分級負責、集中控制的原則，執(zhí)行
“三重一大”的規(guī)定，堅持財務開支由授權(quán)審批、層層負責的原則。
３.醫(yī)院各項經(jīng)費開支的審批有明確審批權(quán)限規(guī)范與程序，授權(quán)范圍和內(nèi)容
應在授權(quán)書中明確，實行先下級，后上級逐級上報審批的制度。
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 3
４.院長辦公會集體討論審批的事項：醫(yī)院年度預算；預算內(nèi)開支金額在限
額以上的經(jīng)費支出；追加和調(diào)整預算項目；對外投資、合作、捐贈、技
術(shù)轉(zhuǎn)讓等事宜；其他重大經(jīng)濟事項。
５.報銷的原始單據(jù)必須真實、合法、有效，必須是由稅務部門監(jiān)制的正式
發(fā)票或財政部門監(jiān)制的、適用的正式收據(jù)；字跡清楚，數(shù)字準確，不得
涂改、挖補；出票單位的公章；對不符合規(guī)范的原始單據(jù)不予報銷。
６.所有的借款必須在經(jīng)濟活動結(jié)束后 1 個月內(nèi)報銷，
７.嚴格現(xiàn)金管理，大于現(xiàn)金支付額度的支出，應使用銀行轉(zhuǎn)賬支票結(jié)算，
如因特殊原因使用現(xiàn)金時，應由財務部門負責人審核簽字。
８.堅持權(quán)責對等原則，實行責任追究制度和重大經(jīng)濟事項實行領導負責制。
９.如有濫用職權(quán)、玩忽職守給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的，應由直接經(jīng)辦人和第
一審批人承擔主要責任，并依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰和行政處分。
三、醫(yī)療收費制度（82-57）
１.收費員工作必須細心負責，態(tài)度要熱情和藹，準確掌握藥價和各種醫(yī)療
項目的收費標準，簡化手續(xù)，減少排隊。
２.交付現(xiàn)金要唱收、唱付，當面點清，開出收據(jù)，留有存根復核和備查。
對醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、記帳合同，要嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定。
３.病員出院，住院處根據(jù)病房的出院通知單結(jié)算、收費或記帳。
４.病員住院期間，住院處應定期進行結(jié)算。自費者，要隨時與家屬聯(lián)系清
交，以免造成呆帳。對欠帳者，應抓緊催收。
５.收費處要建立交接班制度。交班時現(xiàn)金必須當面點清，最后匯總，清點
錢、帳相符合交會計、出納處理。如有不符，需立即查找原因，及時解
決。
６.收費員收取的現(xiàn)金，每日下班前向財務部門完成繳結(jié)，不得超限存放備
用金。
四、財產(chǎn)物資管理制度（82-58）
１.凡醫(yī)院所需的各種財產(chǎn)物資（除藥品和圖書外），均由物資部門統(tǒng)一負
責采購、調(diào)入、供應、管理、維修。要盡可能修舊利廢，做到物盡其用，
節(jié)約使用。
２.物資部門負責管理的財產(chǎn)、物資，應建立健全帳目，指定專人采購、領
發(fā)、保管，加強管理，定期或不定期清點實物，核對帳目。要求帳物相
符，保證物資安全，防止積壓損壞、變質(zhì)、被盜。有關(guān)人員要經(jīng)常深入
科室，了解需要，指導、協(xié)助有關(guān)人員管好、用好物資。
３.各科室所需物資，按月、季、年編制計劃送物資采購部門，經(jīng)院領導審
批后列入采購計劃進行購買，按計劃供應，由配送中心實行送貨上門。
屬于交回物資要交舊領新。
４.各種物品、被服的報廢，要辦理報廢手續(xù)。物資部門對報廢物資要妥善
管理。醫(yī)院的財產(chǎn)物資，任何人不得私自取回。重大財產(chǎn)物資的報損、
報廢，及財產(chǎn)物資變價、轉(zhuǎn)讓或無價調(diào)撥，須根據(jù)具體情況，經(jīng)科室評
議，由物資部門審核轉(zhuǎn)院領導報主管部門批準處理，不得擅自處理。報
損、報廢復價殘值應上繳醫(yī)院財務部門
５.各科室應指定專人負責物品請領、保管及注銷工作。
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 4
五、票據(jù)管理制度（新增）
１.醫(yī)院使用各種票據(jù)，須由財務部門派專人向財政行政管理部門購買，財
務部門根據(jù)業(yè)務需要，印制醫(yī)院內(nèi)部財務運行的各類表格，經(jīng)院領導批
準，方可印制。
２.財務部門指定專人保管票據(jù)，出納不得兼保管或核銷票據(jù)。
３.票據(jù)管理人員負責登記收費票據(jù)的購買、發(fā)放、核銷的日期、名稱、起
止號碼、規(guī)格及數(shù)量等。票據(jù)領取人應對相關(guān)內(nèi)容確定后簽字。
４.各種票據(jù)只限于規(guī)定的業(yè)務范圍中使用，不得超范圍使用，不得向外單
位轉(zhuǎn)讓、借用、代開，不得偽造票據(jù)。
５.作廢票據(jù)要求聯(lián)式齊全，作廢后應在票據(jù)上簡單說明作廢原因。
６.票據(jù)的核銷。各種收據(jù)應以結(jié)賬單的收據(jù)區(qū)間號碼、存根及日報表為依
據(jù)進行審核后核銷。票據(jù)遺失、短少應及時向財務部門報告登記備案，
登報聲明遺失票據(jù)的號碼，并追求當事人的責任。
六、固定資產(chǎn)管理制度（82-7）
1. 凡產(chǎn)權(quán)屬于本單位的一切建筑物及各種附屬設施、各種醫(yī)療儀器和專
業(yè)設備、辦公與事務用的設備、家具、用具、交通工具等均屬于固定
資產(chǎn)的范圍，均應按規(guī)定計價原則計價，列入固定資產(chǎn)范圍管理。
2. 醫(yī)院固定資產(chǎn)實行統(tǒng)一領導、分級核算的管理原則，單位設置固定資
產(chǎn)管理部門，負責計劃、采購、驗收、編號、調(diào)配、維修、清查盤點、
報廢、明細賬核算、資料檔案管理以及辦理調(diào)撥、變價、報損、報廢
等工作。
3. 購置大型設備要對設備的價格、性能、適用范圍、預測的社會效益和
經(jīng)濟效益等進行可行性論證。
4. 固定資產(chǎn)的報廢、報損、出借、出租和調(diào)撥應有報告制度和審批手續(xù)。
凡報損、報廢的，單位應組織有關(guān)人員檢查鑒定，按審批權(quán)限批準后
方可銷賬，報廢和轉(zhuǎn)讓的審批權(quán)限按國有資產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定辦理。
5. 醫(yī)院應定期或不定期地對固定資產(chǎn)進行清查盤點，由管理部門、使用
科室、財務部門統(tǒng)一組織并實施。發(fā)現(xiàn)余缺應及時記錄，查明原因，
按規(guī)定程序辦理報批手續(xù)。
七、門診收費處工作制度（82-13）
１.收款員必須 奉公守法，遵守財經(jīng)紀律，不利用職權(quán)謀取私利，文明服
務，禮貌待患，不和患者吵架。 工作盡職盡責，熟練掌握各項檢查、
治療的收費標準，準確劃價，如發(fā)現(xiàn)少收、漏收按丟款處理。
２.審核人員應加強對各種收據(jù)、收入日報等的審核，防止錯收。
３.退費手續(xù)要完備。退費患者必須持醫(yī)院開的收據(jù)和交款單，并有醫(yī)生
在后面簽字、蓋章，經(jīng)審核蓋章后方可退費。對部分退費所剩金額，
必須另行補開收據(jù)，并在原收據(jù)后面注明補開收據(jù)的號碼。
４.每天要對所收款項進行日清日結(jié)，除必要的備用金外所收現(xiàn)金必須當
日存入銀行。
５.妥善保管好各種單據(jù)、現(xiàn)金和印章。
６.必須有專人負責每天審核收費員的收費單據(jù)、收入日報表和患者退費
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 5
手續(xù)。
八、住院處收費工作制度（82-14）
1. 收費員必須按照規(guī)章制度對住院患者的費用進行核算和結(jié)算。在對住
院患者費用進行記賬、算賬、報賬。做到手續(xù)完備、內(nèi)容真實、收費
準確。
2. 為了加強住院收費管理工作，防止漏費、欠費、組織合理收入、提高
經(jīng)濟效益，收費員每天將患者所發(fā)生的費用（藥費、檢查費等）記入
患者賬戶，有漏費情況要及時查找原因，并和病房取得聯(lián)系，堵塞漏
洞。對長期住院病人應定期結(jié)賬，費用大的患者要隨時結(jié)賬，并填發(fā)
催費通知單，通知病房和家屬催要欠費。
3. 對所管理的病房，住院處有權(quán)要求醫(yī)師或護士對原始憑證的填制和所
有醫(yī)療費用的書寫要嚴肅認真、字跡清楚、價格合理，并標明項目，
經(jīng)辦醫(yī)師簽字或蓋章。
4. 退費手續(xù)要完備。退費患者必須持醫(yī)院開的收據(jù)和交款單，并有醫(yī)生
在后面簽字、蓋章，經(jīng)審核蓋章后方可退費。對部分退費所剩金額，
必須另行補開收據(jù)，并在原收據(jù)后面注明補開收據(jù)的號碼。
5. 每天要對所收款項進行日清日結(jié)，除必要的備用金外所收現(xiàn)金必須當
日存入銀行。
6. 妥善保管好各種單據(jù)、現(xiàn)金和印章。
7. 必須有專人負責每天審核收費員的收費單據(jù)、收入日報表和患者退費
手續(xù)。加強對收費系統(tǒng)安全性和穩(wěn)定性的管理。
九、住院病人退費管理制度（新增）
住院病人辦理出院結(jié)算手續(xù)后，需要退費，應按下列規(guī)定及程序辦理：
1.嚴格執(zhí)行財務管理制度，票證齊全；
2.嚴格執(zhí)行多崗位權(quán)責制，不得一人獨立負責全程退費工作；
3.費用的減少，必須能在收費系統(tǒng)上操作后才能在收費窗口退費；
4.根據(jù)所退費用類別的不同應履行相應的審批程序：
4.1 涉及病房醫(yī)囑收費的退費，由主管病房的大夫和護士長（或主管護士）
共同簽署退費說明、退費項目及退費金額，千元以上退費需由科室負
責人簽字；
4.2 涉及檢查、化驗的退費：原始記賬憑據(jù)上應有科室負責人簽署退費意
見及簽名；
4.3 金額大于千元以上的退費，同時還需由住院處主任及財務管理部門負
責人簽字同意；
4.4 由審核人員對退費單據(jù)、原始收據(jù)進行審核后，在收費系統(tǒng)上進行退
費操作后，將原始收據(jù)及賬袋轉(zhuǎn)交到窗口出納，由窗口出納進行款項
退出并出具新的收費憑證。
5.未實行計算機收費系統(tǒng)的醫(yī)院同樣應按上述規(guī)定的程序運作。
十、財務會計檔案管理制度（82-15）
１.醫(yī)院會計檔案的管理應接受衛(wèi)生主管部門的指導和檢查。
２.醫(yī)院每月、每年形成的會計核算資料必須經(jīng)過嚴格的審核、整理，按
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 6
程序編號訂裝成冊、歸檔管理。
３.各種財務會計檔案保管期限屆滿需要銷毀時，應按國家規(guī)定執(zhí)行。銷
毀時由本單位檔案部門會同財務部門共同鑒定、編制造冊，并報請上
級主管部門批準方可進行。
４.財務人員調(diào)離和離職必須辦理移交手續(xù)。
５.借閱財務會計檔案必須履行審批、登記、注銷手續(xù)。
６.對會計業(yè)務的重要核算資料要設專柜嚴密管理。 其他會計檔案管理事
項按會計制度規(guī)定執(zhí)行。
十一、儀器設備、耗材采購制度（82-51）
1、凡屬醫(yī)療、教學、科研所需用的儀器、設備、衛(wèi)生材料、勞保用品、
辦公用品等，均由相關(guān)部門統(tǒng)一負責采購，供應、調(diào)配和維修。采購
工作應嚴格遵守相關(guān)法規(guī)，依據(jù)招標后中標結(jié)果定點采購。招標范圍
以外的商品，須經(jīng)院領導批準通過政府招標采購后，方可進行采購。
2、根據(jù)院年度工作要點和規(guī)劃，編制采購預算。
3、應成立專門的組織負責大型儀器設備的論證、報批、招標、商務洽談
等工作。
4、一般醫(yī)療用低值易耗品、物資材料等，根據(jù)院內(nèi)工作需要和庫存量制
定月采購計劃，進行定點采購。
5、所有采購商品，必須符合國家頒布的質(zhì)量標準和檢測標準。采購人員
要認真查驗注冊證、合格證、檢驗證等相關(guān)證明文件。
6、采購員和保管員要嚴格遵守入、出庫驗收制度。每月匯同會計核對盤
點一次。年底全面盤點一次，制表上報。
7、庫房物品要按性質(zhì)分類保管，作到帳物相符，帳帳相符。
十二、物價工作管理制度（新增）
物價工作的重要內(nèi)容是對醫(yī)療服務價格的管理，它包括醫(yī)療服務價格的執(zhí)
行、管理和對新增醫(yī)療項目收費價格的申報。各醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)療服務價格中，
必須嚴格執(zhí)行政府定價，各科室不得已任何理由巧立項目、擅自分解、增設收費
項目和提高收費標準。
１.醫(yī)院各有關(guān)部門必須認真執(zhí)行物價局、衛(wèi)生局制定的有關(guān)物價政策、法
規(guī)和物價標準；必須嚴格執(zhí)行政府定價，做到合法收費。
２.根據(jù)《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》的文件精神，建立患者監(jiān)督
制度，對醫(yī)療服務項目內(nèi)容及價格做到明碼標價，公布監(jiān)督投訴電話。
３.加強各科的收費管理工作，實行“三統(tǒng)一”、“兩公開”、“一固定”。即
統(tǒng)一劃價，統(tǒng)一收費，統(tǒng)一使用合法的收費票據(jù)：公開住院病人收費明
細表，公開手術(shù)室消耗物品及使用特殊器械收費明細表：收費人員要相
對固定。
４.控制藥品銷售增長，減輕群眾負擔。各科要采取切實措施，杜絕開大處
方和各種不合理用藥，堅決制止醫(yī)生按處方提成藥品銷售收入的行為。
逐步調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，提高國產(chǎn)、有效、低價藥品的消費比重，以控制藥
品費用的過快上漲。
５.加強大型醫(yī)用設備的收費管理。各科室合作使用醫(yī)用設備時，要事先向
醫(yī)院財務/物價管理部門報送論證報告、合作協(xié)議和收費預測標準及進
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 7
貨價格等資料，未經(jīng)預審的,不予報批收費標準；同時確認將要開展的
醫(yī)療技術(shù)是否有醫(yī)療服務項目，若為新項目，科室應根據(jù)規(guī)定到相關(guān)部
門申報新技術(shù)立項。
６.財務/物價管理部門要建立和完善“各類一次性醫(yī)用品和器材”購貨和
使用、收費的管理規(guī)范與程序，凡非醫(yī)院購進的醫(yī)用品和器材，臨床上
原則不得收費。
７.財務/物價管理部門有權(quán)對各科醫(yī)療服務收費監(jiān)督檢查，對擅自制定和
提高醫(yī)療服務收費標準、分解服務的內(nèi)容重復收費、降低服務質(zhì)量變相
漲價、巧立名目亂收費以及不按規(guī)定明碼標價等行為要及時向院領導及
相關(guān)職能部門報告，并提出處理意見。
８.對嚴格執(zhí)行物價政策、服務質(zhì)量好、一切收費都按規(guī)定表現(xiàn)好的部門和
個人，物價辦公室有權(quán)向院領導提出建議給予表揚。
十三、醫(yī)療服務價格公示制度（新增）
１. 根據(jù)《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》的規(guī)定精神，醫(yī)院有義務向
患者提供醫(yī)療服務項目內(nèi)容及醫(yī)療服務價格的真實情況，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)
療服務價格及藥品價格公示。
２. 非營利性醫(yī)院必須按照價格部門批準的醫(yī)療服務價格標準，在醒目位置
公示。營利性醫(yī)院按照醫(yī)療服務價格公示辦法，公示自主制定的各項醫(yī)
療服務價格。
３. 可采取多種形式進行公示。設立公示欄、公示牌、價目表(冊)或電子屏、
電子觸摸屏等。
４. 公示要以“豎得起、看得清、留得住”為原則，做到項目齊全、內(nèi)容真
實合法、標示醒目、字跡清晰，長期固定設置在收費場所或方便群眾閱
知又不易損壞的地方。
５. 公示內(nèi)容不能隨意刪減，實行動態(tài)管理，對變更的價格及收費項目和標
準，各執(zhí)行單位應根據(jù)上級文件精神及時變更。
６. 盈利性醫(yī)療機構(gòu)除執(zhí)行政府定價服務項目之外的自主定價項目，應公示
服務項目及收費標準，不得采用比照、分解以及“打包”形式收費，提
供收費明細清單。
十四、醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度（新增）
1．根據(jù)《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》的文件精神，醫(yī)院需要定期
或不定期的檢查病歷記錄及費用情況，沒有病歷記錄的、沒有收費標準
的醫(yī)療服務項目，不得收取費用。
2．患者出院時，醫(yī)院要對患者住院期間發(fā)生的每一筆費用進行復核。
3．對病歷檢查過程發(fā)現(xiàn)的多收、少收及漏收現(xiàn)象，及時采取有效措施進行
解決。
4．定期對各科室病歷書寫相關(guān)負責人進行物價管理的有關(guān)政策和最新出
臺的管理規(guī)定進行培訓，提高病歷書寫規(guī)范化、合理化、制度化水平。
十五、住院患者費用“每日清”制度（新增）
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 8
１. 根據(jù)《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》的文件精神，為方便患者醫(yī)
藥費用的了解和查詢，對住院患者費用實行每日清單制度，或提供計算
機網(wǎng)上實時查詢。這有利于改善醫(yī)患關(guān)系、增強患者診療信息透明化、
提高病人對每日診療費用的可信度。
２. 醫(yī)院應該向住院患者提供“每日費”服務，或計算機網(wǎng)上查詢，包括每
一筆醫(yī)藥費用收費名稱、單價、數(shù)量、金額等。
３. 患者出院時，住院費用核實無誤后，給患者辦理費用結(jié)帳手續(xù)，同時向
患者提供總費用清單。
十六、獎金分配管理制度（新增）
1．貫徹落實國家事業(yè)單位收入分配制度改革精神，結(jié)合醫(yī)院特點，制定相
應科學、合理的資金分配與管理制度，不準科室承包、開單提成、醫(yī)務人
員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤。
2．設立獎金管理組織負責全院獎金管理工作，并有相關(guān)程序與制度。
3．獎金分配原則。
（1）堅持始終把社會效益放在首位的原則，遵照衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療機構(gòu)不
準再實行科室的收入和醫(yī)生個人收入掛鉤” 的要求。
（2）逐步健全和規(guī)范對醫(yī)院的資金分配制度，突出醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、
醫(yī)療服務在醫(yī)院的組織績效考核中的權(quán)重。
（3）堅持優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的原則，充分利用醫(yī)療資源，降低成本，為
人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務。
（4）堅持按崗定酬、按任務定酬、按業(yè)績定酬的原則。
4．醫(yī)院獎金分配的主要依據(jù)
（1）醫(yī)院內(nèi)部進行獎金分配時應按照崗位職責，提出工作要求，明確任務
指標，考核綜合業(yè)績。獎金應與綜合考核指標掛鉤，不得單純與業(yè)務收
入掛鉤。
（2）醫(yī)院內(nèi)部的績效考核應根據(jù)崗位所承擔的責任不同、風險不同、技術(shù)
不同，并綜合考慮工作質(zhì)量、服務質(zhì)量、工作數(shù)量、創(chuàng)新能力等因素，
在規(guī)范成本核算的基礎上，對于工作可以量化考核的部門以量化考核為
主，難以量化考核的部門主要以崗位職責為基礎進行考核。
（3）醫(yī)院內(nèi)部獎金主要體現(xiàn)工作人員的工作業(yè)績和實際貢獻。獎金的分配
應當重實績、重貢獻，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜。分配形式和辦法可
以由醫(yī)院根據(jù)本單位的目標任務和工作特點，根據(jù)考核結(jié)果自主確定。
十七、內(nèi)部審計工作制度（新增）
1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部審計制度，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制，規(guī)范收支
管理，促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國審計法》和《審計
署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》，衛(wèi)生部長令 51 號《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作
規(guī)定》結(jié)合本院具體情況，制定相關(guān)實施規(guī)定或細則。
2.做好內(nèi)部審計是院長的職責：
（1）內(nèi)部審計部門和審計人員，在院長領導下，依照國家法律、法規(guī)以
及本院規(guī)定開展審計工作
（2）對本單位及所屬機構(gòu)的財務收支、經(jīng)濟活動的真實、合法性進行獨
立監(jiān)督審核的行為，并對院長負責。
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 9
（3）院長在管理權(quán)限范圍內(nèi)，授予內(nèi)部審計機構(gòu)必要的處理、處罰權(quán)
3.組織機構(gòu)與人員設置：
（1）年收入 3000 萬元以上或擁有 300 張病床以上的醫(yī)療機構(gòu)，應當設置
獨立的內(nèi)部審計部門，配備專職審計人員
（2）可以根據(jù)需要，設置獨立的內(nèi)部審計部門，配備專職審計人員，也
可以授權(quán)本單位其他部門履行審計職責，配備專職或者兼職審計人員
（3）內(nèi)部審計部門負責人必須具備中級以上相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱或 5 年以
上的審計、會計工作經(jīng)歷；
（4）內(nèi)部審計人員應當具有審計、會計、經(jīng)濟管理、工程技術(shù)等相關(guān)專
業(yè)知識和業(yè)務能力。實行崗位資格準入和后續(xù)教育制度，各單位應當予以
支持和保障
4.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計部門履行下列職責：
（1）擬定內(nèi)部審計規(guī)章制度；
（2）審計預算的執(zhí)行和決算；
（3）審計財務收支及有關(guān)經(jīng)濟活動；
（4）按照干部管理權(quán)限開展有關(guān)領導人員的任期經(jīng)濟責任審計；
（5）審計基本建設投資、修繕工程項目；
（6）審計衛(wèi)生、科研、教育和各類援助等專項經(jīng)費的管理和使用；
（7）開展固定資產(chǎn)購置和使用、藥品和醫(yī)用耗材購銷、醫(yī)療服務價格執(zhí)
行情況、對外投資、工資分配等專項審計調(diào)查工作；
（8）審計經(jīng)濟管理和效益情況；
（9）審計內(nèi)部有關(guān)管理制度的落實；
（10）其他審計事項。
5.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計部門權(quán)限
（1）要求被審計單位按時報送財務預算、財務決算、會計報表及有關(guān)文
件、資料；
（2）參加本單位基建、設備購置、財務、對外投資等相關(guān)會議，主持召
開與審計事項有關(guān)的會議；
（3）參與研究制定有關(guān)規(guī)章制度；
（4）審核會計憑證、賬簿、報表，現(xiàn)場勘察實物；
（5）檢查計算機系統(tǒng)有關(guān)電子數(shù)據(jù)和資料；
（6）對與審計有關(guān)的問題向被審計單位和個人進行調(diào)查，并取得證明材
料；
（7）對嚴重違反財經(jīng)法規(guī)、嚴重損失浪費的行為，做出臨時制止決定；
（8）經(jīng)本部門、本單位主要負責人批準，對可能轉(zhuǎn)移、隱匿、篡改、毀
棄會計憑證、會計賬簿、會計報表以及與經(jīng)濟活動有關(guān)的資料，予以暫時
封存；
（9）根據(jù)審計結(jié)果，提出糾正、處理違反財經(jīng)法規(guī)行為、改進管理、提
高效益的建議；
（10）對模范遵守財經(jīng)法規(guī)的被審計單位和人員，提出表彰建議；對違法
違規(guī)和造成損失浪費的被審計單位和人員，提出通報批評或者追究責任的
建議。
6.工作報告：
（1）內(nèi)部審計部門每年應當向院長提交工作報告，工作計劃與按排；
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 10
（2）對重大問題及警示信息做到及時報告，并能落實院長的批示意見。
7.委托審計根據(jù)審計業(yè)務的需要，報經(jīng)院長批準，或是本院不具備開展內(nèi)部
審計工作條件的，可委托具有相應資質(zhì)的社會中介機構(gòu)進行審計，并檢查
監(jiān) 督審計業(yè)務質(zhì)量。
8.持續(xù)改進：
（1）院長及領導班子集體對內(nèi)部審計部門或是委托審計單位在審計報告
中提出的意見和建議能夠召開專題會議認真審議，每年至少一次，有記錄。
（2）能夠從管理組識體系上、制度上、程序上提出整改措施。
（3）相關(guān)職能部門并認真組織落實、督導、反潰。
（4）并對整改結(jié)果要用數(shù)據(jù)效果予以評價，提出再改進的意見，達到持
續(xù)續(xù)改進。
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 11
人員崗位職責--7
一、財務部門負責人的職責（82-76）
１. 在院長領導下，負責本院的財務工作。領導財務人員認真履行職責，做好
各項財務管理工作，為醫(yī)療第一線提供優(yōu)質(zhì)的服務，保證醫(yī)療任務的完成。
２. 貫徹國家財政財務相關(guān)法律法規(guī)制度，遵守國家財政紀律。按照《會計法》、
《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求，建立相應的部門管理制度
以及崗位責任制。
３. 根據(jù)事業(yè)計劃和按照規(guī)定的統(tǒng)一收費標準，合理的組織收入。根據(jù)醫(yī)院特
點、業(yè)務需要和節(jié)約原則，精打細算，節(jié)約各項開支，監(jiān)督資金使用的合
理性、合法性和效率效果性。
４. 根據(jù)醫(yī)院收入增減因素和事業(yè)需要、業(yè)務活動需要和財力可能，正確、及
時的編制年度和季度（或月份）的預算，定期對預算執(zhí)行情況進行分析，
并按照國家規(guī)定編制和上報預決算。
５. 按照醫(yī)院財務管理需要和內(nèi)部控制的要求合理設置財務人員工作崗位，按
照醫(yī)院會計制度組織財務人員進行會計核算，按照規(guī)定的格式和期限報送
會計月報和年報。
６. 對醫(yī)院的財務工作進行研究、布置、檢查、總結(jié)，根據(jù)本單位的實際情況，
制定各項內(nèi)部會計控制制度和財務制度。督促財務人員嚴格遵守財經(jīng)紀律
和各項規(guī)章制度，保證本單位各項財務制度健全有效。
７. 保證房屋及建筑物、設備、家具、材料、現(xiàn)金等國家財產(chǎn)的安全，進行經(jīng)
常的監(jiān)督和必要的檢查并經(jīng)常清查庫存，克服浪費和物資積壓，以防止不
良現(xiàn)象的發(fā)生
８. 按照按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則，組織好單位的獎金分配工作。
９. 按照國家物價制度，做好本單位的物價管理工作。
１０. 定期和不定期對單位財務狀況進行分析，及時向醫(yī)院管理層提供全面、
真實、可靠的財務信息。對修建工程、大型設備購置、對外投資，從財務
角度進行可行性分析和論證，為領導決策當好參謀。
１１. 負責醫(yī)院的經(jīng)濟管理及其他有關(guān)財務制度之掌握和財務管理工作。
二、財務部門會計的職責（82-77）
1、在財務部門負責人的領導下，嚴格按照國家和醫(yī)院的各各項制度和經(jīng)費開
支標準對醫(yī)院的各項開支進行核算，對各種原始憑證進行審核。
2、編制記賬憑證。根據(jù)審核無誤的原始憑證等，按照醫(yī)院會計制度規(guī)定的會
計科目，編制記賬憑證。要做到科目準確，數(shù)字真實，憑證完整，裝訂整
齊，記載清晰，處理及時，賬證、賬實相符。
3、登記賬簿。按會計制度的要求設置并及時登記總分類賬、明細分類賬，及
時進行核對，做到賬證、賬實相符。
4、及時、正確地編制會計報表。每月根據(jù)總賬和有關(guān)明細分類賬的賬戶余額
及其他有關(guān)資料，按國家統(tǒng)一的報表格式和要求編制會計報表，并對重大
事項進行說明。
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 12
5、經(jīng)常檢查收支情況，分析費用升降原因，提出改進意見，及時向領導反映
情況。
6、做好往來帳款的管理。對各往來款項，要嚴格審核其真實性，并按收付單
位、個人設置明細賬。嚴格執(zhí)行結(jié)算紀律，及時清理債權(quán)債務。
7、管好會計檔案。按《會計檔案管理辦法》做好會計資料的收集、整理、裝
訂、保管和銷毀等管理工作。
8、定期或不定期與資產(chǎn)管理部門核對各類資產(chǎn)。對各類資產(chǎn)的采購、出入庫、
領用、調(diào)撥、報廢、盤虧或盤盈進行核算。
9、認真貫徹執(zhí)行國務院頒發(fā)的“會計員職權(quán)條例”和有關(guān)規(guī)定。
三、財務部門出納職責（82-79）
１.在財務部門負責人的領導下，辦理現(xiàn)金收付和銀行結(jié)算業(yè)務。嚴格按照國
家規(guī)定，根據(jù)會計人員編制、審核的收付款憑證辦理銀行存款及現(xiàn)金的收
付業(yè)務，并隨時記帳，每日終向會計提交銀行存款及庫存現(xiàn)金日報，做到
日清月結(jié)。
２.及時登記現(xiàn)金和銀行日記賬，編制出納日報表。根據(jù)已辦理完畢的憑證，
按順序逐筆登記現(xiàn)金和銀行存款日記賬。
３.逐筆核對當日收付款項，隨時核對庫存現(xiàn)金和銀行存款余額。
４.4、．做好各種有價證券及收據(jù)的保管、發(fā)放及收據(jù)存根的回收保管工作。
５.每日將住院處、收款處收款入庫，并當日存入銀行。
６.經(jīng)常復核或定期抽查住院、門診的收據(jù)存根。
７.做好財務印章和空白支票的管理。保證庫存現(xiàn)金不超過銀行規(guī)定的庫存限
額。
四、財務部門成本及獎金核算崗位職責（82-4）
1、擬訂成本支出管理辦法。根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位的特點和需
要擬訂成本管理辦法。
2、擬定成本核算程序。根據(jù)醫(yī)院成本支出的特點和成本管理的目標，確定
各項成本歸集方法、成本對象和成本中心、成本分攤的程序和方法。
3、加強成本管理的基礎工作。會同有關(guān)部門建立標準成本、內(nèi)部結(jié)算價格
等制度，為正確計算醫(yī)院成本提供可靠的依據(jù)。
4、按成本核算的內(nèi)容、程序、方法，進行費用的歸集、分配和考核。定期
分析成本費用計劃執(zhí)行情況和成本升降原因，對照本單位歷史資料和同行
業(yè)的先進水平，提出降低成本費用的辦法和加強管理的建議。
5、開展科室經(jīng)濟核算。根據(jù)本單位的實際情況，在成本核算的基礎上，擬
定科室經(jīng)濟核算的范圍及方法，并將成本核算結(jié)果作為對科室進行考核、
評價和獎懲的因素之一。
五、住院處、門急診收費處收費員的職責（82-5）
1、收取患者的預交金、藥費、治療費等各項費用，辦理各項退費。
2、為病人打印結(jié)算單、費用明細單等。
3、保管好備用金，不得挪用備用金。
 
CHA 財務與物價制度 1-17 職責 1-7 13
4、 每天作出收支日報表，每天下班前對現(xiàn)金、支票等進行清點并交銀行出
納，做到賬款相符，
5、收據(jù)領用要嚴格按照請領手續(xù)辦理。個人領用收據(jù)后要妥善保管，不準
丟失，不準借用或挪用他人收據(jù)，不準任意作廢、涂改收據(jù)。
6、嚴格執(zhí)行物價收費標準，劃價要做到準確無誤。
7、 保管好金庫鑰匙，每天下班將現(xiàn)金、收據(jù)、印章等鎖存金庫；
六、住院、門急診收費處審核人員的職責（新增）
1. 負責對收費醫(yī)囑的審核，防止多收、少收和漏收。
2. 負責對結(jié)算單據(jù)的審核，防止結(jié)算錯誤。
3. 負責對病人費用醫(yī)保報銷比例、自費比例等的審核；
4. 負責病人退費合理性的審核。
5. 根據(jù)日報表，對收費人員收取的現(xiàn)金數(shù)、支票等進行審核；
6. 對收費人員領取的預交金收據(jù)和各種報銷單據(jù)進行審核。
七、物價人員職責（新增）
１.負責對各類醫(yī)療服務項目收費標準的確認，嚴格執(zhí)行政府定價。
２.定期不定期對各科醫(yī)療服務收費進行監(jiān)督檢查，及時將結(jié)果向主管院領
導報告，并提出整改意見及措施。
３.負責醫(yī)療服務項目內(nèi)容及醫(yī)療服務價格的公開，及時調(diào)正變動。
４.負責接待與調(diào)查患者對醫(yī)療服務價格的投訴，及時協(xié)調(diào)與處理，并向相
關(guān)科室通報，各項工作記錄完整。
５.不斷提高自身臨床醫(yī)療方面的素質(zhì)，以適應醫(yī)學發(fā)展的需要

 
CHA 人員崗位職責 1-37 1
目 錄
人員崗位職責 1-37
人員崗位職責—39（40）
一、院長崗位職責（82-1）
二、辦公室主任職責
三、醫(yī)務科/處（或醫(yī)療管理職能部門）主任職責（82-7）
四、預防保健科科長職責（82-8）
五、圖書管理員職責（82-9）
六、病案管理員職責（82-10）
七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責（82-11）
八、臨床科主任職責（82-12）
九、臨床主任醫(yī)師職責（82-13）
十、臨床主治醫(yī)師職責（82-14）
十一、總住院醫(yī)師職責（82-15）
十二、臨床住院醫(yī)師（士）職責（82-16）
十三、門診部主任職責（82-17）
十四、麻醉科主任職責（82-36）
十五、麻醉科主任醫(yī)師職責（82-37）
十六、麻醉科主治醫(yī)師職責（82-38）
十七、麻醉科醫(yī)師職責（82-39）
十八、醫(yī)療器械科科（組）長職責（82-47）
十九、放射科主任職責（82-55）
二十、放射科主任醫(yī)師職責（新增）
二十一、放射科主治醫(yī)師職責（82-56）
二十二、放射科醫(yī)師職責（82-57）
二十三、放射科技師職責（82-58）
二十四、放射科技士、技術(shù)員職責（82-59）
二十五、核醫(yī)學科主任職責（82-60）
二十六、核醫(yī)學科主任醫(yī)師職責（新增）
二十七、核醫(yī)學科主治醫(yī)師職責（82-61）
二十八、核醫(yī)學科醫(yī)師、醫(yī)士職責（82-62）
二十九、核醫(yī)學科技師職責（82-63）
三 十、核醫(yī)學科技士、見習員職責（82-64）
三十一、理療科主任職責（82-65）
三十二、理療科主治醫(yī)師職責（82-66）
三十三、理療科醫(yī)師職責（82-67）
三十四、理療科醫(yī)士職責（82-68）
三十五、理療科技師、技士、見習員職責（82-69）
三十六、人事（或人力資源管理）科科長職責（82-74）
三十七、總務科科長職責（82-75）
 
CHA 人員崗位職責 1-37 2
衛(wèi)生技術(shù)人員崗位職責—37
一、院長崗位職責（82-1）
1、院長是醫(yī)院的法人，在現(xiàn)行法律法規(guī)的框架內(nèi)，履行法人的職能，承擔法
人的責任，應具有相關(guān)管理知識與技能。
2、 貫徹黨的路線、方針政策、法規(guī)和上級指示，在上級衛(wèi)生主管部門的指導
下，全面領導醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研、預防和行政管理等工作。按上級
黨委和主管部門的要求，準確、及時有效地完成各項任務，不斷進行改革
創(chuàng)新，使醫(yī)院的各項工作高效有序地進行。
3、 領導制定本院長遠發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，按期布置、檢查、總結(jié)，并
向上級領導機關(guān)匯報。
4、 負責制定并保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、指標，并有具體實施的措施
5、 負責組織、檢查醫(yī)療護理工作，定期深入門診、病房及其它科室，并采取
積極有效措施，保證不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
6、 負責組織、檢查臨床教學、培養(yǎng)干部和業(yè)務技術(shù)學習。
7、 負責領導、檢查全院醫(yī)學科學研究工作計劃的擬訂和貫徹執(zhí)行情況，采取
措施，促進研究工作的開展。不斷地運用、開展和引進新技術(shù)，提高全院
醫(yī)療、教學和科研水平。
8、 負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫(yī)療工作和社區(qū)醫(yī)療工作。
9、 教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫(yī)德，改進醫(yī)療作風和
工作作風，改善服務態(tài)度。督促檢查以崗位責任制為中心的醫(yī)院各項核心
制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生，。
10、 根據(jù)國家人事制度改革的要求，不斷深化改革，建立新的用人機制；組
織領導醫(yī)院工作人員的考核、考察、任免、獎懲、調(diào)動及晉升等工作。
11、 加強對后勤工作的領導，審查基本建設、物資供應計劃，檢查督促財務
收入開支，審查預決算，關(guān)心職工生活，逐步提高職工的物資文化生活水
平和福利待遇。
12、 組織落實社會監(jiān)督制度，及時研究和妥善處理人民群眾來信來訪接待工
作。
13、 經(jīng)常深入實際，開展調(diào)查研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗，抓好典型，以點帶面，
推動醫(yī)院各項工作不斷深入發(fā)展。
14、 副院長協(xié)助院長負責相應的工作
二、辦公室主任職責
1. 在院長、副院長領導下，負責全院的秘書、行政管理工作。
2. 安排各種行政會議，做好會議記錄，負責綜合醫(yī)院的工作計劃、總結(jié)及
草擬有關(guān)文件，并負責督促其貫徹執(zhí)行。
3. 負責領導行政文件的收發(fā)登記、轉(zhuǎn)遞傳閱、立卷歸檔、保管、利用等工
作。
4. 負責院務公開目錄制定及信息發(fā)布工作。領導有關(guān)人員做好印鑒、打字、
外勤、通訊聯(lián)絡、人民群眾來訪來信處理、參觀及外賓的接待等工作。
5. 負責院長臨時交辦的其他工作。
 
CHA 人員崗位職責 1-37 3
6. 辦公室副主任協(xié)助主任負責相應的工作。.
三、醫(yī)務科/處（或醫(yī)療管理職能部門）主任職責（82-7）
１．在院長領導下，具體組織實施全院的醫(yī)療、教學、科研、預防工作。負
責醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理方案”具體實施與反饋工作。
２．負責實施醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、指標，制定醫(yī)療部分的具體落實
措施，履行監(jiān)控職能。
３．擬訂醫(yī)療質(zhì)量管理方案與患者安全目標等有關(guān)業(yè)務計劃，經(jīng)院長、副院
長批準后，組織實施。經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。
４．深入各科室，了解和掌握情況。組織重大搶救和院外會診。督促各種制
度和常規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴防差錯事故。
５．對醫(yī)療事故進行調(diào)查，組織討論，及時向院長、副院長提出處理意見。
６．負責實施、檢查全院醫(yī)務技術(shù)人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核。不斷提高業(yè)
務技術(shù)水平。協(xié)助人事科做好衛(wèi)生技術(shù)人員的晉升、獎懲、調(diào)配工作。
７．負責組織實施臨時性院外醫(yī)療任務和對基層的技術(shù)指導工作。
８．檢查督促各科進修和教學科研計劃的貫徹執(zhí)行。組織科室之間的協(xié)作，
改進門診、急診工作。
９．督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應和管理工作。
１０． 抓好病案質(zhì)量控制及統(tǒng)計、圖書資料管理工作。
醫(yī)務科副科長協(xié)助科長負責相應的工作。
四、預防保健科科長職責（82-8）
１． 在院長領導下，負責全院和院外地段的預防保健和計劃生育工作。
２． 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（預防保健方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、
執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄
文件
３． 擬定預防保健和計劃生育工作計劃，經(jīng)院長批準后組織實施，并經(jīng)常督
促檢查，按時總結(jié)匯報。
４． 領導本科人員完成本院職工的醫(yī)療保健工作，組織定期體檢，掌握健康
情況，提出保護職工身體健康的防護和保健措施。
５． 組織好本院職工和院外地段的預防保健工作。搞好傳染病管理和疫情報
告及各項衛(wèi)生防疫工作。
６． 督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，防止差錯事故的發(fā)
生。
７． 組織本科人員的業(yè)務學習和技術(shù)考核，并對本科人員的晉升、獎懲提出
具體意見。
８． 負責檢查督促全院職工嚴格執(zhí)行公費醫(yī)療制度。
副科長協(xié)助科長負責相應的工作。
五、圖書管理員職責（82-9）
１．在醫(yī)務科長/處長領導下進行工作。
２．負責訂購和收集醫(yī)學及其它相關(guān)學科的圖書、刊物和資料。
３．負責圖書資料的登記、分類和編目工作。
４．負責書庫的管理，保持書庫和圖書清潔、整齊、通風、干燥。防止圖書
 
CHA 人員崗位職責 1-37 4
霉爛、蟲蛀和火災。
５．嚴格執(zhí)行圖書管理制度，堅守崗位，按時開館，認真辦理書刊借閱手續(xù)。
６．經(jīng)常介紹新書內(nèi)容，為醫(yī)療、教學、科研、預防等工作主動提供參考資
料。
７．負責制訂本院圖書室的管理細則，經(jīng)科長、副科長批準后執(zhí)行。
六、病案管理員職責（82-10）
１．在醫(yī)務科長/處長領導下進行工作。負責編報上級規(guī)定的報表和提供本
院領導及醫(yī)療、教學、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準確、完整，按
期上報。
２．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。
３．負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。
４．負責病案資料的索引、登記、編目工作。
５．查找再次入院和復診病員的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的
手續(xù)。
６．提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。
７．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，
蟲蛀和火災。
七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責（82-11）
１．在醫(yī)務科長領導下，負責編報上級規(guī)定的報表和提供本院領導及醫(yī)療、
教學、科研需要的統(tǒng)計資料。統(tǒng)計資料繕寫完畢后必須核對準確、完整、
并加以必要的說明，按期上報。
２．每天深入門診、病房及有關(guān)各科室收集工作日志，分別整理、核對，進
行登記。
３．每月將門診、病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料，分別進行統(tǒng)計，按
月、季、半年、年度等分別對比分析，并做好疾病分類統(tǒng)計工作。
４．每月終負責向醫(yī)技科室催送月報表，分別進行登記。
５．督促各科室做好醫(yī)療登記、統(tǒng)計工作，給予必要的幫助。
６．努力鉆研業(yè)務，不斷提高統(tǒng)計水平，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計資料。
八、臨床科主任職責（82-12）
1. 在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管理工作。
科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院
長負責。
2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)
行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文
件
3. 根據(jù)醫(yī)院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，
按期總結(jié)匯報。
4. 領導本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工
作。應用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導診療活動，有條件的可用“臨床
路徑”來規(guī)范診療行為
5. 定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、
 
CHA 人員崗位職責 1-37 5
會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。
6. 組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，
進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。
7. 保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。可制定具
有本科特點、符合本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。嚴
防并及時處理醫(yī)療差錯
8. 按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實
施。
9. 確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機構(gòu)
的技術(shù)指導工作、幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。
10. 領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術(shù)能力評價，提出
升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔
任臨床教學。
11. 參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應急救治工作，并接受和完成院長指
令性任務。
12. 應具備的基本條件和任職資格：
12.1. 工作資歷：必須是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級甲等及以上
醫(yī)院），具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專長。
12.2. 工作能力：對本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能
力。
13. 副主任協(xié)助主任負責相應的工作。
九、臨床主任醫(yī)師職責（82-13）
1. 在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工
作。
2. 定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和
死亡病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。
3. 指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功
訓練。
4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。
5. 定期參加門診工作。
6. 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。
7. 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。
8. 指導全科結(jié)合臨床開展科學研究工作。
9. 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。
十、臨床主治醫(yī)師職責（82-14）
1. 在科主任領導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科
研、預防工作。
2. 按時查房，具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。
3. 掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題
時，應及時處理，并向科主任匯報。
4. 參加值班、門診、會診、出診工作。
5. 主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，
 
CHA 人員崗位職責 1-37 6
決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。
6. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)
量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。
7. 組織本組醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療
法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。
8. 擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。
十一、總住院醫(yī)師職責（82-15）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師領導下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務和日常
醫(yī)療行政管理工作。
２．帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴
防差錯事故發(fā)生。
３．負責組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領下級
醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時代理主治醫(yī)師工
作。
４．協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強對住院、進修、實習醫(yī)師的培訓和日常管理
工作。
５．組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、化膿率、病
床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作。
６．負責節(jié)日假日排班及書寫各種手術(shù)通知單。
十二、臨床住院醫(yī)師（士）職責（82-16）
1. 在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量
病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十四小時住院醫(yī)師負責制。
擔任住院、門診、急診的值班工作。
2. 對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要
做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。
3. 書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應病員入院后２４小時內(nèi)完成。檢
查和改正實習醫(yī)師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄，及時
完成出院病員病案小結(jié)。
4. 向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需
要轉(zhuǎn)科或出院的意見。
5. 住院醫(yī)師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要
特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。
6. 參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?，主
治醫(yī)師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會
診時，應陪同診視。
7. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行各種
重
8. 要的檢查和治療，嚴防差錯事故。
9. 認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，
參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。
10. 隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做
好病員的思想工作。
 
CHA 人員崗位職責 1-37 7
11. 在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。
12. 按照衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，完成到相關(guān)臨床及醫(yī)技科室輪
轉(zhuǎn)工作
十三、門診部主任職責（82-17）
1. 在院長領導下，負責門診部的醫(yī)療、護理、預防、教學、科學研究和行
政管理工作。
2. 定期討論門診系統(tǒng)在貫徹醫(yī)院（門診方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、
質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件
3. 組織制訂門診部的工作計劃。經(jīng)院長、分管副院長批準后組織實施，經(jīng)
常督促檢查，按期總結(jié)匯報。
4. 負責領導、組織、檢查門診病員的診治和急診、危重、疑難病員的會診
和搶救工作。接收大批外傷、中毒、傳染病員時，要及時上報，并采取
相應措施。
5. 定期召開門診系統(tǒng)會議，協(xié)調(diào)各科關(guān)系，督促檢查醫(yī)務人員貫徹各項規(guī)
章制度，醫(yī)護常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程。整頓門診秩序，改進醫(yī)療作風，改善
服務態(tài)度，簡化各種手續(xù)，方便病員就診，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴
防差錯事故。
6. 負責組織門診工作人員做好衛(wèi)生宣教、清潔衛(wèi)生、消毒隔離、疫情報告
等工作。
7. 組織門診醫(yī)務人員，到所屬地段、工廠、機關(guān)、學校建立家庭病床，搞
好預防保健和愛國衛(wèi)生運動。
8. 領導所屬人員的業(yè)務訓練，妥善安排進修、實習人員的工作。
9. 領導接待和處理門診方面的群眾來訪、來信工作。
10. 門診部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。
十四、麻醉科主任職責（82-36）
1. 在院長領導下，負責全科的醫(yī)療、教學、科研、行政管理等工作；科主
任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負
責。
2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)
行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文
件。
3. 制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。
4. 根據(jù)本科任務和人員情況進行科學分工，密切配合手術(shù)和對危重病員進
行搶救工作。
5. 領導麻醉師（士）做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準備
和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加操作。
6. 組織本科人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核。對本科人員晉升、獎懲提出具體
意見。
7. 領導本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。
8. 組織并擔任教學，安排進修、實習人員的培訓。開展麻醉的研究工作。
搞好資料積累，完成科研任務。
9. 確定本科人員輪換、值班、會診、出診等事宜。與手術(shù)室密切配合，共
 
CHA 人員崗位職責 1-37 8
同搞好科室工作。
10. 審簽本科藥品、耗材的請領和報銷，檢查使用與保管情況。
11. 副主任協(xié)助主任負責相應的工作。
十五、麻醉科主任醫(yī)師職責（82-37）
１．在科主任領導下，指導麻醉科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)、理論提高
工作。
２．參加和指導急、危、重、疑難病例搶救處理工作。擔負特殊病例和疑難
病例的會診工作。
３．指導本科主治醫(yī)師、醫(yī)師和麻醉士做好麻醉工作。組織疑難病例術(shù)前討
論，對手術(shù)準備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加麻醉操作。
４．指導本科人員的業(yè)務學習和基本功的訓練。學習運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)
驗，吸取最新科研成就，根據(jù)本科情況應用于臨床。
５．擔任教學、進修、實習人員的培訓工作。
６．副主任醫(yī)師職責可參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。
十六、麻醉科主治醫(yī)師職責（82-38）
1. 在科主任領導和主任醫(yī)師指導下，負責指導本科醫(yī)師（士）、進修、實
習人員施行麻醉工作。
2. 著重擔任疑難病員的麻醉和教學、科研工作。
3. 承擔 RR、ATCU、疼痛門診的相關(guān)工作，其他職責與麻醉科醫(yī)師同。
十七、麻醉科醫(yī)師職責（82-39）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，負責本科的日常麻醉教學、科研的具
體工作。
２．麻醉前，檢查手術(shù)病員，必要時參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確
定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準備。
３．麻醉中，經(jīng)常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真填寫麻
醉記錄單。如出現(xiàn)異常變化，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理并
報告上級醫(yī)師。
４．手術(shù)后，對危重和全麻病員親自護送，并向病房護士交代病情及術(shù)后注
意事項。
５．手術(shù)后進行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。
６．遇疑難病例不能單獨處理時，應及時報告上級醫(yī)師。
７．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。
８．積極開展麻醉的研究，參加科研及教學，做好進修、實習人員的培訓。
９．協(xié)助各科搶救危重病員。
十八、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科科（組）長職責（82-47）
１．在院長領導下，負責領導本科各項工作；科主任是本科服務質(zhì)量與安全
管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。
２．定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學工程方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、
執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄
文件
 
CHA 人員崗位職責 1-37 9
３．負責組織全院醫(yī)療儀器設備、器械、衛(wèi)生材料的采購、供應、管理、維
修工作，保證醫(yī)療、教學、科研、預防工作的順利進行。
４．審查各科室提出的醫(yī)療儀器、器械的請購計劃，組織有關(guān)人員匯編、制
定采購計劃，報請院長審批后實施。
５．了解、檢查各科室對醫(yī)療器械的需要和使用、管理情況，做好合理供應
和調(diào)配，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。
６．組織有關(guān)人員對購入、調(diào)入的國內(nèi)、外貴重儀器設備進行驗收、鑒定工
作，組織建立貴重儀器管理和使用制度，督促使用人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)
程，發(fā)揮儀器的應有效能。
７．負責本科業(yè)務訓練，掌握本科人員的工作、思想情況，做好思想工作，
并向院長提出晉升、獎懲意見。
８．副科（組）長協(xié)助科長負責相應的工作。
十九、醫(yī)學影像/放射科主任職責（82-55）
1. 在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預防、行政管理工作；
科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院
長負責。
2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、
執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄
文件。
3. 制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，持續(xù)改進服務品質(zhì)，按
期總結(jié)匯報。
4. 根據(jù)本科任務和人員情況進行科學分工和管理，保證對病員進行及時的
診斷和治療。
5. 定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告單，親自參加臨床會診和對疑
難病例的診斷治療，經(jīng)常檢查放射診斷、治療和投照質(zhì)量。
6. 參加醫(yī)院工作會議，主持科務會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，
改進工作。
7. 組織本科人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲的意見。學
習、使用國內(nèi)外的先進醫(yī)學技術(shù)，開展科學研究。督促科內(nèi)人員做好資
料積累與登記、統(tǒng)計工作。
8. 擔任教學，搞好進修、實習人員的培訓。
9. 組織領導本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查工作
人員防護情況，嚴防差錯事故的發(fā)生。
10. 確定本科人員輪換、值班和休假。
11. 審簽本科藥品器材的請領與報銷，經(jīng)常檢查機器的使用與保管情況。
12. 副主任協(xié)助主任負責相應的工作。
二十、放射科主任醫(yī)師職責（新增）
1. 在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工
作。
2. 主持急、重、疑、難病例的讀片會和放射病例的討論會診，參加院外會
診和病理討論會。
3. 指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功
 
CHA 人員崗位職責 1-37 10
訓練。
4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。
5. 深入臨床科室，參加臨床急、重、疑、難病例的討論會診。
6. 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。
7. 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。
8. 指導全科結(jié)合臨床開展科學研究工作。
9. 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。
二十一、放射科主治醫(yī)師職責（82-56）
１．在科主任領導下及主任、副主任醫(yī)師的指導下進行工作。
２．著重擔負疑難病例的診斷、治療，參加會診和教學科研工作。
３．主持每天的集體閱片，審簽診斷報告單。
４．其他職責與放射科醫(yī)師同。
二十二、放射科醫(yī)師職責（82-57）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師指導下進行工作。
２．負責Ｘ線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，
及時請示上級醫(yī)師。
３．隨同上級醫(yī)師參加會診和臨床病歷討論會。
４．擔負一定的科學研究和教學任務，做好進修、實習人員的培訓。
５．掌握Ｘ線機的一般原理、性能、使用及投照技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好
防護工作，嚴防差錯事故。
６．加強與臨床科室密切聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。
二十三、放射科技師職責（82-58）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師指導下進行工作。
２．負責投照工作，參加較復雜的技術(shù)操作，并幫助和指導技士、技術(shù)員工
作。
３．負責本科機器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技
術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。
４．開展技術(shù)革新和科學研究。指導進修、實習人員的技術(shù)操作，并擔任一
定的教學工作。
５．參加集體閱片和講評投照質(zhì)量。
二十四、放射科技士、技術(shù)員職責（82-59）
１．在技師、醫(yī)師指導下，擔負所分配的各項技術(shù)工作。
２．按照醫(yī)師的要求，負責進行Ｘ線之投照、洗片、治療工作。
３．配合技師進行本科機器的安裝、檢修、保養(yǎng)、整理和清拭工作。
４．負責機器附件、藥品、膠片等物品的請領、保管及登記統(tǒng)計工作。
５．積極參加技術(shù)革新和科研工作。
６．技術(shù)員的職責主要是協(xié)助放射科技士進行以上工作。
二十五、核醫(yī)學科主任職責（82-60）
 
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1. 在院長領導下，負責領導本科的醫(yī)療、科研、教學、行政管理工作；科
主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長
負責。
2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、
執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄
文件。
3. 制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。
4. 領導和組織科內(nèi)醫(yī)務人員進行診斷、治療工作，研究分析疑難病例，搶
救危重病員，提高醫(yī)療質(zhì)量。
5. 組織全科人員開展同位素新技術(shù)、新項目和科學研究，及時總結(jié)經(jīng)驗。
6. 負責組織領導本科醫(yī)務人員的業(yè)務學習和技術(shù)考核。提出升、調(diào)、獎、
懲的意見，培養(yǎng)提高本科人員的技術(shù)水平。
7. 組織領導本科有關(guān)人員進行儀器設備的安裝、檢修及保養(yǎng)工作，審簽請
購、報銷。
8. 審定放射性同位素的訂貨計劃，督促檢查同位素的貯存安全工作，組織
本科醫(yī)務人員輪流作好同位素的開瓶、分裝、送服、注射等工作。
9. 經(jīng)常督促檢查全體人員執(zhí)行放射性同位素操作規(guī)程，做好防護，嚴防差
錯事故。
10. 組織并擔任臨床教學，安排進修、實習人員的培訓。
11. 確定本科人員輪換、值班和休假。
12. 副主任協(xié)助主任負責相應的工作。
二十六、核醫(yī)學科主任醫(yī)師職責（新增）
１． 在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工
作。
２． 主持急、重、疑、難病例的讀片會和核醫(yī)學病例的討論會診，參加院外
會診和核醫(yī)學討論會。
３． 指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功
訓練。
４． 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。
５． 深入臨床科室，參加臨床急、重、疑、難病例的討論會診。
６． 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。
７． 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。
８． 指導全科結(jié)合臨床開展科學研究工作。
９． 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。
二十七、核醫(yī)學科主治醫(yī)師職責（82-61）
１．在科主任領導下進行工作。
２．指導本科醫(yī)師和技術(shù)人員進行診斷、治療和各種技術(shù)操作，必要時親自
參加，提出診斷和治療意見。
３．負責搶救本科危重病員，參加門診、會診和出診。
４．檢查并帶頭執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好防護，嚴防差錯事故。
５．擔任教學，并搞好進修和實習人員的培訓。
 
CHA 人員崗位職責 1-37 12
６．開展新技術(shù)和科學研究。
二十八、核醫(yī)學科醫(yī)師、醫(yī)士職責（82-62）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師指導下進行工作。
２．對病員進行仔細檢查、診治、開醫(yī)囑、書寫病歷及經(jīng)常了解病員的思想、
生活情況，做好思想工作。
３．參加門診，擔任或指導見習員進行技術(shù)操作，及時準確發(fā)出同位素檢查
報告單。
４．遵守各項規(guī)章制度和同位素操作規(guī)程，作好防護工作，嚴防差錯事故。
５．參加技術(shù)革新和科學研究工作。
６．參加教學和進修人員的培訓工作。
二十九、核醫(yī)學科技師職責（82-63）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，負責同位素技術(shù)工作。
２．負責儀器的安裝、使用、檢查、保養(yǎng)和維修工作。
３．負責同位素實驗室的管理，督促檢查各級人員遵守操作規(guī)程。
４．建立機器使用檔案，隨時記錄發(fā)生的故障及修理經(jīng)過。
５．負責同位素的貯存、保管和放射線的監(jiān)護工作，搞好安全防護。
６．指導技士、見習員、進修人員的技術(shù)操作，解決技術(shù)上的疑難問題，必
要
時親自參加。
７．開展技術(shù)革新和科學研究，不斷提高技術(shù)水平。
三十、核醫(yī)學科技士、見習員職責（82-64）
1. 在技師、醫(yī)師指導下，擔負所分配的各項診療技術(shù)操作。
2. 擔負各種同位素技術(shù)操作，遵守操作規(guī)程，做好防護工作，并負責注射
器
3. 、玻璃器皿的清潔與消毒工作。
4. 負責作好同位素使用登記和安全保衛(wèi)工作。
5. 負責退寄同位素鉛罐及指導衛(wèi)生員清除同位素廢物、污物等。
6. 負責藥劑、器材的請領與保管，床單、枕套、毛巾的更換。
7. 在技師的指導下，參加儀器設備的安裝和檢修工作。
8. 做好機器的保護、整理、清拭工作，機器發(fā)生故障或遇特殊情況及時報
告技師。
9. 見習員的職責主要是協(xié)助技士工作。
三十一、物理治療科主任職責（82-65）
1. 在院長領導下，負責領導本科的醫(yī)療、教學、科研、行政管理工作；科
主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長
負責。
2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（物理治療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、
執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄
文件
3. 制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。
 
CHA 人員崗位職責 1-37 13
4. 根據(jù)本科任務和人員情況進行科學分工，保證對病員進行及時檢診和治
療。
5. 領導本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。
6. 參加診療工作，解決診療上的疑難問題。
7. 深入臨床科室，觀察理療效果，與臨床科交流治療經(jīng)驗。
8. 組織本科人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲的意見。學
習、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，制訂科研規(guī)劃，做好
資料積累與登記、統(tǒng)計工作，完成科研任務。
9. 擔任教學，搞好進修、實習人員的培訓。
10. 確定本科人員的輪換、值班、出診、會診。
11. 審簽本科器材的請領和報銷，并檢查使用與保管情況。
12. 副主任協(xié)助主任負責相應的工作。
三十二、理療科主治醫(yī)師職責（82-66）
１．在科主任領導下，負責幫助和指導醫(yī)師的工作。
２．著重擔任會診、教學和科研工作。
３．其他職責與理療科醫(yī)師同。
三十三、理療科醫(yī)師職責（82-67）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，負責具體診療工作。
２．負責病員的檢診，確定理療種類、劑量、療程，療程結(jié)束后做出小結(jié)，
并與臨床科室保持聯(lián)系。
３．積極鉆研業(yè)務，學習、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)和新療法。
４．參加會診、臨床病例討論，擔任一定的科研與教學，做好進修、實習
人員
５．的培訓。
三十四、理療科醫(yī)士職責（82-68）
１．在醫(yī)師指導下，負責完成理療、體療等技術(shù)操作。
２．注意觀察病情及治療反應，如有反應及時處理，并與有關(guān)醫(yī)師聯(lián)系。
３．負責對病員進行理療常識的宣傳工作，介紹理療注意事項。
４．切實遵守理療工作中的安全規(guī)則和操作規(guī)程
５．注意各種治療量，保證治療效果，嚴防差錯事故。
６．負責理療登記、統(tǒng)計工作。
７．負責藥劑、器材的請領與保管，床單、枕套、毛巾的更換。
三十五、理療科技師、技士、見習員職責（82-69）
１．在科主任領導和主治醫(yī)師指導下進行工作。
２．負責本科理療儀器的安裝、保養(yǎng)和管理，并定期進行儀器的檢修和鑒定。
３．負責檢查電源、線路，保證治療與操作安全。
４．積極開展技術(shù)革新，不斷改進技術(shù)操作。
５．根據(jù)需要，擔任部分技術(shù)操作，參加進修、實習人員的培訓。
見習員的職責主要是協(xié)助技士工作。
三十六、人事（或人力資源管理）科科長職責（82-74）
 
CHA 人員崗位職責 1-37 14
1. 在院長領導下，根據(jù)國家人事工作政策、衛(wèi)生行政部門規(guī)范、制度和有
關(guān)規(guī)定，承擔醫(yī)院人力資源的管理工作，重點對象是直接影響到醫(yī)院醫(yī)
療質(zhì)量與患者安全的衛(wèi)生技術(shù)人員。
2. 定期討論本科在為醫(yī)院貫徹的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標
過程中提供人力資源支持工作中存在的問題，提出改進意見與措施，并
有反饋記錄文件。
3. 根據(jù)醫(yī)院功能任務與床位設置，與相關(guān)職能部門與診療科室負責人，按
照國家規(guī)范，編制醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員配置計劃，報經(jīng)院長批準執(zhí)后執(zhí)行。
4. 掌握熟悉國家規(guī)范，制定衛(wèi)生技術(shù)人員配置技能要求，任用、或聘用合
法的技術(shù)骨干、使其技術(shù)人員梯隊適應醫(yī)院功能任務的需要。
5. 與相關(guān)職能部門與診療科室負責人聯(lián)合組織對衛(wèi)生技術(shù)人員的定期技術(shù)
評價，決定其是否能適宜本崗位繼續(xù)任職為患者有質(zhì)量保障、安全的服
務。
6. 主動和有關(guān)科室研究，提出全院工作人員的考核、晉升、獎懲和調(diào)整工
資的意見。
7. 擔任人員調(diào)出、調(diào)入工作，按照國家規(guī)定，做好工作人員的退職退休、
離職休養(yǎng)工作。
8. 負責管理工作人員檔案和收集、整理檔案材料及全院的人事統(tǒng)計、人員
鑒定工作。
9. 收集、整理衛(wèi)生技術(shù)人員的技術(shù)檔案，建立健全技術(shù)檔案制度。
10. 副科長協(xié)助科長負責相應的工作。
三十七、總務科科長職責（82-75）
1. 在院長領導下，負責全院的后勤工作；科主任是本科服務質(zhì)量與病人安
全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。
2. 定期討論本科在為醫(yī)院貫徹的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標
過程中提供后勤系統(tǒng)支持工作中存在的問題，提出改進意見與措施，并
有反饋記錄文件。
3. 有責任教育職工樹立后勤工作為醫(yī)療第一線服務的思想，堅持下送、下
收、下修，不斷改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量。
4. 負責組織領導財務管理、物資供應、設備維修、病員膳食、職工食堂、
房
5. 屋修建、院容整頓、交通、電話和生活等工作，保證醫(yī)療、教學、科研、
預防工作的順利進行。
6. 經(jīng)常深入科室了解醫(yī)療及有關(guān)部門的需要，根據(jù)人力、物力和財力的可
能制定工作計劃，檢查督促執(zhí)行情況，研究工作中存在的問題，改進工
作，總結(jié)經(jīng)驗。
7. 組織后勤人員學習后勤業(yè)務，提高業(yè)務水平。
8. 組織本科人員做好進修、實習、參觀人員的生活接待。督促檢查本科人
員
9. 督促、檢查太平間員工做好太平間的管理工作。
10. 副科長協(xié)助科長負責相應的工作。

 
CHA 護理人員崗位職責 1-24 1
護理人員崗位職責—24 項
一、 護理部主任職責
1. 在院長的領導下，負責領導全院的護理工作，組織制定全院各科室護理
人員配置方案，批準后組織實施與協(xié)調(diào)，適時調(diào)整；是醫(yī)院護理質(zhì)量與
安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。
2. 負責實施醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、實施質(zhì)量指標，制定護理部
分的具體落實措施，履行監(jiān)控職能。
3. 根據(jù)醫(yī)院的計劃負責擬訂全院的護理工作計劃及目標，批準后組織實施。
定期考核，按期總結(jié)匯報。
4. 深入科室了解掌握護理人員的思想工作情況，教育護理人員改進工作作
風，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度。督促檢查護理制度、常規(guī)的執(zhí)
行和完成護理任務的情況，檢查護理質(zhì)量，嚴防差錯事故的發(fā)生。
5. 組織護理人員三基三嚴培訓、學習業(yè)務技術(shù)，定期進行技術(shù)考核，開展
護理科研工作和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。
6. 指導各科護士長搞好病房和門診的科學管理、消毒隔離和物資保管工作。
7. 組織檢查護生、進修生的實習工作，指導各級護理人員嚴格要求學生，
做好傳、幫、帶。
8. 確定全院護理人員的工作時間和分配原則，根據(jù)具體情況對全院護士做
院內(nèi)或臨時調(diào)配。
9. 審查各科室提出的有關(guān)護理用具使用情況的意見，并與有關(guān)部門聯(lián)系協(xié)
同解決問題。
10. 主持和召開全院護士長會議，分析全院護理工作情況，并定期組織全院
護士長到科室交叉檢查，互相學習，不斷提高護理質(zhì)量。
11. 提出對護理人員的獎懲、晉升、晉級、任免以及調(diào)動的意見。
12. 教育全院各級護理人員熱愛護理專業(yè)，培養(yǎng)良好的作風，關(guān)心他們的思
想、工作、學習和生活，充分調(diào)動護理人員的積極性。
13. 作為醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要成員，承擔相關(guān)工作。
14. 護理部副主任協(xié)助主任負責相應的工作，主任外出期間代理主任主持日
常護理工作。
二.主任(副主任)護師職責
1. 在護理部主任及科護士長領導下，負責指導本科護理技術(shù)、科研和教學
工作。
2. 檢查指導本科急、危重、疑難病人護理計劃的實施，護理會診及危重病
人的搶救工作。
3. 了解國內(nèi)外護理發(fā)展動態(tài)，根據(jù)醫(yī)院具體條件努力引進先進技術(shù)，提高
護理質(zhì)量，發(fā)展護理學科。
4. 主持全院或本科護理大查房，指導下級護理人員的查房，不斷提高護理
業(yè)務水平。
5. 對院內(nèi)護理差錯、事故提出技術(shù)鑒定意見。
6. 組織主管護師、護師及進修護士的業(yè)務學習和護士規(guī)范化培訓，擬定教
學計劃和內(nèi)容，編寫教材并負責講課。
 
CHA 護理人員崗位職責 1-24 2
7. 帶教護理系和護理專科學生的臨床實習，擔任部分課程的講授并指導主
管護師完成此項工作。
8. 負責組織全院或本科護理學術(shù)講座和護理病案討論。
9. 制定本科護理科研計劃，并組織實施，通過臨床實踐寫出有較高水平的
科研論文，不斷總結(jié)護理工作經(jīng)驗。
10. 參與審定、評價護理論文和科研成果以及新業(yè)務、新技術(shù)成果。
11. 協(xié)助護理部做好主管護師、護師的晉升、考核及評審工作，承擔對下級
護理人員的培養(yǎng)工作。
12. 參與全院業(yè)務技術(shù)管理和組織管理工作，經(jīng)常提出建設性意見，協(xié)助護
理部主任加強對全院護理工作的業(yè)務指導。
13. 參與全院護理質(zhì)量督察工作，指導護理質(zhì)量控制工作。
三.主管護師職責
1. 在科護士長、護士長領導下及本科主任護師指導下進行工作。
2. 對病房護理工作質(zhì)量負有責任，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，把好護理質(zhì)量關(guān)。
3. 解決本科護理業(yè)務上的疑難問題，指導危重、疑難病人護理計劃的制定
及實施。
4. 負責指導本科各病房的護理查房和護理會診，對護理業(yè)務給予具體指導。
5. 對本科各病房發(fā)生的護理差錯、事故進行分析鑒定，并提出防范措施。
6. 組織本科護師、護士進行業(yè)務培訓，擬定培訓計劃，編寫教材，負責講
課。
7. 組織護理進修生和護生的臨床實習，負責講課考核和評定成績。
8. 制定本科護理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施。指導全科護師、護士
開展護理科研工作，寫出具有一定水平的護理論文及科研文章。
9. 協(xié)助本科護士長做好行政管理和隊伍建設工作。
四.護師職責
1. 在病房護士長領導下和本科主管護師指導下進行工作。
2. 參加病房的護理臨床實踐，指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術(shù)操作
規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
3. 參與病房危重、疑難病人的護理工作，承擔難度較大的護理技術(shù)操作，
帶領護士完成新業(yè)務、新技術(shù)的臨床實踐。
4. 協(xié)助護士長擬定病房護理工作計劃，參與病房管理工作。
5. 參加本科主任護師、主管護師組織的護理查房、會診和病例討論。主持
本病房的護理查房。
6. 協(xié)助護士長負責本病房護士和進修護士業(yè)務培訓，制定學習計劃，并擔
任講課。對護士進行技術(shù)考核。
7. 參加護校部分臨床教學，帶教護生臨床學習。
8. 協(xié)助護士長制定本病房的科研、技術(shù)革新計劃，積極參與科研活動。
9. 對病房出現(xiàn)護理差錯、事故進行分析，提出防范措施。
五.門診護士長職責
1. 在護理部、門診部、科護士長領導下，負責本科室護理業(yè)務及行政管理
工作；是本部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對護理
 
CHA 護理人員崗位職責 1-24 3
部、門診部、科護士長負責。
2. 制定門診工作計劃，明確護理人員的分工，經(jīng)常進行督促檢查，不斷提
高護理質(zhì)量，改善服務態(tài)度，與門診醫(yī)師組長取得密切聯(lián)系。
3. 認真執(zhí)行崗位責任制、各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。嚴防差錯事故，
認真執(zhí)行登記及上報制度，及時總結(jié)經(jīng)驗與教訓。
4. 負責組織護士做好協(xié)診工作和實施等待服務。
5. 負責組織?？茦I(yè)務和新技術(shù)的學習，不斷提高門診護理人員的業(yè)務技術(shù)
水平。
6. 負責對新調(diào)進的醫(yī)生、護士和實習生、進修人員，介紹門診工作情況及
各項規(guī)章制度，負責實習、進修護士的教學工作。
7. 負責計劃組織候診教育和健康教育工作。
8. 負責督促檢查搶救用物、毒麻藥品和儀器管理工作。
9. 認真執(zhí)行疫情報告、消毒隔離制度，預防交叉感染，保證門診清潔及工
作有序。
10. 督促檢查診療登記和治療統(tǒng)計工作。
11. 負責家俱被服保管，物品請領、驗收維修工作。
12. 負責考勤、考核，獎優(yōu)罰劣，促進門診文明建設。
六.門診護士工作職責
1. 在門診護士長或護士組長領導下進行工作。
2. 負責器械的消毒和開診前的準備工作。
3. 協(xié)助醫(yī)生完成有關(guān)工作，按醫(yī)囑給患者進行處置。
4. 經(jīng)常觀察候診患者的病情變化，對較重的患者應提前診治或送急診室處
置。
5. 負責診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務。
6. 實施候診教育和健康教育工作
7. 做好消毒隔離工作，防止交叉感染。
8. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格查對制度，防止差錯事故
的發(fā)生，做好交接班工作。
9. 按照分工，負責領取、保管藥品、器材和其它物品。
10. 認真學習業(yè)務，提高理論水平，向患者做耐心、科學的解釋工作，提高
服務質(zhì)量。
七.急診科護士長職責
1. 在急診科主任和護理部領導下，負責領導急診室和觀察室的護理工作；
是本部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對科主任、護
理部負責。
2. 組織安排急診搶救工作，督促檢查護理人員配合醫(yī)生診治情況。經(jīng)常了
解留觀危重患者的病情，指導護士嚴格按醫(yī)囑進行治療護理。做好各種
記錄和交接班的工作。
3. 督促護理人員認真執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)
生。
4. 制定工作計劃，檢查各項護理工作執(zhí)行情況，保證護理質(zhì)量，負責護理
人員的排班工作。
 
CHA 護理人員崗位職責 1-24 4
5. 負責檢查各種搶救藥品、器材、被服及室內(nèi)所需物品的使用、保管情況，
做到計劃請領，及時維修和報損。
6. 加強對護理人員的業(yè)務技術(shù)訓練，不斷提高業(yè)務水平。
7. 負責組織護理科研和技術(shù)革新工作。
8. 督促護士、護理員、清潔員經(jīng)常保持室內(nèi)外清潔、整齊、安靜，做好消
毒隔離，預防交叉感染。
9. 做好計劃和總結(jié)工作，按要求定期上報各種統(tǒng)計表。
10. 制定和實施應急預案，做好突發(fā)事件管理
八.急診室護士工作職責
1. 在護士長領導下進行工作。
2. 做好急診患者的檢診工作，根據(jù)患者情況決定優(yōu)先就診，必要時請示醫(yī)
生決定。
3. 急診患者來就診，應立即通知值班醫(yī)生，在醫(yī)生未到之前，遇到特殊危
急病人，可行必要的急救處理。
4. 在急救過程中，備好各種搶救物品、藥品，迅速、準確地執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)
助醫(yī)生進行搶救。
5. 負責危重患者的巡視、觀察，及時完成治療與護理工作，嚴密觀察并記
錄患者的病情變化。
6. 認真執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，做好查對和交接班工作，嚴防
差錯事故。
7. 嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)交叉感染。
8. 負責準備各種急救所需藥品、敷料、儀器等，并使之處于完好狀態(tài)。
九.科護士長職責
1. 在護理部、科主任領導下全面負責所屬科室的臨床護理、教學、科研及
在職教育的管理工作；是本部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責
任人，應對護理部、科主任負責。
2. 根據(jù)護理部、科工作計劃制定本科室的護理工作計劃，按期督促檢查、
組織實施并總結(jié)。
3. 負責督促本科各病室認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理技術(shù)操作規(guī)程。
4. 負責督促檢查本科各病室護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，把好質(zhì)量
關(guān)，并有記錄。
5. 解決本科護理業(yè)務上的疑難問題，指導危重、疑難患者護理計劃的制定
及實施。
6. 有計劃地組織科內(nèi)護理查房，及時總結(jié)本室護理工作中的經(jīng)驗和教訓。
7. 有計劃地組織安排全科業(yè)務學習。負責全科護士的三基三嚴培訓和在職
教育工作。
8. 負責組織本科護理科研、護理革新計劃的制定和實施，指導本科護士及
時總結(jié)護理經(jīng)驗及撰寫護理文章。
9. 對科內(nèi)發(fā)生的護理問題和差錯，應及時了解原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，采取
防范措施，并及時上報護理部。
10. 科學管理病房，做好文字記錄及教學各項統(tǒng)計工作，每月總結(jié)、分析提
出整改意見。
 
CHA 護理人員崗位職責 1-24 5
11. 每月聽取進修護士意見，檢查護生教學計劃的實施情況。
十．病區(qū)/病房護士長職責
1. 在科護士長和科主任的領導下，負責本病室行政管理和護理工作；是本
部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對科護士長、科主
任負責。
2. 根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制定病房護理工作計劃，并組織實施。認
真做好護理質(zhì)量檢查，記錄和統(tǒng)計工作，并定期總結(jié)。
3. 負責本病房護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護理人員加強責任心，改善
服務態(tài)度，遵守勞動紀律，密切醫(yī)護配合。
4. 合理安排和檢查本病房的護理工作，落實質(zhì)量控制方案，參加并指導危
重、大手術(shù)患者的護理及搶救工作。
5. 督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴防差錯事故的發(fā)生。
對本病區(qū)發(fā)生的護理差錯、事故，及時查明手因報告護理部，并組織整
改。
6. 定期參加科主任和主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新手術(shù)前、
疑難病例、死亡病例的討論。
7. 組織護理查房，護理會診，積極開展護理科研工作和護理經(jīng)驗總結(jié)。
8. 組織領導護理人員的業(yè)務學習及技術(shù)訓練，實施三基三嚴培訓工作。
9. 定期督促檢查表格用品、護理用具、儀器設備、被服、藥品的請領及保
管。
10. 負責護生、進修護士的實習安排及檢查護士的帶教工作。
11. 督促檢查護理員、配膳員、衛(wèi)生員的工作質(zhì)量，搞好病房的清潔衛(wèi)生、
消毒隔離工作。
12. 定期召開工休人員座談會，組織安排健康教育宣傳工作，聽取病人對醫(yī)
療、護理及飲食等方面意見，不斷改進病室管理工作。
十一.病房護士職責
1. 在護士長領導及護師指導下進行工作。
2. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，崗位職責和護理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，
準確及時地完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行查對及交接班制度、消毒隔離
制度，防止差錯事故的發(fā)生。
3. 做好基礎護理和患者的心理護理工作。
4. 認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備、保管工作。
5. 協(xié)助醫(yī)師進行各種治療工作，負責采集各種檢驗標本。
6. 經(jīng)常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及
時處理并報告。
7. 參加護理教學和科研工作，工作中應不斷總結(jié)經(jīng)驗，寫出論文，以提高
護理水平。
8. 指導護生、護理員、配膳員、衛(wèi)生員工作。
9. 負責做好患者的入院介紹、在院健康教育、出院指導。經(jīng)常征求患者意
見，做好說服解釋工作并采取改進措施。定期組織患者學習、宣傳衛(wèi)生
知識和住院規(guī)則，經(jīng)常征求患者意見，做好說服解釋工作并采取改進措
施，在出院前做好衛(wèi)生宣教工作。
 
CHA 護理人員崗位職責 1-24 6
10. 辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好有關(guān)文件的登記工作。
11. 認真做好病室物資、器材的使用及保管工作，并注意堅持勤儉節(jié)約的原
則。
十二.手術(shù)室護士長職責
1. 在護理部及科主任領導下，負責本室的行政管理和護理業(yè)務工作；是本
部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對護理部、科主任
負責。
2. 根據(jù)手術(shù)室工作任務和護理人員情況，制定工作計劃，組織實施并定期
總結(jié)。
3. 嚴格要求各級人員遵守無菌操作規(guī)程，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操
作規(guī)程，定期抽查各類人員的工作質(zhì)量。
4. 負責組織護理人員的業(yè)務學習，三基三嚴培訓，開展新技術(shù)、新業(yè)務及
護理科研工作。督促檢查教學計劃的實施，指導進修、實習護士工作。
5. 檢查核對各交接班程序，嚴防差錯事故的發(fā)生。
6. 督促檢查有關(guān)人員做好消毒工作，定期進行室內(nèi)空氣及工作人員手的細
菌培養(yǎng)，以鑒定消毒效果。
7. 隨時檢查毒、麻、限劇藥物及貴重儀器設備管理情況及急診手術(shù)用品的
準備情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，破損儀器送檢維修。
8. 負責手術(shù)室藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設備等物品的保管、請領、報損工
作。
9. 定期征求各科室對手術(shù)室工作的意見和建議，總結(jié)和改進工作
10. 負責指導和檢查手術(shù)器械的清潔、消毒及保養(yǎng)等工作。
十三.手術(shù)室護士職責
1. 在護士長領導下?lián)蜗词帧⒐?、巡回護士等工作，負責手術(shù)前準備、
手術(shù)中配合和手術(shù)后整理工作。
2. 嚴格執(zhí)行無菌操作及其它技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。
3. 負責手術(shù)后病人的包扎、保暖、護送及手術(shù)標本的保管、送檢工作。
4. 負責器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設備的保管工作。
5. 指導進修、實習護士的工作。
6. 負責分管手術(shù)患者的術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪。
7. 做好手術(shù)期間患者的心理護理。
8. 嚴格執(zhí)行對患者的識別制度，做到正確的患者、正確的部位與體位、施
行正確的術(shù)中配合、正確核對手術(shù)器材敷料、正確交接手術(shù)患者。
十四.供應室護士長職責
1. 在護理部、科護士長領導下，根據(jù)全院工作計劃制定本室工作計劃并組
織實施，定期總結(jié)。負責組織醫(yī)療器材、敷料的制備、消毒滅菌、儲存、
供應和行政管理工作；是本科護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任
人，應對護理部、科護士長負責。
2. 負責本科室護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)，樹立為臨床一線服務的觀念。
3. 負責本室各崗位值班人員的工作安排，保證每日工作任務的完成和工作
質(zhì)量。
 
CHA 護理人員崗位職責 1-24 7
4. 督促檢查無菌物品的滅菌及物品供應情況。
5. 嚴格監(jiān)測高壓蒸汽滅菌器的滅菌效果。
6. 領導本室工作人員共同遵守醫(yī)院內(nèi)各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。
7. 負責抽查供應室各種物品及使用單位的物品保管情況。
8. 負責請領、報損本室器材、被服及其它物品。
9. 負責本室工作人員的繼續(xù)教育及技能訓練，不斷提高其工作水平。
10. 征求臨床科室意見和建議，加強溝通和協(xié)調(diào)，以改進物資供應工作。
十五.供應室護士職責
1. 在護士長領導下進行工作。遵守院內(nèi)、室內(nèi)各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)
程。
2. 負責各種醫(yī)療器械的清潔、包裝及各種敷料的裁剪、制備工作。
3. 負責院內(nèi)一切無菌醫(yī)療器械、敷料、溶液及有傳染性被服用品的高壓消
毒工作，保證消毒物品的絕對無菌及安全使用。
4. 負責與病房及有關(guān)單位的無菌物品交換工作，堅持下收下送，做到態(tài)度
和藹、堅持原則。
5. 做好院內(nèi)臨時任務或急救工作的物品消毒及供應工作。
6. 指導消毒員進行醫(yī)療器材、敷料的制備、消毒工作。
7. 組織、領導院內(nèi)臨時任務及急救工作所需物品的供應。
8. 組織本室工作人員做好下收下送工作，深入臨床第一線征求意見，改進
工作。
十六.重癥監(jiān)護室（科）護士長工作職責
1. 在護理部、科主任領導下，負責本病室行政管理和護理工作；是本部門
護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對護理部、科主任負責。
2. 根據(jù)患者病情及護士工作能力，妥善安排患者的責任護士。
3. 每日主持晨會交班及床頭交接班，組織并參與危重患者的搶救工作。
4. 督促檢查各項護理工作，及時幫助解決疑難問題。
5. 定期檢查儀器、急救物品及藥品的使用及保管情況，保證搶救藥品、儀
器性能完好，及時登記使用情況。
6. 定期檢查各項護理表格的記錄情況，保證其完整性與準確性。
7. 定期檢查各種消毒物品尤其介入性物品的消毒情況。
8. 有計劃組織護士業(yè)務學習，強化三基三嚴培訓，負責新入室護士的培訓
帶教工作，使護士掌握新技術(shù)、新儀器的操作使用、安裝、消毒處理，
不斷提高護理質(zhì)量。
9. 其它同病房護士長工作。
十七.重癥監(jiān)護室（科）護士職責
1. 在護士長、科主任領導下進行護理工作。
2. 交接班前要認真閱讀病室報告本、醫(yī)囑本、治療本，詳細了解科室內(nèi)病
人診斷、治療和病情。認真做好護理記錄(如：病情、用藥、24 小時出
入量、手術(shù)情況、治療方案等)，并按要求進行護理。
3. 認真進行床頭交接班(檢查皮膚、臥位、了解各種管道用途，檢查是否通
暢，明確輸液的用藥、劑量、濃度、速度等)。
 
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4. 全面掌握患者的 T、P、R、BP、PR、RR、EKG、CVP、血液動力學監(jiān)測、
呼吸監(jiān)測等情況，檢查各種儀器(呼吸機、心輸出量儀、輸液泵等)的運
轉(zhuǎn)情況。
5. 每日消毒更換創(chuàng)傷部位敷料(如：氣管切開、靜脈插管等)。
6. 其它與病房護士職責相同。
十八.血液凈化室（科）護士長職責
1. 在護理部、科主任的領導下，負責本科室行政管理和護理工作；是本部
門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對護理部、科主任負
責。
2. 根據(jù)病房的情況和護士的能力及要求，合理安排班次。
3. 實施全面質(zhì)量控制，保證各項規(guī)章制度的落實。
4. 督促檢查各項護理工作，及時幫助解決護理工作中的問題。發(fā)現(xiàn)問題及
時處理，防止差錯事故的發(fā)生。
5. 負責監(jiān)督所屬人員做好本科室內(nèi)感染控制，按規(guī)定做好相應檢測（空氣、
透析液、反滲水）。
6. 經(jīng)常檢查各儀器的使用情況，有問題及時告知技師。
7. 經(jīng)常檢查護理表格的紀錄情況，保證其完整性與準確性。
8. 定時聽取醫(yī)生及技術(shù)員對護理工作的建議，促進醫(yī)、護、技的合作。
9. 定期了解患者及家屬的意見，及時改進工作。
10. 有計劃組織護士業(yè)務學習、三基三嚴，技術(shù)培訓，及時掌握新儀器、新
技術(shù)的操作，并定期組織考核。
11. 做好本科室各類物品的管理。包括各類物品的請領、保管、檢查和維修。
12. 定期總結(jié)工作，并及時向領導匯報，共同研究討論工作中存在的問題，
有針對性地做好下一步的工作。
十九.血液凈化室（科）護士職責
1. 血液凈化室護士應在?？漆t(yī)師指導及護士長領導下工作，負責血液凈化
室患者日常透析期間的護理及患者的管理 。
2. 認真遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度、各項護理工作制度和操作規(guī)程，準確及時
地完成各項護理工作及技術(shù)操作。
3. 正確執(zhí)行醫(yī)囑，遵循醫(yī)師的診治計劃并制定相應的護理計劃，協(xié)助醫(yī)生
作好各種診療工作。
4. 透析過程中，經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，應及時記錄，有問題
及時處理。
5. 了解患者病情、飲食、生活等情況，為患者進行相關(guān)指導，積極開展各
種形式的健康教育，作好患者的飲食管理和生活指導。
6. 保持血液凈化室秩序，為患者創(chuàng)造清潔、舒適、整齊、安靜的治療環(huán)境。
7. 做好血液凈化室的消毒隔離工作，嚴格遵守國家透析器材的有關(guān)使用管
理規(guī)定。
8. 積極參加業(yè)務學習，強化三基三嚴培訓，認真學習新技術(shù)，不斷豐富血
液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好條件。
二十.介入導管室（科）護士長職責
 
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1. 在護理部及科主任、科護士長的領導下，負責介入導管室（科）日常行
政管理和護理業(yè)務工作；是本部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一
責任人，應對護理部、科護士長負責。
2. 有計劃地安排工作。根據(jù)手術(shù)和護理人員情況，進行科學分工，必要時
進行具體指導或親自參加手術(shù)。
3. 督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。負責本科室護理
人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態(tài)度，遵守
勞動紀律，密切醫(yī)護配合。
4. 督促檢查各級護理人員及衛(wèi)生員的工作，并予以指導，發(fā)現(xiàn)問題及時處
理，防止差錯事故發(fā)生。
5. 定期檢查急救物品備用情況、毒麻藥品及貴重器械儀器使用與管理情況。
6. 負責監(jiān)督護士做好院內(nèi)感染監(jiān)測，做好導管室無菌技術(shù)監(jiān)測（空氣 無菌
物品 手等）及護士對一次性醫(yī)療用品按照規(guī)定進行毀型處理。
7. 負責指導各類物資的管理，包括各種介入耗材、器械、藥品、敷料、被
服、表格等領取保管工作，出入賬目要清楚。
8. 定期召開全科護理會，定期總結(jié)工作，并向有關(guān)領導匯報，共同研究討
論工作中存在的問題，有針對性地做好下一步工作計劃，并尋求上級支
持和幫助。
9. 督促護士做好自身防護工作，解決或反映其在工作、學習和生活中遇到
的困難，發(fā)揮積極性，調(diào)動主觀能動性，注意人力資源開發(fā)利用管理。
二十一、介入導管室（科）護士工作職責
1. 在護理部、科主任及護士長的直接領導下，配合手術(shù)醫(yī)師，負責介入治
療術(shù)前的準備、介入術(shù)中的配合和介入治療后的導管室整理工作。
2. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并監(jiān)督上臺醫(yī)師的無菌操
作。負責導管室的保潔、消毒及感染監(jiān)控工作，防止感染和交叉感染。
3. 負責各種介入耗材及有關(guān)器械、藥品、敷料的清領、保管、保養(yǎng)工作，
放置應定點定位有序，出入帳目要清楚。
4. 認真核對患者姓名、病案號、診斷、手術(shù)名稱，并做好患者心理護理；
返回病房時按照規(guī)定的程序嚴格逐項交接，并做好交接記錄及簽字確認。
5. 協(xié)助醫(yī)師掌握手術(shù)適應癥，術(shù)前建立靜脈通道、協(xié)助醫(yī)師對患者進行導
尿、備皮和消毒鋪巾等，術(shù)中配合，用藥前要嚴格三查七對，密切觀察
病情變化，并及時報告醫(yī)師。
6. 負責供氧、吸引器及心電監(jiān)護儀、除顫器等應急設備的日常保養(yǎng)維護，
并熟悉使用方法，正確使用。同時負責急救藥品的清點，隨時做好急救
準備。
7. 術(shù)后負責對一次性醫(yī)療用品按照規(guī)定進行銷毀處理。
二十二、護理員職責
１． 在護士長領導下和護士指導下進行工作。
２． 擔任病人生活護理和部分簡單的基礎護理工作，不得從事臨床護理技術(shù)
操作。
３． 隨時巡視病房，應接病人呼喚，協(xié)助生活不能自理的病人進食、起床活
動及遞送便器等。
 
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４． 做好病人入院前的準備工作和出院后床單、鋪位的整理以及終末消毒工
作。協(xié)助護士搞好被服、家具的管理。
５． 及時收集送出臨時化驗標本和其它外送病人工作。
二十三、病房衛(wèi)生員職責
１．在總務科領導和護士長的業(yè)務指導下，擔任病房的清潔衛(wèi)生工作。
２．擔任病房的門、窗、地面、床頭桌椅及廁所、浴室的清潔工作，并保持
經(jīng)常整潔。
３．負責清潔和消毒病人的臉盆、茶具、痰盂、便器等用具。
４．及時做好病房和病員的飲用水供應，協(xié)助配餐員做好配膳工作。
５．根據(jù)需要協(xié)助護送病人，領送物品，送病理、檢驗標本及其它外勤工作。
二十四、助產(chǎn)士職責
１．在護士長的領導和醫(yī)師的指導下進行工作。
２．負責正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準備，
注意產(chǎn)程進展和變化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應立即采取緊
急措施，并報告醫(yī)師。
３．經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護會陰及婦
嬰安全，嚴防差錯事故。
４．經(jīng)常保持產(chǎn)房的整潔，定期進行消毒。
５．為產(chǎn)婦做好計劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進行技
術(shù)指導。
６．負責管理產(chǎn)房和嬰兒室的藥品器材。
７．可根據(jù)需要，負責孕期檢查外出接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪工作。
８．指導進修、實習人員的接產(chǎn)工作。