摘  要  目 的：提升門(mén)診藥房藥學(xué)服務(wù)水平，降低差錯(cuò)，保障患者用藥安全。方法：結(jié)合本院門(mén)診藥房的實(shí)際情況，從藥學(xué)人員綜合素質(zhì)、藥品調(diào)劑差錯(cuò)及藥品管理等幾方面進(jìn) 行精細(xì)化管理的探討。結(jié)果與結(jié)論：通過(guò)精細(xì)化的各項(xiàng)管理措施如定期培訓(xùn)、品管圈活動(dòng)的開(kāi)展、分類(lèi)進(jìn)行藥品養(yǎng)護(hù)、制作醫(yī)師聯(lián)系卡等使藥劑人員操作規(guī)范、專業(yè) 知識(shí)水平得到提高，藥品調(diào)劑差錯(cuò)減少，藥品質(zhì)量得到更好的保證，從而逐步提高藥學(xué)服務(wù)的水平。

    關(guān)鍵詞  門(mén)診藥房；精細(xì)化管理；藥學(xué)服務(wù)

    醫(yī)院藥房是醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的重要窗口之一，是藥師對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)的重要環(huán)節(jié)之一。其管理的好壞將直接影響到醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象——患者是否能夠得到安全、合理、有效的藥學(xué)服務(wù)，故加強(qiáng)藥房管理對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。門(mén)診藥房“以患者為中心，以藥品質(zhì)量為核心”，因此人員綜合素質(zhì)、藥品調(diào)劑差錯(cuò)、藥品的管理是藥房管理的重中之重。為此，筆者結(jié)合日常工作，淺談對(duì)門(mén)診藥房的這3個(gè)方面的管理方法。

1  人員綜合素質(zhì)管理

    綜合素質(zhì)管理包括培養(yǎng)藥學(xué)人員強(qiáng)烈的責(zé)任心和事業(yè)心，學(xué)習(xí)全面的業(yè)務(wù)知識(shí)及樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

1.1  人員操作規(guī)范化

    我院門(mén)診藥房所有工作人員操作均嚴(yán)格按照醫(yī)院制訂的《門(mén)診藥房工作制度》和《門(mén)診藥房崗位操作規(guī)程》執(zhí)行。此規(guī)范涉及門(mén)診藥房的各工作環(huán)節(jié)，比如藥品質(zhì)量管理、人員管理、防范調(diào)劑差錯(cuò)及保證合理用藥等。以合理用藥為例，我院采取了如下措施：(1)將合理用藥軟件嵌入門(mén)診醫(yī)師工作站系統(tǒng)中，臨床藥師通過(guò)對(duì)門(mén)診醫(yī)師容易發(fā)生的處方差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理后，對(duì)軟件做了某些方面的設(shè)置從而對(duì)可能發(fā)生的不合理處方可以進(jìn)行事前干預(yù)；(2)藥師在審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通聯(lián)系，以最大程度地保障患者的用藥安全。

由于門(mén)診藥房直接面向患者，不僅要求在服務(wù)態(tài)度上使患者滿意，而且更重要的是在服務(wù)質(zhì)量上使患者滿意，因?yàn)殚T(mén)診藥房是患者安全用藥的最后一道關(guān)卡。為此門(mén)診藥  ``房制訂了相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施：對(duì)藥師自身原因引起患者投訴的，按一定比例扣除當(dāng)月的獎(jiǎng)金；對(duì)為科室為部門(mén)爭(zhēng)得榮譽(yù)的，相應(yīng)地進(jìn)行嘉獎(jiǎng)；使藥房的每項(xiàng)工作都能落實(shí)到人，責(zé)任明確到崗，使藥房管理者的各項(xiàng)管理措施能做到有法可依、有章可循。

    1．2  定期進(jìn)行藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)

為了更好地發(fā)揮藥房技術(shù)服務(wù)型功能，藥學(xué)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)與積累。一名合格的藥師不但應(yīng)具有本專業(yè)必須掌握的相關(guān)知識(shí)，比如藥劑學(xué)、藥理學(xué)等，還必須熟知國(guó)家頒布制定的各類(lèi)藥事法律法規(guī)。我院門(mén)診藥房對(duì)藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容為：

(1)對(duì)所有新進(jìn)院的藥品制作明晰、符合藥房調(diào)劑工作需要的新藥說(shuō)明書(shū)，其詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)圖1（略）。（2）對(duì)所有“一品雙規(guī)”、“看似、聽(tīng)似”藥品進(jìn)行拍照、強(qiáng)調(diào)、公示；(3)固 定每周一以早會(huì)的形式進(jìn)行藥品說(shuō)明書(shū)的學(xué)習(xí)：按照藥理學(xué)分類(lèi)，每位藥師輪流講解不同類(lèi)型、不同品規(guī)的藥品，覆蓋門(mén)診藥房配備的所有藥品。通過(guò)以上措施務(wù)必 使每位藥師對(duì)藥品非常熟悉，以便更好地為患者進(jìn)行用藥交待、用藥咨詢。門(mén)診藥房還對(duì)每位新進(jìn)人員輪轉(zhuǎn)出科時(shí)進(jìn)行出科考試：以閉卷的形式對(duì)出科人員進(jìn)行藥事 法規(guī)、專業(yè)知識(shí)、處方分析及門(mén)診藥房的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作要求的考試；每月組織業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，以臨床藥師為主，加以其他部門(mén)主管藥師以上人員，按照年初科 室制訂的計(jì)劃以PPT形式講解關(guān)于“藥”的一切知識(shí)；每年還定期組織業(yè)務(wù)考核(以藥事法規(guī)及專業(yè)知識(shí)為主)以 及參加全市開(kāi)展的低年資藥師培訓(xùn)等。通過(guò)這些培訓(xùn)，使每位藥劑人員的業(yè)務(wù)水平得到了很大的提高。以低年資藥師為例，通過(guò)各項(xiàng)培訓(xùn)，一定程度上實(shí)現(xiàn)了由理論 知識(shí)到實(shí)踐知識(shí)的過(guò)渡，特別通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)操作演練掌握了對(duì)鼻噴劑、吸入劑的正確使用；專業(yè)知識(shí)的不斷培訓(xùn)使其在指導(dǎo)患者用藥時(shí)得心應(yīng)手，有問(wèn)必答，特別是對(duì)特 殊人群(老人、小孩及孕婦、哺乳期婦女)，極大地增強(qiáng)了這類(lèi)患者的用藥依從性及滿意度。

    1．3  加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，爭(zhēng)創(chuàng)“工人先鋒號(hào)”

    藥 房調(diào)劑藥師的職責(zé)不僅僅是配方發(fā)藥，更重要的是能否給患者提供各種高附加值的專業(yè)服務(wù)，比如患者的用藥個(gè)體差異、各種用藥隱私的咨詢等。所以，具備高素質(zhì) 的業(yè)務(wù)能力，是藥劑人員做好藥房工作的前提和基礎(chǔ)。但是，作為藥房管理者，最重要的是要讓每位藥師認(rèn)識(shí)并樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)理念，處處為患者著 想，端正服務(wù)態(tài)度，做到對(duì)患者真誠(chéng)、耐心和友善。借著我院藥房參加寧波市文衛(wèi)系統(tǒng)爭(zhēng)創(chuàng)“工人先鋒號(hào)”的活動(dòng)契機(jī)，筆者結(jié)合本部門(mén)的實(shí)際情況，開(kāi)展了各項(xiàng)創(chuàng) 建活動(dòng)：積極參加義務(wù)幫班活動(dòng)(在其他科室工作高峰時(shí)期抽調(diào)人手幫忙)，開(kāi)展品管圈活動(dòng)降低藥房調(diào)劑內(nèi)差，開(kāi)設(shè)藥房便民服務(wù)點(diǎn)，設(shè)立藥品宣傳窗，不定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表等。這些活動(dòng)都不同程度地提高了患者對(duì)門(mén)診藥房的滿意度，最終我院門(mén)診藥房也被寧波市總工會(huì)授予“工人先鋒號(hào)”榮譽(yù)稱號(hào)。

2  藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理

    主要是定期查找差錯(cuò)、解析原因并進(jìn)行差錯(cuò)研討。

    我 院門(mén)診藥房的青年藥師充分運(yùn)用品管圈手法，集思廣益，通過(guò)自行設(shè)計(jì)差錯(cuò)查檢表來(lái)把握工作現(xiàn)狀，又通過(guò)發(fā)放患者滿意度調(diào)查表來(lái)了解患者的需求與期望，以主人 翁的態(tài)度來(lái)分析現(xiàn)階段藥房在提供藥學(xué)服務(wù)方面所存在的問(wèn)題。例如：由于開(kāi)方醫(yī)師導(dǎo)致患者需要再次前往診室更改處方的情況，由以前患者自行找醫(yī)師更改變?yōu)槟?前由藥學(xué)人員電話聯(lián)系醫(yī)師，直接在電子處方上更改，減少了患者來(lái)回的不便。

每 月底對(duì)門(mén)診藥房發(fā)生的調(diào)劑差錯(cuò)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，并通過(guò)繪制柏拉圖統(tǒng)計(jì)表結(jié)合魚(yú)骨圖的分析手法，對(duì)門(mén)診藥房發(fā)生的差錯(cuò)情況進(jìn)行解析，找出發(fā)生差錯(cuò)的原因，從而 采取切實(shí)可行的應(yīng)對(duì)措施。例如：對(duì)于包裝相似的藥品貼放警示標(biāo)語(yǔ)，并將兩者分開(kāi)放置；各窗口抽屜統(tǒng)一規(guī)劃，對(duì)抽屜擺放的藥品進(jìn)行了規(guī)定，禁止亂擺放其他藥 品等。另，還設(shè)計(jì)了《藥房調(diào)劑差錯(cuò)登記表》，記錄來(lái)自藥劑人員、醫(yī)護(hù)人員和患者發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)用藥錯(cuò)誤，其內(nèi)容包括患者的信息、調(diào)劑人員、對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤的描述及 處理的結(jié)果和改進(jìn)的措施。藥房也不定期召開(kāi)錯(cuò)誤研討會(huì)：一般固定在每月底藥品盤(pán)存日由差錯(cuò)發(fā)生者在全體藥師集會(huì)時(shí)描述其造成差錯(cuò)的原因、如何處理、其他藥 師今后需如何注意、有無(wú)更好的改進(jìn)措施等。這不僅使調(diào)劑藥師從思想上高度重視調(diào)劑的質(zhì)量，更學(xué)會(huì)了要從“細(xì)節(jié)”入手，平時(shí)養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，避免差錯(cuò)發(fā) 生，從而提高門(mén)診藥房的工作效率和工作質(zhì)量。藥房調(diào)劑差錯(cuò)登記表示例見(jiàn)表1。

表1  藥房調(diào)劑差錯(cuò)登記表示例

3  藥品管理

3．1  特殊藥品管理

    主要包括麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品等這類(lèi)國(guó)家管制藥品，另我院還將貴重藥品(主要是指藥品價(jià)格較高、單價(jià)大于200元的品種，如環(huán)孢素膠囊、甘精胰島素注射液)也列入上述管理范疇。麻醉藥品等管制藥品嚴(yán)格按照國(guó)家的相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行管理，貴重藥品則要求指定專職或值班人員每日認(rèn)真盤(pán)點(diǎn)，填寫(xiě)《貴重藥品逐日消耗賬本》；如有差錯(cuò)和丟失現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告部門(mén)負(fù)責(zé)人，以便盡快組織核查。

3．2  效期管理

    藥 品效期是藥品質(zhì)量管理中的重中之重，針對(duì)這一情況，藥房每月由專人對(duì)所有庫(kù)存藥品逐一進(jìn)行檢查，清理破損、過(guò)期、變質(zhì)的藥品。特別是拆零藥品，因其易損 壞，故規(guī)定零散注射劑必須放入原包裝或避光盒內(nèi)先用；零散片劑必須存放于原包裝瓶?jī)?nèi)；對(duì)于用量大的片劑品種按照與臨床科室達(dá)成的共識(shí)，固定拆零包裝以便于 管理。對(duì)于效期在6個(gè)月以內(nèi)的藥品逐一進(jìn)行登記，考慮到院內(nèi)制劑的特殊性，則規(guī)定其效期在3個(gè)月以內(nèi)要進(jìn)行登記在冊(cè)，以便隨時(shí)查看有無(wú)質(zhì)量變化和使用動(dòng)態(tài)，保證患者的用藥安全。

3．3  藥品養(yǎng)護(hù)

3．3．1  全部庫(kù)存藥品。每季度對(duì)所有庫(kù)存藥品進(jìn)行一次養(yǎng)護(hù)，抽查大約100個(gè)品種觀察其質(zhì)量情況，有無(wú)變色、渾濁、污染等，務(wù)必做到目檢下所有在庫(kù)的藥品質(zhì)量均合格，最大程度保證患者的用藥安全和有效。

3．3．2  重點(diǎn)藥品養(yǎng)護(hù)。藥房每月對(duì)大約30個(gè)左右的品種進(jìn)行重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，主要包括近效期藥品、不常用藥品(如二巰丙磺鈉注射液、異丙腎上腺素注射液、平陽(yáng)霉素注射液等)、季節(jié)性藥品(如吲哚美辛栓劑、狗皮膏貼劑)等。養(yǎng)護(hù)后對(duì)這些品種進(jìn)行相應(yīng)處理，或退藥庫(kù)(如近效期、長(zhǎng)時(shí)間不用、變質(zhì)的藥品)，或改變貯存條件。比如各類(lèi)栓劑在夏季高溫季節(jié)里，要及時(shí)移入冰箱冷藏，調(diào)劑時(shí)明確加貼“冷藏”標(biāo)簽并在發(fā)藥時(shí)重點(diǎn)向患者說(shuō)明。

3．3．3  急救藥品養(yǎng)護(hù)。每月對(duì)統(tǒng)一區(qū)域存放的40多個(gè)急救藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)登記，記錄其效期，關(guān)注其有無(wú)質(zhì)量變化。

3．4  藥品請(qǐng)領(lǐng)和驗(yàn)收

    我院藥庫(kù)實(shí)施的是藥品“局部零庫(kù)存”管理模式，即藥庫(kù)零庫(kù)存(除特殊、急救藥品除外)，各藥房通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)根 據(jù)前期藥品的實(shí)際用量和目前的藥品庫(kù)存，再參照設(shè)定的藥品庫(kù)存高、低限，自動(dòng)生成藥品采購(gòu)計(jì)劃單，遞交至藥庫(kù)。盡管所涉及的各類(lèi)信息的收集和處理都是由計(jì) 算機(jī)完成，但是藥品高低限的設(shè)置還是需要藥房管理者進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)注和管理，并不是“一勞永逸”。與病區(qū)藥房相比較而言，門(mén)診藥房的藥品結(jié)構(gòu)與病區(qū)藥房不同， 門(mén)診藥房藥品價(jià)低、多而雜、零散居多，故藥品驗(yàn)收時(shí)需更加仔細(xì)、謹(jǐn)慎，每支每盒均要查看才能查清數(shù)量。通過(guò)對(duì)庫(kù)存周轉(zhuǎn)率的測(cè)算，發(fā)現(xiàn)我院實(shí)行“局部零庫(kù) 存”后，庫(kù)存管理的效率明顯提高，同時(shí)也達(dá)到節(jié)約空間、有效緩解醫(yī)院用房緊張局面的效果：門(mén)診藥房的藥品庫(kù)存金額由原先的500多萬(wàn)降至現(xiàn)在的200多萬(wàn)，藥庫(kù)面積由原先的180平方米減少至80平方米；另外，通過(guò)與醫(yī)藥公司倉(cāng)儲(chǔ)資源共享，也減少醫(yī)院對(duì)藥房人力、物力、財(cái)力的進(jìn)一步投入，這樣在更大程度上也保證了藥品的質(zhì)量。

3．5  藥品缺貨管理

    藥 房藥品缺貨不外乎藥房庫(kù)存下限設(shè)定太低、醫(yī)藥公司供貨延誤、對(duì)新藥用量估計(jì)不足、藥品生產(chǎn)企業(yè)供給不足等原因。筆者認(rèn)為最直接的解決方法是采購(gòu)時(shí)及時(shí)上調(diào) 藥品庫(kù)存下限及提早準(zhǔn)備。對(duì)于供貨延誤的品種可與其他藥房進(jìn)行調(diào)劑使用，同時(shí)通知藥庫(kù)聯(lián)系醫(yī)藥公司及時(shí)送貨。對(duì)新進(jìn)藥品則盡可能多與臨床科室進(jìn)行溝通，了 解各專科用藥情況、反饋信息，加強(qiáng)合作，處理好供與求的關(guān)系，根據(jù)臨床科室反饋情況合理制訂并調(diào)整藥品申領(lǐng)計(jì)劃。對(duì)于因藥品生產(chǎn)企業(yè)供給不上的藥品，可以 通過(guò)采購(gòu)員與其他醫(yī)院調(diào)劑或通知臨床更換與該藥品相同作用不同產(chǎn)地的品種等方法，以確保臨床藥品正常供應(yīng)。

4  多措施并舉，保障患者用藥安全

門(mén) 診藥房作為醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)窗口，在調(diào)劑藥品的同時(shí)，還肩負(fù)著向患者提供藥物咨詢以及指導(dǎo)患者合理用藥的任務(wù)。我院藥師們充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，集思廣益，為 各類(lèi)拆零藥品設(shè)計(jì)了各色提醒標(biāo)簽，比如睡前服用藥袋貼藍(lán)色貼紙，塞陰外用藥袋貼粉色貼紙等，需冰箱冷藏的藥品則在藥盒外貼上棕色貼紙，所有不干膠貼紙上均 有溫馨提示，以方便患者安全用藥。另外，針對(duì)我院門(mén)診就診人次多的現(xiàn)狀，為減少患者的不便，專門(mén)設(shè)計(jì)了醫(yī)師聯(lián)系卡，主要用于由于醫(yī)師導(dǎo)致的處方差錯(cuò)需要與 醫(yī)師進(jìn)行特別溝通時(shí)，或者藥師對(duì)醫(yī)師給予的藥品用法存在異議需要與醫(yī)師進(jìn)行溝通時(shí)。將情況說(shuō)明填于表內(nèi)，方便患者與醫(yī)師準(zhǔn)確溝通，這樣大大緩和了可能因溝 通不暢而引發(fā)的醫(yī)患緊張關(guān)系，也為藥師能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者合理用藥提供了保障。此外，將門(mén)診藥房窗口的一側(cè)開(kāi)辟成用藥宣傳窗，貼上各類(lèi)指導(dǎo)患者合理安全用 藥的小“貼士”，并定期進(jìn)行更換，以方便候診取藥患者能了解更多的用藥知識(shí)。

5  結(jié)語(yǔ)

    隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生制度的加速改革，醫(yī)院藥學(xué)工作正經(jīng)歷著由單純的“以藥品供應(yīng)為中心”的工作模式向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，故持續(xù)深化“以患者為中心，提高患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)滿意度”是各醫(yī)院藥學(xué)部管理工作的重點(diǎn)”。

我院門(mén)診藥房通過(guò)精細(xì)化的管理，切實(shí)提高了工作效率，全面提升了藥房的藥學(xué)服務(wù)水平，降低了差錯(cuò)率，差錯(cuò)從原先的每月3、4件降至現(xiàn)在每季度1件或無(wú)(不包括內(nèi)差)，使患者用藥更加安全、有效和經(jīng)濟(jì)。同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)多措施并舉的管理實(shí)踐，大大緩和了日漸緊張的醫(yī)患、藥患關(guān)系，門(mén)診藥房排長(zhǎng)隊(duì)的現(xiàn)象不見(jiàn)了，門(mén)診患者投訴少了，從而真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)的雙贏。

來(lái)源：中國(guó)藥房2013年第24卷第17期（由楊燕供稿）