一、急診工作制度

    1. 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行24 小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。

    2. 醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

    3. 急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%， 各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

    4. 醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。

    5. 急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。

    6. 對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

    7. 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

    8. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

    9. 急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（72 小時(shí)）。

    10. 對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

    11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

    12. 急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

    二、搶救室工作制度

    1. 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

    2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

    3. 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

    4. 每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

    5. 無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。

    6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

    7. 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

    8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。

    三、急診觀察室制度

    1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

    2. 各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。

    3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

    4. 急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。

    5. 值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

    6. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

    四、門診工作制度

    1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

    2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

    3. 門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

    4. 對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。

    5. 對(duì)高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

    6. 對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

    7. 門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。

    8. 門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。

    9. 加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。

    10. 門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。

    11. 門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

    12. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

    13. 對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。

   

    五、處方制度

    1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

    2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

    3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

    4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

    5. 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過(guò)7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

    6. 處方內(nèi)容

    （1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

    （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

    （3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，

    核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

    （4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

    7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

    8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。

    9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

    10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

    11. 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。

    12. 藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

    13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

    六、病歷書寫制度

    1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

    2. 病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

    3. 門診病歷書寫的基本要求：

    3.1 要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

    3.2 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

    3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

    3.4 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。

    3.5 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

    3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

    3.7 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

    4. 住院病歷書寫的基本要求：

    4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

    4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

    4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

    4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

    4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

    4.6 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

    4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

    4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

    4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

    4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

    4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

    4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

    4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

    4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

    5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

    七、查房制度

    1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

    2. 對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

    3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

    4. 護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

    5. 查房的內(nèi)容：

    5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

    5.2 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

    5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

    6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

    八、醫(yī)囑制度

    1. 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

    2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

    3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

    4. 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。

    5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

    6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

    7. 無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

    8. 通過(guò)醫(yī)院HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。

    九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

    1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

    2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

    2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

    2.2 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；

    2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

    2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

    2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

    3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

    3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，

    3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

    4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

    4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

    4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

    5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

    6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

    7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

    8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

    9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

    10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

   

    十、醫(yī)院感染管理制度

    1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

    2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

    3. 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

    4. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。

    5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

    6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

    7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

    8. 應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

    十一、查對(duì)制度

    1.臨床科室

    1.1 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

    1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

    1.3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

    1.4 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

    1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

    2.手術(shù)室

    2.1 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

    2.2 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過(guò)敏。

    2.3 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

    2.4 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

    2.5 除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)

    2.6 對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

    3.藥房

    3.1 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

    3.2 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

    4.血庫(kù)

    4.1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

    4.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

    5.檢驗(yàn)科

    5.1 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/P>

    5.2 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

    5.3 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

    5.4 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

    5.5 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

    6.病理科

    6.1 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

    6.2 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

    6.3 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

    6.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

    7.醫(yī)學(xué)影像科

    7.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

    7.2 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

    7.3 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏

    7.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

    8.理療科及針灸室

    8.1 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

    8.2 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

    8.3 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

    8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

    9.供應(yīng)室

    9.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

    9.2 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

    9.3 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

    9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

    10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

    10.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

    10.2 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

    10.3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

    11.其他科室

    應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

    十二、會(huì)診制度

    1. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

    2. 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到?？茩z查。

    3. 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

    4. 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

    5. 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

    6. 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

    7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

    十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

    1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

    2. 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。

    3. 較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

    4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。

    十四、病例討論制度

    1.臨床病例（臨床病理）討論

    1.1 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

    1.2 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

    1.3 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

    1.4 開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

    1.5 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

    2.出院病例討論

    2.1 有條件的醫(yī)院（二級(jí)甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

    2.2 出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

    2.3 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

    a.記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。

    b.是否按規(guī)律順序排列。

    c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

    d.是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

    3.疑難病例討論會(huì)：

    3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，

    3.2 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

    4.術(shù)前病例討論會(huì)：

    4.1 對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

    4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。

    4.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

    4.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

    5.死亡病例討論會(huì)：

    5.1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

    5.2 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。

    5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，

    5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

    十五、值班、交接班制度

    1.醫(yī)師值班與交接班：

    1.1 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

    1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

    1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

    1.4 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

    1.5 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

    1.6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

    1.7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

    1.8 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

    2.護(hù)士值班與交接班：

    2.1 病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

    2.2 交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

    2.3 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

    2.4 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

    2.5 早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

    3.藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：

    應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

    十六、 手術(shù)管理工作制度

    1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。

    2.工作人員管理：

    2.1 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)、無(wú)菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

    2.2 進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

    2.3 進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級(jí)管理部門的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

    2.4 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見(jiàn)習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見(jiàn)習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

    2.5 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

    3. 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。

    4. 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。

    附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

    （一）術(shù)前管理：

    1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

    2. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

    3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

    4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

    5. 手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

    6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

    （二）手術(shù)當(dāng)日管理：

    1. 醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

    2. 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

    3. 手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

    4. 手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

    5. 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

    6. 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

    7. 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

    8. 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

    （三）術(shù)后管理：

    1. 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

    2. 麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

    3. 凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

    （四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

    1. 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

    2. 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    十七、麻醉科工作制度

    1. 麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

    2. 擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

    3. 麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說(shuō)明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

    4. 麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)作出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

    5. 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

    6. 術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

    7. 術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

    8. 急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

    9. 麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

    10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

    附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

    1. 為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對(duì)麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。

    2. 麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。

    3. 凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。

    4. 待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward 蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到4 分才能離開麻醉恢復(fù)室。

    5. 如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。

    6. 患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)與診治。

    十八、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

    1. 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

    2. 醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

    3. 報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

    4. 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

    5. 任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

    6. 對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

    7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

    8. 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告：

    （1） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

    （2） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；

    （3） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

    十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

    1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

    2. 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

    3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

    4. 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

    5. 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

    6. 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

    7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

    二十、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度

    1. “危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

    2. 醫(yī)院要建立危急試驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來(lái)自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。

    3. 建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值及了解臨床對(duì)患者處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。

    4. 臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。

    5. 在實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)中應(yīng)包括危急界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對(duì)所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

    6. 醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

    7. 臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

    二十一、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

    1. 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對(duì)患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

    2. 采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，對(duì)有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別系統(tǒng)。

    3. 標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。

    4. 建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見(jiàn)，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

    5. 為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

    6. 具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。

    7. 各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

    二十二、患者評(píng)估管理制度

    1. 通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

    2. 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

    3. 執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

    4. 患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

    5. 病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

    6. 醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與程序，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

    7. 患者評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

    二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度

    1. 省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)檔次與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無(wú)關(guān)。

    2. 分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

    3. 三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施三級(jí)手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。

    4. 醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。

    5. 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

    6. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

    7. 各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。

    8. 對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。

    9. 對(duì)于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。

    10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、

    術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

    11.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。

    12.如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。

    13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。

    二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

    1. 必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和"病人選擇醫(yī)生"的指導(dǎo)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，搞好科研、教學(xué)和對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。

    2. 每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

    3. 醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過(guò)程。

    4. 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

    5. 主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見(jiàn)。

    6. 主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會(huì)診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

    7. 建立主診醫(yī)師責(zé)任制評(píng)價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來(lái)規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

    二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

    1. 醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

    2. 診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

    3. 醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。

    4. 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。

    4.1 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。

    4.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

    4.3 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

    4.4 所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。

    5. 診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

    5.1 達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

    5.2 對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

    5.3 在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

    6. 通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目如下，但不限于：

    7. 重點(diǎn)項(xiàng)目：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。腹膜置管透析術(shù)。機(jī)械通氣。持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。

    8. 可根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及自身技術(shù)狀態(tài)設(shè)置許可授權(quán)項(xiàng)目，可將本制度應(yīng)用外科手術(shù)、介入診療等方面。

    二十六、首診負(fù)責(zé)制

    1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

    2. 診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

    3. 被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。

    4. 首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

    5. 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

    6. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

    7. 首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

    8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

    9. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

    10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

    二十七、約束器具使用制度

    1. 醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。

    2. 對(duì)患者使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)患者的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無(wú)效的情況下，才能使用約束性措施。

    3. 使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，取得患者或家屬同意理解后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。

    4. 使用過(guò)程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后及其解除。

    二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度

    1. 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

    2. 上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。

    3. 對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，

    4. 科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

    5. 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

    6. 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

    二十九、血液凈化室工作制度

    1. 血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。

    2. 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置有腎臟內(nèi)科專業(yè)或?qū)W組，具備?？漆t(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見(jiàn)疾病的能力。同時(shí)應(yīng)獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強(qiáng)力支持。

    3. 透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的透析機(jī)、水處理裝置及必須的搶救基本設(shè)備。

    4. 必須建立并執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測(cè)、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。

    5. 血液透析室應(yīng)至少每月進(jìn)行透析液細(xì)菌培養(yǎng)、每3 個(gè)月進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測(cè)、每年進(jìn)行透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)，并在達(dá)標(biāo)的前提下方可從事血液透析治療。

    6. 血液透析患者應(yīng)實(shí)行實(shí)名制管理，建立完整的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)向病人及家屬講明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。

    7. 血液透析室由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和技師組成，實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（或由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師），進(jìn)行查房，監(jiān)督及評(píng)估病人的透析質(zhì)量。

    8. 血液透析室由副高以上職稱（含副高職）、有豐富透析專業(yè)知識(shí)和腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核等及解決臨床疑難問(wèn)題。

    9. 教育培訓(xùn)血液透析室全體員工，熟知與掌握常見(jiàn)突發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設(shè)備故障、血液透析過(guò)程中誤操作所致（出血、凝血、空氣的混入）事件、透析器破膜、管路脫落、藥物錯(cuò)誤、異常脫水、醫(yī)院感染、血管通路、內(nèi)外科并發(fā)癥、停水、停電、地震等。

    三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求

    根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

    1.病案首頁(yè)：準(zhǔn)確地填寫首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。

    2.入院記錄：

    2.1 要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。

    2.2 一般項(xiàng)目填寫齊全。

    2.3 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。

    2.4 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

    2.5 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。

    2.6 體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

    2.7 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

    3.病程記錄：

    3.1 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。

    3.2 日常病程記錄要求：

    3.3 對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。

    3.4 對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

    3.5 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

    3.6 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

    3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

    3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

    3.9 要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

    3.10 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。

    3.11 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成

    4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

    5.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

    5.1 病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

    5.2 對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

    6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

    6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄

    6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

    6.3 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成

    6.4 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成

    6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；

    6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

    7.輔助檢查：

    7.1 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

    7.2 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

    7.3 對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄

    7.4 對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄

    8.醫(yī)囑單的基本要求：

    8.1 字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。

    8.2 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

    8.3 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

    8.4 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

    9.知情同意書：

    10.1 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

    10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

    10.出院記錄：

    10.1 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。

    10.2 與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

    10.3 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。

    11.討論記錄

    11.1 疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

    11.2 死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

    12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完

    12.1 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

    12.2 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

    12.3 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成；

    12.4 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；

    12.5 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。

    三十一、病房小藥柜管理制度

    1. 病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

    2. 病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

    3. 定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r(shí)，停止使用并報(bào)藥劑科處理。

    4. 毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動(dòng)用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接班時(shí)，必須交點(diǎn)清楚。

    5. 藥劑科對(duì)病房小藥柜，要定期檢查核對(duì)藥品種類、數(shù)量是否相符，有無(wú)過(guò)期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

    三十二、預(yù)防保健科工作制度

    1. 協(xié)助有關(guān)部門建立健全支持社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)院網(wǎng)，培訓(xùn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員。

    2. 積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和轄區(qū)的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識(shí)，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

    3. 指導(dǎo)擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。做好傳染病報(bào)告、統(tǒng)計(jì)，家庭病床及訪視工作。

    4. 指導(dǎo)并擔(dān)任本院和轄區(qū)的婦幼保健工作，做好計(jì)劃生育宣傳，技術(shù)指導(dǎo)和婦女病，兒童病的普查普治工作。

    5. 負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會(huì)診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過(guò)三天。

    6. 建立并管理好職工病案。

    7. 保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。

    三十三、中醫(yī)科工作制度

    1. 各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

    2. 醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可鋪以西醫(yī)治療。

    3. 中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本

    規(guī)劃”要求認(rèn)真及時(shí)書寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

    4. 對(duì)于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開展中醫(yī)的科研工作。

    5. 有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

    6. 積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。

    7. 有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

    三十四、針灸室工作制度

    1. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。

    2. 凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時(shí)注意防止漏針、斷針。

    3. 采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

    4. 使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

    5. 經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換。

    6. 針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

    三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

    1、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械部（科、組）是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和設(shè)備器械管理的職能性。

    2、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

    3、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)工程部（科、組）統(tǒng)一負(fù)責(zé)計(jì)劃、購(gòu)置、供應(yīng)、管理、維修、計(jì)量、安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估、處置等技術(shù)保障工作。

    4、應(yīng)根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。

    5、結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實(shí)際情況，制定出切合實(shí)際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并予以實(shí)施。

    6、必須牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保在用設(shè)備安全有效，保障臨床工作的正常運(yùn)行，搶救用設(shè)備完好率達(dá)≥90%。

    7、加強(qiáng)本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級(jí)醫(yī)學(xué)工程管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。

    8、三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。