DRGS發(fā)展沿革
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發(fā)布時(shí)間:2015/01/14 12:00
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾?。┰\斷相關(guān)分類(lèi),作為一個(gè)重要的醫療管理工具,半個(gè)世紀來(lái)在世界上很多國家被成功地應用于醫院評價(jià)和醫療付費管理中,取得了良好的效果

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾?。┰\斷相關(guān)分類(lèi),作為一個(gè)重要的醫療管理工具,半個(gè)世紀來(lái)在世界上很多國家被成功地應用于醫院評價(jià)和醫療付費管理中,取得了良好的效果。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度,合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組,然后決定應該給醫院多少補償。

DRGs 是當今世界公認的比較先進(jìn)的支付方式之一。

"診斷相關(guān)組" (diagnosis-related groups , DRGs) 誕生于20 世紀60 年代末的美國為了科學(xué)地進(jìn)行醫療評價(jià),耶魯大學(xué)衛生研究中心通過(guò)對169所醫院70萬(wàn)份病歷的分析研究,提出了一種新型的住院病人病例組合方案,并首次定名為DRGs。后來(lái),聯(lián)邦政府衛生財政管理局(HCFA)基于付費的需要,對該項研究進(jìn)行資助,并研制完成了第二代DRGs,該版本構成了現有版本的基礎。20 世紀80 年代應用于美同的"老年醫療保險" (Medicare)的支付制度改革,此后傳人歐洲、澳大利亞及亞洲部分地區,在世界范圍內廣泛應用。

在DRGs 被世界各國引進(jìn)并應用的過(guò)程中,產(chǎn)生了多個(gè)本土化的DRGs版本,例如:澳大利亞的AR-DRGs 、芬蘭等北歐同家使用的Nord DRGs 、英國的HRG、法同的GHM、德國的G-DRGsI21 等。再加上美同本土的DRGs在不斷發(fā)展,產(chǎn)生出CMS-DRGs (centers for medícare and medícaid servicesdiagnosis related groups) 、AP-DRGs (all-patient diagnosis related groups) 、APR-DRGs (all-patient refined diagnosis related groups) 等多個(gè)版本。據不完全估計,目前這些版本超過(guò)了25 個(gè),形成了所謂的"DRGs 家族"。在DRGs 家族中, 2008 年開(kāi)發(fā)完成的北京版DRGs (BJ-DRGs) ,是中國第一個(gè)完整的DRGs 本土化版本。

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DRGs 的基本理念是:疾病類(lèi)型不同,應該區分開(kāi);同類(lèi)病例但治療方式不同,亦應區分開(kāi);同類(lèi)病例同類(lèi)治療方式,但病例個(gè)體特征不同,還應區分。DRGs的指導思想是:通過(guò)統一的疾病診斷分類(lèi)定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化。DRGs 用于醫療費用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)是:醫療保險的給付方不是按照病人在院的實(shí)際花費(即按服務(wù)項目)付賬,而是按照病人疾病種類(lèi)、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會(huì )有不同的DRG 編碼相對應。

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而在實(shí)際分類(lèi)操作的過(guò)程中,DRGs會(huì )通過(guò)診斷來(lái)對疾病的種類(lèi)進(jìn)行辨別劃分;會(huì )用操作來(lái)區分治療手段;同時(shí)還會(huì )增加病歷的個(gè)體特征來(lái)區分個(gè)體。

和DRGs非常相近的是單病種付費模式,二者最大的相同點(diǎn)就是都預先確定了支付標準并按照此標準對應報銷(xiāo)(多不退、少不補),而且它們的判斷基礎都是依據與ICD診斷編碼。區別在于單病種付費的依據標準是ICD的疾病診斷編碼(我們知道ICD 系統原來(lái)的立意是疾病和死亡統計,并非專(zhuān)注區分疾病在臨床診療過(guò)程上的差異,故此,直接使用WHO-ICD 并不足以區分不同疾病的臨床過(guò)程和資源消耗的差異。),我們現在常用的疾病有幾萬(wàn)種,不可能針對每一種疾病設定一個(gè)限額,所以單病種付費只能覆蓋一小部分的常見(jiàn)病多發(fā)病。而DRGs,雖然也是以ICD診斷為基礎,但是會(huì )配合診療劃分、個(gè)體特征劃分,通過(guò)500-600個(gè)疾病組就可以實(shí)現對所有疾病的全覆蓋。這也是為什么DRGs一定會(huì )成為未來(lái)醫保結算方向的重要原因之一。

當然最后必須要明確的是人們認識DRGs ,往往是從美閏"老年醫療保險" (Medicare) 把DRGs 應用到支付制度改革當中。而且國內現在的宣傳包括本文介紹的方向也是想闡明DRGs作為醫保支付手段的優(yōu)勢和必然性。于是, DRGs 在很多人眼中是一種"支付模式"。然而, DRGs 的實(shí)質(zhì)是"病例組合"的一種。它既能用于支付管理,也能用于預算管理,還能用于質(zhì)量管理。第一代DRGs 的發(fā)明者Robert B. Fetter 說(shuō),他開(kāi)發(fā)DRGs 的目標是試圖"建立一套病例分類(lèi)體系,使得同組中的病例醫療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同" 。 從本質(zhì)上說(shuō),無(wú)論是"支付模式" "預算方案",抑或"質(zhì)量控制手段",都不能全面概括DRGs 系統;DRGs 的本質(zhì)是一套"醫療管理的工具"。