自2005年以來(lái)開(kāi)展的“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，是衛(wèi)生部堅(jiān)持以人為本，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問(wèn)題，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大舉措。2009年，是本市貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)改方案，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年，本市的醫(yī)院管理年活動(dòng)要圍繞保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用，提高服務(wù)效率，改善服務(wù)體驗(yàn)，積極推動(dòng)公立醫(yī)院改革，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)提供有力的支撐。根據(jù)2009年衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院管理年活動(dòng)的總體部署，結(jié)合本市實(shí)際，制定本方案。
　　一、活動(dòng)目的
　　貫徹落實(shí)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2010）》和衛(wèi)生部《2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，加強(qiáng)本市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立健全本市醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)制度，引導(dǎo)和促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，重視內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)，努力讓群眾看好病，維護(hù)群眾的健康權(quán)益。
　　二、活動(dòng)范圍
　　2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)范圍為本市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院（包括民辦醫(yī)院），重點(diǎn)是公立醫(yī)院。
　　三、組織架構(gòu)
　?。ㄒ唬┦小^(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)分別成立醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室（市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室成員名單見(jiàn)附件），分別負(fù)責(zé)全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括本區(qū)的部隊(duì)、企業(yè)、民辦醫(yī)院）的醫(yī)院管理年活動(dòng)的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作。
　　各區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)本區(qū)縣醫(yī)院管理年活動(dòng)的具體實(shí)施，并定期向市衛(wèi)生局書(shū)面報(bào)告活動(dòng)進(jìn)展情況。
　?。ǘ└麽t(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本單位醫(yī)院管理年活動(dòng)的具體實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)（第一責(zé)任人）由院長(zhǎng)擔(dān)任。
　　四、工作目標(biāo)和重點(diǎn)工作
　?。ㄒ唬?qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。
　　1、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理。
　　2、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。
　　3、堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，開(kāi)展門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)體驗(yàn)。
　　4、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。
　　5、完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。
　?。ǘ┲β鋵?shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。
　　1、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
　　2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強(qiáng)化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。
　　3、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，必須按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告。
　　4、全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。
　?。ㄈ┘訌?qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。
　　1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。
　　2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。
　　3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。
　　（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。
　　1、門(mén)診有就診咨詢(xún)及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。
　　2、門(mén)急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。
　　3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。
　　4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。
　　（五）繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。
　　各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實(shí)效，確保2009年各項(xiàng)病人安全目標(biāo)落到實(shí)處。
　　（六）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。
　　進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)六項(xiàng)單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改進(jìn)。六項(xiàng)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)附件（“單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)”適用于二級(jí)及以上醫(yī)院，重點(diǎn)是三級(jí)甲等醫(yī)院）。
　?。ㄆ撸┖侠硎褂每咕幬?。
　　1、醫(yī)院有落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）的制度，并認(rèn)真組織實(shí)施。
　　2、認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。
　　3、以Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。
　　（八）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。
　　1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。
　　2、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。
　　3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。
　　4、對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。
　　五、實(shí)施步驟
　?。ㄒ唬﹦?dòng)員部署階段（2009年5月中旬-9月）
　　1、轉(zhuǎn)發(fā)并學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號(hào)）。
　　2、建立完善衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室等組織架構(gòu)。
　　3、印發(fā)《2009年上海市醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》和《2009年上海市醫(yī)院管理年活動(dòng)督查標(biāo)準(zhǔn)》。
　　4、召開(kāi)上海市2009年醫(yī)療工作會(huì)議，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)2009年上海市醫(yī)院管理年工作目標(biāo)和任務(wù)。
　?。ǘ┙M織實(shí)施階段（2009年8月－2010年3月）
　　1、2009年8月下旬至9月上旬，各醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件具體要求，制定本院的實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。
　　2、2009年9月中下旬，各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生局、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對(duì)所轄醫(yī)院2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行本系統(tǒng)的全覆蓋督查，其中部隊(duì)醫(yī)院（二軍大附屬醫(yī)院除外）和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)督查，國(guó)際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負(fù)責(zé)督查。請(qǐng)各辦醫(yī)主體于2009年10月10日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結(jié)果匯總后書(shū)面報(bào)市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
　　3、2009年10月中旬－11月中旬，市衛(wèi)生局組織全市性的醫(yī)院管理年活動(dòng)督查工作。
　　4、2009年11月下旬-12月，市衛(wèi)生局根據(jù)全市性督查結(jié)果，有針對(duì)性地組織復(fù)查和抽查。同時(shí)根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導(dǎo)日程，迎接衛(wèi)生部專(zhuān)家組對(duì)本市的醫(yī)院管理年活動(dòng)督導(dǎo)。
　　（三）總結(jié)交流階段（2010年1月－3月）
　　1、2010年1－2月，各辦醫(yī)主體對(duì)本系統(tǒng)的2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，并書(shū)面報(bào)市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
　　2、2010年2－3月，市衛(wèi)生局匯總本市2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)的總體情況并向衛(wèi)生部書(shū)面報(bào)告，參加衛(wèi)生部召開(kāi)的醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。
　　六、工作要求
　?。ㄒ唬┣袑?shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓制度落實(shí)。2009年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年，各辦醫(yī)主體要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，狠抓各項(xiàng)措施的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障病人安全。
　　（二）深化管理年活動(dòng)形式和內(nèi)容，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度。各單位要按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》及醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，落實(shí)2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，在此基礎(chǔ)上按照“以評(píng)促建，以評(píng)促管，評(píng)改結(jié)合，重在內(nèi)涵”原則，開(kāi)展醫(yī)院管理整體評(píng)價(jià)工作，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
　?。ㄈ┱J(rèn)真總結(jié)分析，提高醫(yī)院管理年工作效力。各辦醫(yī)主體要對(duì)所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理年的開(kāi)展情況認(rèn)真總結(jié)，量化檢查和評(píng)價(jià)結(jié)果，并與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)核工作相結(jié)合，在系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行全面通報(bào)。

序號(hào)	重點(diǎn)工作	分值	備    注
表1	強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療費(fèi)用。	100分
表2	著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施	200分
表3	加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理	100分
表4	優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率	100分
表5	繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)	200分
表6	單病種質(zhì)量管理改進(jìn)	150分	其中6個(gè)單病種各25分
表7	合理使用抗菌藥物	75分
表8	加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制	75分
	合計(jì)	1000分