第一章  總  則

第一條   為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，更好地為人民群眾的健康服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕104號(hào)）、《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005—2010年）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕294號(hào)）的精神制定本規(guī)范。
第二條   本規(guī)范適用于廣西壯族自治區(qū)二級(jí)(含二級(jí))以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一級(jí)醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。
第三條   各級(jí)各類醫(yī)院必須將護(hù)理質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章 護(hù)理組織機(jī)構(gòu)與制度管理

第四條   醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。有一名副院長(zhǎng)分管護(hù)理工作。
第五條   護(hù)理管理組織健全。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)實(shí)行由護(hù)理部主任→科護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理管理，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況實(shí)行三級(jí)或由總護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)護(hù)理管理。
第六條   護(hù)理部主任及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱。
一、護(hù)理部主任：副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱。
二、護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱。
第七條   護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評(píng)價(jià)。年度目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95%。
第八條 護(hù)理管理部門必須制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)
和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并成冊(cè)和保證實(shí)施。

第三章 護(hù)理人力資源管理

第九條   醫(yī)院必須依法加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度，合理調(diào)整臨床護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，做好護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。
第十條   按照《護(hù)士管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。建立《護(hù)士注冊(cè)管理信息系統(tǒng)》。
第十一條   制定各級(jí)各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍，對(duì)各類護(hù)士的崗位技術(shù)能力有明確要求。健全各級(jí)各類護(hù)理人員工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)或二級(jí)考核總評(píng)價(jià)一年不少于一次，并建立考核評(píng)價(jià)檔案。（各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍參照附件表1）
第十二條   各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。
一、醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。
二、病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1。
三、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5~3:1。
四、人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)形成、具備大專以上學(xué)歷的情況合理，與實(shí)施等級(jí)護(hù)理及?？谱o(hù)理相適應(yīng)。逐步實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者不低于50%；二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者不低于30%。
第十三條   制定各類護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識(shí)及技能培訓(xùn)計(jì)劃。根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士。培訓(xùn)應(yīng)有具體措施和實(shí)施方案，并做好培訓(xùn)記錄。
一、有各類護(hù)士“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。包括：規(guī)范化培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識(shí)及技能培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。
二、分步驟在重點(diǎn)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域包括：重癥監(jiān)護(hù)、急診急
救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理等?？谱o(hù)理領(lǐng)域開展專科護(hù)士培訓(xùn)。
第十四條   建立健全護(hù)理部及各護(hù)理單元緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理
人力資源調(diào)配的方案。

第四章   護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)及護(hù)理安全管理

第十五條   護(hù)士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，為病人提供基礎(chǔ)服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障病人安全和護(hù)理工作質(zhì)量。
第十六條   基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)是護(hù)理工作中最常用的、帶有普遍性的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，是發(fā)展?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)和提高護(hù)理質(zhì)量的重要保證，對(duì)護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。
第十七條   制定護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，每二年注冊(cè)護(hù)士的“三基”培訓(xùn)累計(jì)＞30學(xué)時(shí)。“三基”理論考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）；護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。
第十八條   成立護(hù)理學(xué)術(shù)組，積極開展與醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)相配套的護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。同時(shí)鼓勵(lì)開展護(hù)理領(lǐng)域自身發(fā)展需要的護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。對(duì)所開展的護(hù)理新項(xiàng)目必須有目標(biāo)、有計(jì)劃、有具體實(shí)施方案，有檢查記錄。
第十九條   開展應(yīng)急救護(hù)能力培訓(xùn)，要求全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)。護(hù)理人員熟練掌握應(yīng)急救護(hù)技能。    
第二十條   護(hù)理文件書寫是反映護(hù)理人員的工作素質(zhì)及專業(yè)水平的重要標(biāo)志之一，護(hù)理文件書寫參照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》中護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求執(zhí)行，并定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。
第二十一條   建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，開展健康知識(shí)宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，適宜地與病人交流
第二十二條   尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。
第二十三條   加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，護(hù)理部及各護(hù)理單元有應(yīng)急預(yù)案與處理程序。
一、落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》各項(xiàng)防范措施，制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案。制定病人安全管理工作方案及措施、制定職業(yè)防護(hù)教育制度、措施和實(shí)施方案，做好護(hù)理安全管理。
二、門急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等各護(hù)理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護(hù)士知曉。
三、制定護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。
四、制定風(fēng)險(xiǎn)管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。
  五、嚴(yán)格掌握分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。(參照附件表2、3)
六、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。急救物品做到兩及時(shí)：及時(shí)檢查維修，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷。五固定：定物、定量、定位、定專人保管、定時(shí)檢查，完好率100%。
七、完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

第五章   護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

第二十四條   建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織。制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。
第二十五條   護(hù)理質(zhì)量管理與控制組織健全。三級(jí)醫(yī)院有院、科、病區(qū)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。二級(jí)醫(yī)院至少有院、病區(qū)二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。
第二十六條   制定各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)。包括：護(hù)理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理管理與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；臨床護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)；臨床護(hù)理教學(xué)管理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理科研管理標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條   護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)必須能反映護(hù)理工作的規(guī)律和要求，緊密圍繞病人的疾病診療需求，利于在具體工作中實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)，通過實(shí)施能夠達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。
  第二十八條   各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要保持相對(duì)穩(wěn)定，但要隨著學(xué)科診療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展而變化，需進(jìn)行定期或不定期的補(bǔ)充修改。
第二十九條   護(hù)理部及各護(hù)理單元應(yīng)制定年度護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制定落實(shí)計(jì)劃的措施，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。制訂護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)。要有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
第三十條   三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制工作及評(píng)價(jià)要求：病區(qū)質(zhì)量控制小組每半月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)控及評(píng)價(jià)工作；大科質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)控及評(píng)價(jià)工作；護(hù)理部每季行一次質(zhì)量控制信息的分析、評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋。對(duì)護(hù)理質(zhì)控存在的問題，做到院、科、病區(qū)三級(jí)有分析、有結(jié)論、有處理意見及改正措施。
第三十一條   護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)
一、 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）
二、 特別、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）
三、“三基”理論考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）
四、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）
五、護(hù)理文件書寫合格率≥95%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）
六、急救物品完好率100%
七、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
八、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%

第六章   護(hù)理特殊區(qū)域管理

第三十二條   護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、血液凈化室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。
一、布局合理，分區(qū)明確，環(huán)境整潔、安靜、安全。
二、建立完整的工作制度。如：護(hù)理人員崗位培訓(xùn)制度、崗位責(zé)任制度，交接班制度，消毒隔離制度，搶救工作制度，儀器管理制度，探視制度，查對(duì)制度，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等并保證實(shí)施。
三、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品、器械，掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機(jī)動(dòng)地配合醫(yī)生熟練地?fù)尵然颊摺?BR>四、保持呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等性能良好。
五、手術(shù)室護(hù)理人員主動(dòng)配合臨床開展術(shù)前、術(shù)后訪視評(píng)估工作，體現(xiàn)人文關(guān)懷。擇期手術(shù)訪視率≥70%。
六、消毒供應(yīng)室建立滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范及流程，有實(shí)施記錄。
七、一次性醫(yī)療用品管理到位。消毒供應(yīng)室下收下送符合無菌配送與回收原則。
八、消毒供應(yīng)室有驗(yàn)收合格證，護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證，消毒員必須持有培訓(xùn)上崗證。

第七章   臨床護(hù)理教學(xué)與科研管理

第三十三條   建立健全護(hù)理臨床教學(xué)管理體系，領(lǐng)導(dǎo)、組織和實(shí)施護(hù)理臨床教學(xué)全過程的工作。
一、組織體系建全。建立院、科、病區(qū)三級(jí)或院、病區(qū)二級(jí)教學(xué)管理組織。護(hù)理部有1名副主任分管教學(xué)。科室、病區(qū)各設(shè)1名教學(xué)管理人員（總帶教老師）。
二、制定臨床護(hù)理教學(xué)管理制度，各級(jí)（本科、大專、中專）教學(xué)人員職責(zé)。
三、臨床教學(xué)老師資質(zhì)符合規(guī)定。 帶教中專實(shí)習(xí)生應(yīng)具有中專學(xué)歷、護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱；帶教大專及以上實(shí)習(xí)生，有條件的醫(yī)院應(yīng)由具有大專以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教；條件未成熟的醫(yī)院應(yīng)由從事臨床護(hù)理工作10年及以上、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教。
四、按學(xué)院（校）的實(shí)習(xí)大綱制定實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，檢查方案和總結(jié)。開展教學(xué)查房、護(hù)理小講課病區(qū)每月各1次，有教學(xué)記錄及教案。
五、制定臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部組織教學(xué)質(zhì)量檢查每季度1次；科護(hù)士長(zhǎng)組織檢查每月1次；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織檢查每半月1次。
第三十四條   積極開展以提高臨床護(hù)理水平為主的護(hù)理科研工作，撰寫護(hù)理論文，促進(jìn)護(hù)理科研成果的推廣應(yīng)用。
一、建立健全護(hù)理護(hù)理科研管理組織，制定年度護(hù)理科研管理計(jì)劃，組織護(hù)理科研課題立項(xiàng)、實(shí)施、結(jié)題及成果申報(bào)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。
二、三級(jí)醫(yī)院每年至少有1項(xiàng)廳級(jí)護(hù)理科研立項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院每年至少有1項(xiàng)市級(jí)護(hù)理科研立項(xiàng)，并爭(zhēng)取結(jié)題。
三、鼓勵(lì)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，撰寫護(hù)理論文。按編制床的1：0.4床人比的10%人次計(jì)算每年在省級(jí)刊物上發(fā)表論文。1000張床以下的三級(jí)醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告》護(hù)理醫(yī)學(xué)類核心期刊正刊上發(fā)表論文1篇。超過1000張床位的三級(jí)醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告》護(hù)理醫(yī)學(xué)類核心期刊正刊上發(fā)表論文2篇。二級(jí)醫(yī)院至少在專業(yè)核心期刊上發(fā)表護(hù)理論文1篇。

第八章 監(jiān)督管理

第三十五條   本規(guī)范納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)審查內(nèi)容，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視并加強(qiáng)管理。按照本規(guī)范的要求構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，落實(shí)相關(guān)的專、兼職護(hù)理管理人員并履行相應(yīng)職責(zé)。
第三十六條   各級(jí)衛(wèi)生行政部門依據(jù)本規(guī)范負(fù)責(zé)組織專家定期對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。
一、 各市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織專家定期對(duì)所屬各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。
二、 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)組織專家不定期對(duì)全區(qū)各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。
第三十七條   各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)將各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果實(shí)行公示，接受患者及社會(huì)的監(jiān)督。
第三十八條   對(duì)不重視護(hù)理質(zhì)量管理，經(jīng)檢查護(hù)理質(zhì)量不合格的醫(yī)院，由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門給予黃牌警告并限期改正。
第三十九條   對(duì)限期整改后護(hù)理質(zhì)量仍不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令延期校驗(yàn)并通報(bào)批評(píng)。
第四十條   由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)管理人員不履行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理職責(zé)，造成嚴(yán)重不良后果的，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。