病例分型質(zhì)量管理重視和發(fā)展科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生管理的重要作用，以病例病情分類為切入點(diǎn)，從規(guī)范醫(yī)療行為入手，加強(qiáng)醫(yī)院自身控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的質(zhì)量管理模式。為了構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)控平臺(tái),客觀、公正、科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)我省醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐情況,參照外省作法和有關(guān)資料,組織制定了《河北省醫(yī)院病例分型質(zhì)量管理實(shí)施辦法(試行)》：
一、病例分型標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型：
A型（單純普通病例）：中青年患者居多、普通、單純、慢性病為多,病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人，住院日較B型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于CD型，高于B型病例。
B型（單純急癥病例）：中青年患者居多、病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。
C型（復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多、病情復(fù)雜、診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院期間沒有生命危險(xiǎn)，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用消耗較多。
D型（復(fù)雜危重病例）：病情危重復(fù)雜、有生命危險(xiǎn),生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較C型短，費(fèi)用消耗多。
根據(jù)四型三線分型法，劃為單純病例AB型、復(fù)雜病例CD型。
對(duì)正在住院的病例，依據(jù)每天病情變化實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤分型管理，提示反饋，引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注病情變化，分析原因。適時(shí)采取診療措施，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。在疾病的動(dòng)態(tài)演變中隨時(shí)分型。
二、分型方法
第一步：根據(jù)“四型三線”理論采用先劃中線的原則初步劃分AB型和CD型病例。
根據(jù)衛(wèi)生部2004年修定的《住院病歷首頁(yè)》規(guī)范，可采用首頁(yè)分類法。分型取用的主要變量是：年齡、入院情況、入院方式、診斷個(gè)數(shù)、輸血與否、會(huì)診與否、搶救成功與否、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、切口愈合情況、入院次數(shù)、出院診斷。
1、年齡>70歲、新生兒均為CD型病例；  
2、入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病。
3、入院時(shí)情況：入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例；
4、出院診斷同入出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；
5、入院后確診日期：確診時(shí)間>7天者為CD型病例；
6、 病理診斷：惡性腫瘤改變者為CD型病例；
7、搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例；
8、手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，丙類以上手術(shù)均為CD型病例；
9、會(huì)診情況：院際會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例；
10、護(hù)理等級(jí)：I級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。
11、有三個(gè)以上診斷多為CD型病例。
12、接受輸血的為CD型病例
凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件，均劃分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。
第二步：在第一步分型分出CD、AB型的基礎(chǔ)上，再根據(jù)A、B、C、D型的特點(diǎn)進(jìn)一步分型。
1、 首先根據(jù)首頁(yè)分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型。
2、CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，有否循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭之一者再劃分為C或D型。AB型再根據(jù)有否需要緊急處理劃分A或B型；
3、判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致。因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型；
4、不同等級(jí)的醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于A、B、C、型病例的診治。D型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。
5、 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在病人出院時(shí)完成，在首頁(yè)上做出標(biāo)記。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁(yè)資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。
6、應(yīng)用病例分型質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院要有如下評(píng)價(jià)指標(biāo)：CD率、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費(fèi)超限率、出院患者滿意度、病例質(zhì)量綜合值、每病床綜合值、每醫(yī)務(wù)人員綜合值、每患者綜合值、成本和毛利潤(rùn)。
7、手工分型 病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表，內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。
8、 經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較差的醫(yī)院可配備專人進(jìn)行手工分型，有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS基礎(chǔ)上安裝病例分型質(zhì)量管理程序和CC-DRGs系統(tǒng)，對(duì)病例分型及費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。實(shí)現(xiàn)分型自動(dòng)化、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、評(píng)價(jià)智能化。
三、分型費(fèi)用監(jiān)控
通過病例分型管理，可以采取設(shè)置同病種同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長(zhǎng)。即能夠達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。
1、各型病例人均費(fèi)用：A、B型病例人均費(fèi)用較C、D型病例醫(yī)療費(fèi)用低、其中單純急癥的B型病例醫(yī)療費(fèi)最低，復(fù)雜危重病例的D型費(fèi)用最高，C型病例人均費(fèi)用較AB型多，D型病例人均費(fèi)用是C型的三倍。
2、藥費(fèi)：AB型人均藥費(fèi)比例占23—33%，CD型人均藥費(fèi)占38%。
3、檢查費(fèi)：AB型病例檢查占11—12%，CD型病例檢查費(fèi)占7—10%，病情越重檢查費(fèi)所占比例越低。
4、治療費(fèi)：A型病例治療費(fèi)占64%，B、C、D型病例占51—54%，藥費(fèi)比例降低，治療費(fèi)比例將提高。病例分型質(zhì)量管理可以引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，解決看病貴的問題。
四、病例分型質(zhì)量管理目標(biāo)：
1、 CD率三級(jí)醫(yī)院≥45%  二級(jí)醫(yī)院≥20%、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率≥80%
2、 A型：診斷不能出現(xiàn)“待查”
           初確診符合率要達(dá)到100%
           2周內(nèi)重復(fù)住院率為0
           藥費(fèi)超限率低于20%
           住院日超限率低于20%
     B型   三日確診率100%
           初確診符合率達(dá)到90%以上
           住院日超限率低于15%
           藥費(fèi)超限率低于15%
           治療費(fèi)超限率低于15%
           治愈率達(dá)到95%以上
           術(shù)前住院日少于3天
C型：待查病例有會(huì)診紀(jì)錄單
     三日確診率達(dá)80%以上
     初確診符合率達(dá)到85%以上
     2周內(nèi)重復(fù)住院率低于20%
     初確診符合率達(dá)到30%
     住院日超限率低于30%
     藥費(fèi)超限率低于30%
     檢查費(fèi)超限率低于30%
    術(shù)前住院日少于7天
D型：要有搶救紀(jì)錄和會(huì)診紀(jì)錄
     三日確診率達(dá)80%以上
     初確診符合率達(dá)到80%以上
     藥費(fèi)超限率低于35%
     藥費(fèi)超限率低于35%
住院日和藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)超限率的考評(píng)方法：在衛(wèi)生廳（局）尚未下達(dá)各級(jí)醫(yī)院具體病種病例分型住院日、醫(yī)療費(fèi)指標(biāo)的前提下，各醫(yī)院一般采用本醫(yī)院上一年度診治病例數(shù)最多的前30個(gè)病種病例分型的平均住院日和平均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)作參考值，進(jìn)行同病種同型病例的對(duì)比；上限值一般可設(shè)定在75—80分位上；同病種同型病例住院日、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)超過上限值的例數(shù)占對(duì)比病例總數(shù)的百分比，為超限率。
CD型病例轉(zhuǎn)歸率越高，表明質(zhì)量水平越高。通過分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作強(qiáng)度，又反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次問題。
全省二、三級(jí)醫(yī)院根據(jù)以上的基本辦法和要求，制訂本院的病例分型質(zhì)量管理方案，在實(shí)踐中不斷完善和提高，依托現(xiàn)代信息化科學(xué)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化管理，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平。