病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病 例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)體系的關(guān)鍵部分。國內(nèi)外研究病例組合(Case Mix)的模型較多 ，本質(zhì)上都是為了方便醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療費(fèi)用管理，但研究背景、應(yīng)用目的、適用范圍各有不 同。我們介紹的病種病例分型組合模型是從1987年開始實踐探索，從我國醫(yī)院現(xiàn)實情況和質(zhì) 量管理的實際需要出發(fā)，借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)路線，突出病例分型的特點 ，根據(jù)管理目標(biāo)，確定分類軸心。下面就病例分型技術(shù)方法和特點作簡要介紹。

　　一、病例分型特點

　　1.分型方法簡便易掌握：“四型三線”分型法的優(yōu)點是從診療行為角度判別病情，把判斷病 情與規(guī)范醫(yī)療行為結(jié)合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆 。
　　2.各病例組的同質(zhì)性好：同組病例具有相同的診斷，相似的病情、療程、診療措施和衛(wèi)生資 源消費(fèi)需求；從統(tǒng)計學(xué)分析各型病例組內(nèi)變異小，各組間的差異大。
　　3.先分型后分組的方案具有靈活性和可操作性：病例分組按我國各醫(yī)院普遍采用的國際疾病 編碼ICD-9(在國內(nèi)尚未完全統(tǒng)一的情況下)，選擇3位數(shù)類目編碼或4～6位數(shù)編碼均可(軟件 設(shè)置了選擇條件)。院內(nèi)評價可根據(jù)病例數(shù)的多少任意選擇，小醫(yī)院可選擇3或4位編碼，大 醫(yī)院可選擇6位編碼(每組病例數(shù)最好在20例以上。病例數(shù)較少的病種，不便于分析評價)； 院間評價必須用統(tǒng)一類目編碼，由組織評價的單位選定。
　　4.應(yīng)用計算機(jī)完成病例分型和質(zhì)量評價全過程：從病人入院開始的各項數(shù)據(jù)的采集、管理到 病例分型、分組、分析、生成指標(biāo)、評價等均由計算機(jī)完成。避免手工操作的繁雜和可能出 現(xiàn)的失誤。
　　5.分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度：病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度是影響醫(yī)療效 果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素，所以根據(jù)組合病例中C型和D型病例所占比例判定病種病例復(fù) 雜性和病情嚴(yán)重度就比較客觀。
　　6.病例組合方法可以滿足不同的管理需求：對服務(wù)對象的評價比如軍隊和地方病人、手術(shù)和 非手術(shù)病人、自費(fèi)和勞保病人、大病統(tǒng)籌病人和醫(yī)療保險病人均可以分別組合，達(dá)到同類病 例相比的要求。對服務(wù)單位的評價比如醫(yī)院、科室、醫(yī)生，也可以根據(jù)需要任意查詢。
　　7.有利于制定病例質(zhì)量、費(fèi)用指標(biāo)：醫(yī)療單位病例組合方法的延續(xù)性為病種質(zhì)量、費(fèi)用的縱 向管理奠定了基礎(chǔ)，上一年度病種病例分型質(zhì)量、效率、費(fèi)用中位值、上限值，按“總量控 制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策規(guī)定加權(quán)后可成為下一年度的指標(biāo)值。
　　8.在分型指標(biāo)的選擇上，有意地剔除了診斷、住院日、醫(yī)療費(fèi)3個與病情相關(guān)的結(jié)果性指標(biāo) 。選用其它原始變量指標(biāo)判別病情，主要是為了達(dá)到管理目的，即根據(jù)判定的病情分析評價 住院日長短、醫(yī)療費(fèi)高低是否與疾病、病情相符。這與美國預(yù)付費(fèi)為目的的疾病診斷相關(guān)分 類法(DRGs)以平均住院日為代表進(jìn)行衡量不同。

　　二、技術(shù)要點

　　1.病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀保鐒?chuàng)傷、燒傷、心臟功 能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是 辨證施治和愈后評估，屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價醫(yī)療 質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇。
　　2.病案首頁和醫(yī)囑的填寫要正規(guī)，不漏項：病例單元病情變量的選擇，主要從病案首頁和醫(yī) 囑中選取變量。誤填和漏填都會影響分型結(jié)果。
　　3.關(guān)于病情變化問題：分型以病人住院時的病情為準(zhǔn)，住院期間病例可能發(fā)生病情變化。病 例分型的目的就是要提示臨床醫(yī)生注意這個變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，忽視變 化可能會貽誤救治時機(jī)。另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因，首先要分析病情變 化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量 管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn) 真總結(jié)經(jīng)驗，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施。
　　4.計算機(jī)判斷“失誤”問題：首先應(yīng)該找的原因是醫(yī)生采集病人信息資料有無失誤，資料誤 填或采取的治療措施有誤，都會導(dǎo)致分型“不準(zhǔn)確”，問題的原因不在計算機(jī)，而在醫(yī)生醫(yī) 療行為不規(guī)范，要求規(guī)范醫(yī)療行為正是實行病例分型管理要達(dá)到的主要目的。
　　5.增強(qiáng)質(zhì)量管理透明度的問題：有的醫(yī)療單位擔(dān)心增強(qiáng)病例質(zhì)量管理透明度的方法，會給自 己帶來麻煩。實際麻煩并不在這里，實行雙向監(jiān)督是醫(yī)療改革和醫(yī)療保險發(fā)展的必然趨勢， 醫(yī)療單位沒有透明度很高的、可靠的質(zhì)量管理措施和信譽(yù)保證，醫(yī)療保險部門將不會與醫(yī)療 單位簽約，病人也不會選擇就醫(yī)。醫(yī)院的生存和發(fā)展將面臨嚴(yán)峻考驗。

　　三、病情相關(guān)性分析

　　“病情”是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷， 有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。醫(yī)院管理人員熟悉和掌握病例分型方法，有利于在日常 工作中更好地進(jìn)行醫(yī)療管理協(xié)調(diào)、反饋和評價。為了避免管理者和醫(yī)務(wù)人員對病例分型概念 的混淆，需要進(jìn)一步從三個方面來進(jìn)行診斷、病情、轉(zhuǎn)歸相關(guān)性分析。
　　1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性：醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)?？浦委?。對患者的病情判斷， 憑醫(yī)生的經(jīng)驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ，會采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會采取搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會 很快組織會診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對病情判斷失誤，往往貽 誤診療時機(jī)，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。
　　2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性：患者的第一診斷相同，但病情會有個體差異 ，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時限、就診時機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分 析病情因素對治療結(jié)果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原 因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來綜合分析、評價治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用，更趨科 學(xué)合理，也有說服力。
　　3.從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預(yù)后。而管理者 要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和 病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所 致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的、正常的，否則就要從診療行為和其 它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。管理者采取的對 策是針對不同的病情，對醫(yī)生醫(yī)療行為提出不同的規(guī)范要求；同時還要對醫(yī)生采取的醫(yī)療行 為進(jìn)行評估，合理評價醫(yī)生的檢診質(zhì)量、效率、效益，激勵醫(yī)務(wù)人員安心臨床工作，盡心盡 力的為病人服務(wù)。
　　綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原 則簡化為四句口訣：“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型；急需處理是B型，需要搶救是D型?！?各類型醫(yī)院的管理人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，應(yīng)用開發(fā)的管理軟件，很容易掌握這項管理技 術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高