醫(yī)院科室成本核算管理是一項系統(tǒng)工程，涉及面廣。由于醫(yī)療服務項目成本復雜，醫(yī)院各科室之間聯(lián)系密切，綜合性強，需要各部門分工協(xié)作，共同配合。劃小成本核算單位，是促進成本核算與管理的關鍵，為此，應建立成本核算管理體系和相應配套的核算管理規(guī)章制度，在規(guī)范相關制度的基礎上，重點組織實施醫(yī)院質(zhì)量控制考核中心和經(jīng)濟成本核算控制中心的運作。 

　　一、明確醫(yī)院科室成本核算原則 

　?。ㄒ唬┙?jīng)濟原則。因推行成本控制而再發(fā)生的成本不應超過因缺少控制而喪失的收益。 

　?。ǘ┮虻刂埔嗽瓌t。確定適合特定醫(yī)院的成本管理核算模式，適用所有醫(yī)院的成本控制模式是不存在的。 

　　（三）全員參與原則。要求全體員工了解醫(yī)院成本核算的原則方法，養(yǎng)成控制成本的愿望和意識。 

　　二、成本核算管理體制的劃分 

　　醫(yī)院科室成本核算管理體制分兩種：一種是一級核算管理體制，即把全院的成本核算工作集中在醫(yī)院的財會部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，以醫(yī)院為核算單位歸集與分配費用，計算醫(yī)院總醫(yī)療成本和項目成本以及每門診人次，每住院床日單位成本；另一種是兩級核算管理體制，以科室或班組為基本核算單位歸集與分配費用，計算各科室、班組的醫(yī)療項目總成本，由科室或班組設立專職或兼職成本核算員負責，為二級核算管理。 

　　兩級核算管理體制即科室成本核算管理是將全院按照科室、班組劃分為若干個獨立的核算單位，與院外的交換和資金往來均以會計核算憑單為依據(jù)；內(nèi)部科室之間的交換與資金往來以統(tǒng)計傳票為依據(jù)，避免了純會計核算的局限性，發(fā)揮了統(tǒng)計核算的優(yōu)勢，增強了科室和全體職工的經(jīng)濟意識和管理意識。 

　　三、成本核算內(nèi)容 

　　（一）成本的分類。按總成本與服務量的關系，一般醫(yī)療成本可分為三類。一是變動成本，成本總額的變動與醫(yī)療服務量的變動之間成正比關系的叫做變動成本，如手術、治療中所消耗的醫(yī)用衛(wèi)生材料、放射拍片工作中消耗的X光片等。二是固定成本，成本總額在一定時期和一定醫(yī)療服務量的范圍內(nèi)，不隨服務量增減而變動的，叫做固定成本，如房屋等固定資產(chǎn)折舊費等。三是混合成本，成本總額雖隨醫(yī)療服務量的變動而變動，但并不保持正比例的關系，這種兼有固定成本和變動成本性質(zhì)的成本，叫做混合成本，如某些低值易耗品、取暖制冷費等。為了便于核算和控制成本，必須把混合成本分解為變動成本和固定成本兩類。 

　　（二）成本核算的內(nèi)容。第一類為固定成本，即勞務費、固定資產(chǎn)折舊費、維修費、低值易耗消耗費、資金占用費、行政管理費、取暖制冷費七項。第二類為變動成本，即材料費、水電費、洗滌運雜費三項。將成本按定額分類后實行定額控制，結余或超支均與科室利益掛鉤，丟失和損壞要照價賠償。 

　　四、成本費用的歸集和分攤 

　　醫(yī)療服務成本費用的分配原則首先是誰受益誰分配，受益多少，分配多少；其次是成本分配要正確合理，簡便易行，避免繁瑣復雜。 

　?。ㄒ唬┲苯映杀举M用按基本核算單位歸集。將本期所產(chǎn)生的勞務費、固定資產(chǎn)折舊費、低值易耗、資金占用費、取暖制冷費、材料費、水電費等直接成本費用，根據(jù)實際發(fā)生“憑證”記入分類賬和分戶賬，直接記入到各核算單位。對于輔助科室提供服務時發(fā)生的維修費、材料費、洗滌運輸費等直接成本費用，可采用“工料結算單”等形式直接記入受益的核算單位。 

　?。ǘ╅g接成本費用的分攤。將行政管理費、公共設施折舊費、公益性支出等間接成本費，按全院有收入的核算單位在班人數(shù)分攤50%，占有固定資產(chǎn)額的分攤50%的辦法，采用“管理費用計算分攤表”計算后，記入各核算單位。 

　　每個計算期末，各核算單位的總成本費用與收入相比，計算出結余或虧損額，并匯總出醫(yī)院總成本費用額及結余或虧損額。五、固定資產(chǎn)有償占用

　　各核算單位的固定資產(chǎn)一律實行有償占用，按使用年限提取折舊收回原值，按占用資產(chǎn)金額提取資金占用費和管理費。房屋與建筑物、萬元以上的設備、醫(yī)療儀器按造價提取大修費。這樣促使科室對固定資產(chǎn)科學、合理使用，以提高科室經(jīng)濟效益；反之，科室不愛護、不注意維修和保養(yǎng)，如提前報廢，院里仍按原定壽命期限繼續(xù)收取折舊費和資金占用費，致使科室成本提高，收益減少，承受經(jīng)濟損失。另外還規(guī)定，各核算單位的固定資產(chǎn)因保管不善丟失，不論新舊一律按新價賠償。

　六、核算的使用與四定額

　?。ㄒ唬┒ㄈ藛T編制。根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院人員編制規(guī)定和實際工作量（開放床位、門診人次），確定各科室人員編制指標，然后再按各科定編人數(shù)制定工作數(shù)量和經(jīng)濟指標定額。采取定編不定員，按實際人數(shù)定工作量的辦法，超減定額按比例獎罰。每超一個定編人數(shù)，要多完成一人份工作量和收入定額。

　?。ǘ┒〝?shù)量指標。在人員定編的基礎上，定每人份工作量指標，凡是上級有規(guī)定指標的一律按規(guī)定計算；上級沒有規(guī)定的，根據(jù)各科室前三年實際工作情況和編制人數(shù)，采用歷史引申預測法中的加權移動平均數(shù)公式，計算出每人工作量定額，即科室每月的工作量定額=每人份工作量定額×當月在班人數(shù)。

　?。ㄈ┒ń?jīng)濟指標。根據(jù)前三年業(yè)務收支情況，采取加權移動平均數(shù)公式計算出每單位工作量收入定額和收支比例，即每人份收入定額=每個單位工作量收入定額×每人份工作量定額。

　　（四）定超減獎罰。在“定人員，定數(shù)量、定收支”的基礎上超定額得獎，完不成任務受罰，直至將效益工資、崗位工資罰完為止。在“三定額”的基礎上，人員結構、工作數(shù)量、經(jīng)濟指標均予量化，再制定出一個合理的超減定額獎罰比例。其原則是：付出同樣的勞動代價，取得同樣的勞動報酬。各科室每超一人份工作量和同比例的經(jīng)濟收入，不論實際收入多少，都得到同樣數(shù)額的獎金。數(shù)量與經(jīng)濟所占的比例，臨床科數(shù)量占60%，經(jīng)濟占40%，而醫(yī)技科室則相反，數(shù)量占40%，經(jīng)濟占60%，按照這種方法計算出各科獎罰比例。在運作中，超額單位工作量有的科室獎勵幾角錢，而有的科室獎勵幾元錢，相差幾十倍，但是幾角錢的獎勵同幾元錢的獎勵其付出的勞動代價相同。另外，經(jīng)濟指標中的固定成本全院統(tǒng)一標準，結余或超支獎罰40%；業(yè)務收入定額減去變動成本定額為科室結余（或虧損）定額，超減結余定額獎罰最少3%，最多者為40%，也相差幾十倍。這樣定出的方案合理可行，科室易接受，而且能調(diào)動各科的積極性和競爭能力。

　?。ㄎ澹┤毕萏幜P。即在科室（包括租賃承包科室）出現(xiàn)規(guī)定的缺陷處罰項目時，扣罰效益工資和崗位工資，利用經(jīng)濟處罰來加強經(jīng)濟管理，確保各項制度的貫徹執(zhí)行。

　　在美國、日本一些發(fā)達國家，醫(yī)院的成本核算具體到最低一層的科室、班組或個人，每年根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及對市場的預測，再分解預算到每一責任中心，年終醫(yī)院總決算，各責任中心要做具體詳細的決算報告，將一年的成本核算完成情況做全面的總結，醫(yī)院經(jīng)濟核算中心再根據(jù)各部門的完成情況做出獎懲的建議報告，將一年的成本核算完成情況做全面的總結，醫(yī)院經(jīng)濟核算中心再根據(jù)各部門的完成情況做出獎懲的建議報告，提請董事會表決。國外同我們最大的區(qū)別是他們的醫(yī)院不經(jīng)營藥品，或者和醫(yī)藥公司合營藥店，藥品的盈虧獨立核算；而我國的醫(yī)院大都依靠藥品養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療服務的收費偏低，財政補貼太少，如果沒有占業(yè)務收入50%的藥品收入，醫(yī)院難以生存，但藥品的核算給醫(yī)院成本效益核算帶來了不小的麻煩。藥品核算在科室核算的標準和具體方法有多種觀點，也是我國醫(yī)院管理需進一步討論的課題。