住院病歷質量考核評分表
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/23 12:00
項目
內容
標準分
扣分標準
首頁
及
楣欄
 
 
 
首頁有項必填。病歷楣欄
項目齊全。
病歷在入院后24小時內完
成(要求記到時、分)。
 
 
 
 
 
5
 
 
 
1．缺、漏一項扣0．1分，3項以上扣2分；
2．入院病歷超過24小時未完
成扣3分；
3．患者出院或死亡后病歷超
過48小時未完成扣0．5分；
4．簽名潦蘋難認每處扣0．5
分，修改超過6個字以上扣
2分。
主訴
簡明扼要不超過20個字體
現出：癥狀+(部位)+時間。能導出第一診斷。
 
5
1．不能導出第一診斷扣2分；
2．癥狀(體征)、時間缺一項扣1分；
3．以診斷代替主訴扣2分。
 
 
 
 
病史
 
與主訴相關、相符，有鑒別
診斷資料，反映主要病癥的
發(fā)展、變化過程，重點突出，
層次分明，概念明確，運用
術語準確。既往史、個人
史、月經生育史、家庭史齊
全，傳染病應有流行病史，
小兒應有喂養(yǎng)史。
 
 
 
 
25
 
1．現病史描述主要癥狀不明
確扣5分；敘述混亂、顛倒、
層次不清扣2分；不能反映
主要疾病發(fā)展變化過程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；
2．四史缺一項扣2分，不詳細扣1分。
體檢
一般檢查項目齊全。
各系統(tǒng)檢查齊全。
有專科或重點檢查。
15
1．漏一項扣0．5分，表格式病歷缺漏一項扣0．1分，3項
以上扣2分；
2．遺漏一個系統(tǒng)或一個陽性
體征各扣1分；
3．遺漏?？啤⒅攸c檢查扣2
分，遺漏與診斷有關的陽性
體征扣5分；
4．項目混亂、錯誤、影響診斷治療扣5分。
 
 
 
 
 
診斷
 
 
 
確切、依據充分。
主次排列有序。
應有的輔助檢查及檢驗
齊全。
 
 
 
 
5
 
1．主要診斷錯誤或非技術條
件延誤扣3分，診斷不確
切、依據不充分扣2分；
2．主次顛倒扣1分(按病案書
寫要求)；
3．應有而無最后診斷或修正
診斷扣2分，3天內無主治
以上醫(yī)師查房簽名扣1分。
 
 
 
 
 
治療
 
 
合理、正確，及時。
醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)
范；長期醫(yī)囑有多頁者應按
時間整理醫(yī)囑，術后、產后、
轉科、重整醫(yī)囑應按我院
《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》第三
章的要求書寫。
 
 
 
5
 
 
1．無診療(或手術)計劃扣3
分，不全扣0．5分；
2．治療原則性錯誤扣3分；
3．用藥不合理、醫(yī)囑書寫不清和長期醫(yī)囑中無護理常規(guī)、
護理等級、治療飲食者扣1
分，醫(yī)囑不簽全名扣1分，
取消醫(yī)囑無簽名扣2分。
 
 
 
 
病
 
程
 
記
 
錄
 
 
 
病程記錄重點記錄入院
時情況、診斷依據及診療措施，一般病例有上級醫(yī)師查
房分析意見。危重患者隨時記，一般患者每1—2天
記一次，慢性患者每周記2～3次，疑難、危重病例應
有討論記錄。能反映病情變化和治療方案變化療效
確定。
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
1．首記不符合要求扣2分，內容不完整扣1分；
2．不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；
3．不能體現三級醫(yī)師查房制
度扣3分，記錄上級醫(yī)師意
見過簡扣1分；
4。缺搶救記錄、階段小結、轉科、會診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；
5．專用術語不規(guī)范，有錯別字外丈拼縮寫不準確各扣0．5分。
 
 
 
 
 
其
 
它
 
記
 
錄
 
 
 
 
 
 
應有的各項記錄齊全。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
1．手術患者病歷的手術記錄
或麻醉記錄內容欠全、欠及
時、欠分析各扣2．5分；
2．應有而無的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；
3．住院期間或死亡患者缺門
診病歷扣1分，缺死亡討論
記錄扣2分；
4．缺必要的輔助檢查每項扣
0．5分，報告單、檢驗單張
貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5
分；
5．病案總體欠整潔扣2分。
 
 
護
理
文
件
體溫表項目填寫完整，點線整齊。過敏試驗的標記清楚醒目；應有護理常規(guī)護理等級、治療、飲食，重危護理記錄完整及時，護理文件楣欄填寫完整，有護士簽名。
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1.護理記錄不全、不及時各扣1分；
2.體溫表缺一項扣0.5分，不整潔扣1分；
3.應有而無過敏試驗記錄扣2分；
4.醫(yī)囑執(zhí)行不及時，危重護理記錄欠完整，護理文件楣欄填寫漏項及無簽名各扣1分。
 
一、總分為100分，總分在90分以上為甲級病歷，75～89分為乙級病歷，74分以下為丙級病歷。
二、手術患者的病歷中缺手術記錄或麻醉記錄的即為丙級病歷。
三、因病歷記載有誤導致嚴重醫(yī)療差錯，即為丙級病歷。
四、各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行例扣分。