彭蓉 高建民 呂毅 王彬翀
【摘要】目的 探索在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有效控制醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，合理的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定方法。方法 采用回顧性調(diào)查和分層隨機(jī)抽樣的方法，將實(shí)際發(fā)生的病種平均費(fèi)用、臨床路徑下病種費(fèi)用與病種成本進(jìn)行綜合比較。結(jié)果 臨床路徑通過降低住院日、規(guī)范診療行為，有效地控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)論 病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以臨床路徑為基礎(chǔ)，以社會平均的項目成本計算病種成本，以此成本作為病種付費(fèi)的制定標(biāo)準(zhǔn)更具有合理性、科學(xué)性。

   隨著我國城市醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療工作的深入開展，醫(yī)療費(fèi)用問題越來越尖銳的擺在我們面前。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，許多地區(qū)正在試行按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。實(shí)踐經(jīng)驗證明，按病種付費(fèi)對于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長是一種行之有效的方法［1］。但必須解決好2個關(guān)鍵問題：支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。標(biāo)準(zhǔn)的確定直接關(guān)系到按病種付費(fèi)制度改革的成功與否，關(guān)系到能否真正實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用增長的目的。單病種的價格如果定的高，達(dá)不到降低醫(yī)療費(fèi)用增長的目的；定的低，醫(yī)院有可能出現(xiàn)虧損，而無法正常運(yùn)行。同時，單純的按病種支付只能控制醫(yī)療費(fèi)用，易導(dǎo)致醫(yī)院增加病人的住院次數(shù)及降低服務(wù)質(zhì)量。因此，在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時，還必須建立有效的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督約束機(jī)制［2］。

    本研究主要圍繞單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定和單病種質(zhì)量控制2個關(guān)鍵問題進(jìn)行，希望為我國城市醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利進(jìn)行提供科學(xué)參考。

1資料與方法

1.1資料來源

    資料來自某綜合醫(yī)院2006年財務(wù)報表、醫(yī)院統(tǒng)計報表、出院病歷資料及醫(yī)院HIS系統(tǒng)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。樣本醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)療技術(shù)水平處于本地區(qū)領(lǐng)先地位，病源豐富。在病種成本測算及定價方法研究時，避免了因病源不足、技術(shù)水平低下等原因造成的醫(yī)療資源利用不足，及經(jīng)營狀態(tài)不良所引起的醫(yī)療成本過高的現(xiàn)象。

1.2研究內(nèi)容

    首先，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)成本理論、醫(yī)院成本核算理論［2］對醫(yī)院總成本和科室成本進(jìn)行測算，依此測算出單病種成本。其次，借鑒國外臨床路徑制定方法［3］，結(jié)合我國實(shí)際情況，初步確定樣本病種的臨床路徑文本［4］，并依此文本測算出臨床路徑下病種成本。將實(shí)際發(fā)生的病種平均費(fèi)用、臨床路徑下病種成本與醫(yī)院總成本下的病種成本進(jìn)行綜合分析比較，尋找出最佳的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3研究方法
1.3.1單病種的確定 以2006年全年出院病人疾病分類統(tǒng)計為依據(jù)，按照國際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，以外科單病種為主要選擇范圍，選擇發(fā)病率高（單位時間內(nèi)病人收治量大）、醫(yī)療費(fèi)用高、手術(shù)或處置差異?。椿颊咦≡浩陂g所接受的術(shù)前、術(shù)后診療服務(wù)以及住院時間差異性較?。?、無效住院時間長的外科單純病種。根據(jù)以上原則，對某三甲醫(yī)院2006年全年外科病種病例數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計。經(jīng)過統(tǒng)計分析，最終確定：

    （1）國際疾病分類方法（ICD-10）編碼為K80.002、K80.101、K80.102、K80.203的膽結(jié)石性膽囊炎，同時滿足手術(shù)編碼為51.2201膽囊切除術(shù)、51.2202腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例。

    （2）國際疾病分類方法（ICD-10）編碼為K35.902、K35.101急性闌尾炎、K36.02慢性闌尾炎，同時滿足手術(shù)編碼為47.001闌尾切除術(shù)的病例。

    （3）國際疾病分類方法（ICD-10）編碼為 K40.902、K40.903、K40.904腹股溝斜疝，同時滿足手術(shù)編碼為53.0201腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的病例。

    （4）國際疾病分類方法（ICD-10）編碼為Q21.102先天性房間隔缺損、Q21.001先天性室間隔缺損，同時滿足手術(shù)編碼為35.7101房間隔修補(bǔ)術(shù)、35.6101房間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、35.7201室間隔修補(bǔ)術(shù)、35.6201室間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的病例。

    （5）國際疾病分類方法（ICD-10）編碼為Q25.001動脈導(dǎo)管未閉，同時滿足手術(shù)編碼為38.8501動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的病例。樣本量確定原則為：全年病例總例數(shù)大于100例的病種隨機(jī)抽樣50%以上的樣本量；全年病例總例數(shù)小于100例的病種全部納入病種測算。采用回顧性調(diào)查和分層隨機(jī)抽樣的統(tǒng)計學(xué)方法，抽取病種樣本量為：膽結(jié)石性膽囊炎394例（其中，手術(shù)切除183例、腹腔鏡切除211例）；單純性闌尾炎100例；單側(cè)腹股溝斜疝81例；房/室間隔缺損81例；動脈導(dǎo)管未閉13例。以上所有病例均診斷明確，無并發(fā)癥、合并癥等，且全部符合手術(shù)治療的要求。

    樣本數(shù)據(jù)用EXCEL和SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。
1.3.2臨床路徑文本通過對所選病例實(shí)際治療規(guī)程的分析，剔除不必要的治療方式及不合理用藥，同時剔除無效住院時間，草擬出臨床路徑文本。經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的專家教授對草擬臨床路徑文本的充分論證，得出最終的臨床路徑文本。
1.3.3成本核算（1）病種成本。為該病種分?jǐn)偟呐c該病種相關(guān)科室（醫(yī)療、醫(yī)技、手術(shù)、麻醉和藥品科室）的成本之和。臨床路徑文本下的病種成本為該病種臨床路徑下所包含的處置項目成本之和。（2）成本系數(shù)。由醫(yī)院總成本(或二級核算科室醫(yī)療成本 )與醫(yī)院總收入（或二級核算科室醫(yī)療收入）之比構(gòu)成的相對數(shù)。其數(shù)值大小反映了醫(yī)院經(jīng)營狀況，也反映了醫(yī)院或二級核算科室管理水平的高低［5］。

2結(jié)果與分析

2.1實(shí)際住院費(fèi)用統(tǒng)計分析

    從全部病例的年齡分布可以看出：所選單病種的治療及費(fèi)用并未受到年齡的影響，無須分年齡段來研究。住院天數(shù)的分布顯示：部分病例的住院時間較長，房/室間隔缺損病例的住院時間最大值為70天。住院費(fèi)用隨住院時間的延長而增加。實(shí)際住院費(fèi)用分析顯示：因疾病的不同病種之間差異較大，而同一種疾病的費(fèi)用差異也較大，膽結(jié)石性膽囊炎（手術(shù)切口方式）病種中，費(fèi)用最高的達(dá)到50 897元，而最低費(fèi)用僅為834元。

    實(shí)際住院費(fèi)用的構(gòu)成分析結(jié)果表明：除心外科的2個病種外，其它的病種藥品費(fèi)用比例均在第1位，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它的費(fèi)用比例。排在第2、3位的是手術(shù)費(fèi)用和麻醉費(fèi)用。但象腹股溝斜疝這種需要特殊耗材的病種，特殊材料費(fèi)居于第2位，其次為手術(shù)費(fèi)用和麻醉費(fèi)用。見表1。

2.2臨床路徑文本下的病種成本測算

    臨床路徑文本的制定主要是對住院時間、處置項目和用藥種類及劑量進(jìn)行確定。剔除了無價值住院天數(shù)后，5個病種住院日縮短率最大為38.46%，最小為11.11%。根據(jù)文本所包含的醫(yī)療服務(wù)項目，進(jìn)行成本測算得出臨床路徑下病種成本［6］。通過對臨床路徑下病種成本構(gòu)成分析，可以看出臨床路徑下病種成本構(gòu)成比發(fā)生了較大變化，藥品費(fèi)用下降，藥品所占比例普遍降

 表1單病種病例住院費(fèi)用構(gòu)成比比較（％）
費(fèi)用
種類膽結(jié)石性膽
囊炎（腹腔鏡）膽結(jié)石性膽囊
炎（手術(shù)切口）單純性
闌尾炎單側(cè)腹股
溝斜疝房/室間
隔缺損動脈導(dǎo)
管未閉藥品35.9551.2648.9838.1513.517.55手術(shù)23.5613.711.3613.9124.7927.41麻醉13.927.7910.958.836.839.9化驗4.734.293.823.894.354.32檢查6.536.264.572.3720.823.76床位1.792.132.162.811.992.42護(hù)理1.161.361.341.71.612.04診查0.991.231.211.610.991.15治療5.077.736.764.537.556.54特殊材料6.314.028.8522.212.634.76血費(fèi)00.23004.960.15合計100100100100100100

表2臨床路徑下病種成本構(gòu)成比（%）
費(fèi)用
種類膽結(jié)石性膽
囊炎（腹腔鏡）膽結(jié)石性膽囊
炎（手術(shù)切口）單純性
闌尾炎單側(cè)腹股
溝斜疝房室間
隔缺損動脈導(dǎo)
管未閉藥品12.2436.3044.985.035.458.20手術(shù)41.3028.3017.1116.7445.7045.54麻醉21.749.7211.0312.998.8713.15化驗6.856.126.886.244.576.50檢查6.916.186.671.195.217.51治療、處置9.1811.4311.7511.089.8113.72特殊材料1.791.961.5746.7218.555.38血費(fèi)0.000.000.000.001.830.00合計100100100100100100

表3病種成本構(gòu)成比（%）
病種分
類成本膽結(jié)石性膽
囊炎（腹腔鏡）膽結(jié)石性膽囊
炎（手術(shù)切口）單純性
闌尾炎單側(cè)腹股
溝斜疝房室間
隔缺損動脈導(dǎo)
管未閉藥品38.4553.2349.5938.1113.7118.93手術(shù)21.7612.299.9912.0010.1416.86麻醉13.106.989.247.357.9611.12化驗4.604.053.533.534.044.25檢查3.823.492.711.022.443.05治療、處置11.3715.4215.7314.3142.5140.22消耗材料6.904.279.2123.6713.455.39血費(fèi)0.00 0.27 0.000.005.760.19合計100100100100100100
注：表中消耗材料包括普通耗材和專業(yè)耗材。低，手術(shù)費(fèi)用所占比例則上升。單側(cè)腹股溝斜疝病種構(gòu)成比中特殊材料比例較大，是因為包含了補(bǔ)片的費(fèi)用，見表2。

2.3醫(yī)院總成本下病種成本測算
2.3.1樣本醫(yī)院成本分析醫(yī)院總收入大于總支出，收支比為1.06，處于盈利狀態(tài)；但醫(yī)療收支比為0.87，說明醫(yī)療運(yùn)行虧損，醫(yī)療收入不能彌補(bǔ)醫(yī)療支出。醫(yī)院總成本系數(shù)為0.93，表明醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)良好。醫(yī)療成本和藥品成本構(gòu)成比接近。成本要素構(gòu)成中，藥品占有比例最大,為40.16%;其次為人員經(jīng)費(fèi)，占23.73%;第3位為消耗材料，占14.4%，已躍居固定資產(chǎn)之前。

    臨床科室的直接成本系數(shù)均小于1，科室在不分?jǐn)傞g接成本（管理成本）的情況下，處于盈余狀態(tài)，而分?jǐn)傞g接成本后部分臨床科室出現(xiàn)了虧損現(xiàn)象。管理成本的分?jǐn)?，對科室成本造成了壓力?BR>2.3.2病種成本分析根據(jù)科室總成本，測算出單病種成本。在病種成本的構(gòu)成中，仍以藥品成本比重占到最大，其次為手術(shù)和麻醉成本。見表3。

    表3顯示：膽結(jié)石性膽囊炎、單側(cè)腹股溝斜疝和單純性闌尾炎3個病種比例最高的仍是藥品比例，單側(cè)腹股溝斜疝特殊材料的成本比例位于第2；房/室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉2個病種構(gòu)成比最高的是治療、處置成本比例，分別為42.51%和40.22%，比例較高。這與心臟疾病的心電監(jiān)護(hù)之類的服務(wù)項目較多、時間較長有關(guān)，而這一類的服務(wù)項目均以小時計費(fèi)。藥品成本比例位居第2，僅占病種成本的13.7%和18.93%。這和疾病的特點(diǎn)有關(guān)。先天性心臟疾病主要依靠手術(shù)治療，藥品治療的成分很少，抗生素的使用僅作為預(yù)防用藥，而且病人的年齡較小，藥品用量少，用藥檔次較低。

2.4三種費(fèi)用（成本）的比較分析

    通過對3種費(fèi)用（成本）的比較分析得出：每一病種的實(shí)際平均費(fèi)用均高于病種成本費(fèi)用和臨床路徑下的費(fèi)用；病種成本費(fèi)用又高于臨床路徑下的成本費(fèi)用。5個病種的病種成本比5個病種實(shí)際發(fā)生的平均費(fèi)用降低了12.47%。5個病種臨床路徑下的平均成本費(fèi)用比5個病種成本降低了33.51%，比5個病種實(shí)際的平均費(fèi)用降低了41.8%。見圖1。
圖13種費(fèi)用（成本）比較

3討論與建議

3.1單病種實(shí)際住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用過高

    這是造成醫(yī)療費(fèi)用高的主要原因之一。引起醫(yī)療費(fèi)用增高的另一原因是消耗材料的使用，在成本構(gòu)成比中，消耗材料的構(gòu)成比已大于固定資產(chǎn)的構(gòu)成比，這是一個不容忽視的現(xiàn)象。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，應(yīng)從限制藥品和耗材的不合理使用入手，可結(jié)合臨床路徑的治療流程及處置項目來達(dá)到降低住院費(fèi)用的目的。

3.2臨床路徑下的病種成本構(gòu)成更趨合理

    臨床路徑下的病種成本與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用相比降低幅度較大（41.8%）。其成本構(gòu)成也更趨合理，藥品構(gòu)成所占比例普遍下降，消耗材料的費(fèi)用有所下降。而反映醫(yī)務(wù)勞動者的知識價值和人力價值的手術(shù)費(fèi)用所占比例上升。這是一種比較合理的費(fèi)用構(gòu)成比例［7］。臨床路徑作為一種先進(jìn)的質(zhì)量—效益型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，對于降低平均住院日、減少平均住院費(fèi)用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益等有著顯著的效果［8］。

3.3醫(yī)院總成本下病種成本受醫(yī)院成本構(gòu)成和成本管理水平的影響

    醫(yī)院總成本下的病種成本較病種實(shí)際發(fā)生的平均費(fèi)用降低了12.47%。若單純以成本測算值作為單病種定價，雖然在一定程度上控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，但并未控制不合理成本的發(fā)生。因為病種成本是在現(xiàn)有醫(yī)院成本的基礎(chǔ)上計算的，而不是一種標(biāo)準(zhǔn)的病種成本。標(biāo)準(zhǔn)的病種成本測算方法雖有報道，但極少，也不成形。因為醫(yī)療服務(wù)過程復(fù)雜程度遠(yuǎn)大于企業(yè)產(chǎn)品的生產(chǎn)過程，不存在一個標(biāo)準(zhǔn)的過程，理論意義上的標(biāo)準(zhǔn)成本的測算很難做到科學(xué)、準(zhǔn)確。因此，目前的病種成本測算很大程度上受到醫(yī)院成本構(gòu)成以及醫(yī)院成本管理水平的影響。若僅僅依靠病種成本測算結(jié)果來制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則需排除已發(fā)生成本中的不合理成本。

3.4單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定方法的探討

    通過本課題的研究分析，我們可以認(rèn)為，以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種成本測算作為病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定更為合理。臨床路徑制定了合理的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、診療用藥和檢查項目，規(guī)范了醫(yī)生行為，減少浪費(fèi)，降低了醫(yī)療成本。通過醫(yī)療成本的降低而降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，不存在減少必需的服務(wù)量和降低醫(yī)療質(zhì)量的隱患。同時避免了過度服務(wù)、誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生。以社會平均的項目成本計算的臨床路徑下病種成本降低了部分醫(yī)院成本管理水平的影響，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理起到了促進(jìn)作用。而在醫(yī)院現(xiàn)有的成本基礎(chǔ)上對病種成本的測算，極大程度地受到醫(yī)院管理水平、成本控制水平的影響。一個管理水平較高、運(yùn)行良好的醫(yī)院，可以使病種成本降低；反之，病種成本會因為醫(yī)院管理的不善而增加，那么病人就會為這種低下的管理買單，付出更高的醫(yī)療費(fèi)用。

    綜上所述，可以得出這樣的結(jié)論：病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以臨床路徑為基礎(chǔ)、以社會平均的醫(yī)療項目成本為依據(jù)，核算出病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣制定的標(biāo)準(zhǔn)更合理、更具有科學(xué)性。