以醫(yī)療項目成本核算為基礎的公立醫(yī)院改革
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發(fā)布時間：2013/11/13 12:00

以醫(yī)療項目成本核算為基礎的公立醫(yī)院改革
    關鍵詞：醫(yī)療項目　 成本核算　 公立醫(yī)院改革

摘　要：介紹了北京市衛(wèi)生局開展的11所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算工作情況，總結了其中8所綜合醫(yī)院的項目成本核算推廣工作及取得的“兩個層面、七大類” 的成果，并從啟動了公立醫(yī)院新型財政補償機制的試點工作、探索以醫(yī)療項目成本為基礎歸集建立病種成本核算機制、探索以醫(yī)療項目成本為基礎合理調整醫(yī)療服務 收費價格機制等方面闡述了北京市構建在醫(yī)療項目成本核算為基礎的公立醫(yī)院改革。

1 背景

2010年2月，《關于 公立醫(yī)院改革試點的指導意見》公布以后，政府“加強監(jiān)管、加大對公立醫(yī)院投入、改革公立醫(yī)院補償機制、建立公立醫(yī)院績效考核和激勵制度”的要求越來越明 晰。但公立醫(yī)院虧在哪里？究竟需要投入多少錢？怎樣補償才科學？投入以后怎么監(jiān)管和考核？無論衛(wèi)生、財政等行政管理部門，還是公立醫(yī)院本身，都需要細化核 算，否則醫(yī)改方案中提出的對醫(yī)院政策性虧損給予補償的政策將無法落實。

醫(yī)療機構的成本核算成為不可逾越的基礎性工作。醫(yī)院開展成本核算，有助于改善醫(yī)院經營管理，改變醫(yī)院片面追求收入規(guī)模增長、缺乏對資源投入與成本效益分析的現狀。科學規(guī)范、準確的成本核算數據也是政府制定衛(wèi)生經濟政策、加強醫(yī)院監(jiān)管、開展績效評價的重要依據。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

2 工作歷程

2.1　57所醫(yī)院的科室全成本核算

從2003年開始，北京市衛(wèi)生局、市財政局共同組織領導，委托市衛(wèi)生會計核算服務中心和北京望?？敌殴竟餐_發(fā)了醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)。2005年初 北京市衛(wèi)生局、市財政局聯合下發(fā)《關于在直屬醫(yī)療機構全面實施醫(yī)院全成本核算工作的通知》等六份指導性文件，同年4月～12月，先后啟動21所直屬醫(yī)院和 18所區(qū)縣醫(yī)院的全成本核算工作。2006年7月，北京市中醫(yī)管理局、市財政局下發(fā)《關于在區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)療機構開展醫(yī)院全成本核算工作的通知》，啟動了18 所中醫(yī)醫(yī)院開展全成本核算工作。截至2006年底，北京市21所直屬、18所區(qū)縣醫(yī)院、18所中醫(yī)院共57所醫(yī)院實施完成科室全成本核算工作。

2.2 11所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算

從2006年開始，北京市衛(wèi)生局啟動了醫(yī)療項目成本核算理論和實施方法的研究，開發(fā)出一套項目成本核算的軟件系統(tǒng)；2007年在朝陽醫(yī)院開展了包括探索 實施推廣模式和對全部醫(yī)療項目進行成本核算的全方位試點工作；2008年10月10日，在朝陽醫(yī)院全面試點的基礎上，市衛(wèi)生局、財政局聯合召開會議，正式 啟動7所市直屬醫(yī)院（宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、安貞醫(yī)院、世紀壇醫(yī)院）的項目成本核算工作；2009年8月開始，再次啟動了 3所?？漆t(yī)院（安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、地壇醫(yī)院）的項目成本核算工作。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

2.3　醫(yī)療項目成本核算工作模式

北京市在開展醫(yī)療項目成本核算工作中，由政府主導、探索建立了“統(tǒng)一標準、統(tǒng)一推廣、統(tǒng)一工具”的工作模式。

2.2.1 統(tǒng)一標準。北京市衛(wèi)生局、財政局聯合制定下發(fā)了《北京市醫(yī)院成本核算辦法》和《北京市醫(yī)療項目成本核算管理辦法》，統(tǒng)一了成本核算標準。

2.2.2 統(tǒng)一推廣。建立了由政府統(tǒng)一組織、統(tǒng)一推廣的實施模式。成立了以衛(wèi)生局局長、財政局副局長為領導，衛(wèi)生局財務處、財政局社保處具體負責的醫(yī)院全成本核算工作領導小組。成立了北京市衛(wèi)生會計核算服務中心、北京望?？敌趴萍加邢薰镜慕y(tǒng)一實施小組。

2.2.3 統(tǒng)一工具。由市衛(wèi)生會計核算服務中心和專業(yè)軟件公司合作研發(fā)了《醫(yī)院成本核算經濟管理信息系統(tǒng)》，統(tǒng)一了成本核算工具。

3　醫(yī)療項目成本核算工作取得的成果

從2008年10月開始啟動北京市醫(yī)療機構項目成本核算工作以來，已經先后完成了8所直屬醫(yī)院和3所?？漆t(yī)院的醫(yī)療項目成本核算推廣工作。為體現數據的可比性，我們總結了8所綜合醫(yī)院的項目成本核算推廣工作，可以歸納為“兩個層面、七大類”。

3.1 數據層面

3.1.1 按期產出了8所綜合醫(yī)院的醫(yī)療收費項目成本核算的數據，具備了與物價收費標準進行比對分析的數據基礎。（1）8所醫(yī)院分別產出了年度醫(yī)院直 接醫(yī)療科室和醫(yī)技科室開展的醫(yī)療項目成本核算實際數據；（2）利用項目成本核算理論方法中的“成本比例系數法”，可推導預測下一年度的醫(yī)療項目成本核算數 據；（3）8所綜合醫(yī)院都產出了醫(yī)療項目成本核算數據與收費標準的對比結果。

3.1.2 掌握了8所綜合醫(yī)院醫(yī)療收費項目的實際盈虧情況，為政府制訂新的財政補償和定價政策提供了數據支持。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

3.2　工作層面

3.2.1 建立了8所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算的作業(yè)成本模型，為試行和推行DRGs奠定了良好的技術基礎。（1）在8所醫(yī)院分別建立了各自的醫(yī)療收費 項目成本核算“作業(yè)成本模型”，該模型數據作為產出醫(yī)院次年各月項目成本數據的“成本比例系數”；（2）以朝陽醫(yī)院作業(yè)字典庫為基礎，通過其他7所醫(yī)院的 推廣實施，完善和豐富了北京市醫(yī)療收費項目成本核算的標準科室作業(yè)庫。

3.2.2 幫助醫(yī)院提升了經濟運行管理的基礎環(huán)境。項目成本核算工作需要采集醫(yī)院內部很多基礎性的數據，同時需要對現有的業(yè)務數據進行更細致的分類和細化。

3.2.3 制訂和完善《醫(yī)療項目成本核算辦法》，實現了項目成本核算的業(yè)務標準化。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

3.2.4 完善和優(yōu)化了應用軟件及實施規(guī)范，為將來在更大范圍應用提供了統(tǒng)一的工具。（1）在每一批次醫(yī)院的推廣實施工作結束后，通過對推廣醫(yī)院實施 工作中的建議征集和反饋，并征詢專家組的意見，對《實施規(guī)范》、軟件工具和實施方法進行了修訂和完善；（2）通過調整和完善收入數據、科室核算數據，對醫(yī) 院基礎數據采集中存在的問題提出規(guī)范化管理建議。

3.2.5 成本核算工作極大地提升了醫(yī)療機構內部各個層級成本管控意識和管控水平，也取得了實際的經濟效益。

3.3　項目成本核算結果總體比較分析

3.3.1總體數量分析。8所綜合醫(yī)院核算的院級醫(yī)療項目數量均在2000個左右，盈利項目占總項目數量的43%左右，虧損項目占總項目數量的57%左右，超過50%的醫(yī)療項目存在不同程度的虧損。

3.3.2 總體項目收益分析。8所綜合醫(yī)院醫(yī)療項目總收益都是呈現較為嚴重的虧損狀態(tài)。正常情況下，當盈虧比例達到1：1時，才能實現總體收益的盈虧平衡，而8所醫(yī)院醫(yī)療項目收益平均盈虧比例說明盈利的醫(yī)療項目收益遠遠不能彌補虧損醫(yī)療項目帶來的損失。

3.3.3 總體項目保本點分析。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

3.4 項目成本與收費類別比較分析

從8所綜合醫(yī)院的總體收益中可以看出，護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損；手術費盈虧扭曲嚴重；化驗費，檢查費實現盈利；床位費中干部病房床位費盈利，普通病房床位費為虧損。

根據對8所綜合醫(yī)院的醫(yī)療收費類別進行詳細分析，在醫(yī)院收入中，占收入比重較大的收費類別分別為檢查費、化驗費、手術費和治療費，因此可以分析出醫(yī)院的主要收入來源于這幾項收費類型的醫(yī)療項目。

在醫(yī)院成本中，占成本比重較大的收費類別分別為檢查費、治療費、化驗費和護理費，因此可以分析出醫(yī)院的主要成本投入于以上幾項收費類型的醫(yī)療項目。

3.5 盈虧影響較大的收費類別具體分析

3.5.1 從平均單位收入收益率分析，平均單位收入收益率越低，說明此收費類別中的醫(yī)療項目虧損程度越為嚴重。8所綜合醫(yī)院平均單位收入收益率從高到 底的收費類別依次是：住院診療費（-1422.72%）、護理費（-1058.11%）、門診掛號診療費（-370.05%）、治療費 （-125.50%）。其中住院診療費，護理費的虧損程度最為嚴重。

3.5.2 從虧損影響率來分析，收費類型中的醫(yī)療項目虧損額占醫(yī)院虧損醫(yī)療項目總額比例較高的，說明此類收費類別對總體虧損的影響程度較大。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

3.5.3 從單位成本分析，單位成本投入越大的醫(yī)療項目，其成本變動情況對醫(yī)院總體收益影響越大，并且相對而言成本控制的空間可能性就越大。在各收費 類別中，單位成本大于40元的項目依次是：手術費（446.78元）、住院診療費（107.20元）、護理費（91.07元）、普通病房床位費 （48.99元）、檢查費（44.83元）。對于這些收費類別中的醫(yī)療項目也應在考慮虧損影響率的情況下，具體對項目單位變動成本高的進行重點控制。對于 盈利的項目，也應對單位變動成本高的項目進行重點成本控制。
4.1　啟動了公立醫(yī)院新型財政補償機制的試點工作

2010年，北京市衛(wèi)生局、市財政局聯合在北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等啟動了新型財政補償機制的試點工作。

4.1.1 新型財政補償機制的內容?，F有的北京市財政對公立醫(yī)院的補償主要包括正常經費補償和專項補償兩大類, 也可歸類為定額補償和定項補償兩種。 主要包括按照固定標準對編制內在職人員的人員經費補助、離退休人員補助、住房公積金、無房新職工住房補貼的補償，以及根據醫(yī)院運行和事業(yè)發(fā)展需要安排的專 項資金補償。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

4.1.2 新型財政補償機制的方法。（1） 經常性補償的方法。對離退休成本的補償：建立離退休人員實名信息庫，對符合國家規(guī)定的離退休人員費用予以全額保障。對虧損且無保本點項目的補償：對醫(yī)療項 目中虧損且無保本點的項目采用以下三個渠道予以補償，解決醫(yī)院醫(yī)藥分家后醫(yī)療項目虧損的財政補償問題：一是醫(yī)療項目的盈利補償；二是收費材料的盈利補償； 三是財政政策性虧損補償。（2）鼓勵性補償方法：現有的財政補償辦法中沒有“鼓勵性補償”，難以激勵醫(yī)院通過合理控制成本減少虧損。在新的財政補償方案 中，政府每年確定一定金額的鼓勵性補償額度并逐年加大補償力度。在體現公平管理的原則下，對醫(yī)院成本增減幅度、虧損項目和無保本點項目管控效果等一系列 KPI指標的考核，兌現政府的鼓勵性補償。鼓勵性補償測算公式為：鼓勵性補償金額=（綜合醫(yī)院平均成本增幅-某醫(yī)院成本增幅）/∑（綜合醫(yī)院平均成本增幅 -各醫(yī)院成本增幅）×補償大盤。（3）專項補償方法。專項補償繼續(xù)延用現有的財政補償辦法，公立醫(yī)院根據運行和事業(yè)發(fā)展需要提出專項申請，政府審批后納入 部門預算管理。

4.1.3 新型財政補償機制帶來的影響。北京市衛(wèi)生局創(chuàng)新的公立醫(yī)院新型財政補償機制得到了市財政局的批準，并已在 朝陽醫(yī)院等醫(yī)院開展試點；該方案得到了財政部、衛(wèi)生部有關司局的重視。北京市啟動的公立醫(yī)院新型財政補償機制影響如下：（1）可確保被補償醫(yī)院零虧損。由 于對醫(yī)院所有無保本點項目均予以補償，因此在不考慮固定資產投資的情況下，可實現醫(yī)院零虧損，真正體現醫(yī)院公益性，可使百姓獲得更好的醫(yī)療服務，提高對醫(yī) 療的滿意度。（2）可適應新醫(yī)改方案中提出的取消藥品加成、提高醫(yī)療服務價格等各種變化。由于在補償渠道上未考慮藥品加成利潤的補償，同時無保本點項目成 本直接與醫(yī)療服務價格成本掛鉤，因此可應對新醫(yī)改方案中提出的各種變化。（3）可鼓勵醫(yī)院加強成本核算，控制不合理固定資產投資。通過財政補償機制的引導 作用，以及結構性平衡，減少政府對醫(yī)院增加投入多局限于固定資產的情況。同時，促使醫(yī)院將內部管理重點放……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該 刊）

4.1.4 新型財政補償機制的創(chuàng)新突破。（1）離退休經費由定額補助調整為按實際補助，減輕了醫(yī)院運營負擔；（2）基本經費按 人頭補助調整為以醫(yī)院成本核算為基礎，依據醫(yī)療項目成本核算結果，對醫(yī)院因政策原因造成的經營虧損給予補助，保障了醫(yī)療收支的平衡，使公立醫(yī)院的公益性質 得以體現；（3）設立獎勵性補償政策，在對一系列KPI指標進行考核的基礎上，設立針對成本管控效果的獎勵性補償，實現了財政補助對醫(yī)院成本管控的激勵作 用。

4.2　探索以醫(yī)療項目成本為基礎歸集建立病種成本核算機制

新醫(yī)改方案提出，規(guī)范公立醫(yī)院收費項目和標準， 研究探索按病種付費等收費方式改革。按病種收費既能控制成本，又能體現疾病的復雜困難程度，也便于實行總額預付制，適合醫(yī)保付費。病種成本核算主要是指對 出院患者在院期間為治療某單病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單收費材料成本進行疊加，進而形成單病種成本。

北京市已經開展了11所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算工作，在此基礎上，北京市準備在2010年內啟動病種成本核算工作。

4.3　探索以醫(yī)療項目成本為基礎合理調整醫(yī)療服務收費價格機制　　基于北京市已經開展的醫(yī)療項目成本核算工作，北京市正在探索醫(yī)療服務收費價格機制的 探索，以實現醫(yī)療服務價格的確定要遵循成本定價法規(guī)律；以醫(yī)療服務項目成本為基礎，適當上調政策性虧損項目的價格、下調大型設備項目的價格，制定各類醫(yī)療 服務項目之間合理的比價，使價格體現價值，實現其經濟杠桿的功能。

通信作者

劉建民：北京市衛(wèi)生局財務處處長，助理會計師。