認(rèn)真貫徹落實“醫(yī)院管理年”活動提出的各項任務(wù)要求，進一步強化和落實各項管理制度，堅持“以病人為中心”，加大醫(yī)院的改革力度，推進管理創(chuàng)新，規(guī)范醫(yī)療活動行為，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，使我院的醫(yī)療質(zhì)量通過監(jiān)督、檢查、反饋、整改，不斷持續(xù)改進，特制定本實施方案。
一、總體要求：以黨的十七大精神為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持“責(zé)任分解、責(zé)任考核、責(zé)任追究”的原則，夯實基礎(chǔ)質(zhì)量，推行精細(xì)化管理和質(zhì)量創(chuàng)新，促進醫(yī)院又好又快的發(fā)展。
二、 綜合考評指標(biāo)
（一）醫(yī)療、護理、感染質(zhì)量指標(biāo)，主要是指臨床、醫(yī)院感染控制、醫(yī)技和護理范圍。根據(jù)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院評價指南的要求制定，主要考核的內(nèi)容是：
1、臨床工作考核內(nèi)容：主要是考核13項核心制度即首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病歷討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度，此外還包括“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核、科研、科室本地資料等方面的內(nèi)容。
2、醫(yī)技工作考核內(nèi)容：主要是考核科室質(zhì)控小組的工作、是否定期進行質(zhì)量評價與改進、報告單書寫是否規(guī)范、各種檢查能否及時完成、交接班、設(shè)備運轉(zhuǎn)、疑難病例討論與隨訪制度、配合臨床科室情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核以及科室本地資料等方面的內(nèi)容。
3、護理工作考核內(nèi)容：主要考核護士長管理、病區(qū)管理、急救藥品、器材管理、護理文書書寫、一級護理質(zhì)量、交接班、護理查房、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核以及基本資料等內(nèi)容。
4、醫(yī)院感染控制工作考核內(nèi)容：主要是考核各科室消毒隔離制度的落實、消毒效果檢測、醫(yī)療廢物的收集、運送、手衛(wèi)生消毒、醫(yī)院感染病例報告和合理使用抗菌藥物、基本資料等內(nèi)容。
（二）醫(yī)療安全指標(biāo)。主要是考核科室是否認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)及技術(shù)操作常規(guī)；新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入及申報；手術(shù)科室是否認(rèn)真落實術(shù)前討論、圍手術(shù)期管理制度；術(shù)中改變術(shù)式的告知、重大治療的變更等知情同意制度的落實情況；“三合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥）執(zhí)行情況；危急病人的應(yīng)急反應(yīng)能力等，落實安全責(zé)任，杜絕醫(yī)療全過程中各類不安全因素，切實開展醫(yī)療護理安全工作，確?？剖裔t(yī)院全年無醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
（三）醫(yī)保合療指標(biāo)的考核。主要是醫(yī)保合療政策執(zhí)行情況、包括對患者的政策宣傳、解釋，合理檢查、合理用藥、合理治療等執(zhí)行情況，以及收費項目的執(zhí)行情況。
（四）科室管理。包括行政管理、勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、收費管理等。主要是考核科室在遵章守紀(jì)、民主管理、工作計劃、考核制度落實、績效工資發(fā)放等執(zhí)行情況。 
三、監(jiān)督檢查
1、被考核科室必須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排，按時完成各項工作任務(wù)，自覺接受監(jiān)督檢查，對于不聽從醫(yī)院安排或不接受職能部門檢查的科室或個人進行責(zé)任追究、組織處理和經(jīng)濟處罰。
2、綜合考核的分值：綜合考核主要是以科室為單位采取“多項分值加權(quán)平均法”計算綜合份額占取分值比例。
（1）臨床科室綜合考核滿分100分，醫(yī)療考核、感染管理考核、護理考核、醫(yī)保合療考核、科室管理考核全部為100份額，分別占取30分值、20分值、20分值、20分值、10分值。
（2）醫(yī)技科室和其他科室綜合考評滿分100分，醫(yī)療考核、感染管理考核、醫(yī)保合療考核、科室管理考核全部為100份額，分別占取50分值、20分值、20分值、10分值。
3、考核部門：由醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)保合療辦、院辦、總務(wù)科負(fù)責(zé)考核， 
4、考核方法：各考核部門應(yīng)在每月5日前將上月考核結(jié)果報院辦，院辦負(fù)責(zé)“多項分值加權(quán)”的匯總，匯總后報財務(wù)科。各部門做好原始記錄，檢查結(jié)果作為考核的依據(jù)。
5、各考核部門要嚴(yán)格履行職責(zé)，做好對被考核科室的檢查、考評、計分工作，嚴(yán)格考核，不徇私情，杜絕弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生，要做到評分有標(biāo)準(zhǔn)，計分有依據(jù)，得分有說服力，對于不嚴(yán)格考核弄虛作假的情況，一旦查實將給予嚴(yán)肅處理。
四、獎懲、處罰
綜合考評滿分為100分，被考核科室得分大于95分時（含95分）為合格，不扣除科室績效工資，小于95分時按所欠分值的多少扣除績效工資，并進行公示。
五、其他規(guī)定
1、各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章制度、診療護理規(guī)范、常規(guī)、技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防安全事故的發(fā)生，將安全隱患消滅在萌芽階段。
2、在醫(yī)療活動中引發(fā)的醫(yī)療安全事件，各科室應(yīng)依據(jù)相關(guān)制度及時報醫(yī)務(wù)科、護理部，醫(yī)務(wù)科、護理部接到報告后及時上報醫(yī)院，并及時組織院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會會議，討論是否構(gòu)成醫(yī)療事故及事故的等級、責(zé)任程度等，形成書面材料上報醫(yī)院。
（1）醫(yī)療差錯未造成后果和醫(yī)院損失的，給予當(dāng)事人扣除1各月績效工資、給予科室主任或護士長通報批評。
（2）醫(yī)療差錯給病人和醫(yī)院造成一定損失的，其損失按比例由科室、個人、醫(yī)院共同承擔(dān)，并扣除責(zé)任人3個月效益工資、科室主任或護士長1個月績效工資，扣除科室綜合考評5分，全院通報。
（3）由于技術(shù)原因發(fā)生的醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成損失的，其損失按比例由科室、個人、醫(yī)院共同承擔(dān)，并扣除責(zé)任人3個月績效工資、科室主任或護士長1個月績效工資，扣除科室綜合考評10分，全院通報。
（4）由于工作不負(fù)責(zé)任造成的醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成損失的，其損失按比例由科室、個人、醫(yī)院共同承擔(dān)，并扣除責(zé)任人6個月績效工資、科室主任或護士長1個月績效工資，扣除科室綜合考評10分，全院通報，酌情給予當(dāng)事人停止執(zhí)業(yè)活動1-6個月。
（5）其他原因?qū)︶t(yī)院的聲譽造成損害的糾紛，視情況給予相應(yīng)處理。
（6）凡出現(xiàn)等級醫(yī)療事故，其責(zé)任人實行一票否決，不得評為先進科室或個人，年度考核不得評為優(yōu)秀。
（7）對于科室發(fā)生差錯事故隱瞞不報者加重處罰。
3、各科室應(yīng)認(rèn)真履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合政策及我院與有關(guān)單位簽訂的醫(yī)療保險協(xié)議，合理用藥、合理檢查、合理治療，對違反醫(yī)保、合療等醫(yī)療保險政策造成醫(yī)院、患者損失的，給予責(zé)任人或科室相應(yīng)的處理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
4、未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，科室內(nèi)部搞其他經(jīng)營活動或私自外出會診、手術(shù)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，分別扣發(fā)當(dāng)事人、科室主任或護士長1個月績效工資。
附件：1、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)
2、臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)               
3、護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（具體見市人民醫(yī)院印發(fā)的《護
理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》）
4、醫(yī)保、合療工作考核標(biāo)準(zhǔn)
5、影像質(zhì)量安全管理月考評標(biāo)準(zhǔn)
6、檢驗質(zhì)量安全管理考評標(biāo)準(zhǔn)
7、藥械安全管理考評標(biāo)準(zhǔn)  
8、科室管理考核標(biāo)準(zhǔn)
                       
                     二00九年十月二十八日
抄送：市衛(wèi)生局   市人民醫(yī)院