蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院DRGs系統(tǒng)投入運用
提供者：4024028478
發(fā)布時間：2017/07/06 12:00

一、開發(fā)背景

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分組，是一種按照治療過程一致性和資源消耗一致性原則將急性住院病例分類和分組的方法。DRGs的指導(dǎo)思想是：通過特定的疾病和治療過程確定各病例的DRGS分組，并根據(jù)DRGS組別制定醫(yī)保費用支付標(biāo)準(zhǔn)，不再按照病人在院的實際花費（即按服務(wù)項目）付賬，引導(dǎo)各醫(yī)院減少不必要的治療和服務(wù)項目，縮短住院天數(shù)，達到優(yōu)化醫(yī)療資源、控制醫(yī)保費用之目的。同時，各醫(yī)院也可根據(jù)DRGS組別確定各病例的標(biāo)準(zhǔn)工作量，作為內(nèi)設(shè)機及人員的工作量考核的依據(jù)，徹底改變以收入為基礎(chǔ)的工作量考核方法，彌補或根除收入核算、RBRVS點值、醫(yī)師費核算等傳統(tǒng)工作量核算方法的不足。

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》和《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》明文提出要在全國鼓勵推行按DRGs付費方式。2017年中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十七次會議中，習(xí)總書記發(fā)表重要講話，《關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》的文件中重申，要科學(xué)選擇付費方式，逐步擴大按病種付費的病種量，并規(guī)定了具體的實施時間表。

我們研究認(rèn)為，DRGs的核心是一種管理思想和愿景，DRGs付費和單病種付費均是針對某種疾病一次住院治療的打包付費方式，其不同之處是單病種付費選擇的疾病相對單純，對復(fù)雜病的處理相對簡單，如闌尾炎、白內(nèi)障等；而按DRG付費則幾乎把全部疾病都分入到了不同的組進行管理，覆蓋全面，更為科學(xué)。但從實踐上看，DRGs方法能否有效實施，主要取決于分組規(guī)則設(shè)計、改進及配套信息系統(tǒng)。即同一DRGs組別是否滿足治療過程一致性和資源消耗一致性原則。

第一代DRGs誕生于美國，耶魯大學(xué)學(xué)者從新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州采集了70萬份出院病例，通過主要診斷條目和第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)和年齡等分組要素，將疾病分成492個診斷組，經(jīng)過近10年研究并于1976年完成。此后經(jīng)歷數(shù)次發(fā)展，目前已是第六代，但美國仍只將DRGs用于老年健康保險償付。雖然實施DRG支付制度的國家還有澳洲、加拿大等10多個國家，但均是有限運用。20世紀(jì)80年代后期，北京、天津、上海等地醫(yī)學(xué)院校和研究機構(gòu)陸續(xù)基于DRG的付費機制研究，并嘗試將其應(yīng)用于醫(yī)院改革的實踐中。然而由于當(dāng)時的改革未解決醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化問題，DRG的相關(guān)研究也被暫時擱置。2006年北京率先重啟DRGs-PPS的大規(guī)模研究，于2011年在北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院等大型綜合性醫(yī)院進行醫(yī)保支付改革試點，但目前仍局限于少量DRGs病種組，且沒有看到在全市推廣的前景。

 

二、主要做法

 

結(jié)合DRGS原理及國內(nèi)外實踐，我們積極借鑒國內(nèi)外研究成果，充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對15萬個病例進行認(rèn)為分析、驗證和改進，分組器的入組率由95%左右提升到100%，DRGs費用CV（同一組內(nèi)所有病例的住院費用的變異系數(shù)）、DRGs住院天數(shù)CV、DRGs權(quán)重費用CV小于1的為100%，顯著高于美國、澳大利亞、北京的分組器水平。

（1）積極借鑒北京市的研究成果。東旦DRGS分組器以北京市醫(yī)院管理研究所、國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局編寫的《CN-DRGs分組方案》（2014版）為藍本，確定MDC、ADRGs、DRGS分組規(guī)則的初始版本，以充分借鑒北京市DRGS的研究成果，同時便于與北京市300多家醫(yī)院的分組結(jié)果進行比較、驗證。

（2）將疾病診斷編碼北京臨床版轉(zhuǎn)換為國標(biāo)2016年版?！?/span>CN-DRGs分組方案》（2014版）中的疾病診斷編碼采用的是北京臨床版，隨著國標(biāo)2016版的發(fā)布，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實際，我們將北京臨床版轉(zhuǎn)換為國標(biāo)2016年版，在利用智能機器人驗證的基礎(chǔ)上，組織專家進行了逐項審核。

（3）驗證并調(diào)整ADRGS入組規(guī)則。針對《CN-DRGs分組方案》（2014版）各章節(jié)(MDC)由不同專家編寫，同一主要疾病診斷可能歸集到不同的ADRGs、DRGs組別問題，我們對各疾病診斷的ADRGs分組進行了檢驗，按照?？苾?yōu)先原則進行了調(diào)整，不僅將入組率由95%左右提升到100%，而且解決導(dǎo)致分組結(jié)果不一致、不穩(wěn)定問題。

（4）建立了合并癥/并發(fā)癥的CCL值清單。借鑒澳大利亞的做法，通過各合并癥/并發(fā)癥對ADRGs加權(quán)費用的相關(guān)性分析，確定了各ADRGS合并癥/并發(fā)癥的CCL值，，有效解決CCL值確定難問題，并且同一合并癥/并發(fā)癥對不同ADRGs產(chǎn)生不同影響。

（5）建立了年齡分組驗證機制。針對北京、云南、CN—DRGS分組方案對年齡分組不一致問題，我們建立了分組驗證機制。即在假設(shè)N個年齡段分組情況下，判斷各年齡段是否對DRGs權(quán)重費用產(chǎn)生影響，并且是否隨著年齡增長是否正相關(guān)。如果年齡分組與DRGs權(quán)重費用正相關(guān)，并且該年齡組病例達到一定比例才按年齡細(xì)分DRGs組別。經(jīng)檢驗北京版的年齡分組更為合理，但個別年齡分組沒有必要。

（6）建立了主要手術(shù)操作排序機制。針對不少病案主要手術(shù)操作不一定是消耗資源最多的手術(shù)操作，導(dǎo)致分組權(quán)重低、離散度高問題，我們根據(jù)各類手術(shù)操作與DRGS權(quán)重費用的相關(guān)性，以及手術(shù)優(yōu)先、治療性/檢查性操作次的原則開發(fā)了各類手術(shù)操作的排序機制，減少了因病案首頁信息填寫原因?qū)е碌姆纸M偏差，降低了數(shù)據(jù)裁剪率，有效提升了分組結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性。

（7）增加了其他分組。針對少量病案填寫不規(guī)范，導(dǎo)致不致分組及核算工作量問題，我們增加了住院費用為0、無主要病癥診斷等系統(tǒng)分組，不僅解決入組率100%問題，而且可用于病歷質(zhì)量監(jiān)控。

（8）DGRS權(quán)重費用問題。由于國內(nèi)藥品、材料占比較高，不能真正反映各DRGS組別及病例應(yīng)當(dāng)消耗的資源，借鑒北京及其他地方的做法，我們對住院總費用進行了修正。藥品、材料、血制品等只按一定比例計入權(quán)重費用，并依據(jù)權(quán)重費用進行驗證及確定各DRGS的權(quán)重。

（9）極端數(shù)據(jù)排除。在確定DRGS權(quán)重過程中，需要排除因治療過程不一致、住院天數(shù)大于60天的非急性病例，以及病案信息填寫不準(zhǔn)確導(dǎo)致的費用過高、費用過低數(shù)據(jù)。為盡量保證病例的代表性，我們極大壓縮了裁剪區(qū)間，裁剪數(shù)據(jù)的比例為4.69%，遠(yuǎn)低于美國、澳大利亞、北京分組器的14%水平。

 

三、存在問題

從分組器的主要技術(shù)參數(shù)看，東旦DRGS分組器優(yōu)于國內(nèi)外分組器水平。（1）除未填寫主要疾病診斷者外，入組率達100%。（2）在裁剪數(shù)據(jù)比例遠(yuǎn)低于其他版本的情況下，住院費用CV>1的DRG數(shù)量和比例低于其他版本。（3）在裁剪數(shù)據(jù)比例遠(yuǎn)低于其他版本的情況下，住院時間CV>1的DRG數(shù)量和比例不高于其他版本。

 

國內(nèi)外主要DRGs分組器性能比較

版本

入組情況

住院費用

住院時間

入組數(shù)

入組率

裁剪數(shù)據(jù)的比例

CV>1的DRG數(shù)量和比例

裁剪數(shù)據(jù)的比例

CV>1的DRG數(shù)量和比例

AP-DRGs (美國)

628

 

14.11%

3 (0.48%)

13.29%

2 (0.32%)

AR-DRGs (澳大利亞)

607

95%-98%

14.31%

2 (0.33%)

12.82%

4 (0.66%)

BJ-DRGs (北京)

615

95%-98%

14.12%

2 (0.33%)

13.15%

2 (0.33%)

東旦-DRGs（蚌醫(yī)）

784

100%

4.69%

0 (0.00%)

4.69%

2 (0.25%)

 

 

 

 

由于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院屬單體醫(yī)院實施DRGs，受病源及學(xué)科分布影響，有的DRGs組別入組病例少，加上在當(dāng)?shù)貙傩录夹g(shù)或高難度技術(shù)，導(dǎo)致DRGs權(quán)重與北京300多家醫(yī)院的DRGS權(quán)重有較大差別。

針對以上問題我們擬通過以下兩種措施進行處理。一是通過專家評估，對DRGS權(quán)重費用進行進一步修正，二是將本院DRGS權(quán)重與北京300多家醫(yī)院的DRGS權(quán)重加權(quán)平均，平衡樣本少及地區(qū)之間的差異。

 

某單體醫(yī)院分組結(jié)果（部分）

DRGS編碼

DRGS名稱

入組例數(shù)

裁剪例數(shù)

例均費用

例均天數(shù)

費用CV

時間CV

加權(quán)費用CV

權(quán)重

權(quán)重_BJ

BB11

創(chuàng)傷性伴開顱術(shù)，伴重要合并癥與并發(fā)癥

10

 

136381

18.20

0.35

0.40

0.39

10.03

4.88

BB15

創(chuàng)傷性伴開顱術(shù)，不伴合并癥與伴隨病

22

3

76064

16.86

0.55

0.75

0.53

5.08

2.45

BB21

非創(chuàng)傷性開顱術(shù)，伴重要合并癥與伴隨病

79

7

100319

24.03

0.52

0.58

0.55

6.39

4.74

BB25

非創(chuàng)傷性開顱術(shù)，不伴合并癥與伴隨病

333

20

55569

22.80

0.49

0.45

0.54

3.10

3.3

BC19

伴出血診斷的顱內(nèi)血管手術(shù)

16

1

129537

18.31

0.34

0.50

0.62

5.23

4.73

BC29

腦室分流及翻修手術(shù)

23

6

50878

19.52

0.30

0.35

0.59

2.27

2.57

BD13

脊髓手術(shù)，伴合并癥與伴隨病

4

 

64235

30.75

0.10

0.33

0.45

3.70

2.21

BD15

脊髓手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病

85

2

41198

14.15

0.31

0.44

0.51

2.17

1.95

BE19

頸動脈及顱內(nèi)血管內(nèi)手術(shù)

8

 

84482

19.63

0.30

0.33

0.53

4.18

2.54

BE23

顱外腦、椎動脈血管手術(shù)，伴合并癥與伴隨病

1

 

73396

10.00

0.00

0.00

0.45

4.16

2.31

BE25

顱外腦、椎動脈血管手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病

4

 

101375

11.25

0.53

0.57

0.68

3.44

2.17

BF19

神經(jīng)調(diào)制手術(shù)

 

 

 

 

 

 

 

 

5.51

BJ11

神經(jīng)系統(tǒng)其他手術(shù)，伴重要合并癥與伴隨病

19

1

99806

25.11

0.55

0.48

0.48

6.78

4.52

BJ13

神經(jīng)系統(tǒng)其他手術(shù)，伴合并癥與伴隨病

13

1

31466

21.39

0.56

0.65

0.48

2.43

1.31

BJ15

神經(jīng)系統(tǒng)其他手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病

86

12

27498

13.55

0.73

0.65

0.58

1.66

1.56

BK19

神經(jīng)系統(tǒng)診斷伴呼吸機支持

2

 

83323

20.00

0.03

0.30

0.16

7.29

6.14

BL11

視頻和無線腦電圖監(jiān)測，伴重要合并癥與伴隨病

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BL13

視頻和無線腦電圖監(jiān)測，伴合并癥與伴隨病

 

 

 

 

 

 

 

 

0.58

BL15

視頻和無線腦電圖監(jiān)測，不伴合并癥與伴隨病

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BQ19

腦血管影像檢查

37

3

19024

11.14

0.74

0.77

0.55

1.47

1.23

BR11

顱內(nèi)出血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病

394

59

36797

16.01

0.75

0.74

0.61

3.05

2.08

BR15

顱內(nèi)出血性疾病，不伴合并癥與伴隨病

454

60

20256

13.04

0.66

0.71

0.57

1.73

1.5

BR21

腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病

1159

71

20846

14.91

0.62

0.56

0.54

1.81

1.17

BR23

腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨病

1192

47

15354

12.70

0.54

0.52

0.47

1.33

0.91

BR25

腦缺血性疾病，不伴合并癥與伴隨病

957

56

15421

11.72

0.59

0.58

0.51

1.33

0.74

BS11

脊髓損傷及功能障礙，伴重要合并癥與伴隨病

24

4

42596

20.83

0.78

0.73

0.69

3.52

1.77

BS15

脊髓損傷及功能障礙，不伴合并癥與伴隨病

55

14

14977

10.31

0.86

0.63

0.54

1.05

0.78

BS21

非創(chuàng)傷性意識障礙，伴重要合并癥與伴隨病

10

1

21805

7.80

0.69

0.74

0.61

1.82

1.64

BS23

非創(chuàng)傷性意識障礙，伴合并癥與伴隨病

4

 

6690

7.00

0.59

0.53

0.50

0.60

1.4

BS25

非創(chuàng)傷性意識障礙，不伴合并癥與伴隨病

16

1

4531

2.50

0.55

0.68

0.49

0.38

0.78

BT11

病毒性腦、脊髓和腦膜炎，伴重要合并癥與伴隨病

65

4

18197

10.88

0.62

0.42

0.53

1.55

2.6

BT15

病毒性腦、脊髓和腦膜炎，不伴合并癥與伴隨病

355

16

10924

9.98

0.49

0.54

0.44

0.93

1.66

BT21

神經(jīng)系統(tǒng)的其他感染，伴重要合并癥與伴隨病

89

10

15902

14.35

0.69

0.80

0.61

1.39

1.91

BT25

神經(jīng)系統(tǒng)的其他感染，不伴合并癥與伴隨病

666

48

8182

8.43

0.56

0.55

0.49

0.69

1.27

BU11

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，伴重要合并癥與伴隨病

7

 

31193

26.14

0.54

0.52

0.38

2.41

2.24

BU15

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，不伴合并癥與伴隨病

49

7

12859

14.65

0.78

0.91

0.70

1.13

1.69

BU21

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患，伴重要合并癥與伴隨病

107

4

23944

19.09

0.62

0.48

0.57

2.11

1.8

BU25

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患，不伴合并癥與伴隨病

73

6

14668

13.70

0.60

0.63

0.53

1.28

1.05

BU31

脫髓鞘病及小腦共濟失調(diào)，伴重要合并癥與伴隨病

16

1

21926

16.44

0.50

0.38

0.44

1.90

1.35

BU35

脫髓鞘病及小腦共濟失調(diào)，不伴合并癥與伴隨病

60

3

15380

12.58

0.61

0.41

0.52

1.34

1.05

BV11

癲癇病，伴重要合并癥與伴隨病

59

8

15321

12.31

0.59

0.62

0.52

1.34

1.93

BV12

癲癇病<17歲，伴重要合并癥與伴隨病

7

 

13685

10.29

0.24

0.45

0.27

1.17

0.74

BV13

癲癇病，伴合并癥與伴隨病

68

 

7703

6.63

0.44

0.48

0.40

0.66

1.06

BV15

癲癇病，不伴合并癥與伴隨病

26

4

8041

7.77

0.83

0.79

0.69

0.69

0.34

BV16

癲癇病<17歲，不伴合并癥與伴隨病

90

3

4736

3.72

0.48

0.59

0.43

0.40

0.24

BV29

神經(jīng)-肌肉接頭疾患

69

9

9589

8.13

0.95

0.77

0.80

0.85

0.79

BV39

頭痛

95

6

8093

7.99

0.61

0.61

0.53

0.71

0.61

BW11

神經(jīng)系統(tǒng)先天性疾患，伴重要合并癥與伴隨病

2

 

162795

29.00

0.56

0.59

0.66

5.81

0.86

BW15

神經(jīng)系統(tǒng)先天性疾患，不伴合并癥與伴隨病

9

2

5020

10.11

0.69

0.54

0.58

0.46

0.93

BW29

腦性麻痹

3

 

6413

8.33

0.49

0.48

0.38

0.57

1.32

BX11

大腦功能失調(diào)，伴重要合并癥與伴隨病

44

6

31490

24.66

0.55

0.41

0.51

2.90

1.96

BX15

大腦功能失調(diào)，不伴合并癥與伴隨病

37

2

22867

17.89

0.59

0.50

0.53

2.06

1.7

BX23

周圍神經(jīng)疾患，伴合并癥與伴隨病

177

15

14718

14.79

0.64

0.49

0.56

1.29

0.92

BX25

周圍神經(jīng)疾患，不伴合并癥與伴隨病

214

20

9199

11.15

0.58

0.54

0.50

0.81

0.63

BY11

顱內(nèi)損傷，伴重要合并癥與伴隨病

47

10

57306

15.02

0.70

0.76

0.61

4.94

1.45

BY15

顱內(nèi)損傷，不伴合并癥與伴隨病

113

27

19853

12.95

0.76

0.80

0.66

1.72

0.63

BY21

顱腦開放性損傷，伴重要合并癥與伴隨病

45

5

15167

8.96

0.67

0.72

0.59

1.35

1.03

BY23

顱腦開放性損傷，伴合并癥與伴隨病

22

2

7741

4.86

0.60

0.61

0.52

0.70

1.08

BY25

顱腦開放性損傷，不伴合并癥與伴隨病

171

13

6694

6.05

0.72

0.72

0.62

0.60

0.31

BZ11

神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患，伴重要合并癥與伴隨病

87

11

17001

13.22

0.81

0.77

0.69

1.49

1.65

BZ15

神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患，不伴合并癥與伴隨病

239

29

6842

7.65

0.82

0.80

0.69

0.60

1.25

CB19

視網(wǎng)膜手術(shù)

528

29

6218

5.03

0.88

0.82

0.63

0.49

0.47

CB29

原發(fā)性虹膜手術(shù)

6

 

4772

5.67

0.38

0.43

0.36

0.42

0.61

CB39

晶體手術(shù)

1173

11

9730

5.32

0.36

0.57

0.48

0.58

0.35

CB49

視網(wǎng)膜、虹膜及晶狀體以外的內(nèi)眼手術(shù)

225

3

6708

8.26

0.33

0.45

0.30

0.58

0.59

CC19

角膜、鞏膜、結(jié)膜手術(shù)

109

2

6808

5.59

0.39

0.55

0.34

0.59

0.49

CD10

眼眶外的外眼手術(shù)<17歲

85

 

4991

4.44

0.38

0.42

0.35

0.43

0.3

CD19

眼眶外的外眼手術(shù)

345

7

4431

4.81

0.41

0.58

0.37

0.39

0.38

CD29

眼眶手術(shù)

59

 

6361

6.58

0.35

0.60

0.32

0.55

0.63

CJ19

其他眼部手術(shù)

582

10

7693

5.42

0.45

0.53

0.40

0.54

0.69

CR10

眼的神經(jīng)及血管疾患，<17歲

5

 

4042

5.20

0.68

0.76

0.58

0.37

0.41

CR19

眼的神經(jīng)及血管疾患，>16歲

99

12

4498

6.72

0.69

0.63

0.59

0.41

0.41

CS19

前房出血及眼創(chuàng)傷的非手術(shù)治療

56

7

2758

5.36

0.65

1.30

0.55

0.25

0.41

CT19

眼部惡性腫瘤及交界性腫瘤

4

 

22471

18.75

0.59

0.61

0.54

1.78

0.78

CU11

急性重型眼部感染，伴重要合并癥與伴隨病

1

 

5066

7.00

0.00

0.00

0.13

0.46

0.78

CU15

急性重型眼部感染，不伴合并癥與伴隨病

32

1

3319

5.34

0.60

0.59

0.52

0.30

0.26

CV11

各種類型青光眼，伴重要合并癥與伴隨病

3

 

4347

5.67

0.44

0.44

0.37

0.40

0.74

CV13

各種類型青光眼，伴合并癥與伴隨病

10

 

3159

4.70

0.47

0.49

0.40

0.29

0.41

CV15

各種類型青光眼，不伴合并癥與伴隨病

33

2

3392

6.09

0.62

0.55

0.52

0.31

0.41

CW19

各種類型白內(nèi)障

56

8

5191

3.77

0.67

0.62

0.50

0.36

0.78

CX19

全身疾患引起眼部病變

39

3

9133

12.82

0.49

0.38

0.42

0.81

0.78

CY19

眶內(nèi)動脈瘤

 

 

 

 

 

 

 

 

0.89