近日，青海省衛(wèi)生廳出臺了《青海省省州兩級醫(yī)院病例分型質(zhì)量管理實施辦法（試行）》，這一旨在規(guī)范醫(yī)療行為、強化醫(yī)療安全的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法引起了業(yè)內(nèi)重視。在更多地區(qū)，雖然沒有以官方的名義推行以病例分型為前提的醫(yī)療質(zhì)量管理，但是一些大型醫(yī)院均在引進和使用——醫(yī)生在患者病案首頁上均增加了病例分型的填寫項目，這樣，這些醫(yī)院在嚴把終末質(zhì)量的同時，也加強了對過程質(zhì)量的管理。

    “病例分型質(zhì)量管理是病案信息管理創(chuàng)新的重要內(nèi)容，同時也與醫(yī)療終末質(zhì)量的優(yōu)劣有著密不可分的關(guān)系?！鄙钲谑辛_湖區(qū)人民醫(yī)院病案室胡傳斌認為。

    “這意味著，終末質(zhì)量管理正在向過程質(zhì)量管理過渡?！币晃会t(yī)院管理者說。

    “病例分型管理也是績效管理走向科學化的新武器?！敝猩酱髮W附屬第三醫(yī)院質(zhì)控科負責人楊玲說。

    走出對終末質(zhì)量管理的依賴

    2007年11月，陜西省旬陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務科與質(zhì)控科聯(lián)手進行了該年度第三次病歷抽查，共抽查病歷總數(shù)為167份，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲級率為87.4%，乙級病歷16份，丙級病歷3份，但是退回去重新寫的病歷就有25份之多。

    據(jù)記者了解，這種檢查方式是醫(yī)療機構(gòu)最傳統(tǒng)的質(zhì)量管理方式，因為病案反映的是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療付費的憑據(jù)、解決醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣也是考核臨床醫(yī)務人員實際工作能力的客觀指標之一。但是，這種終末端質(zhì)量管理方式已經(jīng)引起醫(yī)院管理者的思考與反省，那就是：所謂的終末醫(yī)療質(zhì)量管理是針對出院病人的，但是評價的內(nèi)容卻是醫(yī)生針對住院病人所做的一切，而更多的醫(yī)療質(zhì)量問題是病人在住院時期暴露出來的，從而引起醫(yī)患矛盾，為社會帶來不和諧因素。

    記者從青海省衛(wèi)生廳醫(yī)政處了解到，病例分型醫(yī)療質(zhì)量管理概念起源于美國，指導思想是根據(jù)患者入院時的診斷為標準進行分型，按病情的輕重程度進行綜合分型。青海省衛(wèi)生廳醫(yī)政處結(jié)合目前國內(nèi)同行普遍采用的方法，將病例分型標準劃分為：A型：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；B型：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重的住院患者；C型：病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例；D型：病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

    “醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵發(fā)生了變化，我們的考核方法也應該隨之改變?！北本┌藏戓t(yī)院副院長周生來認為，目前的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵是人們“大醫(yī)療觀”的折射，人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求不僅僅是治療好疾病，而且要求在接受治療的過程中也要有愉快的體驗，簡而言之，可將今天的醫(yī)療質(zhì)量歸結(jié)為：治療效果、醫(yī)療費用以及工作效率。

    “我們每個季度都要考核病歷，有的問題屬于書寫層面，有的問題就嚴重了，比如手術(shù)步驟不嚴謹、用藥不合理這樣的錯誤偶爾也有發(fā)現(xiàn)，但是發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)晚了，病人手術(shù)完了，用過藥了，只能警告醫(yī)生下不為例?！痹谥苌鷣砜磥?，嚴謹?shù)尼t(yī)療質(zhì)量管理應該是質(zhì)量過程管理結(jié)合質(zhì)量終末管理，終末管理應該是過程管理的客觀反映，而不應該成為醫(yī)療質(zhì)量管理的唯一，而且，新形勢下的客觀要求也決定了醫(yī)療質(zhì)量管理應以過程管理為重點。

    早在2007年1月，上海瑞金醫(yī)院實行了“病例分型管理”，將病人的病例分為單純普通型、單純急癥型、復雜疑難型和復雜危重型4種類型。據(jù)該院醫(yī)務科韓女士介紹，他們是在大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計的基礎(chǔ)上，結(jié)合計算機程序設計的病例分型管理系統(tǒng)進行管理的。各科室可以在創(chuàng)新設計的電腦界面上看到住院患者的病種形態(tài)分布，并按照病例分型對不同病情的病人的診療過程實施規(guī)范操作，以幫助臨床科室提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量。

    使質(zhì)量管理從粗放走向精細

    即使對入院患者實行了病例分型，又怎樣加強醫(yī)療質(zhì)量過程的管理呢？

    解放軍第二炮兵總醫(yī)院信息中心負責人張力認為，實行病例分型以后，電腦可根據(jù)醫(yī)生的首次輸入資料和分型標準進行儲存，醫(yī)生可在電腦界面上分清病人的病情輕重。患者在住院期間病情發(fā)生變化，電腦則提示醫(yī)生進行及時處理，今后對類似病例要預先采取防范措施。如果認為是計算機判斷“失誤”，張力認為首先應該找的原因是醫(yī)生采集病人的信息資料有無失誤，資料誤填或采取的治療措施有誤，都會導致分型“不準確”。規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，正是實行病例分型管理要達到的主要目的。

    還有的研究者認為，病例分型應該從三方面進行相關(guān)性分析。第一，是從醫(yī)生的角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性，從疾病發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸的過程來判斷病情。第二就是從病人的角度對病例分型進行分析，讓病人認識到病例分型與年齡、身體狀況、就診時機等因素和醫(yī)療費用之間的關(guān)系。第三，就是讓醫(yī)院管理者知曉病例分型的優(yōu)點。臨床上有的病例死亡屬于病情危重、救治無效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致的非正常死亡，管理者采取的對策就是針對不同的病情，對醫(yī)生的醫(yī)療行為提出不同的規(guī)范要求；同時，還要對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行評估，合理評價醫(yī)生的檢診質(zhì)量、效率、效益，激勵醫(yī)務人員安心于臨床工作。

    “長期以來，醫(yī)院質(zhì)量管理主要以終末質(zhì)量管理為主，終末質(zhì)量反映的主要是治療結(jié)果情況，對總結(jié)經(jīng)驗、檢驗服務工作質(zhì)量有促進作用。但它的局限性表現(xiàn)在每個患者的醫(yī)療過程質(zhì)量優(yōu)劣體現(xiàn)不出來，已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療失誤無法糾正和挽回，以及無法評價每個醫(yī)務人員的醫(yī)療工作質(zhì)量?！睆埩φf，以終末質(zhì)量管理為主的傳統(tǒng)醫(yī)院管理方法不善于將宏觀管理與微觀管理有機地結(jié)合起來，管理者的注意力過多集中在上級下達的指標任務是否達標、醫(yī)療毛收入是否增加等問題上，滿足于不出事故、少出差錯，這樣不僅體現(xiàn)不出層級管理，而且病人的需求也得不到足夠的重視，病種質(zhì)量的優(yōu)劣得不到關(guān)注，醫(yī)務人員的積極性也容易被忽視。

    “當然，孤立地使用病例分型也是不科學的，在實踐工作中，病例分型只有結(jié)合病種分型，才能將醫(yī)療質(zhì)量管理做精細?！痹谥猩酱髮W附屬第六醫(yī)院黨辦主任韋景法看來，病例分型之于病種分型，最大的意義就是能將病種分型中從前難以量化的指標進行量化分析。

    “治愈率、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、死亡率等這些傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標，在不同的醫(yī)療單位之間缺乏可比性，往往不能客觀反映醫(yī)院的實際情況?！表f景法說，病種分型結(jié)合病例分型管理就是在相同病種的同型病例之間進行統(tǒng)計、分析和比較，應用危重病例構(gòu)成比等科學簡便的方法對醫(yī)院傳統(tǒng)的評價指標進行校正和充實，有助于解決傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價缺乏可比性等問題。

    資料鏈接

    問：什么是病例分型質(zhì)量管理？

    答：病例分型質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的一種新方法，主要是根據(jù)病例質(zhì)量優(yōu)良率、出院患者滿意度、住院日超限率、醫(yī)療費超限率、各型病例平均住院日、平均費用等指標，掌握醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平層次以及各型病例的質(zhì)量水平和費用額度，采取設置同型病例醫(yī)療費用上限的方式控制費用增長，達到控制醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的目的。

    問：病例分型管理系統(tǒng)有哪些功能？

    答：主要功能包括依據(jù)住院病例的病情自動分型；自動生成醫(yī)院年度病種病例分型住院日、醫(yī)療費（藥費、檢查費、治療費）的標準參考值和上限參照值；提示病例醫(yī)療費超限的原因，引導合理施治；為醫(yī)院管理者提供醫(yī)院、科室、各級醫(yī)生醫(yī)療工作績效的各項評價指標；提供管理者關(guān)注的質(zhì)量、效益的預測、監(jiān)控，以及住院病人成本質(zhì)量效益、效率的統(tǒng)計、分析、評估。