引進(jìn)RBRVS理念用于績(jì)效考核
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發(fā)布時(shí)間:2017/01/10 12:00
引進(jìn)RBRVS理念用于績(jì)效考核

引進(jìn)RBRVS理念用于績(jì)效考核

RBRVS評估系統,是美國用來(lái)合理支付醫師服務(wù)費用的考評體系。其主要內容是把醫師的工作量、開(kāi)業(yè)成本和所受專(zhuān)業(yè)培訓的機會(huì )成本作為資源消耗因素,測算出醫師每次服務(wù)的相對值,客觀(guān)地計算出醫師的勞務(wù)報酬。該評估系統于1992年在美國施行成果后,如今已成為美國抑制醫療費用上漲的舉措之一,在美國、德國、加拿大、日本等國家應用多年。

浙江省湖州市中心醫院是一家三甲醫院。2007年開(kāi)始引入RBRVS評估系統的管理理念,結合國情和當地的實(shí)際,將這一評估系統用于醫院績(jì)效和成本控制管理的應用研究,建立起了臨床、護理、醫技三類(lèi)不同的績(jì)效獎金核算制度和醫院承恩控制制度,使績(jì)效考核獎金核算分配完全與收入、藥品脫鉤。這一成果目前已在省內外多家二三級醫院推廣應用。

臨床工作室一項繁雜的活動(dòng)。我們采用RBRVS評估體系考核醫務(wù)人員的績(jì)效,重點(diǎn)是要具體考量他們的勞務(wù)價(jià)值。

第一,我們以醫療行為工作來(lái)量化醫師的績(jì)效獎金。

按照RBRVS評估系統的理論,對醫師服務(wù)建立量化考核標準或體系,要對醫師服務(wù)進(jìn)行分層,以確定其資源成本。在諸多的醫師服務(wù)項目中,醫師的總工作量為工作時(shí)間和勞動(dòng)強度。勞動(dòng)強度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔風(fēng)險的壓力3個(gè)不同層面,是醫師服務(wù)必不少的資源投入。所以,RBRVS評估系統的一個(gè)核心因素是合理評估醫師的工作量。為此,我院依據省醫療收費項目來(lái)衡量醫師的工作量,設定醫師醫療行為處置項目7081項,對每項醫療收費項目逐一核定出計獎比率。處置項目是指醫務(wù)人員和患者直接接觸的服務(wù)過(guò)程。我們設定醫療處置項目計獎比率的原則是:

1、必須是醫師親自操作的項目,藥品和材料完全排除。

2、醫療處置項目的技術(shù)、責任及風(fēng)險要求高,其計獎比率也高。

3、以監督、指導等輔助為主的項目,其分配計獎比率則相對較低。

4、花費時(shí)間多的醫療項目,計獎比率高,反之則計獎比率低。如心血管造影項目要比胸部攝片的計獎比率高。

5、使用設備價(jià)值昂貴,參與人員多的醫療項目計獎比率低,而設備使用收費便宜,操作人員少的項目計獎比率高。

第二,將醫師的工作量績(jì)效獎金分為執行費和判讀費。

績(jì)效獎金中的執行費來(lái)自于親自執行的醫療行為,如醫師出門(mén)診、進(jìn)行查房、實(shí)施手術(shù)及換藥等。對醫師參考檢查、檢驗報告診斷疾病的行為,我們將其稱(chēng)為判讀。由于檢查、檢驗等醫療服務(wù)項目是由醫技科室完成的,因而對醫師來(lái)說(shuō),判讀費的相對價(jià)值比率要比執行費低很多。

醫生的獎金以醫療組(門(mén)診各科)為核算單位,核算公式為:醫療收費項目單價(jià)*計獎比率(相對價(jià)值比率)。以執行費為例,我們把門(mén)診掛號費計獎比率定位0.5、急診掛號費計獎比率為1、闌尾切除術(shù)的計獎比率為0.1等。那么,醫務(wù)人員完成各項服務(wù)的實(shí)際收費與各自計獎比率的乘積,就是醫師的酬勞。如闌尾切除術(shù)收費510元,計獎比率0.1,醫師完成一例手術(shù)可獲獎金51元。

在績(jì)效考核中,以此公式核算出每個(gè)醫療組當月完成的醫療處置項目(工作量)執行費和判讀費的總額,作為獎金的基數,然后減去可控成本,就是可發(fā)獎金的金額。其中,獎金的70%直接發(fā)給醫療組,30%要由醫院根據每月的質(zhì)量考核結果再下發(fā)。

第三,護士獎金依據工作量和護理時(shí)數量化核發(fā)。

護士的獎金完全與醫師的工作脫鉤,對護理的績(jì)效獎金采取綜合考核護理工作量和護理時(shí)數的辦法。護理工作量包括直接和間接護理的項目。直接護理項目為通過(guò)物價(jià)收費的幾倍護理、注射、吸氧等,對這些項目根據技術(shù)含量和風(fēng)險,逐項確定不同的相對價(jià)值比率計獎。而對于那些不易量化評估的非直接效益的護理勞動(dòng),如實(shí)際占床日數、入出院病人數等,我們將其作為間接的護理項目核算獎金。

對于護士獎金的確定,我們是按照護理患者的人數(工作量)及難易程度(護理時(shí)數),參照RBRVS評估系統的工作量化評估標準加以確定的。

護理時(shí)數是對各科護理績(jì)效考核的一種補充。它是依據病種護理的難易程度、技術(shù)要求和護理治療風(fēng)險等諸多因素,對不同的病區確定不同的護理風(fēng)險系數,這在病區之間存在相當的差異。如比較眼科與心血管內科的一級護理,護理心血管病患者的勞務(wù)付出就遠遠高于眼科患者。由于目前的級別護理收費并未就臨床專(zhuān)科的屬性有明確的區分,所以,通過(guò)護理時(shí)數的考核,可以對護理人員的工作量作進(jìn)一步的權衡。我們醫院將全院的護理單元按不同等級分為五類(lèi),分別確定護理時(shí)數,時(shí)數越高的護理單元,得到的績(jì)效獎金就越高。

第四,以檢查、檢驗項目量化醫技人員的績(jì)效獎金。

對醫技人員績(jì)效獎金的考核,我們主要依據完成檢查和檢驗的工作量、具體技術(shù)的責任和風(fēng)險大小、檢查操作所耗的時(shí)間醫技使用設備的價(jià)值消耗等。對檢查、檢驗項目按收費的標準,逐項確定不同的相對價(jià)值比率或效益單位進(jìn)行計獎。

第五,將醫療服務(wù)可控成本納入績(jì)效獎金核算管理。

現在,不少公里醫院對臨床科室實(shí)行全成本核算的獎金非配,即收入減成本支出后再提成獎金。這種全成本核算的方法,無(wú)法管理所有的醫療服務(wù)成本。因為,醫院運營(yíng)的全部成本,并非都在臨床科室的管控范圍之內。真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類(lèi),即科室人員的工資、不計價(jià)衛生材料及低值易耗品。我院對這些可直接管控的成本完全交給臨床科室管理,并于其工作量產(chǎn)生的績(jì)效獎金直接掛鉤,也就是在核發(fā)的績(jì)效獎金中扣除這三類(lèi)可控的成本。這樣既能充分體現權責相符的原則,又能起到較好的節能降耗效果。

績(jì)效工資分配更加透明、公正

我院在國內首次應用RBRVS評估系統對醫院績(jì)效和成本控制進(jìn)行研究,尤其是在對浙江省醫療收費標準中各項臨床服務(wù)項目設定計獎比率的基礎上,建立起了新型績(jì)效考核和獎金核算辦法,較好地反映了醫護人員的工作量、工作風(fēng)險和醫療服務(wù)質(zhì)量,增強了績(jì)效工資分配的透明度,體現了公平原則。

我們體會(huì )到,這種績(jì)效獎金考核分配制度,徹底突破了以往獎金發(fā)放的局限,主要表現為:

一、改變了以往醫院按收分配、多收多得的逐利傾向,更好地體現了多勞多得、多優(yōu)多得的酬勞分配原則。

二、有效杜絕了醫務(wù)人員獎金和藥品、收入掛鉤的現象。由于績(jì)效獎金分配重在體現每一個(gè)診療項目的勞務(wù)價(jià)值,醫師不再開(kāi)大處方、濫檢查,而是積極鉆研技術(shù),通過(guò)實(shí)現自身價(jià)值獲取高額酬勞。

三、拉開(kāi)獎金檔次,有效調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性。如某月外科各醫療組的獎金,人均最高的達5100元,而最低的則為920元。這對醫師主動(dòng)開(kāi)展先進(jìn)且風(fēng)險大的手術(shù)療法的激勵作用尤為明顯。

醫院實(shí)施這項績(jì)效獎金分配改革制度兩年來(lái),業(yè)務(wù)綜合效益連年顯著(zhù)增長(cháng)。與上一年相比,2009年的門(mén)急診人次和患者出院人數分別增加11.28%11.93%,業(yè)務(wù)收入增加了19.6%。其中的醫療收入增加20.5%,醫院業(yè)務(wù)總量顯著(zhù)增加,而低值易耗品成本下降了36.9%。